Нотатки невролога за матеріалами 12-го Конгресу Європейської академії неврології (Женева, 2026)
Повертаючись із будь-якого великого конгресу, невролог зазвичай ставить собі одне й те саме запитання: що з почутого справді змінить його прийом, а що залишиться красивою картинкою на слайді? Конгрес Європейської академії неврології (European Academy of Neurology — EAN) 2026 р. не став винятком. Значна частина доповідей стосувалася не принципово нових ліків, а переосмислення звичних клінічних ситуацій — ведення гострого ішемічного інсульту, вторинної профілактики, персоналізації лікування. Інша частина була присвячена технологіям, які лише формують горизонт наступного десятиліття: від фармакологічної стимуляції нейропластичності до аналізу мозкових мереж і носимих цифрових біомаркерів.
У цьому огляді автор свідомо розділив матеріал на три групи — за ступенем готовності до реальної практики. Такий поділ, на його думку, чесніший за суцільний захоплений переказ: він дозволяє одразу сказати, з чим погоджується автор і планує застосовувати, а де ентузіазм варто притримати до появи повних даних.
Що український невролог може використати вже сьогодні
Проривний інсульт на тлі прямих пероральних антикоагулянтів (ПОАК): від зміни препарату до пошуку причини
Ще донедавна розвиток ішемічного інсульту у пацієнта, який регулярно приймає ПОАК, часто трактували як неефективність антикоагулянтної терапії. Логічним наслідком такого підходу ставало рішення змінити препарат або перейти на іншу схему лікування.
Матеріали міжнародного багатоцентрового проєкту ASPERA-R, представлені на EAN 2026, свідчать, що такий підхід є надто спрощеним. До реєстру ASPERA-R було включено 1649 пацієнтів з ішемічним інсультом, який виник на тлі безперервного прийому ПОАК із приводу фібриляції передсердь. Дослідження об’єднало 35 інсультних центрів із 9 країн. Головний висновок дослідників полягає в тому, що ішемічний інсульт на тлі терапії ПОАК слід розглядати не як «невдачу ПОАК», а як окремий клінічний синдром, який потребує повторної оцінки причин його розвитку [1].
Однією з найцікавіших стала доповідь, присвячена впливу злоякісних новоутворень на прогноз таких пацієнтів [2]. Із 1649 хворих у 247 (15%) відмічено активне онкологічне захворювання або рак в анамнезі. Наявність онкологічного процесу більш ніж удвічі підвищувала ризик повторного ішемічного інсульту протягом 90 днів (8,2 проти 2,8%; p<0,001). Крім того, пацієнти онкологічного профілю частіше мали несприятливий функціональний результат (p=0,005) та майже удвічі вищий ризик клінічно значущих кровотеч (4,3 проти 2,4%; p=0,023).
Особливо несприятливий прогноз відзначали при активному онкологічному процесі: ризик повторного інсульту зростав більш ніж у 4 рази, а за наявності гематологічних злоякісних новоутворень був утричі вищим і супроводжувався значним зростанням ризику великих кровотеч.
Не менш важливими виявилися результати аналізу статевих особливостей ішемічного інсульту на тлі терапії ПОАК [3]. Жінки рідше досягали функціональної незалежності через 90 днів (35,3 проти 42,7%; p=0,015) і частіше переносили повторний ішемічний інсульт або транзиторну ішемічну атаку (p=0,045). Водночас достовірних відмінностей щодо смертності чи внутрішньочерепного крововиливу між чоловіками та жінками не виявлено.
Важливим практичним висновком є необхідність повторної оцінки етіології самого інсульту. Наявність фібриляції передсердь не виключає інших механізмів церебральної ішемії. Атеросклероз великих артерій, оклюзія дрібних судин або інші причини можуть бути визначальними у конкретного пацієнта, а отже, потребувати іншої тактики вторинної профілактики. Результати реєстру ASPERA-R підтверджують клінічне значення такого підходу. У пацієнтів із конкуруючими механізмами розвитку інсульту ризик повторного ішемічного інсульту протягом 90 днів був більш ніж у 2,5 раза вищим, ніж у пацієнтів без альтернативної етіології церебральної ішемії (рис. 1).
У пацієнтів із конкуруючими механізмами інсульту частота повторної ішемічної події протягом 90 днів становила 6,0 проти 2,7% у групі без альтернативної етіології (p<0,001).
