За матеріалами науково-практичного майстер-класу Л.К. Соколової, докторки медичних наук, завідувачки відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», та А.М. Соколової, лікарки-ендокринологині, лікарки-дієтологині, PhD
Системні метаболічні порушення та ранні можливості профілактики
Сучасний підхід розглядає ожиріння, інсулінорезистентність, дисліпідемію, артеріальну гіпертензію, стеатотичну хворобу печінки та ураження нирок не як ізольовані стани, а як взаємопов’язані компоненти системного метаболічного розладу. Цю концепцію відображають консенсус Європейського товариства з вивчення атеросклерозу (European Atherosclerosis Society — EAS) 2025 р. та модель кардіоренометаболічного синдрому Американської асоціації серця (American Heart Association — АНА) [1, 2].
У різних пацієнтів метаболічний каскад може починатися з надмірної маси тіла, абдомінального ожиріння, інсулінорезистентності, атерогенної дисліпідемії чи артеріальної гіпертензії. З часом ці порушення взаємно посилюються, залучаючи жирову тканину, печінку, підшлункову залозу, нирки та серцево-судинну систему.
Особливого значення набувають ранні стадії, коли клінічно маніфестне захворювання ще відсутнє, але метаболічні фактори ризику вже сформовані. Саме на цьому етапі лікар має активно виявляти ранні лабораторні маркери та використовувати персоналізовані профілактичні втручання. Одним із найбільш доступних таких маркерів є предіабет, що дозволяє своєчасно визначити пацієнтів із високим ризиком подальшого прогресування метаболічних порушень.
Предіабет як точка раннього профілактичного втручання
Інсулінорезистентність складно «побачити» у бланку аналізів, тоді як предіабет — цілком вимірюваний і зрозумілий для пацієнта лабораторний факт, а отже — важливий інструмент мотивації пацієнта. Предіабет визначається як підвищення рівня глюкози понад норму, що ще не досягає діагностичних критеріїв цукрового діабету (ЦД), і у більшості випадків супроводжується вираженою інсулінорезистентністю.
До діагностичних критеріїв предіабету належать порушена глікемія натще, порушена толерантність до глюкози — окремо або в поєднанні, — а також рівень глікозильованого гемоглобіну в межах близько 5,7–6,4% [3]. Хоча всі ці порушення відображають ранні зміни вуглеводного обміну, особливе значення для формування серцево-судинного ризику має постпрандіальна глікемія, що пов’язано з частими постпрандіальними піками глюкози та їх специфічними патофізіологічними наслідками. Водночас предіабет часто формується в межах ширшого комплексу метаболічних порушень і може бути одним із компонентів метаболічного синдрому. Для чіткого розмежування цих станів їх основні діагностичні та клінічні характеристики узагальнено в табл. 1.
Таблиця 1. Диференційні ознаки предіабету та метаболічного синдрому [2, 3]
| Критерій | Предіабет | Метаболічний синдром |
|---|---|---|
| Визначення | Порушення вуглеводного обміну з підвищеним рівнем глюкози натще або після їди, ще не ЦД | Комплекс порушень обміну речовин: наявність ≥3 з 5 критеріїв ризику одночасно |
| Діагностичні критерії | Порушена глікемія натще (5,6–6,9 ммоль/л) або порушена толерантність до глюкози (7,8–11,0 ммоль/л після перорального глюкозотолерантного тесту), або HbA1c 5,7–6,4% | Абдомінальне ожиріння + ≥2 з: глюкоза ≥5,6 ммоль/л, ТГ ≥1,7 ммоль/л, ЛПВЩ↓, АТ ≥130/85 мм рт. ст. |
| Основна проблема | Ризик розвитку ЦД 2-го типу | Ризик серцево-судинних захворювань, ЦД, інсульту |
| Рівень глюкози | Обов’язково підвищений | Може бути нормальним або підвищеним |
| Серцево-судинний ризик | Є, але нижчий, ніж при метаболічному синдромі | Високий, мультифакторний |
| Поширеність | 10–30% дорослого населення | 25–35% дорослих у Європі, більше серед осіб з ожирінням |
| Поєднання | Часто є складовою метаболічного синдрому | Предіабет — один із можливих компонентів |
Предіабет асоціюється з високим ризиком прогресування до ЦД 2-го типу, однак його перебіг не є незворотним: своєчасна модифікація способу життя може сприяти нормалізації показників глікемії [4]. За різними оцінками, у значної частини осіб із предіабетом із часом розвивається ЦД 2-го типу, хоча індивідуальний ризик залежить від фенотипу предіабету, маси тіла та інших факторів ризику. За глобальними оцінками 2021 р., порушену толерантність до глюкози відмічали у близько 9,1% дорослих (464 млн осіб), а порушену глікемію натще — у близько 5,8% дорослих (298 млн осіб); до 2045 р. поширеність порушеної толерантності до глюкози прогнозовано підвищиться до 10,0% (638 млн осіб), а порушеної глікемії натще — до 6,5% (414 млн осіб), причому найбільш стрімке зростання очікується саме в країнах із низьким рівнем доходу [5]. Офіційні популяційні дані щодо поширеності предіабету в Україні залишаються обмеженими, що ускладнює точну оцінку масштабів проблеми. Додатковим обтяжливим чинником для української популяції є хронічний стрес воєнного часу, який підтримує підвищений рівень контрінсулярних гормонів і прискорює прогресування метаболічних порушень.
