Сучасна терапія серцевої недостатності: оновлення ESC 2026 і місце зофеноприлу серед блокаторів РААС із потенційними H₂S-залежними цитопротекторними ефектами

Вступ

Серцева недостатність (СН) є клінічним синдромом, що супроводжується високим ризиком госпіталізації та смерті й потребує своєчасного виявлення та належної терапії. Оновлення рекомендацій Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) 2026 р. відображає подальший розвиток підходів до класифікації, профілактики та лікування СН з акцентом на раннє розпізнавання захворювання і персоніфікацію клінічних рішень.

У рекомендаціях ESC 2026 запропоновано класифікацію, що розмежовує СН зі зниженою фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) — СНзнФВ (ФВ ЛШ <50% за наявності симптомів та/або ознак СН) і СН зі збереженою ФВ ЛШ (≥50% за наявності симптомів, об’єктивних структурних чи функціональних змін і підвищених рівнів натрій­уретичних пептидів). Отже, пацієнтів із симптомами СН і ФВ ЛШ 41–49% відносять до фенотипу зі зниженою ФВ, для якого передбачено відповідну базову терапію [1].

Терапевтичну стратегію структуровано за трьома категоріями: базова медикаментозна терапія (foundational medical therapy — FMT), додаткова медикаментозна терапія (additional medical therapy — AMT) та рекомендована настановами інтервенційна терапія (guideline-directed interventional therapy — GDIT). Для пацієнтів зі зниженою ФВ базова медикаментозна терапія охоплює блокаду ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), блокатор β-адренорецепторів, антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів та інгібітор натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу. Блокаду РААС забезпечують інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або інгібітор рецепторів ангіотензину й неприлізину (ІРАН). Блокатор рецепторів ангіотензину (БРА) розглядають як альтернативу за непереносимості або неможливості застосування цих препаратів. Додаткову медикаментозну та інтервенційну терапію визначають з урахуванням клінічного профілю пацієнта й відповідних показань [1].

Мета статті: проаналізувати підходи ESC 2026 до профілактики й лікування СН з акцентом на блокаду РААС, визначити місце зофеноприлу з урахуванням його доказової бази після інфаркту міокарда (ІМ).

Профілактика СН і рання блокада РААС

Профілактичні заходи доцільно розпочинати до появи клінічних проявів СН. На стадії A наявні фактори ризику, але немає структурних змін серця чи підвищення біомаркерів. Стадія B, або перед-СН, характеризується відсутністю симптомів за наявності структурних чи функціональних змін серця та/або підвищених біомаркерів. Такий стадійний підхід підкреслює важливість втручань до появи симптомів: у пацієнтів із безсимптомною дисфункцією ЛШ та після ІМ профілактичну ефективність ранньої блокади РААС оцінювали в дослідженнях SOLVD-Prevention і SAVE.

У дослідженні SOLVD-Prevention застосування еналаприлу знизило на 29% ризик комбінованої події «смерть або розвиток СН», а ризик смерті чи госпіталізації з приводу СН — на 20% (в обох випадках p<0,001) [2]. У SAVE призначення каптоприлу пацієнтам із дисфункцією ЛШ після ІМ знизило загальну смертність на 19%, ризик розвитку тяжкої СН — на 37%, госпіталізації з приводу СН — на 22%, повторного ІМ — на 25% [3]. Ці результати обґрунтовують застосування іАПФ у відповідних групах пацієнтів.

Цільове виявлення пацієнтів із підвищеним ризиком може допомогти своєчасно розпочати профілактичні втручання. У STOP-HF скринінг із визначенням BNP, подальшою ехокардіографією та спільним веденням пацієнта кардіологом і лікарем первинної ланки знизив частоту первинної комбінованої події — безсимптомної дисфункції ЛШ з уперше діагностованою СН або без неї — з 8,7 до 5,3% (p=0,003) [4]. У дослідженні PONTIAC у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та підвищеним рівнем N-кінцевого фрагмента попередника мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) інтенсивніша оптимізація терапії блокаторами РААС і блокаторами β-адренорецепторів знизила ризик госпіталізації або смерті з кардіальних причин (відношення ризиків 0,351; p=0,044) [5]. Отже, профілактика та лікування СН ґрунтуються на комплексному підході, що поєднує корекцію факторів ризику, цільове визначення натрійуретичних пептидів, візуалізацію серця та своєчасне призначення терапії для запобігання прогресуванню структурно-функціональних змін міокарда. Важливою складовою цієї стратегії є рання блокада РААС, особливо в пацієнтів із дисфункцією ЛШ та після ІМ.

