Фенотипорієнтована терапія при некоронарогенній ішемії міокарда та коронарній мікросудинній дисфункції: від парадигми OMI / NOMI до прогностичної ролі ранолазину

Методологічна криза класифікації STEMI / NSTEMI та перехід до концепції OMI / NOMI

Сучасний етап розвитку невідкладної кардіології характеризується патофізіологічним розривом між електрокардіографічними маркерами та реальними процесами, що відбуваються в басейнах коронарних судин. Протягом багатьох десятиліть «наріжним каменем» сортування хворих у приймальних відділеннях був розподіл на категорії гострого коронарного синдрому (ГКС) з підйомом сегмента ST (STEMI) та без підйому сегмента ST (NSTEMI), де наявність чи відсутність фіксованого міліметрового підйому сегмента ST визначала ургентність активації катетеризаційної лабораторії. Проте накопичені доказові дані свідчать про наявність значного діагностичного розриву в рамках цієї класичної схеми.

Як наочно продемонстрував у своїй доповіді член Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) та Європейської асоціації перкутанних серцево-судинних втручань (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions — EAPCI), доктор медицини Франческо Бруно (Francesco Bruno), Університетська лікарня «Молінетте» Міста здоров’я та науки Турина, Турин, Італія, чинна класифікація містить суттєві діагностичні обмеження, які знижують її клінічну ефективність і залишають пацієнтів із повною оклюзією судин без своєчасного ургентного реваскуляризаційного лікування [1]. Традиційний підхід орієнтується на суто вольтажні критерії електрокардіограми (ЕКГ), ігноруючи той факт, що значна частина механічних обструкцій артерій має перебіг без класичних ознак елевації.

Статистичні дані, наведені Ф. Бруно, підтверджують системний характер цієї проблеми. Результати масштабного метааналізу 25 досліджень, який охопив 60 898 пацієнтів із початковим діагнозом NSTEMI [2], свідчать, що 34% пацієнтів (кожен третій) насправді мають приховану гостру повну оклюзію коронарної артерії. Ці висновки пов­ністю корелюють із даними аналізу швейцарського проспективного когортного реєстру SPUM-ACS. Із 1943 пацієнтів із ГКС без підйому сегмента ST прихована повна оклюзія найчастіше локалізувалася саме в огинаючій артерії та правій коронарній артерії. Анатомічне розташування огинаючої артерії робить її оклюзію «електрично німою» для стандартних 12 відведень ЕКГ, що часто вводить клініцистів в оману [3].

Запізніла діагностика та несвоєчасна реканалізація огинаючої гілки лівої коронарної артерії (ОГ ЛКА) можуть мати несприятливі прогностичні наслідки, які Ф. Бруно охарактеризував за наступними патофізіологічними напрямами.

1. Розмір інфаркту та запалення. У пацієнтів з оклюзією ОГ ЛКА реєструють значно вищі пікові рівні креатинфосфокінази (КФК) та високочутливого тропоніну T (вч-ТнТ), що свідчить про більший обсяг некрозу міокарда. Це супроводжується вираженою системною запальною відповіддю, зокрема підвищенням рівнів нейтрофілів, нейтрофільно-лімфоцитарного співвідношення (NLR) та високочутливого С-реактивного білка (вч-СРБ) [4].

2. Прогноз та виживання. Аналіз кривих Каплана — Мейєра показав, що ураження ОГ ЛКА асоціюється з несприятливішим прогнозом. Скориговане відношення ризиків розвитку великих несприятливих серцево-судинних подій (MACE) для ОГ ЛКА становить 1,68 (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,10–2,59), а наявність повної оклюзії достовірно підвищує ризик летального наслідку протягом першого року (для тренду р=0,04) [4].

3. Довгострокова смертність. Метааналіз A.R. Khan та співавторів (2017) підтвердив, що наявність повної коронарної оклюзії (ПКО) у пацієнтів, класифікованих як такі, що мають NSTEMI, асоціюється з підвищенням довгострокової смертності (загальне відношення ризиків (RR) 1,67; 95% ДІ 1,31–2,12; p<0,0001) [5].

У доповіді члена FESC та EAPCI, професора Бартоломея Гузіка (Bartlomiej Guzik), Медичний коледж Ягеллонського університету, Краків, Польща, зазначено, що сукупна чутливість підйому ST для виявлення коронарної оклюзії становить лише 43,6%, попри високу специфічність на рівні 96,5%. Це обґрунтовує необхідність відходу від класифікації STEMI / NSTEMI на користь концепції OMI / NOMI (гострий інфаркт міокарда з оклюзією / без оклюзії) [6].

За даними публікації S. Shroyer та співавторів (2025), точність розпізнавання нетипових патернів оклюзії коронарних артерій лікарями залишається недостатньою: патерн de Winter правильно інтерпретують лише близько 50% фахівців, критерії Sgarbossa при блокаді лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) — менше 50%, а транзиторний STEMI — лише у 15–20% випадків [7]. Одним із потенційних шляхів підвищення точності діагностики є використання технологій штучного інтелекту (ШІ). Сучасні застосунки, зокрема PMcardio™ та ECG buddy™, дають змогу оцифрувати паперову ЕКГ менш ніж за 7 с із коефіцієнтом кореляції Пірсона (PCC) >0,91, що валідовано A. Demolder та співавторами (2025) [8]. За даними B.L. Cooper та співавторів (2026), використання ШІ може знижувати частоту хибнопозитивної активації катетеризаційних лабораторій на 72,9%, сприяючи диференціації справжньої коронарної оклюзії та станів, які можуть імітувати її ЕКГ-ознаки, зокрема перикардиту, гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) та хронічних порушень внутрішньошлуночкової провідності [9].

Результати клінічних досліджень DIFOCCULT-3

Для перевірки переваг патофізіологічного підходу над суто вольтажними критеріями ЕКГ на конгресі ESC 2026 представлено результати багатоцентрового дослідження DIFOCCULT-3 [10]. Його дизайн включав порівняльну оцінку двох діагностичних груп при сортуванні пацієнтів із підозрою на ГКС: традиційної — STEMI / NSTEMI та патогенетичної групи OMI / NOMI. Як зазначив у своїй доповіді член EAPCI, професор Емре Аслангер (Emre Aslanger), Лікарня Башакшехір «Чам і Сакура», Стамбул, Туреччина, головна проблема традиційної класифікації полягає у виникненні змішаної когорти пацієнтів, яка отримала назву NSTEMI-OMI [11].

