Антитромбоцитарна терапія в лікуванні атеросклеротичних серцево-судинних захворювань

Вступ

Атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АССЗ) упродовж багатьох років залишаються провідною нозологічною причиною інвалідизації та передчасної смертності дорослого населення як в Україні, так і в більшості країн світу. Фармакотерапевтична стратегія, спрямована на пригнічення тромбоцитарної ланки гемостазу, традиційно розглядається як фундаментальний базис первинної та вторинної профілактики судинних катастроф. Проте на сучасному етапі розвитку клінічної кардіології парадигма застосування антитромбоцитарних препаратів зазнала радикальних концептуальних змін.

Якщо наприкінці минулого сторіччя в медичній практиці переважав емпіричний підхід рутинного, майже універсального призначення антиагрегантів, то сьогодні світова медична спільнота остаточно перейшла до концепції персоніфікованого балансу. Ключовим завданням практикуючого лікаря є прецизійне оцінювання та зіставлення індивідуального ризику повторних атеротромботичних подій (ішемічного ризику) з ймовірністю виникнення великих, потенційно життєзагрожувальних геморагічних ускладнень (геморагічного ризику).

Вихід останніх узгоджених заяв Американського коледжу кардіологів (American College of Cardiology — ACC), оновлених настанов з ведення гострого коронарного синдрому (ГКС) та хронічного коронарного синдрому Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) дозволив чітко систематизувати накопичений масив доказових даних.

Метою цього наукового огляду є надання практикуючим лікарям актуальних, заснованих на доказах, консенсусних рекомендацій щодо використання антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці АССЗ.

Первинна профілактика АССЗ: деескалація ролі ацетилсаліцилової кислоти

Протягом кількох десятиліть ацетилсаліцилова кислота (АСК) вважалася найпопулярнішим та найдоступнішим медикаментозним інструментом запобігання первинним судинним подіям. Однак результати масштабних міжнародних багатоцентрових рандомізованих клінічних досліджень змусили кардіологічну спільноту повністю переглянути доцільність такого підходу. Їх результати довели, що у пацієнтів без клінічно маніфестованого серцево-судинного захворювання потенційна користь від профілактичного прийому АСК повністю нівелюється статистично значущим зростанням частоти великих шлунково-кишкових та внутрішньочерепних кровотеч [1–3]. Характерний баланс між судинною профілактикою та геморагічними ризиками наочно відображено на рис. 1 [2].

Рисунок 1. Абсолютна ефективність та геморагічні ризики застосування АСК залежно від базового кардіоваскулярного ризику (за даними дослідження ASCEND)

Відповідно до сучасних узгоджених рекомендацій, рутинне призначення низьких доз АСК (75–100 мг/добу) з метою первинної профілактики АССЗ не підтримується для більшості дорослих пацієнтів [4]. Помірне зниження відносного ризику нефатального інфаркту міокарда не компенсує високого абсолютного ризику шлунково-кишкових та системних геморагій, особливо за відсутності специфічних маркерів екстремального атеротромботичного ризику.

Вікові обмеження та критерії безпеки в первинній профілактиці

Пацієнти літнього та старечого віку (старше 70 років відповідно до заяв ACC)

Клінічні настанови містять строгу рекомендацію: особам цієї вікової категорії не слід ініціювати прийом АСК для первинної профілактики [4]. Зумовлено це тим, що з віком структурно-функціональні зміни судинної стінки, наявність супутньої патології та висока крихкість капілярного русла призводять до експоненціального підвищення частоти геморагічних інсультів та ерозивно-виразкових уражень травного тракту, що значно переважає будь-яку потенційну кардіопротекторну користь.

Дорослі пацієнти віком 40–69 років

У цій когорті призначення низьких доз АСК не може бути рутинним і розглядається виключно як індивідуальна терапевтична стратегія [4]. Профілактика є виправданою лише у пацієнтів із високим або дуже високим 10-річним кардіоваскулярним ризиком (за валідованими шкалами SCORE2 / ASCVD Risk Estimator) за обов’язкової умови мінімальної схильності до кровотеч.