Фармакологічні особливості та потенційні H₂S-залежні цитопротекторні ефекти зофеноприлу

У контексті патофізіологічного аналізу СН увагу привертають фармакологічні властивості зофеноприлу. Це ліпофільний іАПФ, молекула якого містить сульфгідрильну групу; ліпофільність препарату сприяє його проникненню в тканини. Його сульфгідрильну групу пов’язують з антиоксидантними властивостями та потенційним впливом на біодоступність оксиду азоту й сірководню [6].

Експериментальні дані свідчать, що зофеноприл може впливати на ендотеліальну функцію та судинну реактивність. У дослідженнях застосування препарату супроводжувалося відновленням ендотелійзалежних судинних реакцій і підвищенням рівнів H₂S у плазмі крові та судинній тканині. Також показано, що активний метаболіт зофеноприлат здатний вивільняти H₂S і спричиняти дозозалежне розслаблення судин. Збереження судинного ефекту окремого діастереоізомеру зофеноприлату, який не пригнічував іАПФ, розглядають як аргумент на користь можливого H₂S-залежного механізму, частково незалежного від класичної блокади РААС [7].

В експериментальних дослідженнях ішемічно-реперфузійного ушкодження міокарда застосування зофеноприлу супроводжувалося обмеженням ушкодження та підвищенням біодоступності H₂S і NO. Одним із можливих механізмів цих ефектів автори вважають брадикінінзалежну активацію ендотеліальної NO-синтази (eNOS), яка бере участь у синтезі оксиду азоту [8]. Узагальнену схему потенційних механізмів дії препарату наведено на рис. 1.

Рисунок 1. Потенційні механізми дії зофеноприлу: блокада РААС та H₂S–eNOS–NO-залежна цитопротекція (адаптовано за [6, 8])

 

Отже, експериментальні дані дають підстави розглядати H₂S та NO як можливих учасників судинних і кардіопротекторних ефектів зофеноприлу.

Рання блокада РААС після інфаркту міокарда: результати SMILE-1

У структурі базової медикаментозної терапії СНзнФВ зофеноприл може виконувати роль компонента блокади РААС у клінічних ситуаціях, коли обрано застосування іАПФ. Його слід розглядати не як ізольовану терапію, а як частину комплексної схеми разом із блокатором β-адренорецепторів, антагоністом мінералокортикоїдних рецепторів та інгібітором натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу — за наявності відповідних показань, відсутності протипоказань і належної переносимості. Поєднання цих препаратів забезпечує вплив на різні патофізіологічні механізми прогресування СН і становить основу сучасного лікування СНзнФВ.

Практичною особливістю зофеноприлу є наявність власної доказової бази в постінфарктний період. Застосування блокатора РААС після ІМ має подвійне завдання: зменшити ранні гемодинамічні наслідки ушкодження міо­карда та обмежити подальше ремоделювання ЛШ, яке створює підґрунтя для розвитку клінічно вираженої СН.

У рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні SMILE-1 взяли участь 1556 пацієнтів із переднім ІМ, госпіталізовані протягом 24 год від появи симптомів, яким не проводили тромболітичної терапії. Застосування зофеноприлу розпочинали в 1-шу добу та поступово титрували до 30 мг двічі на добу. Через 6 тиж первинна комбінована кінцева точка — смерть або тяжка застійна СН — зареєстрована у 7,1% пацієнтів групи зофеноприлу проти 10,6% у групі плацебо. Відносне зниження ризику становило 34%, а ризику тяжкої СН — 46%. Через рік смертність, відповідно, становила 10,0 і 14,1%, що відповідало відносному зниженню ризику смерті на 29% (рис. 2) [9].

Рисунок 2. Частота смерті або тяжкої застійної СН протягом 6 тиж у групах зофеноприлу та плацебо в дослідженні SMILE-1 [9]

 

Титрація зофеноприлу та досягнення цільової дози

Однією з головних проблем лікування СНзнФВ залишається розрив між наявністю ефективних препаратів і повнотою їх застосування. У доповіді, представленій на конгресі ESC 2026 р., продемонстровано, що в реальній практиці базисну терапію часто не призначають або застосовують у недостатніх дозах [10]. За наведеними даними, серед пацієнтів із уперше діагностованою СН блокатори РААС отримували 41,5%, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів — 31,4%, а інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу — лише 5,0%. В окремих реєстрах цільових доз блокаторів РААС досягали менш ніж 20% пацієнтів.

Потреба у своєчасному призначенні та належній титрації блокаторів РААС підкреслює значення даних про дозозалежну дію зофеноприлу. Її оцінювали в окремому дослідженні за участю пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ). У рандомізованому подвійному сліпому багатоцентровому плацебо-контрольованому дослідженні взяли участь 211 пацієнтів віком 18–65 років із легкою або помірною АГ та діастолічним артеріальним тиском (ДАТ) 95–110 мм рт. ст. Після 2-тижневого вступного періо­ду учасники протягом 6 тиж отримували плацебо або зофеноприл у дозах 7,5; 15; 30 чи 60 мг один раз на добу. За даними добового моніторування, зниження середнього ДАТ залежало від дози й було статистично значущим для доз 30 і 60 мг (p=0,0018). Нормалізації амбулаторного ДАТ до рівня <90 мм рт. ст. досягли 54,3% пацієнтів у групі 30 мг і 69,4% — у групі 60 мг порівняно з 5,6% у групі плацебо (рис. 3) [11].

