Комбіновані протоколи лазерної рефракційної хірургії та крослінкінгу рогівки у пацієнтів групи ризику: сучасні підходи та клінічні результати

Вступ

Ексимерлазерна корекція аметропій (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis — LASIK, фоторефракційна кератектомія — ФРК) є однією з найпоширеніших офтальмохірургічних процедур у світі завдяки високій прогнозованості та безпеці. Проте найбільш серйозним, хоча й рідкісним, ускладненням залишається післяопераційна кератектазія — прогресуюче стоншання та випинання рогівки, що призводить до незворотного зниження гостроти зору [1–6].

До встановлених факторів ризику розвитку ектазії належать підозрілий топографічний патерн, зокрема наявність кератоконуса форми forme fruste, недостатня товщина рогівки та залишкового стромального ложа, молодий вік пацієнта в поєднанні з високим ступенем аметропії та виражена міжокулярна асиметрія рефракції й астигматизму, а також обтяжений сімейний анамнез щодо кератоконуса [17, 19].

Крослінкінг колагену рогівки (КРК) за дрезденським протоколом залишається єдиним патогенетично обґрунтованим методом стабілізації прогресуючого кератоконуса та післялазерної ектазії. 10-річні результати класичного протоколу підтверджують стійку стабілізацію кератомет­ричних показників [4]. Концепція «прискореного» крослінкінгу дозволила скоротити тривалість процедури зі збереженням сумарної енергетичної дози, що зробило можливим її поєднання з рефракційною абляцією в межах однієї операції [1, 5].

На цій основі сформувалися комбіновані протоколи — «ФРК-Xtra» (одномоментна фоторефрактивна кератектомія з прискореним КРК) та «LASIK-Xtra» (крослінкінг стромального ложа безпосередньо після ексимерлазерної абляції перед репозицією клаптя) [1, 6–8], які розглядаються як засіб профілактичного зміцнення біомеханіки рогівки у пацієнтів групи ризику, а також як опція візуальної реабілітації при вже наявних субклінічних формах кератоконуса [9, 11–13, 17].

Водночас у літературі відсутній консенсус щодо єдиних критеріїв відбору пацієнтів, оптимальної послідовності етапів втручання (абляція до чи після КРК), параметрів опромінення та довгострокової рефракційної передбачуваності комбінованих протоколів, що зумовлює доцільність систематизації наявних даних.

Мета: систематизувати за даними наукової літератури клініко-томографічні критерії відбору пацієнтів групи ризику розвитку кератектазії та узагальнити рефракційні, візуальні й топографічні результати використання комбінованих протоколів лазерної корекції зору (ФРК-Xtra, LASIK-Xtra) у поєднанні з прискореним КРК порівняно з ізольованими лазерними втручаннями.

Об’єкт і методи дослідження

Виконано пошук та аналіз публікацій у базах даних PubMed та PMC (NCBI), а також у фахових виданнях за ключовими словами «PRK-Xtra», «LASIK-Xtra», «combined corneal cross-linking and refractive surgery», «prophylactic corneal cross-linking», «keratoconus suspect PRK», «simultaneous topography-guided PRK and CXL». До аналізу включено оригінальні клінічні дослідження (ретроспективні й проспективні когортні, рандомізоване контрольоване дослідження) та серії клінічних спостережень, у яких описано клінічні результати одномоментного застосування ексимерлазерної абляції (ФРК або LASIK) та КРК у пацієнтів із підозрілим патерном томографії, субклінічним чи легким / помірним кератоконусом або іншими факторами ризику ектазії.

Критерії групи ризику, використані в проаналізованих дослідженнях, включали індекс Belin / Ambrósio Enhanced Ectasia Index (BAD-D) >1,6 та/або максимальне збільшення задньої поверхні рогівки (MEL) у центральній зоні 6 мм >15 мкм за даними Шеймпфлюг-томографії [10]; товщину рогівки в найтоншій точці <500 мкм для ФРК; вік пацієнта до 25 років у поєднанні з аметропією понад 6,0 діоптрій (дптр), астигматизм понад 1,0 дптр або міжокулярну асиметрію астигматизму понад 0,5 дптр і обтяжений сімейний анамнез щодо кератоконуса [17].