Для обґрунтованого призначення АСК у первинній профілактиці лікар первинної ланки має орієнтуватися на комплексний критеріальний аналіз [4, 5]:

• наявність підтвердженого дуже високого кардіоваскулярного ризику;
• абсолютна відсутність обтяжувальних геморагічних факторів (пептична виразка в анамнезі, коагулопатія, тромбоцитопенія, хронічна хвороба печінки, супутній прийом системних глюкокортикоїдів або нестероїдних протизапальних препаратів);
• візуалізація субклінічного атеросклеротичного процесу. Сучасні стандарти активно заохочують використання комп’ютерної томографії (КТ) для визначення кальцієвого індексу коронарних артерій (Coronary Artery Calcium — CAC). Якщо показник CAC ≥100 одиниць Агатстона (або перевищує 75-й перцентиль для відповідної вікової та гендерної групи), це є прямим свідченням вираженого прихованого атеросклерозу. У таких осіб призначення низьких доз АСК є патогенетично обґрунтованим, оскільки клінічний статус цих пацієнтів фактично наближається до категорії вторинної профілактики (доцільно розглядати призначення препаратів фіксованої комбінації АСК з гідроксидом магнію, наприклад Кардіомагніл у дозі 75 мг).

Антитромботичний менеджмент при різних клінічних фенотипах АССЗ

Сучасна стратегія лікування різних клінічних проявів атеросклерозу базується на прецизійному зіставленні ішемічних та геморагічних ризиків для кожного конкретного пацієнта. Комплексний покроковий алгоритм вибору антитромботичної тактики та тривалості лікування при основних фенотипах АССЗ відповідно до актуальної настанови ACC (2026) представлено на рис. 2 [4].

Рисунок 2. Рекомендації з антитромбоцитарної терапії [4]

Примітки: ЧКВ — черезшкірне коронарне втручання; ССЗОА — серцево-судинні захворювання, обумовлені атеросклерозом; ІМпST — інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST; ХКС — хронічний коронарний синдром; ЗПА — захворювання периферичних артерій.

ГКС: оптимізація режимів подвійної антитромбоцитарної терапії та таймінгу деескалації

Розвиток ГКС потребує негайної, агресивної та патогенетично спрямованої антитромботичної стратегії, оскільки ключовою ланкою патогенезу є дестабілізація (розрив або ерозія) атеросклеротичної бляшки з наступним каскадним тромбоутворенням. Сучасні міжнародні узгоджені настанови регламентують диференційований підхід до вибору антиагрегантних засобів [4, 6, 7].

Стандартний режим фармакотерапії. За відсутності високого геморагічного ризику базовою стратегією для хворих на ГКС залишається подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ) тривалістю 12 міс. Цей режим передбачає щоденну комбінацію низьких доз АСК (75–100 мг) та одного з пероральних інгібіторів рецепторів P2Y12 [6]. Сучасні стандарти лікування потребують відмови від рутинного застосування клопідогрелю у хворих на ГКС на користь потужніших агентів нового покоління [4].

Пріоритет потужних P2Y12-інгібіторів. Тикагрелор або прасугрел мають незаперечний пріоритет перед клопідогрелем у пацієнтів із ГКС, яким планується або вже проведено черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ). Зазначені препарати забезпечують швидшу, вираженішу та, головне, прогнозовану індукцію блокади тромбоцитів, що дозволяє суттєво знизити частоту тромбозу імплантованих стентів та запобігти рецидивам інфаркту міо­карда [8, 9].

Диференційований вибір між тикагрелором та прасугрелом. Прасугрел рекомендується призначати пацієнтам із чітко верифікованою коронарною анатомією, які спрямовуються на невідкладну ангіографію та ЧКВ, за умови відсутності абсолютних та відносних протипоказань, до яких належать наявність в анамнезі гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) або транзиторної ішемічної атаки (ТІА), вік пацієнта старше 75 років або маса тіла <60 кг [8]. Тикагрелор, своєю чергою, розглядається як універсальний антиагрегантний препарат вибору, оскільки демонструє високу клінічну ефективність незалежно від обраної лікувальної тактики — як при ранньому інвазивному втручанні, так і при консервативному веденні пацієнта [9].

Місце клопідогрелю у схемах лікування ГКС. Застосування клопідогрелю в гострій фазі ГКС на сьогодні обмежене і є виправданим лише у разі наявності прямих протипоказань до призначення потужних антиагрегантів, при супутньому високому геморагічному ризику пацієнта або у разі клінічної потреби в одночасному довготривалому прийомі пероральних антикоагулянтів [6].