Парадигма OMI / NOMI кардинально змінює підхід до сортування пацієнтів без діагностичного підйому сегмента ST, виводячи їх із хибно безпечної зони консервативного спостереження. Незважаючи на відсутність формальних критеріїв STEMI, ці пацієнти патоморфологічно мають гостру оклюзію коронарної судини. Первинною кінцевою точкою в дослідженні DIFOCCULT-3 визначено діагностичну точність і здатність ідентифікувати пацієнтів, які потребують невідкладного інвазивного втручання, з аналізом ангіографічних маркерів (потік TIMI 0–1 або TIMI 2 зі значущим стенозом / тромбом). При використанні традиційного NSTEMI-підходу cеред 1894 пацієнтів у групі стандартного ведення лише 148 осіб (7,8%) відповідали офіційним критеріям високого ризику, які потребують негайної стратегії. Чутливість виявлення реальної гострої оклюзії за цими критеріями становила катастрофічно низькі 7,1%, а загальна діагностична точність — лише 45%. При переході до парадигми OMI / NOMI cеред 2195 пацієнтів без підйому ST аж 1115 осіб (46,2%) на основі оцінки OMI (із застосуванням ШІ та ехокардіографії (ехоКГ)) рекласифіковані як такі, що потребують екстреного інтервенційного втручання. Парадигма OMI продемонструвала чутливість 63,7% та загальну діагностичну точність 70% у виявленні гострої оклюзії коронарної артерії (ОКА) (p<0,001) [10].

Ці дані переконливо доводять, що діючі рекомендації для NSTEMI є вкрай нечутливими: вони пропускають понад 90% пацієнтів із прихованою оклюзією судин (виявляючи лише 7,1% із них). Перехід на модель OMI / NOMI дозволяє повернути в зону ургентної допомоги більшість хворих високого ризику, які раніше залишалися без належного екстреного лікування.

Основним клінічним досягненням концепції OMI / NOMI є радикальне скорочення часу до відновлення коронарного кровотоку у пацієнтів із гострою коронарною оклюзією без класичного підйому сегмента ST. При оцінці показника «від першої ЕКГ до роздування балона» (First ECG-to-balloon time) зафіксовано такі результати:

• у традиційному плечі STEMI / NSTEMI: пацієнти із прихованою оклюзією (група NSTEMI-OMI) очікували на ургентну реваскуляризацію в середньому 358 хв через відсутність формальних критеріїв на первинній ЕКГ;
• у патогенетичному плечі OMI / NOMI: завдяки активному пошуку ОКА за допомогою ШІ-алгоритмів та ехоКГ цей показник скоротився до 64 хв.

Чиста різниця в часі становила 4 год 54 хв на користь нової парадигми при високому рівні статистичної значущості (р<0,001). Аналіз селективності підходу за даними E. Aslanger та співавторів (2025) підтверджує: модель OMI / NOMI значно точніше диференціює пацієнтів, які потребують негайного відкриття артерії, мінімізуючи затримку лікування «істинних» оклюзій (рис. 1) [12].

Рисунок 1. Еволюція парадигми діагностики інфаркту міокарда та дизайн клінічного дослідження DIFOCCULT-3

Примітка: ІМ — інфаркт міокарда.

Клінічні фенотипи некоронарогенної ішемії: функціональні, імунні маски та анатомічні пастки

Сучасна кардіологія все частіше стикається з випадками, коли клінічна картина, ЕКГ-динаміка та рівні серцевих біомаркерів імітують обструктивний інфаркт міокарда, проте коронарна ангіографія демонструє відсутність мак­рообструкції магістральних судин. Такі пацієнти формують гетерогенну когорту з робочими діагнозами MINOCA (інфаркт міокарда без обструктивного ураження коронарних артерій) та INOCA (ішемія міокарда без обструктивного ураження). Менеджмент цих станів потребує залучення методів мультимодальної візуалізації та поглибленого патофізіологічного аналізу для диференціації функціональних, імунних та анатомічних масок ГКС.

Синдром Такоцубо та нейрогенні катехоламінові кризи

Масивний викид ендогенних симпатоміметиків може спричинити вторинний дифузний мікросудинний спазм і пряме токсичне ушкодження міокарда з формуванням нек­розу скоротливих смуг, що поширюється далеко за межі анатомічної зони кровопостачання окремої епікардіальної коронарної артерії. У клінічній доповіді, представленій професійним членом ESC, професором Ахмедом Аль Мубаїдом (Ahmed Al Mubaid), Медичний центр «Френсіс Енджел» в Олімпія-Філдс, Олімпія-Філдс, США, на науковій сесії ESC Congress 2026, проілюстровано складний варіант поєднання гострої коронарної патології та стрес-індукованого ураження міокарда [13].

У доповіді наведено клінічний випадок 71-річної пацієнтки, госпіталізованої з гострим антеролатеральним болем у грудях. Під час госпіталізації у неї відзначали синусову тахікардію з частотою серцевих скорочень (ЧСС) 106 уд./хв та артеріальним тиском (АТ) 138/102 мм рт. ст. Рівень серцевого тропоніну I при повторному дослідженні стрімко зріс із 526 до 2368 нг/л. За даними невідкладної трансторакальної ехоКГ (ТТЕхоКГ), фракція викиду (ФВ) ЛШ була знижена — близько 25%.

Виявлено регіонарні порушення скоротливості із залученням дистальних двох третин ЛШ, тоді як скоротливість базальних сегментів залишалася збереженою. Така ехоКГ-картина верхівкового балонування є патогномонічною для кардіоміопатії Такоцубо, проте в контексті диференційної діагностики ГКС вона потребує негайного виключення оклюзії довгої передньої міжшлуночкової артерії, яка огинає верхівку серця.

