Оцінка комплексу гангліозних клітин сітківки за допомогою оптичної когерентної томографії у пацієнтів із цукровим діабетом без діабетичної ретинопатії: результати дослідження в умовах воєнного стану

Вступ

Добре відомо з останніх оглядів літератури, що голов­ним офтальмологічним ускладненням цукрового діабету (ЦД) є діабетична ретинопатія (ДРП), що призводить до втрати зору [1]. Поряд із ДРП, нефропатією та серцево-судинними захворюваннями дуже важливе місце посідає діабетична нейропатія, яка уражує як периферичну, так і центральну нервову систему. Прояви нейропатії включають цілий комплекс порушень больової, температурної, вібраційної чутливості, які порушують якість життя пацієнтів. За даними різних авторів, поширеність діабетичної нейропатії сягає 46–64% серед усіх пацієнтів із ЦД [2, 3]. В офтальмології прояви діабетичної нейропатії зазвичай пов’язують із розвитком нейротрофічної кератопатії, зниженням чутливості рогівки або дисфункцією слізної плівки. Але останніми роками все більше уваги приділяється нейродегенеративним змінам сітківки, які можуть виникати ще до появи клінічних ознак ДРП [4–6]. Сітківка ембріологічно належить до центральної нервової системи і являє собою високоспеціалізовану нервову тканину. Українськими дослідниками встановлено значення метаболічного контролю у розвитку ураження сітківки та продемонстровано асоціацію ДРП із тяжкістю перебігу ЦД 2-го типу та підвищенням рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) і низки інших системних показників [7]. Метаболічні зміни при ЦД, як-от гіперглікемія, оксидативний стрес та порушення функції мітохондрій, впливають на нервову тканину, у тому числі й на сітківку, ще до розвитку її клінічно видимих мікросудинних змін [1, 8].

Використання в офтальмології оптичної когерентної томографії (ОКТ) надало можливість неінвазійної оцінки морфології шарів сітківки, в тому числі і комплексу гангліозних клітин (КГК) [6, 9]. Результати досліджень, присвячених оцінці стану гангліозних клітин у пацієнтів без ДРП залишаються неоднозначними [10–12], а дані щодо змін КГК у пацієнтів із ЦД без проявів ДРП в Україні не вивчалися. Хронічний психоемоційний стрес, зміни способу життя, особливості метаболічного контролю, що відзначаються в регіонах, які тривалий час функціонують в умовах воєнного стану, можуть впливати на перебіг ЦД та ранні нейродегенеративні прояви. Вітчизняні автори наголошують на необхідності адаптації підходів до спостереження пацієнтів та раннього виявлення офтальмологічних ускладнень ЦД в умовах тривалого воєнного стану [13]. Все це обумовлює актуальність нашого дослідження.

Мета дослідження: оцінка товщини КГК у пацієнтів із ЦД 2-го типу без ознак ДРП та визначення діагностичної інформативності секторних показників КГК за допомогою ROC-аналізу у пацієнтів в умовах тривалого воєнного стану.

Об’єкт і методи дослідження

Проведено проспективне порівняльне дослідження, до якого включили 45 пацієнтів віком 29–84 роки, рандомізованих на 2 групи. 1-шу групу становили 20 осіб (40 очей) без ЦД та інших захворювань сітківки, з яких 7 чоловіків і 13 жінок. Середній вік обстежуваних становив 48,3±10,2 року. У 2-гу групу увійшли 25 пацієнтів (50 очей) із ЦД 2-го типу без клінічних ознак ДРП, з яких 14 чоловіків і 11 жінок. Середній вік хворих становив 50,8±11,1 року, середня тривалість ЦД — 8,23±6,38 року. Групи були порівнянні за віком (р≥0,05). Критерії включення у дослідження: вік старше 18 років, прозорі оптичні середовища, найкраща коригована гострота зору не нижче 0,7 (0,15 LogMAR), наявність інформованої згоди на участь у дослідженні. Для основної групи із ЦД критерієм включення була відсутність клінічних ознак ДРП, а для 1-ї групи — відсутність клініко-лабораторних ознак ЦД.

Критерії виключення з дослідження: глаукома, міопія, захворювання макули, перенесені лазерні втручання, неврологічні захворювання, попередні внутрішньоочні операції (крім неускладненої факоемульсифікації, більше ніж 6 міс).