Концепція «Upstream» призначення P2Y12-інгібіторів. Згідно з останніми кардіологічними консенсусами, рутинне призначення інгібіторів P2Y12 до моменту виконання коронарографії (так звана upstream-терапія) у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST не рекомендується, якщо проведення інвазивного втручання заплановане в перші 24 год від моменту госпіталізації [6]. Проте якщо прогнозований час до виконання ангіографії перевищує 24 год, попереднє навантажувальне застосування тикагрелору або клопідогрелю може бути розглянуте з метою зниження частоти великих несприятливих серцево-судинних подій (Major Adverse Cardiovascular Events — MACE) [6, 10].

Одним із найбільш значущих зрушень у сучасній кардіоваскулярній медицині є концепція персоніфікованого скорочення тривалості ПАТТ. Численні клінічні дослідження продемонстрували, що ішемічний та тромботичний ризик є максимальним у перші тижні після гострої судинної події, тоді як геморагічний ризик на тлі прийому ПАТТ залишається стабільно високим протягом усього року [11, 12]. Це зумовило активну підтримку стратегій ранньої деескалації антитромбоцитарної терапії (табл. 1) [4, 6, 13].

Таблиця 1. Стратегії ранньої деескалації антитромбоцитарної терапії після ЧКВ

Хронічний коронарний синдром: еволюція довготривалої монотерапії та подовженого судинного захисту

Ведення пацієнтів із хронічним коронарним синдромом (ХКС) потребує тривалого, часто пожиттєвого планування фармакотерапії. Провідні міжнародні консенсуси пропонують чіткі диференційовані алгоритми для вибору оптимального довгострокового медикаментозного режиму [4, 17]. Протягом багатьох десятиліть АСК у дозі 75–100 мг розглядалася як безальтернативний золотий стандарт 1-ї лінії для пацієнтів із хронічною ішемічною хворобою серця (ІХС). Проте сучасні доказові дані внесли суттєві корективи в цю практику [17]. Великі клінічні дослідження, зокрема знакове HOST-EXAM, та аналіз його тривалого 10-річного спостереження переконливо довели клінічну перевагу монотерапії клопідогрелем (75 мг/добу) над монотерапією АСК (100 мг/добу) у пацієнтів, які стабільно пройшли обов’язковий етап ПАТТ після стентування коронарних артерій [18]. Застосування клопідогрелю асоціювалося зі статистично значущим зниженням частоти комбінованої первинної кінцевої точки (серцево-судинна смерть, нефатальний інфаркт міокарда, ішемічний інсульт, повторна госпіталізація з приводу ГКС) і, що вкрай важливо, супроводжувалося значно меншою кількістю шлунково-кишкових та системних кровотеч.

На підставі цього у пацієнтів із ХКС, які успішно та без ускладнень завершили обов’язковий період ПАТТ, монотерапія клопідогрелем наразі розглядається як пріо­ритетна довгострокова стратегія підтримувального лікування [4, 17]. АСК залишається надійною та доступною альтернативою лише для пацієнтів, які мають хорошу довготривалу індивідуальну переносимість цього препарату та мінімальний ризик гастродуоденальних ускладнень.

Обґрунтування подовженої антитромботичної терапії

Стандартний режим монотерапії може виявитися недостатнім для пацієнтів з екстремально високим ризиком повторних атеротромботичних подій, за умови відсутності високої схильності до кровотеч. У таких клінічних ситуаціях консенсуси рекомендують призначення подовженої комбінованої терапії. Для верифікації цільової групи пацієнтів лікар має оцінити наявність ішемічних факторів ризику, до яких належать багатосудинне ураження коронарного русла, супутній цукровий діабет, що потребує медикаментозної корекції, повторні інфаркти міокарда в анамнезі, хронічна хвороба нирок (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) 15–59 мл/хв/1,73 м²) або супутнє захворювання периферичних артерій (ЗПА) [17].

Варіанти посилених довгострокових режимів

За наявності вищезазначених критеріїв високого ішемічного ризику консенсус пропонує 2 основні варіанти комбінованого захисту:

• продовжена подвійна антитромбоцитарна терапія: комбінація низької дози АСК (75–100 мг) з інгібітором P2Y12 (клопідогрель 75 мг або тикагрелор у зниженій дозі 60 мг двічі на добу) на термін понад 12 міс після перенесеного ГКС чи ЧКВ [19];
• стратегія подвійного судинного шляху: комбінація низької дози АСК (75–100 мг) та перорального антикоагулянта ривароксабану (у дозі 2,5 мг двічі на добу). Цей режим продемонстрував надзвичайно високу ефективність у пацієнтів із ХКС та мультифокальним атеросклерозом (наприклад поєднання ІХС та ураження артерій нижніх кінцівок), суттєво знижуючи ризик загальної смертності та ішемічного інсульту. Вплив цієї комбінації на зниження ризику серйозних судинних катастроф наочно продемонстровано на рис. 3. Графік переконливо доводить, що поєднання ривароксабану з базовою терапією АСК забезпечує статистично значуще (на 24%) зниження частоти серйозних кардіоваскулярних подій (MACE) порівняно з монотерапією АСК (відносний ризик (HR) 0,76; 95% довірчий інтервал (ДI) 0,66–0,86; р<0,001) [20].