Наявність конкуруючої етіології асоціювалася не лише з підвищеним ризиком повторного інсульту, а й із гіршими віддаленими клінічними наслідками. Через 90 днів у таких пацієнтів частіше відмічали функціональну залежність і вищу смертність від усіх причин порівняно з особами без альтернативних механізмів розвитку інсульту (p=0,002). Зокрема, у 57,7% пацієнтів із конкуруючими етіологіями оцінка за модифікованою шкалою Ренкіна становила ≥3 (рис. 2).
Ще один важливий практичний аспект, який неодноразово підкреслювали доповідачі, стосується лікарських взаємодій. Інгібітори або індуктори CYP 3A4 — одного з основних ферментів метаболізму лікарських засобів — та P-глікопротеїну, транспортного білка, який регулює всмоктування і виведення багатьох препаратів, можуть суттєво змінювати концентрацію ПОАК. Тому після інсульту на тлі терапії ПОАК необхідно не лише переглянути антикоагулянтну терапію, а й критично оцінити весь перелік супутніх лікарських засобів.
Таким чином, після EAN 2026 головне питання при інсульті на тлі терапії ПОАК звучить уже не «який антикоагулянт призначити тепер?», а «чому інсульт виник попри антикоагулянтну терапію?»
На підставі представлених матеріалів доцільно рекомендувати алгоритм клінічної оцінки (рис. 3).
Сам факт інсульту на тлі терапії ПОАК сьогодні не можна вважати автоматичним показанням до заміни одного ПОАК на інший. Насамперед необхідно встановити причину розвитку інсульту та усунути потенційно модифіковані фактори ризику.
Чи потрібно сьогодні контролювати концентрацію апіксабану?
Ще одна цікава доповідь була присвячена впливу генетичних поліморфізмів на концентрацію апіксабану в плазмі крові. Показано, що у носіїв варіанта ABCG2 rs2231142 частіше виявляли нижчу мінімальну концентрацію апіксабану, а субтерапевтичні рівні препарату асоціювалися з підвищеним ризиком повторних тромбоемболічних подій (рис. 4).
Однак практичний висновок із цієї роботи виявився доволі стриманим. Попри цікаві результати, автори не продемонстрували, що рутинне визначення концентрації апіксабану або генотипування покращує клінічні результати лікування. Крім того, сучасні рекомендації не підтримують регулярного лабораторного моніторингу ПОАК. Це означає, що сьогодні відповідь залишається незмінною — рутинно контролювати концентрацію апіксабану не потрібно. Разом із тим результати дослідження нагадують, що однакова доза препарату не завжди забезпечує однакову експозицію у різних пацієнтів.
Коли визначення концентрації ПОАК може бути доцільним?
У клінічній практиці таке дослідження може розглядатися лише в окремих ситуаціях:
- • повторні тромбоемболічні події без очевидної причини;
- • підозра на значущі лікарські взаємодії;
- • екстремально низька або висока маса тіла;
- • тяжка ниркова недостатність;
- • сумнів щодо прихильності пацієнта до лікування.
Отже, фармакогенетика ПОАК сьогодні є швидше перспективним напрямом персоналізованої медицини, ніж інструментом рутинної клінічної практики.
Оклюзія сегмента М2 середньої мозкової артерії: чи змінилися підходи після EAN 2026?
Ще кілька років тому механічна тромбектомія при оклюзіях сегмента М2 середньої мозкової артерії розглядалася як майже очевидне рішення за наявності технічної можливості. Проте результати досліджень DISTAL та ESCAPE-MeVO не підтвердили однозначної переваги ендоваскулярного лікування при оклюзіях судин середнього та малого калібру [5, 6].
На цьому тлі особливий інтерес викликали результати аналізу міжнародного реєстру RES-Q, представлені на EAN 2026. Вони продемонстрували, що у ретельно відібраних пацієнтів із ізольованою оклюзією сегмента М2 середньої мозкової артерії комбінована реперфузійна стратегія (внутрішньовенний тромболізис у поєднанні з механічною тромбектомією) асоціювалася з кращими функціональними результатами через 90 днів порівняно як із тромболізисом, так і з тромбектомією окремо [7].
Чи означає це, що результати DISTAL більше неактуальні? Ні, швидше вони підкреслюють, що оклюзії М2 є надзвичайно неоднорідною групою. Вирішальне значення має правильний відбір пацієнтів із урахуванням клінічного дефіциту, локалізації оклюзії, обсягу ішемічного ядра та пенумбри.