Патофізіологія постпрандіальної гіперглікемії
В основі постпрандіальних глікемічних піків лежить знижена чутливість до інсуліну м’язової, жирової тканини та печінки. Ці тканини не реагують належним чином на дію інсуліну, глюконеогенез у печінці не пригнічується, а підшлункова залоза намагається компенсувати ситуацію гіперсекрецією інсуліну — розвивається компенсаторна гіперінсулінемія, яка згодом стає самостійною рушійною силою прогресування метаболічних порушень на стадіях 2–4 кардіоренометаболічного синдрому.
Постпрандіальна гіперглікемія провокує оксидативний стрес та окиснення ліпопротеїдів, що зумовлює як гіпертригліцеридемію, так і підвищення окиснених ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ). Паралельно знижується секреція нативних інкретинів — глюкагоноподібного пептиду (ГПП)-1 та глюкозозалежного інсулінотропного поліпептиду, — що додатково послаблює своєчасну відповідь бета-клітин. Постпрандіальна гіперінсулінемія також активує симпатичну нервову систему та ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, формуючи підґрунтя для розвитку артеріальної гіпертензії. У сукупності саме постпрандіальні піки глюкози, більшою мірою, ніж гіперглікемія натще, асоціюються з ішемічною хворобою серця, інсультом, хронічною хворобою нирок, когнітивними порушеннями та ЦД 2-го типу [6].
У клінічній практиці цей механізм може проявлятися постпрандіальною сонливістю, зниженням фізичної активності та повторним виникненням відчуття голоду через 1,5–2 год після їди. Це наслідок двофазного патерну: після швидкого підвищення рівня глюкози в крові (особливо після споживання рафінованих вуглеводів) відбувається виражена інсулінова відповідь, яка в окремих випадках може супроводжуватися надмірним зниженням глікемії (реактивною гіпоглікемією) та повторним виникненням відчуття голоду. За повторення такого циклу порушується гормональний баланс осі «кишечник — гіпоталамус», зростає рівень греліну, ще більше знижується чутливість до інсуліну — і формується замкнене патогенетичне коло (рис. 1).
Практичним наслідком цих фізіологічних механізмів є рекомендація виконувати помірну фізичну активність після прийому їжі. Такий підхід сприяє підвищенню утилізації глюкози скелетними м’язами, згладжує постпрандіальний глікемічний пік і може знижувати постпрандіальну сонливість та потяг до солодкої їжі.
Гормональна регуляція апетиту, голоду та насичення
Окрім інсуліну, ключову роль у регуляції апетиту відіграють щонайменше три гормони. ГПП-1, що секретується в дистальних відділах кишечнику, реалізує інкретиновий ефект: підвищує глюкозозалежну секрецію інсуліну, пригнічує глюкагон, уповільнює випорожнення шлунка та посилює відчуття ситості. Пептид YY, який також виділяється дистально, впливає на апетит і моторику кишечнику та подовжує відчуття насичення; його зниження асоціюється зі швидким поверненням голоду. Грелін, гормон шлунка, відповідає за гостре фізіологічне відчуття голоду, яке важливо диференціювати від емоційного (дофамінового / серотонінового) апетиту [7].
Деякі розчинні харчові волокна можуть впливати на секрецію ГПП-1, PYY і греліну, сприяючи подовженню відчуття ситості та більш стабільному глікемічному профілю — саме тому вони посідають окреме місце в немедикаментозній стратегії профілактики метаболічних порушень.