Результати та їх обговорення

Узагальнені характеристики та основні результати проаналізованих досліджень наведено в таблиці.

Таблиця. Узагальнені результати досліджень комбінованих протоколів лазерної корекції зору з КРК рогівки

Отримані в різних дослідженнях результати загалом свідчать про можливість використання комбінованих протоколів у пацієнтів із факторами ризику розвитку ектазії, підозрілими томографічними показниками або формою forme fruste кератоконуса. У більшості наведених робіт протягом періоду спостереження не виявлено ознак прогресування ектазії, а рефракційні та кератометричні показники залишалися стабільними. Водночас тривалість спостереження в окремих дослідженнях істотно відрізнялася — від 12 міс до 5 років, що слід враховувати при порівнянні отриманих результатів.

У дослідженні L. Li та співавторів встановлено невеликий гіперметропічний зсув рефракції після додавання КРК до ФРК: середня зміна сферичного еквівалента становила +0,09±0,22 дптр порівняно з –0,03±0,24 дптр після ізольованого ФРК (p=0,02). Сферична складова також дещо відрізнялася між групами (+0,14±0,22 проти +0,01±0,21 дптр; p=0,002) [10]. Хоча величина цього зсуву була невеликою, отримані результати можуть мати практичне значення при розрахунку параметрів абляції та виборі номограми.

B. Gurnani, B.C. Patel оцінювали зміни внутрішньоочного тиску після комбінованої процедури ФРК + КРК. Клінічно значущого підвищення внутрішньоочного тиску автори не виявили [16]. Єдине рандомізоване дослідження при високій міопії також не продемонструвало суттєвої різниці в ефективності між фемтоLASIK та фемтоLASIK у поєднанні з КРК, хоча в групі комбінованого лікування відзначалася тенденція до більшої рефракційної стабільності в довгостроковий період [7].

Таким чином, наявні дані підтримують доцільність подальшого вивчення комбінованих протоколів, особливо у пацієнтів із підвищеним ризиком післяопераційної ектазії. Водночас невелика кількість пацієнтів у більшості досліджень, різні критерії включення, лазерні платформи та протоколи КРК не дають змоги безпосередньо порівнювати результати між роботами.

Одним із питань, яке потребує окремого розгляду при використанні комбінованих протоколів, є послідовність виконання процедур [10, 14, 20]. При схемі ФРК → КРК спочатку видаляють епітелій і виконують стромальну абляцію, після чого проводять крослінкінг на поверхні строми, яка щойно зазнала абляції. За зворотної послідовності (КРК → ФРК) частина передніх шарів строми, які зазнали біомеханічного зміцнення під час КРК, видаляється під час подальшої абляції. Саме тому послідовність ФРК → КРК розглядають як більш логічну з точки зору збереження ефекту крослінкінгу [14]. У порівняльних дослідженнях одномоментного та послідовного виконання КРК і топографічноорієнтованого ФРК при кератоконусі статистично значущої переваги послідовного підходу не встановлено. Одномоментне виконання процедур при цьому дозволяє скоротити загальний період лікування та уникнути повторного хірургічного втручання [3].

Зміни біомеханічних властивостей рогівки після КРК необхідно враховувати і під час планування лазерної абляції. Показано, що після крослінкінгу змінена жорсткість рогівки може впливати на параметри формування клаптя при LASIK та величину отриманого рефракційного ефекту, що потребує відповідного коригування хірургічної номограми [8, 14]. Подібний вплив на рефракційний результат описано і для поєднання ФРК з КРК, де виявляли невеликий гіперметропічний зсув [10].

За наявності топографічної іррегулярності в більшості описаних серій використовували топографічноорієнтовану абляцію або абляцію з урахуванням хвильового фронту рогівки. Такий підхід дає змогу не лише коригувати аметропію, а й зменшувати компонент іррегулярного астигматизму, характерного для субклінічних форм кератоконуса [3, 11, 13, 17]. Водночас показання до комбінованого втручання мають бути обмеженими. При встановленому кератоконусі з клінічними ознаками ектазії рефракційна абляція не розглядається як стандартний підхід, а основ­ним методом лікування залишається КРК [15, 18].