Проте ургентна коронарографія виявила паралельну гостру судинну катастрофу — спонтанну дисекцію правої коронарної артерії (ПКА) із наявністю ексцентричного звуження просвіту судини на 70% у середньому сегменті. Кардіологічною командою успішно виконано черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) із імплантацією стента з медикаментозним покриттям (DES). Проведений професором Аль Мубаїдом патофізіологічний аналіз довів, що механічне перекриття просвіту ПКА внаслідок дисекції та спричинений цим інтенсивний больовий стрес стали тригерами потужного катехоламінового шторму. Цей шторм викликав вторинний розлитий мікросудинний спазм міокарда в басейні інших артерій. Повна зворотність процесу була верифікована через 3 міс: повторна ТТЕхоКГ зафіксувала відновлення ФВ ЛШ до 55–60%.

Особливості перебігу атипових морфологічних варіантів некоронарогенних уражень серця на тлі гострих неврологічних розладів розкрив у своєму виступі професійний член ESC, член Асоціації із серцевої недостатності (Heart Failure Association — HFA), доктор медицини Джонатан Йоханссон (Jonathan Johansson), Інститут медицини Академії Сальгренської, Гетеборзький університет, Гетеборг, Швеція [14]. Дослідник представив клінічний випадок 35-річної пацієнтки, у якої після тривалого психосоціального стресу виник затяжний генералізований тоніко-клонічний судомний напад. Під час госпіталізації відзначали виражену артеріальну гіпотензію (АТ 84/48 мм рт. ст.), тяжкий лактат-ацидоз (лактат 14,5 ммоль/л; pH 6,9) та значне підвищення рівня високочутливого серцевого тропоніну в динаміці (4700 → 6800 → 4200 нг/л; інтервал між вимірюваннями — 3 год) при рівні N-кінцевого фрагмента попередника мозкового натрій­уретичного пептиду (NT-proBNP) 707 нг/л.

Ургентна коронарографія продемонструвала нормальну анатомію коронарних артерій без ознак обструктивного атеросклерозу або тромбозу. Водночас ліва вентрикулографія та магнітно-резонансна томографія (МРТ) серця виявили атипову картину порушення скоротливості: ізольовану гіпокінезію середніх сегментів ЛШ за повного збереження скоротливості базальних та верхівкових сегментів, що відповідало мідвентрикулярній формі синдрому Такоцубо (рис. 2).

Рисунок 2. МРТ серця (кінепослідовність, 4-камерна проєкція) пацієнтки віком 35 років із атиповим вторинним синдромом Такоцубо після генералізованого судомного нападу. Візуалізуються набряк міокарда та ізольоване зниження скоротливості (гіпокінезія) мідвентрикулярних (середніх) сегментів ЛШ за відсутності ознак вогнищевого фіброзу та за повного збереження кінетики базальних і апікальних відділів (матеріали презентації J. Johansson, ESC Congress 2026)

Візуалізується класичний морфологічний патерн захворювання: виражена гіпоакінезія та кулясте розширення (верхівкове балонування) дистальних двох третин ЛШ при збереженій або компенсаторно посиленій скоротливості базальних сегментів, що призводить до критичного зниження ФВ в гостру фазу.

Представлена Дж. Йоханссоном патофізіологічна концепція, підтверджена даними шведського національного реєстру BROKEN-SWEDEHEART, розглядає мідвентрикулярний синдром Такоцубо як потенційно кардіопротекторну адаптивну відповідь міокарда на надмірну церебральну симпатичну активацію під час судомного нападу. Масивний викид катехоламінів із нервових закінчень міо­карда зумовлює «сигнальне перемикання» від Gs- до Gi-білкового шляху. Це тимчасово знижує скоротливість міокарда, водночас обмежуючи перевантаження кардіоміоцитів кальцієм та ризик ішемічного ушкодження [15].

Розвиток одного з найнебезпечніших гемодинамічних ускладнень синдрому Такоцубо — гострої динамічної обструкції вихідного тракту ЛШ (LVOT), яка може призводити до рефрактерної гіпотензії та кардіогенного шоку, — детально описав професійний член ESC, член Європейської асоціації серцево-судинної візуалізації (European Association of Cardiovascular Imaging — EACVI), Європейської асоціації серцевого ритму (European Heart Rhythm Association — EHRA) та Асоціації із серцевої недостатності (Heart Failure Association — HFA), професор Четін Алак (Cetin Alak), Улудазький університет, Бурса, Туреччина [16]. В аналізованому ним випадку 64-річна пацієнтка госпіталізована з гострим болем у грудях і пресинкопальним станом після психоемоційного стресу. На первинній ЕКГ виявляли дифузні зміни сегмента ST та подовження інтервалу Q–Tc до 485 мс. Стан пацієнтки ускладнився рефрактерною артеріальною гіпотензією та кардіогенним шоком.

Ургентна коронарографія продемонструвала інтактні коронарні артерії. Інвазивний одночасний запис АТ в порожнинах серця виявив значний внутрішньошлуночковий градієнт: систолічний АТ у ЛШ становив 115 мм рт. ст., тоді як системний АТ знижувався до 69/55 мм рт. ст., що відповідало градієнту АТ 46,3 мм рт. ст.

Невідкладна ТТЕхоКГ показала апікальну акінезію ЛШ на тлі вираженої гіперскоротливості базальних сегментів. Гіпердинамічне скорочення базальних відділів спричинило систолічний передній рух передньої стулки мітрального клапана (systolic anterior motion — SAM) та динамічну обструкцію LVOT, що призвело до різкого зниження серцевого викиду (рис. 3).

Рисунок 3. Трансторакальна ехоКГ пацієнтки віком 64 років із синдромом Такоцубо, ускладненим LVOT (матеріали презентації С. Alak, ESC Congress 2026)

Ч. Алак наголосив, що за наявності обструкції LVOT, зумовленої SAM, застосування катехоламінових інотропів може погіршити гемодинаміку, оскільки посилює гіперскоротливість базальних сегментів і ступінь обструкції. У такій ситуації лікувальна тактика передбачає усунення чинників, що посилюють адренергічну стимуляцію, обережну гемодинамічну підтримку та застосування блокаторів β-адренорецепторів у відповідних клінічних ситуаціях. Це сприяє зниженню базальної гіперскоротливості, послабленню SAM та відновленню системної гемодинаміки.