Практично це означає, що базові принципи лікування гострого ішемічного інсульту залишаються незмінними: внутрішньовенний тромболізис слід проводити за відсутності протипоказань, а рішення щодо механічної тромбектомії при оклюзіях М2 має ухвалюватися індивідуально мультидисциплінарною командою на основі сучасної нейровізуалізації.
Ще однією цікавою доповіддю стала робота François Fenter, присвячена магнітно-резонансна томографія (МРТ)-негативному гострому ішемічному інсульту. Автор показав, що відсутність змін на DWI (дифузійно-зважених зображеннях) не виключає ішемічного ураження, причому для таких випадків характерна вища частота інфратенторіальної локалізації. Тому діагноз має ґрунтуватися насамперед на клінічній оцінці, а не лише на результатах нейровізуалізації [8] (рис. 5).
Найцінніший урок EAN 2026 полягає в тому, що навіть у добре вивчених клінічних ситуаціях універсальних рішень більше не існує. Персоналізований підхід, ретельний пошук механізму інсульту та критична оцінка факторів ризику стають не менш важливими, ніж вибір конкретного лікарського препарату чи реперфузійної методики.
Автономна дисфункція: прості рішення для щоденної практики
Під час секції з автономної неврології було наголошено на кількох підходах, які можна використовувати вже сьогодні. У пацієнтів із нейрогенною ортостатичною гіпотензією коротка оцінка когнітивних функцій під час ортостатичної проби може допомогти виявити транзиторне погіршення уваги та врахувати його під час формування рекомендацій щодо безпеки. Пацієнтам із чистою автономною недостатністю доцільно рекомендувати тривале неврологічне спостереження через ризик феноконверсії з розвитком хвороби Паркінсона, деменції з тільцями Леві або мультисистемної атрофії [9].
Що стане практикою найближчих років
Якщо перша група доповідей була присвячена питанням, які вже сьогодні можуть змінити тактику ведення пацієнтів із гострим ішемічним інсультом, то наступний блок стосувався технологій, які поки що лише формують майбутнє неврології. Більшість із них ще не готові до широкого впровадження у клінічну практику, однак саме вони, ймовірно, визначатимуть розвиток спеціальності найближчими роками.
Варіабельність серцевого ритму: чи варто довіряти показникам зі смарт-годинника?
Ще кілька років тому більшість лікарів скептично ставилися до інформації, яку пацієнти приносили зі своїх фітнес-браслетів або смарт-годинників. Сьогодні ситуація змінюється. На EAN 2026 окрема секція була присвячена можливостям варіабельності серцевого ритму (ВСР) — як цифрового біомаркера автономної нервової системи (Falup-Pecurariu C., EAN Congress 2026). Доповідачі наголосили, що HRV не є аналогом частоти серцевих скорочень. Це показник, який характеризує коливання інтервалів R–R і відображає баланс між симпатичною та парасимпатичною нервовою системою. Зниження ВСР асоціюється зі стресом, автономною дисфункцією, серцево-судинними захворюваннями та несприятливим прогнозом.
У сучасних wearable-пристроях ВСР визначають переважно за допомогою фотоплетизмографії (Photoplethysmography — PPG). На відміну від електрокардіографії, PPG не реєструє електричної активності серця, а аналізує зміни кровонаповнення периферичних судин. Найбільш достовірними такі вимірювання є у стані спокою та під час сну, тоді як інтенсивні рухи можуть істотно знижувати точність через артефакти. Приклад застосування ВСР та машинного навчання для неінвазивної оцінки апное сну наведено на рис. 6.
Доповідачі представили результати програми Apple Heart Study, до якої було залучено 419 297 добровольців. Повідомлення про нерегулярний ритм отримали лише 0,52% учасників. Після подальшого обстеження фібриляцію передсердь підтвердили у близько 34% пацієнтів, а позитивна прогностична цінність автоматичного повідомлення становила 84%, що стало одним із перших переконливих доказів можливості популяційного скринінгу аритмій за допомогою смарт-годинників. Водночас точність автоматичних сповіщень залежить від типу аритмії та конкретного пристрою, що продемонстровано в багатоцентровому порівнянні імплантованих петльових реєстраторів [10] (рис. 7).
Не менш перспективними були результати щодо автономної нейропатії при цукровому діабеті. Представлена система на основі wearable-пристрою та алгоритмів штучного інтелекту продемонструвала чутливість 96,6% і специфічність 100% порівняно зі стандартними автономними тестами.