Наявні дані щодо комбінованих протоколів переважно отримані в ретроспективних когортних дослідженнях та клінічних серіях. Проспективних порівняльних робіт небагато, а рандомізоване контрольоване дослідження виявлено лише одне. Тому хоча опубліковані результати свідчать про прийнятну безпеку та ефективність комбінованого лікування у ретельно відібраних пацієнтів, робити однозначні висновки поки що складно. Додатковими обмеженнями є відсутність єдиних критеріїв відбору пацієнтів, різні параметри КРК та недостатня кількість спостережень тривалістю понад 5 років. Для визначення оптимальних показань і параметрів комбінованого лікування необхідні подальші проспективні багатоцентрові дослідження.

Висновки

Відбір пацієнтів із підвищеним ризиком післяре­фракційної ектазії має ґрунтуватися на комплексній оцінці Шеймпфлюг-томографічних показників (BAD-D, MEL, Kmax), пахіметрії, віку, ступеня аметропії та міжокулярної асиметрії. Використання одного показника не дає змоги повноцінно оцінити ризик.

За результатами аналізу літератури, комбіновані протоколи ФРК-Xtra та LASIK-Xtra забезпечують стабільні рефракційні результати протягом 12 міс–5 років спостереження. При цьому в окремих дослідженнях відзначали невеликий гіперметропічний зсув, який доцільно враховувати при розрахунку параметрів абляції.

На сьогодні комбіновані протоколи демонструють прийнятний профіль безпеки у відібраних пацієнтів. За наявними даними, клінічно значущого підвищення внут­рішньоочного тиску або прогресування ектазії протягом періоду спостереження не виявлено.

Доказова база щодо ФРК-Xtra та LASIK-Xtra залишається обмеженою і переважно ґрунтується на ретроспективних когортних дослідженнях та невеликих проспективних серіях. Для уточнення показань до застосування цих методик, оптимальних параметрів крослінкінгу та їхньої довгострокової ефективності необхідні багатоцентрові проспективні дослідження з уніфікованими протоколами та тривалим періодом спостереження.