Диференційно-діагностичний пошук при вторинному інфаркті міокарда 2-го типу на тлі латентної гормонально-активної пухлини надниркової залози представила професійна членкиня ESC, докторка медицини Ніам Лайлі (Niamh Liley), Фонд NHS Університету Південного Ворікшира, Ворік, Сполучене Королівство [17]. Об’єктом аналізу став клінічний випадок 54-річної пацієнтки, госпіталізованої з гострим прогресуючим болем у правому підребер’ї та грудях. Первинне обстеження виявило знач­не підвищення рівня серцевого тропоніну I (178 → 1267 → 8222 нг/л), дифузні ішемічні зміни на ЕКГ, виражений лейкоцитоз (26,35·10⁹/л) та дихальну недостатність 1-го типу.

Комп’ютерна томографія (КТ) органів черевної порожнини продемонструвала велику пухлину правої надниркової залози з ознаками гострого крововиливу. Лабораторне дослідження виявило значне підвищення рівнів метанефрину (904) та норметанефрину (1252). Подальші коронарографія та ехоКГ підтвердили відсутність обструктивного ураження коронарних артерій та значне зниження глобального поздовжнього стрейну міокарда (GLS −7,2%) із формуванням типового для синдрому Такоцубо апікального балонування (рис. 4).

Рисунок 4. Динаміка глобального поздовжнього стрейну (GLS) ЛШ за даними спекл-трекінг ехоКГ у пацієнтки віком 54 років із катехоламіновою кардіоміопатією (синдром Такоцубо) на тлі крововиливу у феохромоцитому (матеріали презентації N. Liley, ESC Congress 2026)

Патофізіологічно цей стан пов’язаний із гострим крововиливом у тканину феохромоцитоми, що спричинив масивний викид катехоламінів і розвиток вторинної кардіоміопатії Такоцубо. У представленому випадку особливе клінічне значення мала правильна послідовність адренергічної блокади. Застосування ізольованої блокади β-адренорецепторів до адекватної блокади α-адренорецепторів при фео­хромоцитомі може бути небезпечним: блокада β₂-адренорецепторів усуває їх вазодилататорний ефект, тоді як α-адренергічна стимуляція судин зберігається, що може спричинити виражену вазоконстрикцію та гіпертензивний криз. Н. Лайлі наголосила на ключовому принципі лікування феохромоцитоми: блокада α-адренорецепторів має бути розпочата до призначення блокаторів β-адренорецепторів. Така послідовність дає змогу знизити ризик неконтрольованої α-адренергічної вазоконстрикції при подальшому застосуванні блокаторів β-адренорецепторів.

Імуноалергічний коронарний вазоспазм: синдром Куніса

Окрему категорію діагностичної та патогенетичної складності в невідкладній кардіології становлять випадки, коли ГКС є проявом системного запального захворювання або гострої алергічної реакції. Одним із таких станів є синдром Куніса — ГКС, пов’язаний з активацією мастоцитів та вивільненням медіаторів запалення, що може спричиняти коронарний вазоспазм, ерозію або дестабілізацію атеросклеротичної бляшки.

У доповіді професійного члена ESC та EACVI, професора А. Родрігеса Вісенте (A. Rodriguez Vicente), Університетська лікарня «Ла Принцеса», Мадрид, Іспанія, представлено випадок рефрактерного мігруючого багатосудинного коронарного вазоспазму як першого прояву еозинофільного гранулематозу з поліангіїтом (ЕГПА, синдром Черджа — Стросса), що ілюструє можливий механізм синдрому Куніса 1-го типу [18]. 67-річна жінка з тяжкою неконтрольованою бронхіальною астмою, поліпозом носа та непереносимістю нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) (аспіринасоційоване респіраторне захворювання — AERD) госпіталізована з тижневим анамнезом нічного ангінозного болю у спокої. На ЕКГ — елевація сегмента ST у відведеннях I, II, aVL, V5–V6 із реципрокною депресією ST у III та aVF, що відповідало гострій ішемії.

Загальний аналіз крові свідчив про виражену еозинофілію: абсолютна кількість еозинофілів становила 1400–2090 кл/мкл (17–22% від загальної кількості лейкоцитів). Рівень високочутливого тропоніну I протягом перших 24 год підвищився до 24 628 нг/л, а рівень загального IgE становив 225 кУ/л.

Ургентна коронарографія та оптична когерентна томографія (ОКТ) продемонстрували гладкі коронарні артерії без ознак значущого атеросклеротичного ураження, пристінкового тромбозу або дисекції, що свідчило на користь функціонального, вазоспастичного механізму ішемії. У контексті клінічної картини це відповідало синдрому Куніса 1-го типу.

Патофізіологічно коронарний вазоспазм при ЕГПА може бути пов’язаний з еозинофільним запаленням та вивільненням медіаторів із еозинофілів і мастоцитів, зокрема лейкотрієнів та інших вазоактивних медіаторів. ЕГПА характеризується поєднанням бронхіальної астми, еозинофілії та системного ураження органів; при цьому серцеве ураження є важливим фактором несприятливого прогнозу.

У представленому випадку лікувальна тактика передбачала відмову від необґрунтованого стентування за відсутності обструктивного ураження коронарних артерій, застосування імуносупресивної терапії та контроль коронарного вазоспазму. Меполізумаб, моноклональне антитіло до інтерлейкіну (IЛ)-5, є одним із препаратів, що застосовуються при ЕГПА; його роль залежить від тяжкості та фенотипу захворювання. Для тяжкого органозагрозливого ЕГПА сучасні рекомендації передбачають системні глюкокортикоїди в поєднанні з циклофосфамідом або ритуксимабом, тоді як меполізумаб має доведену роль насамперед при нетяжкому, рецидивному або рефрактерному перебігу.

Окремий випадок медикаментозно-індукованого синдрому Куніса 1-го типу після застосування диклофенаку проаналізувала докторка медицини Наталія Кампо (Natalia Campo), Медичний центр «Імбанако», Калі, Колумбія [19]. Пацієнтка надійшла до приймального відділення з ознаками тяжкої анафілактичної реакції після прийому диклофенаку: АТ становив 85/50 мм рт. ст., ЧСС — 120 уд./хв, частота дихання (ЧД) — 30/хв; також виявили ангіоневротичний набряк обличчя та генералізовану кропив’янку. Гострий ангінозний біль супроводжувався значною елевацією сегмента ST у нижніх (II, III, aVF) та бокових прекордіальних відведеннях (V4–V6), що стало підставою для ургентного направлення до катетеризаційної лабораторії. За представленими даними, після проведення протиалергічної терапії відзначалася швидка позитивна динаміка.