Рисунок 3. Кумулятивний ризик серцево-судинної смерті, інсульту або інфаркту міокарда за умов різних довгострокових режимів антитромботичної терапії (за даними дослідження COMPASS)

Примітки: ВР — відношення ризиків; ДІ — довірчий інтервал.

ЗПА: оптимізація антитромботичного менеджменту нижніх кінцівок

Атеросклеротичне ураження периферичних артерій нижніх кінцівок є чітким маркером генералізованого, агресивного та прогностично несприятливого судинного процесу. Сучасні узгоджені настанови фокусують увагу клініцистів на розв’язанні двох паралельних завдань: зниженні частоти системних судинних подій (MACE) та запобіганні великим ішемічним подіям з боку кінцівок (Major Adverse Limb Events — MALE), як-от гостра ішемія, потреба в ургентній реваскуляризації або ампутація (табл. 2) [4, 21].

Таблиця 2. Антитромботична терапія при ЗПА

Некардіоемболічний ішемічний інсульт та ТІА: таймінг та структура антиагрегантного захисту

Профілактика повторних порушень мозкового кровообігу у пацієнтів із некардіоемболічним ішемічним інсультом або ТІА базується виключно на застосуванні антитромбоцитарних препаратів, на відміну від кардіоемболічного інсульту, зумовленого фібриляцією передсердь (ФП), де показані антикоагулянти [4, 25]. Оновлені неврологічні та кардіологічні настанови чітко регламентують таймінг та структуру терапії [25–27].

Гострий період (перші 21–30 днів): концепція агресивного короткострокового захисту

Найвищий ризик повторного, часто більш інвалідизивного інсульту, відзначається в перші дні та тижні після первинної події. Сучасна практика повністю відійшла від негайного призначення монотерапії на користь коротких курсів ПАТТ. Показаннями до призначення ПАТТ є малий гострий ішемічний інсульт (оцінка за шкалою NIHSS ≤3 балів), ТІА високого ризику (оцінка за шкалою ABCD² ≥4 балів) або наявність симптоматичного стенозу великих внутрішньочерепних артерій (70–99%). Лікування має бути ініційоване в перші 24 год (максимум до 72 год) від початку перших симптомів (табл. 3) [26–28].

Таблиця 3. Режими короткострокової ПАТТ у гострий період малого ішемічного інсульту або ТІА високого ризику

Динаміку зниження ішемічних подій та супутнє зростання геморагічних ускладнень під час такої агресивної короткострокової стратегії детально відображено на рис. 4 [27].

Рисунок 4. Кумулятивна частота повторного ішемічного інсульту чи смерті (Панель А) та тяжких кровотеч (Панель В) у перші 34 дні терапії (за даними дослідження THALES)

Примітки: ВР — відношення ризиків, ДІ — довірчий інтервал.

Довгострокова вторинна профілактика (після 21–30 днів)

Після завершення гострого періоду та скасування другого антиагреганта пацієнт має бути негайно переведений на пожиттєву монотерапію. Настановами підтримуються три основні варіанти: клопідогрель (75 мг/добу), який часто розглядається як більш переважна опція порівняно з АСК через кращу довгострокову переносимість з боку шлунково-кишкового тракту та вищу ефективність у пацієнтів із політопним ураженням судин [22], АСК (75–100 мг/добу) або комбінація АСК з дипіридамолом уповільненого вивільнення.

Важливе застереження консенсусу: рутинне тривале (понад 1 міс) використання ПАТТ для вторинної профілактики некардіоемболічного інсульту суворо протипоказане через критичне зростання ризику геморагічного інсульту та системних кровотеч [4].

Особливі клінічні ситуації: раціональне поєднання антитромбоцитарної терапії та пероральних антикоагулянтів

Поєднання ФП, що потребує прийому пероральних антикоагулянтів для профілактики кардіоемболічного інсульту, та перенесеного ГКС або ЧКВ, що потребує призначення антиагрегантів, є однією з найскладніших терапевтичних проблем. Сучасні клінічні настанови кардинально змінили підходи до ведення таких хворих, проголосивши курс на максимальне скорочення агресивних комбінованих схем [4, 6].