Вісь «кишечник — мікробіота — печінка» в регуляції метаболізму
Склад кишкової мікробіоти змінюється паралельно з прогресуванням інсулінорезистентності та постпрандіальної гіперглікемії, однак напрям причинно-наслідкового зв’язку остаточно не встановлений — імовірно, обидва процеси взаємно підтримують один одного. Зокрема, при предіабеті та ЦД 2-го типу зменшується популяція бактерій — продуцентів бутирату [8].
Здорова мікробіота реалізує щонайменше 4 сприятливі механізми: стимулює секрецію інкретинів (прямо або через збільшення кількості ентероендокринних клітин); продукує коротколанцюгові жирні кислоти, що підтримують кишковий бар’єр, кишковий глюконеогенез і функцію підшлункової залози; бере участь у метаболізмі жовчних кислот, підвищуючи чутливість тканин до інсуліну (порушення цього балансу тісно пов’язане з метаболічно асоційованою стеатотичною хворобою печінки); а також модулює запалення жирової тканини, опосередковане ліпополісахаридами, і сприяє «побурінню» білої жирової тканини, підвищуючи її метаболічну активність [9].
Отже, стратегія профілактики має одночасно впливати на кілька ланок: підвищувати чутливість тканин до інсуліну, уповільнювати випорожнення шлунка, запобігати вираженим постпрандіальним пікам глюкози та інсуліну і підтримувати нормальне функціонування мікробіоти.
Харчові волокна у профілактиці метаболічних порушень
Сучасні рекомендації з нутрицевтичної підтримки (зокрема стандарти Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association — ADA) [10], застосовні і в профілактичному контексті) передбачають обмеження вживання ультраоброблених продуктів і віддають перевагу цільним, менш обробленим джерелам вуглеводів, які завжди містять харчові волокна. Орієнтовна рекомендована кількість клітковини становить 14–15 г на кожні 1000 ккал раціону; таке споживання позитивно впливає і на глікемію (натще та постпрандіальну), і на ліпідний профіль, знижуючи сумарний серцево-судинний ризик [11, 12]. Проблема західного типу харчування, характерного і для сучасного українського способу життя, — саме дефіцит клітковини в раціоні.
Волокна поділяють на нерозчинні (переважно збільшують об’єм калових мас і застосовуються при закрепах) і розчинні, або в’язкі. Серед розчинних волокон виділяють ферментовані (псиліум, бета-глюкан, глюкоманан) та неферментовані. Ферментовані волокна метаболізуються мікробіотою до коротколанцюгових жирних кислот, що корисно для осі «кишечник — головний мозок», однак ферментація може супроводжуватися газоутворенням і дискомфортом [13]. Неферментовані волокна, найвідомішим представником яких є гідроксипропілметилцелюлоза (ГПМЦ), практично не ферментуються кишковою мікробіотою, тому характеризуються кращою переносимістю, зберігаючи при цьому основні плейотропні ефекти в’язких волокон: гелеутворення в кишечнику уповільнює травлення, подовжує ситість, уповільнює всмоктування нутрієнтів і зв’язує жовчні кислоти, впливаючи на рівень холестерину [14, 15] (табл. 2).
Таблиця 2. Класифікація харчових волокон
| Тип волокна | Приклади | Ферментація мікробіотою | Основний ефект |
|---|---|---|---|
| Нерозчинні | Целюлоза, лігнін, хітин | Практично відсутня | Майже не змінюються під час травлення, збільшують об’єм калових мас |
| Розчинні ферментовані | β-Глюкан, псиліум, інулін, фруктоолігосахариди, пектин | Активна; можливі газоутворення, здуття й дискомфорт | Утворення коротколанцюгових жирних кислот, підтримка кишкової мікробіоти |
| Розчинні неферментовані | ГПМЦ | Практично відсутня | Утворення гелю в кишечнику, уповільнення всмоктування нутрієнтів; нижчий ризик небажаних явищ, пов’язаних із ферментацією |
ГПМЦ: фізико-хімічні властивості та механізм дії
На українському ринку представлений засіб РеДіа® на основі ГПМЦ — розчинного в’язкого харчового волокна, яке практично не ферментується кишковою мікробіотою. Особливістю продукту є використання технології Pinovo Matrix Plus, за якої частинки ГПМЦ поєднані з ліпідною матрицею. За матеріалами виробника, це забезпечує низьку в’язкість напою під час приготування та контрольовану гідратацію волокна після його надходження у шлунково-кишковий тракт.