Список використаної літератури

• 1. Wu Y., Tian L., Wang L.Q. et al. (2016) Efficacy and Safety of LASIK Combined with Accelerated Corneal Collagen Cross-Linking for Myopia: Six-Month Study. BioMed research international, 2016: 5083069. doi.org/10.1155/2016/5083069.
• 2. Kanellopoulos A.J., Binder P.S. (2007) Collagen cross-linking (CCL) with sequential topography-guided PRK: a temporizing alternative for keratoconus to penetrating keratoplasty. Cornea, 26(7): 891–895. doi.org/10.1097/ICO.0b013e318074e424.
• 3. Kanellopoulos A.J. (2009) Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. Journal of refractive surgery (Thorofare, N.J.: 1995), 25(9): S812–S818. doi.org/10.3928/1081597X-20090813-10.
• 4. Raiskup F., Theuring A., Pillunat L.E. et al. (2015) Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in progressive keratoconus: ten-year results. Journal of cataract and refractive surgery, 41(1): 41–46. doi.org/10.1016/j.jcrs.2014.09.033.
• 5. Rocha K.M., Ramos-Esteban J.C., Qian Y. et al. (2008) Comparative study of riboflavin-UVA cross-linking and «flash-linking» using surface wave elastometry. Journal of refractive surgery (Thorofare, N.J.: 1995), 24(7): S748–S751. doi.org/10.3928/1081597X-20080901-20.
• 6. Low J.R., Lim L., Koh J.C. et al. (2018) Simultaneous Accelerated Corneal Crosslinking and Laser In situ Keratomileusis for the Treatment of High Myopia in Asian Eyes. The Open Ophthalmol. J., 12: 143–153. doi.org/10.2174/1874364101812010143.
• 7. Kohnen T., Lwowski C., Hemkeppler E. et al. (2020) Comparison of Femto-LASIK With Combined Accelerated Cross-linking to Femto-LASIK in High Myopic Eyes: A Prospective Randomized Trial. Am. J. Ophthalmol., 211: 42–55. doi.org/10.1016/j.ajo.2019.10.024.
• 8. Seiler T.G., Fischinger I., Koller T. et al. (2015) Superficial corneal crosslinking during laser in situ keratomileusis. J. Cataract Refractive Surg., 41(10): 2165–2170. doi.org/10.1016/j.jcrs.2015.03.020.
• 9. Kymionis G., Kontadakis G., Grentzelos M. et al. (2021) Long-Term Follow-Up of Combined Photorefractive Keratectomy and Corneal Crosslinking in Keratoconus Suspects. Clin. Ophthalmol. (Auckland, N.Z.), 15: 2403–2410. doi.org/10.2147/OPTH.S294775.
• 10. Li L., Zhang B., Hu Y. et al. (2021) Comparison of safety and efficiency of corneal topography-guided photorefractive keratectomy and combined with crosslinking in myopic correction: An 18-month follow-up. Medicine, 100(2): e23769. doi.org/10.1097/MD.0000000000023769.
• 11. Grentzelos M.A., Kounis G.A., Diakonis V.F. et al. (2017) Combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and conventional photorefractive keratectomy followed simultaneously by corneal crosslinking for keratoconus: Cretan protocol plus. J. Cataract Refract. Surg., 43(10): 1257–1262. doi.org/10.1016/j.jcrs.2017.06.047.
• 12. Kontadakis G.A., Kankariya V.P., Tsoulnaras K. et al. (2016) Long-Term Comparison of Simultaneous Topography-Guided Photorefractive Keratectomy Followed by Corneal Cross-linking versus Corneal Cross-linking Alone. Ophthalmology, 123(5): 974–983. doi.org/10.1016/j.ophtha.2016.01.010.
• 13. Sherif A.M., Ammar M.A., Mostafa Y.S. et al. (2015) One-Year Results of Simultaneous Topography-Guided Photorefractive Keratectomy and Corneal Collagen Cross-Linking in Keratoconus Utilizing a Modern Ablation Software. J. Ophthalmol., 2015: 321953. doi.org/10.1155/2015/321953.
• 14. Li N., Peng X.J., Fan Z.J. (2014) Progress of corneal collagen cross-linking combined with refractive surgery. Int. J. Ophthalmol., 7(1): 157–162. doi.org/10.3980/j.issn.2222-3959.2014.01.29.
• 15. Cheema A.S., Mozayan A., Channa P. (2012) Corneal collagen crosslinking in refractive surgery. Curr. Opin. Ophthalmol., 23(4): 251–256. doi.org/10.1097/ICU.0b013e3283543cbd.
• 16. Gurnani B., Patel B.C. (2025) Photorefractive Keratectomy. In StatPearls. StatPearls Publ.
• 17. Nabil K.M., Elmassry A.A.K., Ntakarusho S. et al. (2023) Intraocular pressure after combined photorefractive keratectomy and corneal collagen cross-linking for keratoconus. Int. Ophthalmol., 43(12): 4837–4849. doi.org/10.1007/s10792-023-02886-w.
• 18. Ahmet S., Ağca A., Yaşa D. et al. (2018) Simultaneous Transepithelial Topography-Guided Photorefractive Keratectomy and Accelerated Cross-Linking in Keratoconus: 2-Year Follow-Up. BioMed. R. Int., 2018: 2945751. doi.org/10.1155/2018/2945751.
• 19. Kankariya V.P., Dube A.B., Grentzelos M.A. et al. (2020) Corneal cross-linking (CXL) combined with refractive surgery for the comprehensive management of keratoconus: CXL plus. Indian J. Ophthalmol., 68(12): 2757–2772. doi.org/10.4103/ijo.IJO_1841_20.
• 20. Fogla R., Luthra G., Chhabra A. et al. (2020) Preferred practice patterns for photorefractive keratectomy surgery. Indian J. Ophthalmol., 68(12): 2847–2855. doi.org/10.4103/ijo.IJO_2178_20.

Надійшла до редакції/Received: 21.05.2026
Прийнято до друку/Accepted: 23.05.2026