Відмова від тривалої потрійної антитромботичної терапії. Головний постулат сучасних рекомендацій: тривала потрійна терапія (АСК + інгібітор P2Y12 + пероральний антикоагулянт) більше не є стандартом лікування через екстремально високий ризик розвитку великих, зокрема фатальних шлунково-кишкових кровотеч. На сьогодні потрійна терапія обмежується виключно періодом госпіталізації (до 1–7 днів) після перенесеного ГКС або процедури ЧКВ, де АСК виконує роль короткострокового тромбоцитарного щита. Подовження потрійної терапії до 1 міс може бути розглянуте лише як виняток у пацієнтів із критично високим тромботичним ризиком (тромбоз стенту в анамнезі, стентування стовбура лівої коронарної артерії, складна багатосудинна ангіопластика) за умови низького геморагічного ризику.

ПАТТ як новий безпечний стандарт. Одразу після виписки зі стаціонару пацієнт має бути переведений на подвійну схему: пероральний антикоагулянт у повній дозі в комбінації з одним антиагрегантом, переважно клопідогрелем у дозі 75 мг/добу. Клопідогрель є єдиним інгібітором P2Y12, який має потужну доказову базу щодо безпеки при поєднанні з антикоагулянтами; застосування тикагрелору або прасугрелу в схемах із коагулянтами рутинно не рекомендується через різке зростання частоти внутрішньочерепних геморагій.

Принципи вибору антикоагулянтів. Абсолютний пріоритет надається саме прямим пероральним антикоагулянтам (ПОАК — апіксабан, ривароксабан, дабігатран, едоксабан), а не варфарину, оскільки вони демонструють вищий профіль безпеки. ПОАК мають застосовуватися у своїх повних дозах, рекомендованих для профілактики інсульту при ФП. Зниження дози ПОАК проводиться виключно за стандартними біометричними критеріями (вік, маса тіла, рівень креатиніну), а не просто через факт поєднання з антиагрегантом.

Тривалість подвійної терапії та перехід на монотерапію ПОАК

Тривалість періоду, протягом якого пацієнт має приймати комбінацію ПОАК + клопідогрель, чітко диференціюється:

• після перенесеного ГКС: подвійна терапія триває до 6 або 12 міс (залежно від балансу ризиків), після чого клопідогрель скасовується;
• після планового ЧКВ (хронічний коронарний синдром): подвійна терапія триває 1–6 міс (найчастіше обмежу­ється 1–3 міс), після чого антиагрегант відміняють;
• довгостроковий етап (через 6–12 міс після події): пацієнт переводиться на ізольовану монотерапію ПОАК. Численні клінічні дослідження підтвердили, що додавання АСК або клопідогрелю до антикоагулянта на термін понад 1 рік у стабільних пацієнтів не дає додаткового захисту від інфаркту чи інсульту, але по­двоює ризик серйозних геморагій [29, 30]. Монотерапія ПОАК надійно захищає як церебральний, так і коронарний басейни пацієнта з ФП.

Довготривалий моніторинг, безпека терапії та режим спостереження

Призначення найсучаснішої схеми антитромботичної терапії не принесе бажаного клінічного результату, якщо пацієнт самовільно припинить прийом препаратів через побічні ефекти або якщо у нього виникне тяжка геморагічна катастрофа [4].

Оцінка комплаєнсу та підвищення прихильності до лікування

Самовільна відміна або пропуск прийому антиагрегантів (особливо в перші місяці після ЧКВ та ГКС) асоціюється з катастрофічним зростанням ризику тромбозу стенту та раптової серцевої смерті. Найчастіше пацієнти припиняють лікування через фінансові фактори, появу незначних геморагічних проявів (синці на шкірі, легкі носові кровотечі) або через брак поінформованості. Сімейний лікар та кардіолог під час кожного візиту мають активно контролювати регулярність прийому ліків та проводити роз’яснювальну роботу. Поява поодиноких екхімозів (синців) є очікуваним ефектом терапії та не є підставою для її припинення. За потреби високовартісні компоненти (наприклад тикагрелор) після узгодження з кардіологом через 1–3 міс можуть бути замінені на більш доступний клопідогрель (ступенева деескалація) для збереження прихильності до лікування.