Практичний висновок для невролога полягає в тому, що сьогодні ВСР уже може використовуватися як додатковий цифровий біомаркер, однак інтерпретувати його необхідно лише в клінічному контексті. Сам по собі показник ВСР не є діагнозом і не може замінити клінічне обстеження.
Digital-biomarkers: наступний крок персоналізованої неврології
Мабуть, найчастіше слово, яке звучало під час секції з автономної неврології, — digital-biomarkers. Під цифровими біомаркерами сьогодні розуміють об’єктивні фізіологічні показники, які безперервно реєструються за допомогою носимих пристроїв і можуть використовуватися для діагностики, моніторингу або прогнозування перебігу захворювання. EAN 2026 продемонстрував, що сфера використання цифрових біомаркерів стрімко розширюється. Так, використання браслета Empatica EmbracePlus разом із алгоритмами машинного навчання дозволило прогнозувати розвиток нападу епізодичної мігрені наступного дня приблизно у 80% пацієнтів (Falup-Pecurariu C., EAN Congress 2026).
Ще один напрямок — дистанційне ведення пацієнтів із нейрогенною ортостатичною гіпотензією та синдромом постуральної ортостатичної тахікардії (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome — POTS). Представлене дослідження RECOVER-AUTONOMIC поєднує використання домашнього тонометра, Fitbit, електронного щоденника симптомів і телемедичного супроводу [12]. Таким чином, цифрові пристрої стають не лише засобом моніторингу, а й частиною лікувального процесу. Водночас доповідачі неодноразово наголошували, що цифрові біомаркери поки що не можуть замінити традиційне клінічне обстеження. Їх основна перевага полягає в безперервному моніторингу фізіологічних параметрів у реальному житті, що відкриває можливості для раннього виявлення погіршення стану, персоналізації лікування та дистанційного спостереження пацієнтів.
Практичний висновок
Головна ідея цього блоку EAN 2026 полягає в тому, що найближчими роками неврологія змінюватиметься завдяки не лише новим препаратам, а й новому способу оцінки пацієнта. Стимуляція нейропластичності після інсульту, аналіз мозкових мереж замість простого вимірювання обсягу інфаркту, використання HRV і цифрових біомаркерів, безперервний моніторинг за допомогою носимих пристроїв та алгоритмів штучного інтелекту — це ті напрями, які вже сьогодні формують медицину найближчого десятиліття. Хоча більшість із них поки що залишаються на етапі клінічних досліджень, саме вони, ймовірно, стануть основою персоналізованої неврології майбутнього.
Що поки що недосяжне: де проходить межа між інноваціями та реальністю?
Конгрес EAN 2026 справив сильне враження великою кількістю технологій, які ще кілька років тому здавалися фантастикою. Генетичні алгоритми вибору антикоагулянтів, аналіз функціональних мереж головного мозку, цифрові біомаркери, носимі пристрої зі штучним інтелектом, персоналізована стимуляція нейропластичності — усе це вже активно досліджується у провідних неврологічних центрах світу. Частина представлених технологій поки що залишається переважно інструментом наукових досліджень і ще не готова до широкого клінічного застосування навіть у країнах із найбільш розвиненими системами охорони здоров’я.
Maraviroc: чи з’явиться перший препарат для стимуляції нейропластичності?
Протягом останніх десятиліть медикаментозне лікування ішемічного інсульту було спрямоване переважно на відновлення кровотоку. Тромболізис і механічна тромбектомія дозволяють врятувати життєздатну тканину головного мозку, однак практично не впливають на подальші процеси відновлення. Саме тому одну з найбільших дискусій на EAN 2026 викликало дослідження MASTER (Maraviroc to Augment Stroke Recovery), присвячене препарату Maraviroc — антагоністу рецептора CCR5, який уже багато років використовується для лікування ВІЛ-інфекції. MASTER є рандомізованим подвійним сліпим плацебо-контрольованим дослідженням II фази. Планується включити 80 пацієнтів, а на момент представлення результатів було рандомізовано 35 учасників. Медіанний вік становив 76 років (66–80), медіана Шкали інсульту Національного інституту здоров’я США (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) — 5 балів, а рандомізацію проводили приблизно через 97 год після розвитку інсульту [13].
Ідея дослідження полягає в зовсім іншому підході до лікування інсульту. Якщо реперфузійна терапія спрямована на збереження тканини головного мозку, то блокада CCR5 потенційно здатна посилювати нейропластичність, тобто стимулювати формування нових нейрональних зв’язків після ушкодження. Передумовою для цього стали експериментальні дослідження, які показали, що пригнічення CCR5 покращує моторне відновлення після інсульту. Додатковим аргументом стали клінічні спостереження: носії природної мутації CCR5-Δ32 демонстрували кращі функціональні результати після ішемічного інсульту (рис. 8).