У наведеному випадку відсутність обструктивного ураження коронарних артерій та регресія елевації сегмента ST після стабілізації алергічної реакції підтримували функціональний вазоспастичний механізм ішемії.

Складний реанімаційний конфлікт — «адреналіновий парадокс» при синдромі Куніса 2-го типу — у своїй доповіді представив доктор медицини Яссін Бенслімане (Yassine Benslimane), Університетський госпітальний центр Танжера (CHU Tanger), Танжер, Марокко [20]. 58-річний чоловік із високим серцево-судинним ризиком — активний курець (20 пачко-років), із дисліпідемією та стабільною стенокар­дією напруги II функціонального класу — перед процедурою видалення зуба отримав профілактичну дозу амоксициліну. Через декілька хвилин після прийому препарату розвинувся анафілактичний шок із гемодинамічним колапсом (АТ 86/68 мм рт. ст., ЧСС 110 уд./хв), набряком обличчя, висипом та болем у грудях. На ЕКГ — значна елевація сегмента ST у нижніх відведеннях (II, III, aVF). Рівень високочутливого тропоніну перевищував верхню межу норми у 25 разів, а концентрація сироваткової триптази становила 45 мкг/л (норма <11,4 мкг/л), що підтримувало діагноз системної анафілактичної реакції. На догоспітальному або ранньому госпітальному етапі пацієнту введено 0,5 мг адреналіну внутрішньом’язово для усунення анафілактичного шоку. Характерний розподіл і морфологія цієї патології, за даними ESC Congress 2026, демонструють, що на цей тип припадає близько ¼ всіх випадків захворювання (рис. 5).

Рисунок 5. Диференційна класифікація та статистичний розподіл морфологічних типів синдрому Куніса за матеріалами ESC Congress 2026 (матеріали презентації Y. Benslimane, ESC Congress 2026)

Ургентна коронарографія виявила принципово інший механізм ураження порівняно з вазоспастичними випадками: гостру тромботичну оклюзію дистального сегмента ПКА. Це потребувало невідкладного проведення ЧКВ із балонною ангіопластикою та подальшої подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТТ). Подальше алергологічне обстеження підтвердило IgE-опосередковану гіперчутливість до амоксициліну, що разом із клінічною картиною та даними коронарографії відповідало синдрому Куніса 2-го типу.

Патофізіологічною особливістю синдрому Куніса 2-го типу є розвиток ГКС на тлі вже наявного атеросклеротичного ураження коронарної артерії. Активація мастоцитів і вивільнення медіаторів, зокрема гістаміну, лейкотрієнів, протеаз та інших запальних молекул, можуть спричиняти коронарний вазоспазм і дестабілізацію атеросклеротичної бляшки. Розрив або ерозія бляшки можуть призвести до активації тромбоцитів і формування гострого коронарного тромбозу.

Особливу клінічну складність становить необхідність одночасного лікування анафілаксії та ГКС. Адреналін залишається препаратом 1-ї лінії при анафілактичному шоці, оскільки затримка його введення може бути небезпечною для життя. Водночас у пацієнтів із синдромом Куніса адреналін потенційно може посилювати коронарний вазоспазм, тахікардію та ішемію, тому його застосування потребує безперервного моніторингу та паралельного лікування інших компонентів анафілактичної реакції.

У разі підтвердженої коронарної тромботичної оклюзії тактика визначається тяжкістю ГКС та передбачає невідкладну реперфузійну терапію, зокрема ЧКВ, за відповідними показаннями. Таким чином, при синдромі Куніса 2-го типу необхідно одночасно контролювати анафілаксію та відновлювати коронарний кровотік, не відкладаючи життєво необхідне лікування жодного з компонентів стану.

Анатомічні пастки: міокардіальні містки (огляд фундаментальних та клінічних даних поза матеріалами конгресу)

Анатомічні особливості міокардіального містка як потенційної причини ішемії детально описані у клінічному випадку A. Afzal та співавторів (2016) [21]. Міокардіальний місток є вродженою анатомічною особливістю коронарної артерії, за якої певний сегмент епікардіальної судини проходить усередині міокарда, формуючи так звану тунельовану ділянку. Найчастіше це стосується середнього сегмента лівої передньої низхідної артерії (ЛПНА). У більшості пацієнтів міокардіальний місток має безсимптомний перебіг, однак за певних анатомічних і гемодинамічних умов може бути пов’язаний із болем у грудях, задишкою, посиленим серцебиттям або запамороченням.

Під час систоли скорочення міокарда спричиняє динамічну компресію тунельованого сегмента коронарної артерії. За значного ступеня компресії звуження може частково зберігатися і на початку діастоли, коли відбувається основ­на частина коронарної перфузії. Цей механізм може обмежу­вати коронарний кровотік та спричиняти ішемію міокарда, особливо при тахікардії, коли тривалість діастоли скорочується. Крім того, гемодинамічні порушення в ділянці міокардіального містка можуть спричиняти розвиток атеросклеротичних змін у проксимальному сегменті артерії.

Автори представили клінічний випадок 36-річної жінки афроамериканського походження з анамнезом хвороби Грейвса, пролікованої радіоактивним йодом, артеріальної гіпертензії та бронхіальної астми. Пацієнтка звернулася зі скаргами на раптову нудоту, біль у грудях, виражене серцебиття та задишку. Біль локалізувався в лівій половині грудної клітки, мав гострий характер, не іррадіював і виникав як під час фізичного навантаження, так і в стані спокою.

Навантажувальний тест із добутаміном у поєднанні з перфузійною візуалізацією міокарда відтворив типовий ангінозний біль та ішемічні зміни на ЕКГ — елевацію сегмента ST на 1 мм у відведеннях V5–V6. Перфузійне дослідження виявило невеликий фіксований дефект перфузії в апікально-нижній ділянці міокарда.