Стратегія гастропротекції: роль інгібіторів протонної помпи

Шлунково-кишкові кровотечі залишаються найчастішим ускладненням довготривалої антитромботичної терапії. Супутній прийом інгібіторів протонної помпи (ІПП) показаний усім пацієнтам, які отримують ПАТТ, подовжену терапію або комбінацію антиагрегантів з антикоагулянтами, якщо вони мають хоча б один із таких факторів ризику: анамнез виразкової хвороби або кровотечі, вік ≥65 років, супутній прийом системних глюкокортикоїдів або хронічне застосування НПЗП, наявність інфекції Helicobacter pylori [4]. При поєднанні ІПП із клопідогрелем слід уникати призначення омепразолу та езомепразолу, оскільки вони конкурентно блокують фермент CYP 2C19, що може знизити рівень активного метаболіту клопідогрелю та послабити його антитромботичний ефект [31]. Препаратами вибору є пантопразол або рабепразол, які мають мінімальний потенціал такої взаємодії. Окрім призначення ІПП, важливим є вибір оптимальної форми самого антиагреганта — зокрема застосування комбінації АСК з гідроксидом магнію (наприклад Кардіомагніл), що мінімізує прямий подразнювальний ефект на слизову оболонку шлунка.

Менеджмент кровотеч та періопераційне ведення пацієнтів

Планові хірургічні чи стоматологічні втручання потребують чіткого алгоритму дій, щоб уникнути як масивних операційних кровотеч, так і тромботичних ускладнень [32]. Процедури з низьким ризиком кровотеч (малі стоматологічні операції, операції при катаракті, ендоскопія без біопсії) не потребують відміни антитромботичної терапії. Планові великі операції вимагають тимчасового припинення прийому другого антиагреганта (інгібітора P2Y12), тоді як низькі дози АСК (якщо це вторинна профілактика) намагаються зберігати протягом усього періоду. Стандартні терміни відміни інгібіторів P2Y12 перед плановою операцією наступні: прасугрел — за 7 днів; клопідогрель та тикагрелор — за 5 днів. Прийом препаратів має бути відновлений зазвичай через 24–48 год після операції за умови досягнення надійного гемостазу. В ургентній хірургії тактика узгоджується консиліумом (Heart Team) із підготовкою маси тромбоцитів або специфічних антидотів.

Наукові горизонти: гарячі дискусії та майбутнє антитромботичної терапії

Попри те що чинні міжнародні настанови чітко регламентують описані вище алгоритми, новітні дані, презентовані на Hot Line сесіях конгресу ESC 2026, змушують провідних світових вчених замислитися над майбутніми оновленнями гайдлайнів [33–35]. Свіжі масштабні рандомізовані клінічні дослідження (РКД) реальної практики не заперечують чинних стандартів, але суттєво зміщують акценти в бік персоналізації лікування та прецизійного оцінювання індивідуальних анатомічних і геморагічних ризиків пацієнта [36–38].

Сьогодні в центрі кардіологічних дискусій чітко намітилося кілька фундаментальних доказових трендів.

Патофізіологічний баланс у найгострішій фазі інфаркту міокарда. Результати Hot Line дослідження PREMIUM продемонстрували важливість утримання балансу в перші тижні після судинної катастрофи. Спроба повної відмови від АСК безпосередньо в рентген-операційній при гострому STEMI на користь монотерапії прасугрелом призвела до достовірного зростання частоти MACE та повторних інфарктів міокарда на 34% (11 проти 8,5%, HR=1,34). Хронологічний аналіз кривих Каплана — Мейєра підтвердив, що в перші 30 днів інтенсивного судинного запалення АСК залишається незамінним тромбоцитарним щитом, тоді як перехід до стратегій без-АСК є безпечнішим уже після повної стабілізації коронарного русла [33, 36].

Клінічний компроміс довгострокової монотерапії та пріоритет індивідуалізації (A-CLOSE). Велике РКД A-CLOSE, опубліковане одночасно в «The New England Journal of Medicine», внесло принципову ясність у стратегію тривалого ведення пацієнтів через 12 міс після ЧКВ. Дослідження успішно досягло своєї первинної кінцевої точки, довівши, що монотерапія клопідогрелем є не менш ефективною за подовжену ПАТТ за показником чистих несприятливих клінічних подій протягом 24 міс (5,0 проти 5,1%; HR=0,99). Водночас аналіз вторинних точок виявив класичний клінічний компроміс: пролонгація ПАТТ (клопідогрель + АСК) забезпечувала суворіший ішемічний захист від повторних інфарктів та тромбозів стентів у пацієнтів із високою анатомічною складністю (сумарна довжина стентів >43 мм), тоді як монотерапія клопідогрелем продемонструвала виражену перевагу в безпеці, радикально знизивши частоту великих і клінічно значущих кровотеч BARC 2; 3 або 5 на 57% (HR=0,43). Автори наголошують, що перехід на монотерапію є повністю обґрунтованим для пацієнтів із переважаючим геморагічним ризиком, тоді як для осіб із низькою схильністю до кровотеч, але екстремальним тромботичним ризиком тривалий подвійний захист залишається доцільним [34, 37].