Для практикуючого невролога головний висновок полягає у зміні концепції лікування. Якщо дослідження буде успішним, Maraviroc може стати першим препаратом, який застосовуватиметься не для реперфузії, а для стимуляції відновлення головного мозку після інсульту.
Від обсягу інфаркту до мереж головного мозку: що таке Brain Connectome?
Одним із найбільш видовищних напрямів EAN 2026 став аналіз конектому головного мозку (Brain Connectome). Доповідачі переконливо показали, що функціональний прогноз після інсульту визначається не лише обсягом ішемічного ушкодження, а й тим, які саме нейрональні мережі були перервані. Концепція виглядає надзвичайно логічною. Ми звикли говорити: «інфаркт обсягом 25 мл». Однак значно важливішим може виявитися інше питання: «Які саме мережі головного мозку перестали працювати?»
Саме це й намагається оцінити сучасний конектомний аналіз. Проте практична реалізація поки що є складною. Для побудови індивідуального конектому необхідні високоякісна МРТ, дифузійно-тензорна візуалізація (DTI), складна післяпроцесорна обробка та спеціалізоване програмне забезпечення [15]. Принцип картування взаємозв’язку між локалізацією ураження та клінічними симптомами на основі аналізу провідних шляхів білої речовини (streamline-based lesion symptom mapping — SLSM) представлений на рис. 9.
Практичне значення такого підходу полягає в можливості значно точніше прогнозувати перебіг захворювання та потенціал відновлення. У перспективі саме аналіз мозкових мереж може визначати вибір інтенсивності реабілітації, прогноз когнітивного відновлення та навіть відбір пацієнтів для нових методів лікування, зокрема стимуляції нейропластичності.
Поки що подібний аналіз залишається переважно інструментом наукових центрів, однак очевидно, що наступним кроком розвитку нейровізуалізації стане саме оцінка не обсягу інфаркту, а порушених функціональних мереж головного мозку.
Кардіонейроабляція: перспективна технологія для дуже вузької категорії пацієнтів
Однією з найбільш дискусійних тем автономної секції стала кардіонейроабляція. Метод передбачає катетерну абляцію гангліонарних парасимпатичних сплетень передсердь з метою усунення надмірного вагусного впливу при кардіоінгібіторному рефлекторному синкопе. Перші дослідження демонструють зменшення кількості рецидивів синкопальних станів протягом 2 років після втручання [16].
Проте сьогодні ця технологія має кілька суттєвих обмежень. По-перше, доказова база поки що складається переважно з невеликих одноцентрових досліджень. По-друге, відсутні великі рандомізовані клінічні дослідження. По-третє, навіть у країнах Західної Європи такі втручання виконують лише спеціалізовані центри автономної медицини та електрофізіології. Для України кардіонейроабляція поки що залишається високоспеціалізованою процедурою, доступною лише в поодиноких центрах.
Що я використовуватиму в практиці вже сьогодні, а з чим варто зачекати
Систематично перевірятиму прихильність, взаємодії, конкуруючу етіологію та онкопошук у кожного пацієнта з інсультом на тлі антикоагуляції — це найбезпечніша й найкорисніша зміна вже сьогодні.
Приділятиму більше уваги спостереженню жінок та пацієнтів онкологічного профілю після ішемічного інсульту на тлі терапії ПОАК, за потреби залучаючи онкогематолога до ухвалення рішення щодо вторинної профілактики.
Додам простий ліжковий тест на когнітивний вплив ортостазу пацієнтам із нейрогенною ортостатичною гіпотензією та відповідно коригуватиму рекомендації щодо безпеки.
Пацієнтам із чистою автономною недостатністю рекомендуватиму довготривале неврологічне спостереження, оскільки у частини з них із часом може відбутися феноконверсія — перехід до клінічної картини хвороби Паркінсона, деменції з тільцями Леві або мультисистемної атрофії.
Почекаю на повні публікації, перш ніж орієнтуватися на маравірок і подібні стратегії посилення нейропластичності (MASTER), на носимі системи зі штучним інтелектом для діагностики автономної нейропатії та на персоналізовані моделі прогнозування мігрені — тут потенціал великий, але дані поки надто попередні.
Список використаної літератури
|
Підготувала В.О. Матвійчук