Під час селективної коронарографії виявлено помірно тяжкий міокардіальний місток у середньому сегменті ЛКА. Під час систоли реєстрували звуження просвіту артерії приблизно на 80% (рис. 6а), яке повністю зникало в діастолу (рис. 6б). Таким чином, результати обстеження підтвердили динамічну компресію коронарної артерії як можливий механізм виникнення симптомів та ішемічних змін.

Рисунок 6. Селективна коронарографія пацієнтки у правій передній косій краніальній проєкції

Пацієнтка перебувала під моніторингом у телеметричному відділенні (палаті кардіомоніторингу, де за допомогою бездротових датчиків забезпечується безперервний дистанційний контроль ЕКГ у режимі реального часу). Медикаментозну терапію оптимізовано шляхом титрації дози блокатора β-адренорецепторів метопрололу сукцинату та додавання ранолазину. На тлі проведеного лікування напади болю в грудях повністю припинилися протягом госпітального періоду.

Аналогічний досвід застосування ранолазину описаний у клінічному випадку, опублікованому G. Giordano та співавторами (2023) [22]. У 88-річного пацієнта з кастраційно-резистентним метастатичним раком передміхурової залози, який отримував ензалутамід, діагностовано симптоматичний міокардіальний місток у середньому сегменті ЛКА, що супроводжувався персистуючою стенокардією напруги.

Застосування блокаторів β-адренорецепторів було обмежене через розвиток вираженої брадикардії та артеріальної гіпотензії. Додавання ранолазину до антиангінальної терапії забезпечило контроль симптомів без істотного впливу на ЧСС та АТ. На тлі терапії пацієнт продов­жив необхідне протипухлинне лікування ензалутамідом.

Таким чином, цей клінічний випадок ілюструє можливість застосування ранолазину для контролю стенокардії у пацієнтів із симптоматичним міокардіальним містком, коли блокатори β-адренорецепторів недостатньо ефективні або погано переносяться через брадикардію чи артеріальну гіпотензію.

Патогенетичне обґрунтування: коронарна мікросудинна дисфункція та роль ранолазину як інгібітора пізнього натрієвого потоку

Незважаючи на різноманітність механізмів, що можуть зумовлювати ішемію міокарда за відсутності значущого обструктивного ураження епікардіальних коронарних артерій — від порушення коронарної мікроваскулярної функції до коронарного вазоспазму або механічної компресії при міо­кардіальному містку, — одним із важливих патофізіологічних механізмів ішемії є коронарна мікросудинна дисфункція (КМД). Сучасна концепція ішемії при необструктивних коронарних артеріях (INOCA) також передбачає гетерогенність її механізмів, зокрема мікросудинну дисфункцію та епікардіальний або мікросудинний спазм [23, 24].

Одним із механізмів ішемічного ушкодження кардіоміо­цитів є підвищення патологічного пізнього натрієвого потоку. За умов ішемії порушується нормальна інактивація натрієвих каналів, унаслідок чого зберігається надходження Na⁺ у кардіоміоцит. Підвищення внутрішньоклітинної концентрації Na⁺ змінює роботу натрій-кальцієвого обмінника, сприяючи його реверсному режиму та збільшенню надходження Ca²⁺ у клітину. Це може призводити до внутрішньоклітинного кальцієвого перевантаження, порушення розслаблення міокарда та зростання діастолічної напруженості стінки шлуночка. Підвищена діастолічна жорсткість міокарда, своєю чергою, може підвищувати внутрішньоміо­кардіальний тиск і погіршувати перфузію субендокардіальних ділянок, особливо за умов порушення коронарної мікроваскулярної регуляції. Таким чином, формуються умови для підтримання ішемії та ангінозних симптомів навіть за відсутності гемодинамічно значущої обструкції епікардіальних коронарних артерій [25–27].

Ранолазин є антиангінальним препаратом, який пригнічує пізній натрієвий потік у кардіоміоцитах. Зменшення патологічного надходження Na⁺ обмежує вторинне внутрішньоклітинне накопичення Ca²⁺ через Na⁺/Ca²⁺-обмінник, що сприяє зниженню кальцієвого перевантаження та покращенню діастолічного розслаблення. Саме цей механізм розглядають як один із можливих компонентів антиішемічної дії препарату [24, 25, 27].

Практично важливо, що антиангінальна дія ранолазину не ґрунтується на зниженні ЧСС або АТ. У клінічних дослідженнях препарат чинив лише мінімальний вплив на ці гемодинамічні показники. Тому ранолазин може бути корисним у пацієнтів зі стенокардією, у яких застосування або титрація блокаторів β-адренорецепторів чи антагоністів кальцію обмежені брадикардією або артеріальною гіпотензією [26, 27].

Саме ці фармакодинамічні властивості можуть мати клінічне значення при симптоматичному міокардіальному містку. У разі вираженої систолічної компресії коронарної артерії порушення коронарного кровотоку може поєднуватися з тахікардією, скороченням діастоли та підвищенням потреби міокарда в кисні. За таких умов додаткове порушення діастолічного розслаблення та мік­росудинної перфузії може спричиняти виникнення або персистування ішемічних симптомів. Застосування ранолазину може розглядатися як один із варіантів симптоматичної терапії у пацієнтів із міокардіальним містком, коли блокатори β-адренорецепторів або інші гемодинамічно активні антиангінальні препарати недостатньо ефективні чи погано переносяться через брадикардію або артеріальну гіпотензію [21, 22].

Попри те що раніше лікування симптоматичних міокардіальних містків ранолазином описували переважно в поодиноких клінічних випадках, наразі вже з’явилося перше рандомізоване клінічне дослідження, яке об’єктивно підтверджує ефективність такої терапії [28]. Тому описані клінічні випадки слід розглядати передусім як ілюстрацію потенційної ролі препарату в пацієнтів із симптоматичним міокардіальним містком, а не як доказ його універсальної ефективності.

Асоціація застосування ранолазину з прогнозом у пацієнтів із MINOCA: дані реєстру TriNetX

Нові дані щодо потенційного впливу ранолазину на довгостроковий прогноз у пацієнтів із інфарктом міокарда без обструктивного ураження коронарних артерій (MINOCA) отримано в ретроспективному когортному дослідженні J.-Y. Wu та співавторів (2026) [29]. Дослідження спрямоване на оцінювання асоціації між застосуванням ранолазину та довгостроковими клінічними наслідками у пацієнтів із підозрюваним MINOCA, оскільки доказова база щодо фармакологічної вторинної профілактики цього гетерогенного синдрому залишається обмеженою.