Межі безпеки при поєднанні антикоагулянтів із антиагрегантами. Намагання повністю відмовитися від потрійної терапії в перший місяць після ЧКВ у пацієнтів із ФП шляхом поєднання терапевтичної дози ПОАК із потужними P2Y12-інгібіторами (тикагрелором або прасугрелом) оцінене в дослідженні EPIDAURUS. Воно було достроково зупинене Комітетом з безпеки (DSMB) через 3-разове зростання великих кровотеч BARC ≥3 у перші 6 тиж спостереження (HR=3,54, р=0,027), при цьому жодних додаткових антиішемічних переваг такий режим не забезпечив (Win-Loss-Ratio=1,19, р=0,610). Це підтверджує правильність діючого стандарту настанов щодо застосування виключно клопідогрелю як єдиного безпечного партнера ПОАК [35, 38].

Таким чином, хоча сучасна кардіологія продовжує курс на раціональну мінімізацію антитромботичного пресингу, новітні доказові дані впевнено повертають АСК статус фундаментального та гнучкого інструменту індивідуалізованої кардіопротекції в гострих та анатомічно компромісних клінічних сценаріях [36–38].

Висновки

Рутинне призначення АСК здоровим людям похилого віку (≥70 років) повністю виключено з клінічної практики. Для осіб віком 40–59 років призначення АСК можливе лише за умови дуже високого кардіоваскулярного ризику та після візуалізації субклінічного атеросклерозу (індекс CAC ≥100 одиниць Агатстона). Тикагрелор та прасугрел залишаються пріоритетними молекулами перших місяців лікування ГКС. Головним трендом є рання деескалація ПАТТ: у пацієнтів із невисоким ішемічним ризиком АСК безпечно скасовується вже через 1–3 міс з переходом на монотерапію P2Y12-інгібітором. На підставі сучасних доказів (HOST-EXAM), монотерапія клопідогрелем (75 мг) демонструє вищу клінічну ефективність та кращу безпеку, ніж класичний прийом АСК, і є пріоритетною для довгострокового захисту стабільних пацієнтів після ЧКВ. При симптоматичному ЗПА нижніх кінцівок, особливо після хірургічної чи ендоваскулярної реваскуляризації, стандартом є комбінація АСК та судинної дози ривароксабану (2,5 мг двічі на добу), яка надійно захищає пацієнтів від ампутацій (MALE). Поєднання двох антиагрегантів та антикоагулянта (потрійна терапія) має тривати мінімально — лише в період госпіталізації (1–7 днів). Далі пацієнт переводиться на подвійну схему (ПОАК у повній дозі + клопідогрель), а через 6–12 міс залишається виключно на монотерапії ПОАК. Рутинне призначення пантопразолу або рабепразолу є обов’язковим для всіх пацієнтів високого геморагічного ризику, які приймають комбіновані антитромботичні схеми.