Рисунок 3. Зміна ДАТ після 6 тиж застосування різних доз зофеноприлу в пацієнтів з АГ [11]

Ці дані змінюють практичне розуміння ефективності препарату: значення має не лише вибір іАПФ, а й можливість своєчасно розпочати лікування, зберегти його після виписки та провести титрацію. У програмі SMILE цільова доза зофеноприлу становила 60 мг/добу, тобто 30 мг двічі на добу. Її досягали поступовим підвищенням дози з контролем артеріального тиску (АТ), функції нирок, концентрації калію та клінічних ознак гіпоперфузії.

Знижений АТ є частою причиною відмови від титрації, однак безсимптомна або помірна гіпотензія не завжди потребує зниження доз препаратів, які впливають на прогноз. Насамперед варто оцінити ортостатичні реакції та ознаки гіпоперфузії, переглянути потребу в інших вазодилататорах, усунути дегідратацію і, за відсутності застійних явищ, скоригувати дозу діуретика. Після усунення зворотних причин необхідно повторно оцінити можливість продовження або відновлення базисної терапії.

У науковій заяві Асоціації серцевої недостатності ESC також наголошено, що за нетяжкої безсимптомної гіпотензії прогностично значущу терапію доцільно продовжувати, а можливість її оптимізації слід повторно оцінювати під час кожного контакту з пацієнтом [12].

Місце зофеноприлу в базисній терапії СНзнФВ

Додатковим аргументом на користь зофеноприлу є наявність прямого порівняльного дослідження з іншим іАПФ у постінфарктній популяції. У рандомізованому подвійному сліпому багатоцентровому дослідженні SMILE-4 брали участь пацієнти з ІМ, ускладненим систолічною дисфункцією ЛШ. Порівнювали зофеноприл у дозі 60 мг/добу та раміприл у дозі 10 мг/добу. Пацієнти обох груп також отримували ацетилсаліцилову кислоту в дозі 100 мг/добу. Протягом року комбіновану кінцеву точку — серцево-судинну смерть або госпіталізацію із серцево-судинних причин — зареєстровано у 105 із 365 пацієнтів групи зофеноприлу (29%) та у 128 із 351 пацієнта групи раміприлу (37%). У групі зофеноприлу шанси настання події, включеної до комбінованої кінцевої точки, були на 30% нижчими (відношення шансів (ВШ) 0,70; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,51–0,96; p=0,028). Різниця переважно визначалася нижчою частотою госпіталізацій із серцево-судинних причин: 24% у групі зофеноприлу проти 33% у групі раміприлу (ВШ 0,64; 95% ДІ 0,46–0,88; p=0,006) (рис. 4).

Рисунок 4. Порівняння зофеноприлу та раміприлу на тлі ацетилсаліцилової кислоти за первинною комбінованою подією і госпіталізаціями із серцево-судинних причин у дослідженні SMILE-4 (адаптовано за [13])

 

Статистично значущої різниці за серцево-судинною смертністю як окремою кінцевою точкою не виявлено. Отже, в дослідженій постінфарктній популяції SMILE-4 продемонстровано перевагу комбінації зофеноприлу з ацетилсаліциловою кислотою над комбінацією раміприлу з ацетилсаліциловою кислотою за комбінованою кінцевою точкою, переважно завдяки зниженню частоти серцево-судинних госпіталізацій [13].

Для української клінічної практики постінфарктне ведення та лікування СНзнФВ залишаються щоденними завданнями первинної й вторинної ланок.

У цьому контексті зофеноприл (Зокардіс^®) є доступним представником РААС-компонента лікування із власною постінфарктною доказовою базою, можливістю титрації до цільової дози та поєднання з іншими складовими базисної терапії. Його місце визначається клінічним фенотипом пацієнта, переносимістю лікування і необхідністю тривалої профілактики постінфарктного ремоделювання.

Для практичного застосування зофеноприлу важливі доступність кількох режимів дозування і можливість поступової титрації. Зокардіс^® представлений у формі таб­леток по 7,5 і 30 мг, що дає змогу розпочинати лікування з нижчої дози та надалі коригувати її з урахуванням клінічної ситуації й переносимості. За недостатнього контролю АТ при монотерапії зофеноприлом може застосовуватися Зокардіс^® Плюс — комбінація зофеноприлу з гідрохлоротіазидом, призначена для лікування есенціальної АГ легкого або помірного ступеня (таблиця).