Автори використали дані глобальної федеративної мережі охорони здоров’я TriNetX, яка на момент проведення аналізу охоплювала близько 178 млн пацієнтів зі 156 організацій охорони здоров’я. У дослідження включали дорослих пацієнтів віком ≥18 років із підозрюваним MINOCA, визначеним на підставі адміністративного діагностичного кодування, за період 2006–2025 рр. Важливо, що використання адміністративних кодів не дає змоги пов­ністю відтворити клінічні критерії MINOCA та визначити конкретний механізм інфаркту в кожного пацієнта.

Загалом критеріям включення відповідали 951 660 пацієнтів, із яких 2965 отримували ранолазин. Для зменшення впливу відмінностей між групами проведено зіставлення за показником схильності у співвідношенні 1:1. Після зіставлення сформовано дві збалансовані групи по 2965 пацієнтів, тобто загалом 5930 пацієнтів.

Первинною кінцевою точкою був комбінований показник смертності від усіх причин, виникнення та декомпенсації серцевої недостатності протягом 3 років. Вторинно оцінювали кожен із компонентів комбінованої кінцевої точки окремо. За результатами 3-річного спостереження застосування ранолазину було асоційоване з нижчим ризиком первинної комбінованої кінцевої точки: 28,0 проти 31,4% у групі контролю; відношення ризиків (ВР) становило 0,87 (95% ДІ 0,80–0,96; p=0,005). Різниця переважно зумовлена нижчою частотою загострення серцевої недостатності: 16,1 проти 18,9%; ВР 0,84 (95% ДІ 0,75–0,95; p=0,006).

Водночас щодо смертності від усіх причин статистично значущого зниження не виявлено: ВР 0,93 (95% ДІ 0,82–1,05; p=0,26). Отже, отримані результати не дають підстав стверджувати про зниження смертності під впливом ранолазину; асоціація з кращим комбінованим результатом переважно визначалася нижчою частотою госпіталізацій через загострення серцевої недостатності.

Патофізіологічне та гемодинамічне обґрунтування таких довгострокових клінічних переваг детально розкрито в дослідженні G. Ciliberti та співавторів (2026), опублікованому в «International Journal of Cardiology» [30]. Автори наголошують, що в основі високої ефективності ранолазину при MINOCA лежить концепція фенотипорієнтованої терапії, яка безпосередньо впливає на три ключові вектори патогенезу (рис. 7). Завдяки селективному пригніченню патологічного пізнього натрієвого потоку препарат нівелює внутрішньоклітинне кальцієве перевантаження, нормалізує люзитропні властивості та підвищує діастолічну податливість міокарда ЛШ. Це призводить до зниження механічного стресу стінки шлуночка, зменшення потреби міокарда в кисні та відновлення адекватної субендокардіальної перфузії.

Рисунок 7. Патогенетичні та гемодинамічні механізми ефективності ранолазину при MINOCA [29]

Примітка: *люзитропізм (від грецького lysis — розчинення, ослаблення та trope — напрямок, властивість) — здатність міокарда до активного розслаблення під час діастоли.

Найважливішим клінічним наслідком цього молекулярного каскаду є зниження кінцевого діастолічного АТ в ЛШ (LVEDP) та тиску заклинювання в легеневих капілярах (PAWP). Таке розвантаження судинного русла малого кола кровообігу усуває легеневий венозний застій, покращує вентрикулоартеріальне спряження та оптимізує ударний об’єм. Саме ці гемодинамічні ефекти забезпечують надійний захист міокарда від хронічної декомпенсації, що безпосередньо трансформується у зниження частоти госпіталізацій, зафіксоване в реєстрі TriNetX.

Водночас автори зазначають, що з огляду на ретроспективний і спостережний характер даних TriNetX та використання адміністративних кодів Міжнародної класифікації хвороб (МКХ) для формування когорт, ці результати слід розглядати як гіпотезоутворювальні. Вони чітко окреслюють місце ранолазину як ефективного патогенетичного інструменту індивідуалізованої терапії персистуючої мікросудинної ішемії, проте потребують остаточного підтвердження у проспективних рандомізованих клінічних дослідженнях.

Висновки

Перехід до концепції OMI / NOMI за допомогою ШІ та ехоКГ дозволяє виявити 46,2% пацієнтів високого ризику серед осіб без елевації ST, що скорочує час до реваскуляризації з 358 до 64 хв. Цей підхід є критично важливим для лікування фенотипів MINOCA та INOCA. Наведені клінічні сценарії (синдроми Такоцубо і Куніса, пухлини надниркової залози та міокардіальні містки) доводять, що попри різну етіологію — від адренергічних кризів до імунних вазоспазмів — вони мають спільний патофізіологічний механізм. Він полягає в розвитку мікросудинної дисфункції, ішемії та кальцієвого перевантаження кардіоміоцитів. Усунення цієї ланки за допомогою ранолазину як інгібітора пізнього натрієвого потоку відновлює діастолічну перфузію без впливу на системну гемодинаміку, що патогенетично обґрунтовує його застосування. Особливу клінічну цінність препарат демонструє у пацієнтів із MINOCA, де його застосування асоціюється з покращенням довгострокового прогнозу завдяки значному зниженню частоти госпіталізацій через появу та декомпенсацію серцевої недостатності.