Усім пацієнтам проведено стандартне офтальмологічне дослідження, яке включало визначення найкращої коригованої гостроти зору, авторефрактометрію, біомікроскопію переднього відрізка ока, тонометрію, офтальмоскопію після медикаментозного мідріазу та ОКТ. ОКТ виконували на томографі «Optovue RTVue XR Avanti» («Optovuei Inc.», США). Проводили аналіз КГК у парафовеальній та перифовеальній зонах у верхньому, нижньому, назальному та темпоральному секторах відповідно до автоматичного протоколу аналізу Angio Retina.

Статистичну обробку результатів проводили із використанням методів варіаційної статистики за допомогою програмного забезпечення Jamovi версії 2.7. Нормальність розподілу кількісних показників оцінювали за допомогою тесту Шапіро — Вілка.

Результати представляли у вигляді середнього арифметичного та стандартного відхилення (M±SD). Для порівняння середніх значень товщини КГК між контрольною та основною групами використовували t-критерій Стьюдента для незалежних вибірок. Відмінності вважали статистично значущими при р<0,05. Для оцінювання здатності показників товщини КГК диференціювати пацієнтів із ЦД 2-го типу без ДРП та здорових осіб у загальній вибірці проводили ROC-аналіз.

Діагностичну інформативність показників вимірювали за площею під ROC-кривою (AUC) із визначенням 95% довірчого інтервалу. Дослідження проводили відповідно до принципів Гельсінської декларації. Усі учасники надали письмову інформовану згоду на участь у дослідженні.

Результати

Відповідно до сучасної концепції, згідно з якою нейродегенеративні зміни є одним із ранніх проявів ЦД, проведено порівняльний аналіз товщин КГК сітківки у пацієнтів із ЦД без проявів ДРП порівняно з пацієнтами контрольної групи. Отримані результати наведені в табл. 1.

Таблиця 1. Порівняльна характеристика товщини КГК у досліджуваних групах (М±SD)

Проведений аналіз продемонстрував, що у пацієнтів із ЦД без клінічних ознак ДРП зафіксовано достовірне зменшення товщини КГК у всіх секторах порівняно з контрольною групою, але вираженість змін залежала від досліджуваної ділянки. У парафовеальній зоні найбільш значуще зменшення товщини КГК виявлено в назальному і нижньому секторах, де середня товщина КГК зменшилася майже на 3% (р=0,01), також достовірне зменшення товщини КГК відмічено і в інших секторах.

На відміну від парафовеальної зони, у перифовеальній ділянці зміни були менш вираженими. Статистично значуще зменшення товщини КГК виявлено лише в назальному секторі на 2,8% (р=0,04). В інших секторах відмічено тенденцію до зменшення товщини КГК, однак отримані відмінності не мали статистичної значущості.

Таким чином, ранні структурні зміни КГК у пацієнтів із ЦД без клінічних проявів ДРП переважно локалізувалися в парафовеальній ділянці, що може бути пов’язано з високою щільністю гангліозних клітин саме в цій ділянці, що і робить її найбільш чутливою до ранніх нейродегенеративних процесів.

Для оцінки діагностичної значущості товщини КГК проведено ROC-аналіз, результати якого наведені на рисунку та в табл. 2.

Рисунок. ROC-криві показників КГК в парафовеальній та перифовеальній зонах у пацієнтів із ЦД без ДРП

Таблиця 2. Діагностична інформативність показників КГК за даними ROC-аналізу

Найбільшу площу під ROC-кривою (AUC) зафіксовано для показників парафовеальної зони, причому найкращою дискримінаційною здатністю характеризувався нижній сектор парафовеа (р=0,006), потім верхній (р=0,02) та назальний сектори (р=0,05). У перифовеальній ділянці статистично значущі відмінності майже не виявлені. Таким чином, результати ROC-аналізу підтверджують, що саме парафовеальна зона є найбільш чутливою до ранніх нейродегенеративних змін. Помірні значення AUC свідчать про те, що ізольовані показники товщини КГК не можуть розглядатися як самостійний діагностичний тест для виявлення ЦД, але статистично значуще стоншання КГК та переважне ураження парафовеальної зони свідчить про ранню нейродегенерацію сітківки, яка передує розвитку клінічно видимої ДРП.

Обговорення

Останніми роками в офтальмології ОКТ стала одним із провідних неінвазійних методів оцінки структурних змін сітківки у пацієнтів із ЦД. На відміну від офтальмо­скопії, яка переважно дає змогу виявити вже судинні прояви ДРП, ОКТ надає можливість кількісно виміряти КГК, що відкриває можливості для ранньої діагностики нейродегенерації [9, 14]. R. Channa та співавтори підкреслюють, що рівень доказовості для ОКТ як методу оцінки ДРП є найвищим серед сучасних технологій, але зазначають, що необхідні подальші проспективні дослідження для визначення ролі ОКТ-маркерів нейродегенерації в клінічному менеджменті діабетичних захворювань сітківки [6]. Саме з цією метою і проведено наше дослідження, яке продемонструвало достовірне зменшення КГК як маркера нейродегенерації. Головна відмінність нашого проспективного дослідження полягає в тому, що нами виявлено переважне стоншання КГК у парафовеальній зоні, що свідчить про потенційну цінність саме секторного аналізу КГК як складової раннього ОКТ-моніторингу пацієнтів із ЦД без ознак ДРП.