Таблиця. Препарати Зокардіс^® та Зокардіс^® Плюс і показання за інструкціями [14, 15]

Отже, вибір лікарської форми визначається зареєстрованими показаннями до застосування, клінічною ситуацією та необхідністю проведення комбінованої антигіпертензивної терапії.

Висновки

Зокардіс^® є сучасним представником іАПФ із власною доказовою базою застосування після ІМ. Результати програми SMILE свідчать про ефективність його раннього призначення для зниження ризику розвитку СН та несприятливих серцево-судинних подій. Фармакологічний профіль препарату, зумовлений ліпофільністю та наявністю сульфгідрильної групи, доповнюється H₂S-залежними цитопротекторними властивостями. Зокардіс^® може бути складовою комплексної терапії, спрямованої на обмеження постінфарктного ремоделювання та запобігання прогресуванню СН.

Список використаної літератури

• 1. Køber L., Adamo M., Ruwald A.C. et al. (2026) 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur. Heart J., 47(38): 5346–5457. doi: 10.1093/eurheartj/ehag100.
• 2. SOLVD Investigators (1992) Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N. Engl. J. Med., 327(10): 685–691. doi: 10.1056/NEJM199209033271003.
• 3. Pfeffer M.A., Braunwald E., Moyé L.A. et al.; SAVE Investigators (1992) Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival and Ventricular Enlargement trial. N. Engl. J. Med., 327(10): 669–677. doi: 10.1056/NEJM199209033271001.
• 4. Ledwidge M., Gallagher J., Conlon C. et al. (2013) Natriuretic peptide-based screening and collaborative care for heart failure: the STOP-HF randomized trial. JAMA, 310(1): 66–74. doi: 10.1001/jama.2013.7588.
• 5. Huelsmann M., Neuhold S., Resl M. et al. (2013) PONTIAC (NT-proBNP selected prevention of cardiac events in a population of diabetic patients without a history of cardiac disease): a prospective randomized controlled trial. J. Am. Coll. Cardiol., 62(15): 1365–1372. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.069.
• 6. Borghi C., Bacchelli S., Degli Esposti D. (2012) Long-term clinical experience with zofenopril. Expert Rev. Cardiovasc. Ther., 10(8): 973–982. doi: 10.1586/erc.12.81.
• 7. Bucci M., Vellecco V., Cantalupo A. et al. (2014) Hydrogen sulfide accounts for the peripheral vascular effects of zofenopril independently of ACE inhibition. Cardiovasc. Res., 102(1): 138–147. doi: 10.1093/cvr/cvu026.
• 8. Donnarumma E., Ali M.J., Rushing A.M. et al. (2016) Zofenopril protects against myocardial ischemia–reperfusion injury by increasing nitric oxide and hydrogen sulfide bioavailability. J. Am. Heart Assoc., 5(7): e003531. doi: 10.1161/JAHA.116.003531.
• 9. Ambrosioni E., Borghi C., Magnani B.; Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation Study Investigators (1995) The effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity after anterior myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 332(2): 80–85. doi: 10.1056/NEJM199501123320203.
• 10. Zhou J. (2026) More guideline-directed medical therapy, better outcomes: scaling nationwide [congress presentation]. ESC Congress 2026, 31 August 2026. Available at: esc365.escardio.org/presentation/317351.
• 11. Malacco E., Castiglioni G., Corradi L. et al. (2002) Dose-response relationship of zofenopril in essential hypertension: a 24-hour blood pressure-monitoring study. Clin. Drug Investig., 22(1): 9–15. doi: 10.2165/00044011-200222010-00002.
• 12. Savarese G., Lindberg F., Cannata A. et al. (2024) How to tackle therapeutic inertia in heart failure with reduced ejection fraction: a scientific statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur. J. Heart Fail., 26(6): 1278–1297. doi: 10.1002/ejhf.3295.
• 13. Borghi C., Ambrosioni E., Novo S. et al. (2012) Comparison between zofenopril and ramipril in combination with acetylsalicylic acid in patients with left ventricular systolic dysfunction after acute myocardial infarction: results of the SMILE-4 study. Clin. Cardiol., 35(7): 416–423. doi: 10.1002/clc.22017.
• 14. Державний реєстр лікарських засобів України (2026) Зокардіс^® (зофеноприл): інструкція для медичного застосування лікарського засобу. http://www.drlz.com.ua/ibp/ddsite.nsf/all/shlist?opendocument&query=%E7%EE%EA%E0%F0%E4%B3%F1.
• 15. Berlin-Chemie/Менаріні. Зокардіс^® Плюс 30/12,5: інструкція для медичного застосування лікарського засобу. URL: products.berlin-chemie.ua/medicines/Zocardis_30_12.5/.

Надійшла до редакції/Received: 07.10.2026
Прийнято до друку/Accepted: 12.10.2026