Механізм дії ГПМЦ пов’язаний насамперед з її здатністю утворювати в’язкий гель. У шлунку частинки волокна змішуються з харчовим вмістом, поступово гідратуються та збільшуються в об’ємі. Це може сприяти розтягненню стінок шлунка, уповільненню його випорожнення та подовженню відчуття ситості. У тонкій кишці сформований гель підвищує в’язкість кишкового вмісту, сповільнює дифузію і всмоктування глюкози та інших нутрієнтів, а також може знижувати реабсорбцію жовчних кислот.
Завдяки поступовому проходженню в’язкого вмісту вздовж кишечнику абсорбція нутрієнтів стає повільнішою і рівномірнішою. Це може сприяти зменшенню постпрандіальних коливань глікемії та інсулінемії. Припущення про додатковий вплив гелю на секрецію інкретинів потребує окремого клінічного підтвердження саме для технології Pinovo Matrix Plus (рис. 2).
Таким чином, основний механізм дії ГПМЦ є фізико-хімічним і реалізується через гелеутворення, підвищення в’язкості шлунково-кишкового вмісту, уповільнення всмоктування нутрієнтів і подовження відчуття ситості. Оскільки ГПМЦ практично не ферментується кишковою мікробіотою, її використання рідше супроводжується газоутворенням та іншими небажаними явищами, пов’язаними з ферментацією [16, 17]. Водночас неферментованість не означає повної відсутності взаємодії з мікробіотою, тому твердження про відсутність впливу на склад кишкових бактерій слід формулювати обережно.
Клінічна доказова база використання ГПМЦ
Клінічні ефекти ГПМЦ підтверджені експериментальними та клінічними дослідженнями. Європейське агентство з безпеки харчових продуктів (European Food Safety Authority — EFSA) визнало доведеним причинно-наслідковий зв’язок між споживанням ГПМЦ, зниженням постпрандіальної глікемії та підтриманням нормального рівня холестерину у крові [18].
У рандомізованих клінічних дослідженнях використання високов’язкої ГПМЦ супроводжувалося зниженням постпрандіальної глікемії та інсулінемії як у пацієнтів із надмірною масою тіла, так і у хворих на ЦД 2-го типу [19, 20]. Ці ефекти, ймовірно, зумовлені підвищенням в’язкості кишкового вмісту, що уповільнює випорожнення шлунка, дифузію та всмоктування глюкози [21].
Не менш переконливими є дані щодо впливу ГПМЦ на ліпідний профіль. У плацебо-контрольованих дослідженнях відзначено дозозалежне зниження рівня холестерину ЛПНЩ на 8–15%, що пояснюють зниженням реабсорбції жовчних кислот [22, 25]. Крім того, показано зниження постпрандіальної інсулінемії у пацієнтів із надмірною масою тіла та ожирінням [23].
У 12-тижневому проспективному дослідженні SATIOLIPID у пацієнтів із ЦД 2-го типу вживання 4 г ГПМЦ двічі на добу асоціювалося зі зниженням глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), покращенням постпрандіального глікемічного контролю, зменшенням маси тіла та підвищенням відчуття ситості при хорошій переносимості [24]. Водночас результати цього дослідження слід інтерпретувати з урахуванням його відкритого дизайну та невеликої вибірки.
Основні характеристики та результати клінічних досліджень, у яких оцінювали ефективність ГПМЦ щодо контролю глікемії, ліпідного профілю та маси тіла, узагальнено в табл. 3.