Отримані результати достовірного зменшення товщини КГК у пацієнтів із ЦД без ознак ДРП узгоджуються з даними систематичного огляду та метааналізу Z. Tang та спів­авторів (2021), який продемонстрував стоншання КГК та внутрішніх шарів сітківки на доклінічному етапі захворювання, але автори відзначили неоднорідність результатів окремих досліджень через різні моделі ОКТ, різні алгоритми сегментації, різні характеристики вибірок [9]. У нашому дослідженні використано єдиний протокол сканування на одному типі томографа та виконано секторний аналіз парафовеальної і перифовеальної ділянок, що дозволило детальніше охарактеризувати просторовий розподіл ранніх нейродегенеративних змін.

Дослідження H.B. Lim та співавторів (2020) показало швидке прогресування нейродегенерації при ЦД навіть за відсутності клінічної ДРП [15], але в нашому дослідженні проведено ROC-аналіз, що довело діагностичну інформативність верхнього (AUC=0,644) та нижнього (AUC=0,633) секторів КГК парафовеальної зони, що свідчить про можливість їх використання як біомаркерів початкових нейро­дегенеративних змін. Хоча отримані дані AUC відповідали помірній діагностичній ефективності, їхня клінічна ефективність полягає в тому, що за відсутності клінічних ознак ДРП дискримінаційна здатність структурних показників може мати важливе значення для ранньої верифікації ризику і відбору пацієнтів для динамічного спостереження. На відміну від дослідження S. Luo та співавторів (2025), в якому висока діагностична точність досягалася лише при поєднанні структурних, функціональних показників і ОКТА-параметрів [16], в нашому дослідженні проведено оцінку саме секторних параметрів КГК, що має практичне значення, оскільки вони можуть бути оцінені при стандартному ОКТ-дослідженні та спрощують практичне застосування.

Необхідно враховувати той факт, що пацієнти під час дослідження безпосередньо перебували в умовах воєнного стану в прифронтовій зоні Запорізької обл. Водночас відомо, що тривалий вплив бойових дій, хронічного психо­емоційного стресу, порушення режиму лікування негативно впливають на перебіг ЦД та підвищення ризику розвитку макро- і мікросудинних ускладнень у популяціях, що постраждали від воєнних конфліктів [17–19], проте практично відсутні клінічні дослідження, які б оцінювали структурні зміни КГК саме в умовах тривалого воєнного стресу. У нашому дослідженні виявлено достовірне зменшення КГК у парафовеальній зоні, результати ROC-аналізу підтвердили їх діагностичну інформативність, що узгоджується із сучасною концепцією ранньої нейродегенерації при ЦД. Однак наше дослідження охоплює популяцію, яка тривало перебувала під впливом воєнного стану, тому ми маємо враховувати додатковий вплив цього чинника.

Експериментальні та клінічні дослідження свідчать про те, що оксидативний стрес, мітохондріальна дисфункція, нейрозапалення та порушення енергетичного метаболізму є ключовими механізмами ранньої нейродегенерації та загибелі гангліозних клітин при ЦД [20–23]. Таким чином, можна припустити, що тривалий воєнний стрес здатний посилювати вже існуючі патофізіологічні механізми нейродегенерації. Наше дослідження не ставило за мету оцінити вплив воєнного стану як незалежного фактора ризику нейродегенерації, але отримані результати є першими щодо структурного стану КГК у пацієнтів із ЦД в умовах тривалого воєнного стану, що створює підґрунтя для майбутніх досліджень.

Висновок

Таким чином, рання оцінка КГК за допомогою ОКТ може розглядатися як перспективний підхід до виявлення ранньої нейродегенерації на стадії доклінічної ДРП. Найвищу діагностичну цінність мають секторні показники парафовеальної зони КГК. Це відкриває можливості для виявлення груп ризику пацієнтів щодо подальшого формування ДРП та моніторингу прогресування цього ускладнення ЦД.

Конфлікт інтересів

Відсутній.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 13.05.2026
Прийнято до друку/Accepted: 18.05.2026