Список використаної літератури

• 1. Bruno F. (2026) ECG revisited: Digital cardiology and new insights into acute coronary occlusion. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 2. Hung C.S., Chen Y.H., Huang C.C. et al. (2018) Prevalence and outcome of patients with non-ST segment elevation myocardial infarction with occluded «culprit» artery — a systematic review and meta-analysis. Crit. Care, 22: 34. doi.org/10.1186/s13054-018-1944-x.
• 3. Bruno F., Adjibodou B., Obeid S. et al. (2023) Occlusion of the infarct-related coronary artery presenting as acute coronary syndrome with and without ST-elevation: impact of inflammation and outcomes in a real-world prospective cohort. Eur. Heart J. Qual. Care Clin. Outcomes, 9(6): 564–574. doi.org/10.1093/ehjqcco/qcad027.
• 4. Bruno F., Adjibodou B., Obeid S. et al. (2023) Impact of the infarct-related coronary artery on inflammatory profiles and outcomes in patients presenting with acute coronary syndromes: insights from a prospective multicenter real-world cohort. Eur. Heart J., 44(2): ehad655.1537. doi.org/10.1093/eurheartj/ehad655.1537.
• 5. Khan A.R., Golwala H., Tripathi A. et al. (2017) Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. Eur. Heart J., 38(41): 3082–3089. doi.org/10.1093/eurheartj/ehx418.
• 6. Guzik B. (2026) Artificial intelligence for OMI and NOMI diagnosis ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 7. Shroyer S., Mehta S., Thukral N. et al. (2025) Accuracy of cath lab activation decisions for STEMI-equivalent and mimic ECGs: Physicians vs. AI (Queen of Hearts by PMcardio). Am. J. Emerg. Med., 97: 193–199. doi.org/10.1016/j.ajem.2025.07.061.
• 8. Demolder A., Kresnakova V., Hojcka M. et al. (2025) High precision ECG digitization using artificial intelligence. J. Electrocardiol., 90: 153900. doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2025.153900.
• 9. Cooper B.L., Genova E.A., Bakunas C.A. et al. (2026) An artificial intelligence model for electrocardiogram detection of occlusion myocardial infarction: a retrospective study to reduce false-positive cath lab activations. Eur. Heart J. Digit. Health, 7(2): ztaf138. doi.org/10.1093/ehjdh/ztaf138.
• 10. Aslanger E., Aggul B., Yildirimturk O. et al. (2026) The new occlusive/non-occlusive MI paradigm to remedy the failure of high risk non-ST elevation MI criteria in the real world — insights from the DIFOCCULT-3 trial. Eur. Heart J. Suppl., 28(3): suag056.033. doi.org/10.1093/eurheartjsupp/suag056.033.
• 11. Aslanger E. (2026) The case for OMI and NOMI. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 12. Aslanger E., Aggül B., Yıldırımtürk Ö. et al. (2025) A diagnostic paradigm shift in acute myocardial infarction: rationale and design of the DIFOCCULT-3 trial. JACC Adv., 4(11 Pt 2): 102227. doi.org/10.1016/j.jacadv.2025.102227.
• 13. Al Mubaid A. (2026) Concurrent right coronary artery dissection and takotsubo cardiomyopathy: A rare cause of reversible severe LV dysfunction. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 14. Johansson J. (2026) A case of atypical secondary Takotsubo syndrome after a tonic-clonic seizure in a 35-year-old woman. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 15. Omerovic E., James S., Erlinge D. et al. (2023) Rationale and design of BROKEN-SWEDEHEART: a registry-based, randomized, parallel, open-label multicenter trial to test pharmacological treatments for broken heart (takotsubo) syndrome. Am. Heart J., 257: 33–40. doi.org/10.1016/j.ahj.2022.11.010.
• 16. Alak C. (2026) ST-segment elevation and cardiogenic shock without obstructive coronary disease: Takotsubo syndrome with dynamic left ventricular outflow tract obstruction. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 17. Liley N. (2026) The ultimate stress test: when abdominal pain reveals catecholamine-induced cardiomyopathy. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 18. Rodriguez Vicente A. (2026) Severe multivessel coronary vasospasm revealing eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: a rare cause of acute coronary syndrome. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 19. Campo N. (2026) When allergy triggers the coronaries: Kounis syndrome presenting as transient ST elevation after diclofenac exposure. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 20. Benslimane Y. (2026) From tooth extraction to heart attack: penicillin-induced Kounis syndrome presenting as STEMI. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 21. Afzal A., Korniyenko A., Haq S. (2016) A bridge to a woman’s heart as the cause of recurrent chest pain: a case on myocardial bridge. Am. J. Ther., 23(1): e273–e275. doi.org/10.1097/MJT.0000000000000215.
• 22. Giordano G., Mastrantoni L., Colloca G.F. (2023) Myocardial bridge in a patient with castration-resistant metastatic prostate cancer treated with enzalutamide. J. Oncol. Pharm. Pract., 29(7): 1754–1756. doi.org/10.1177/10781552231180599.
• 23. Kunadian V., Chieffo A., Camici P.G. et al. (2020) An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society for Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur. Heart J., 41(37): 3504–3520. doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa503.
• 24. Vrints C., Andreotti F., Koskinas K.C. et al. (2024) 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J., 45(36): 3415–3537. doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177.
• 25. De Santis G.A., De Ferrari T., Parisi F. et al. (2024) Ranolazine unveiled: Rediscovering an old solution in a new light. J. Clin. Med., 13(17): 4985. doi.org/10.3390/jcm13174985.
• 26. Manolis A.A., Manolis T.A., Vouliotis A. et al. (2026) Ranolazine: An antiarrhythmic and cardioprotective agent. Cardiol. Rev. doi.org/10.1097/CRD.0000000000001402.
• 27. Manolis A., Kallistratos M., Poulimenos L. et al. (2024) Anti-ischemic and pleiotropic effects of ranolazine in chronic coronary syndromes. Am. J. Med. Sci., 367(3): 155–159. doi.org/10.1016/j.amjms.2023.12.001.
• 28. Abdi-Ardekani A., Kheirandish N., Rahbarian S.Y. et al. (2026) Ranolazine as an adjunct to standard therapy for angina in myocardial bridging: a randomized clinical trial. Sci. Rep., 16: 17073. doi.org/10.1038/s41598-026-45404-5.
• 29. Wu J.Y., Lee K.W., Huang S.C. et al. (2026) Association between ranolazine use and outcomes in patients with suspected MINOCA: A propensity-matched cohort study. Int. J. Cardiol., 455: 134504. doi.org/10.1016/j.ijcard.2026.134504.
• 30. Ciliberti G., Sopranzi F., Perrone M. et al. (2026) MINOCA, ranolazine, and the challenge of phenotype-driven therapy. Int. J. Cardiol., 459.

Надійшла до редакції/Received: 25.09.2026
Прийнято до друку/Accepted: 28.09.2026