Таблиця 3. Зведені дані ключових клінічних досліджень ГПМЦ
| Автор, рік | Дизайн дослідження та популяція | Доза ГПМЦ | Основні результати |
|---|---|---|---|
| Reppas et al., 1993 [20] | Перехресне дослідження; n=20; пацієнти з ЦД 2-го типу без інсулінотерапії | 10 г під час прийому їжі | Зниження постпрандіальної глікемії на 60–150-й хвилині; зменшення AUC глюкози на 14,8% |
| Maki et al., 2007 [19] | Подвійне сліпе перехресне РКД; n=31; надмірна маса тіла / ожиріння без ЦД | 4 або 8 г під час їди | Нижча пікова глікемія (7,4 проти 8,6 ммоль/л у групі плацебо); зменшення AUC глюкози та інсуліну |
| Maki et al., 1999 [22] | Подвійне сліпе плацебо-контрольоване РКД; n=160; гіперхолестеринемія | 2,5; 5 або 7,5 г/добу протягом 6 тиж | Зниження холестерину ЛПНЩ до 12% (максимальний ефект при дозі 7,5 г/добу) |
| Maki et al., 2000 [25] | Подвійне сліпе паралельне РКД; n=40 | 5 або 15 г/добу протягом 8 тиж | Зниження загального холестерину на 7–12% та холестерину ЛПНЩ на 8–15% |
| Dressman et al., 1993 [26] | Подвійне сліпе перехресне дослідження; здорові добровольці (n=10) і пацієнти з гіперхолестеринемією (n=12) | 10 г 3 рази на добу протягом 1–2 тиж | Зниження загального холестерину на 21–32% та холестерину ЛПНЩ на 31–38% |
| Maki et al., 2008 [23] | Рандомізоване контрольоване дослідження; пацієнти з надмірною масою тіла / ожирінням | Одноразовий прийом під час їди | Менша постпрандіальна інсулінемія порівняно з плацебо |
| Schmidt et al. (SATIOLIPID), 2020 [24] | Проспективне інтервенційне дослідження; n=27; пацієнти з ЦД 2-го типу; 12 тиж | 4 г 2 рази на добу перед основними прийомами їжі | Зниження HbA1c у 70,4% пацієнтів, зменшення маси тіла у 74,1%, зниження AUC глюкози на 5,5%, підвищення відчуття ситості у 63% |
Практичні аспекти використання в’язких харчових волокон
У клінічних дослідженнях ГПМЦ переважно оцінювали у дорослих із надмірною масою тіла або ожирінням, порушеннями вуглеводного чи ліпідного обміну, а також іншими компонентами метаболічного синдрому. Найчастішими клінічними проявами були швидке повернення відчуття голоду після їди, недостатнє насичення, потяг до продуктів із високим вмістом простих вуглеводів, постпрандіальна сонливість і труднощі з контролем харчової поведінки. Лабораторно у таких пацієнтів нерідко виявляли постпрандіальну гіперглікемію та рівень HbA1c у межах 5,7–6,4%, що відповідає критеріям предіабету.
З огляду на сучасні рекомендації, в’язкі харчові волокна доцільно розглядати як компонент комплексної модифікації способу життя, що включає раціональне харчування, регулярну фізичну активність і контроль маси тіла. За наявності показань їх можна використовувати як доповнення до медикаментозної терапії (табл. 4).
Таблиця 4. Практичні рекомендації щодо застосування в’язких харчових волокон — РеДіа®
| Питання | Практична рекомендація |
|---|---|
| У яких пацієнтів може бути доцільним застосування? | Пацієнтам із предіабетом, ЦД 2-го типу, надмірною масою тіла, ожирінням, метаболічним синдромом, дисліпідемією та високим кардіометаболічним ризиком |
| Коли призначати? | На етапі модифікації способу життя або як доповнення до медикаментозної терапії |
| Як застосовувати? | Регулярно, відповідно до інструкції конкретного продукту, із достатнім споживанням рідини |
| З чим поєднувати? | Раціональне харчування, фізична активність, контроль маси тіла, медикаментозна терапія за показаннями |
| Яких ефектів очікувати? | Зниження постпрандіальної глікемії, покращення HbA1c, підвищення ситості, покращення ліпідного профілю, сприятливий вплив на окремі кардіометаболічні показники |
| Коли оцінювати ефективність? | Через 8–12 тиж із контролем глікемії, HbA1c (за показаннями), ліпідного профілю, маси тіла та прихильності до лікування |
Продукт вживають один раз на добу, обов’язково перед їдою, щоб гранули встигли рівномірно змішатися з їжею у шлунку [27]. Це забезпечує уповільнення всмоктування глюкози, стабілізацію апетиту та зниження глікемічного навантаження, а також дає змогу пацієнту краще відчувати власні фізіологічні сигнали ситості.
Висновки
Предіабет є важливим маркером ранніх метаболічних порушень.
Постпрандіальна гіперглікемія є однією з ключових ланок кардіометаболічного ризику.
В’язкі розчинні харчові волокна знижують постпрандіальну глікемію та покращують ліпідний профіль.
ГПМЦ є одним із досліджених представників неферментованих в’язких харчових волокон. ГПМЦ може розглядатися як допоміжний компонент комплексної модифікації способу життя у пацієнтів із предіабетом, надмірною масою тіла, ожирінням і метаболічним синдромом.
Список використаної літератури
|
Підготувала Д.С. Коваль