Список використаної літератури

• 1. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;392(10152):1036–1046. doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31924-X
• 2. Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, et al. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med. 2018;379(16):1529–1539. doi.org/10.1056/NEJMoa1804988
• 3. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med. 2018;379(16):1509–1518. doi.org/10.1056/NEJMoa1805819
• 4. Kumbhani DJ, Gibson CM, Kinlay S, et al. Antiplatelet therapy in the management of atherosclerotic cardiovascular disease: 2026 ACC scientific statement: a report of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2026;88(11):1284–1313. doi.org/10.1016/j.jacc.2026.05.037
• 5. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;74(10):e177–e232. doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010
• 6. Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13):e771–e862. doi.org/10.1161/CIR.0000000000001309
• 7. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826. doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
• 8. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357(20):2001–2015. doi.org/10.1056/NEJMoa0706482
• 9. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045–1057. doi.org/10.1056/NEJMoa0904327
• 10. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2019;381(16):1524–1534. doi.org/10.1056/NEJMoa1908973
• 11. Simonsson M, James S, ten Berg JM, et al. The evolution of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. Eur Heart J Open. 2026;6(4):oeag107. doi.org/10.1093/ehjopen/oeag107
• 12. Carciotto G, Galli M, Garcia-Ruiz V, et al. De-escalating antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome. Vessel Plus. 2024;8:33. doi.org/10.20517/2574-1209.2024.01
• 13. Liu X, Liu J, Xu C. Research progress on de-escalation strategies of dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. Front Med. 2026;13:1797759. doi.org/10.3389/fmed.2026.1797759
• 14. Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381(21):2032–2042. doi.org/10.1056/NEJMoa1908419
• 15. Cuisset T, Deharo P, Quilici J, et al. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J. 2017;38(41):3070–3078. doi.org/10.1093/eurheartj/ehx175
• 16. Kim C, Park M, Kim M, et al. Unguided de-escalation from ticagrelor to clopidogrel in stabilised patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention (TALOS-AMI): an investigator-initiated, open-label, multicentre, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2021;398:1305–1316. doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01445-8
• 17. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415–3537. doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177
• 18. Kang J, Park S, Yang H, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention: 10-year follow-up of the HOST-EXAM trial. Lancet. 2026;407:1439–1447. doi.org/10.1016/S0140-6736(26)00422-8
• 19. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;372(19):1791–1800. doi.org/10.1056/NEJMoa1500857
• 20. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;377(14):1319–1330. doi.org/10.1056/NEJMoa1709118
• 21. Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149(24):e1313–e1410. doi.org/10.1161/CIR.0000000000001251
• 22. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348(9038):1329–1339. doi.org/10.1016/S0140-6736(96)09457-3
• 23. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;391(10117):219–229. doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32409-1
• 24. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. N Engl J Med. 2020;382(21):1994–2004. doi.org/10.1056/NEJMoa2000052
• 25. Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57(8):e316–e436. doi.org/10.1161/STR.0000000000000513
• 26. Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013;369(1):11–19. doi.org/10.1056/NEJMoa1215340
• 27. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N Engl J Med. 2018;379(3):215–225. doi.org/10.1056/NEJMoa1800410
• 28. Osborne A, Inikori E, Simpkins AN. Guidelines in action: Dual antiplatelet therapy for nondisabling stroke within the 4.5-hour window. Stroke. 2026;57(8):e295–e299. doi.org/10.1161/STROKEAHA.125.053825
• 29. Yasuda S, Kaikita K, Akao M, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation with stable coronary disease. N Engl J Med. 2019;381(12):1103–1113. doi.org/10.1056/NEJMoa1904143
• 30. Matsumura-Nakano Y, Shizuta S, Komasa A, et al. Open-label randomized trial comparing oral anticoagulation with and without single antiplatelet therapy in patients with atrial fibrillation and stable coronary artery disease beyond 1 year after coronary stent implantation. Circulation. 2019;139(5):604–616. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036768
• 31. Wilkes S, van de Wiel K, Mulder K, et al. Concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors: A retrospective analysis of prescription behaviour. Br J Clin Pharmacol. 2025;91(6):1739–1748. doi.org/10.1111/bcp.16402
• 32. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826–3924. doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270
• 33. Nakazawa G. PREMIUM: Aspirin omission at the time of primary PCI in STEMI. Conference presentation, ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 34. Rizas K. EPIDAURUS: Evaluating potent P2Y12 inhibitors in patients with AF and MI. Conference presentation, ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 35. Kim B-K. A-CLOSE: How does clopidogrel compare with extended DAPT after high-risk PCI? Conference presentation, ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 36. Takahashi K, Kozuma K, Morino Y, et al. Aspirin omission at the time of primary percutaneous coronary intervention in STEMI. N Engl J Med. 2026. doi.org/10.1056/NEJMoa2606997
• 37. Lee SJ, Lee YJ, Lee K, et al. Clopidogrel or dual antiplatelet therapy in high-ischemic-risk patients. N Engl J Med. 2026. doi.org/10.1056/NEJMoa2608533
• 38. Rizas KD, Mourouzis K, Rath D, et al. Dual antithrombotic therapy using potent antiplatelet inhibitors in atrial fibrillation and acute coronary syndrome: A randomized controlled trial. Nat Med. 2026. doi.org/10.1038/s41591-026-04629-7

Надійшла до редакції/Received: 22.09.2026
Прийнято до друку/Accepted: 30.09.2026