Антиаритмічні препарати класу 1С у менеджменті вагус-індукованих порушень ритму серця | Український Медичний Часопис

Срібна О.В.,Сартакова О.А.

Головна
Публікації
Антиаритмічні препарати класу 1С у менеджменті вагус-індукованих порушень ритму серця

Антиаритмічні препарати класу 1С у менеджменті вагус-індукованих порушень ритму серця

16 липня 2026

122

Кардіологія, ревматологія

Терапія, загальна практика

Срібна О.В.

Сартакова О.А.

УДК: 616.12-008.318

DOI: 10.32471/umj.1680-3051.278820

Спеціальності :

Кардіологія, ревматологія

Терапія, загальна практика

Резюме

У статті узагальнено сучасні уявлення про механізми розвитку вагус-індукованих порушень ритму серця, зокрема передсердних і шлуночкових аритмій, що виникають на тлі підвищеної активності парасимпатичної нервової системи. Розглянуто молекулярні та електрофізіологічні механізми впливу ацетилхоліну на міокард, роль М₂-холінорецепторів, ацетилхолінзалежних калієвих каналів, змін ефективного рефрактерного періоду передсердь і порушень внутрішньоклітинного кальцієвого гомеостазу у формуванні аритмогенезу. Проведено аналіз фармакологічних властивостей антиаритмічних препаратів класу IC, зокрема пропафенону, флекаїніду та етацизину, з акцентом на їх додаткові плейотропні механізми дії та значення для лікування вагусзалежних аритмій. Особливу увагу приділено етацизину як препарату, що поєднує потужну блокаду натрієвих каналів із помірною антихолінергічною активністю, не виявляє клінічно значущого негативного хронотропного ефекту та може ефективно застосовуватися для профілактики і купірування пароксизмів фібриляції передсердь, а також лікування вагозалежної екстрасистолії. Наведено сучасні підходи до контролю безпеки терапії препаратами класу IC та обґрунтовано місце етацизину в персоналізованому веденні пацієнтів із вагус-індукованими порушеннями ритму серця.

Вступ

Роль вегетативної нервової системи у тригерних механізмах та підтримці порушень ритму серця залишається однією з найбільш дискусійних і водночас практично значущих проблем сучасної кардіології [1]. За сучасними епідеміологічними оцінками, поширеність аритмій неухильно зростає, при цьому майже у 40% пацієнтів із порушеннями серцевого ритму відмічають фібриляцію (ФП) або тріпотіння передсердь (ТП) [2]. У значної когорти осіб, переважно молодого та середнього віку без ознак структурного ураження міокарда, маніфестація тахіаритмій чітко корелює з періодами гіпертонусу блукаючого нерва [3].

Вагусзумовлені (вагозалежні) аритмії мають унікальний циркадний профіль: вони виникають під час нічного сну, у стані повного спокою, після прийому їжі або вживання алкоголю, а також на тлі вираженої синусової брадикардії [1, 4]. Спектр цих автономноопосередкованих розладів є широким і включає ваготонічну форму ФП та ТП, передсердну та шлуночкову екстрасистолію спокою, а також пароксизмальні суправентрикулярні тахікардії [4, 5]. Останні клінічні дані підтверджують існування суттєвого патофізіологічного оверлапу між вагальними кардіальними тригерами та гастрокардіальним синдромом Ремхельда (Roemheld Syndrome), за якого надмірна кількість їжі, метеоризм або гастроезофагеальний рефлюкс виступають безпосередніми преципітантами аритмічних подій через рефлекторне збудження парасимпатичних волокон [6, 7].

Стандартні терапевтичні підходи, орієнтовані на блокаду симпатичної нервової системи (зокрема рутинне застосування блокаторів бета-адренорецепторів або негідропіридинових антагоністів кальцію як монотерапії), у випадку вагус-індукованих аритмій є неефективними, а часто й патогенетично небезпечними [1, 4]. Сповільнюючи провідність та пригнічуючи автоматизм, вони значно поглиблюють фонову брадикардію, що створює сприятливі умови для посилення електрофізіологічної гетерогенності міокарда, появи «вислизаючих» ектопічних вогнищ та провокації нових стійких пароксизмів [8]. Це зумовлює високу частоту терапевтичних невдач, незадовільний контроль симптомів за класифікацією Європейської асоціації серцевого ритму (European Heart Rhythm Association — EHRA) та суттєво знижує якість життя пацієнтів [1, 9].

У цьому контексті особливу клінічну цінність мають антиаритмічні препарати (ААП) класу IC за класифікацією Vaughan — Williams, застосування яких за відсутності органічної патології серця має найвищий рівень доказовості [2, 10]. Окрім потужної блокади швидких натрієвих каналів, представники цього класу мають унікальні додаткові (плейотропні) фармакологічні властивості [11]. Зокрема, пропафенон чинить помірну бета-блокувальну та виражену М-холінолітичну дію [8]; флекаїнід ефективно модифікує калійні та натрієві струми, паралельно стабілізуючи обмін внутрішньоклітинного кальцію [12], а етацизин демонструє мембраностабілізувальний ефект без пригнічення синусового вузла, поєднуючи блокаду натрієвих і кальцієвих каналів із холінолітичним потенціалом [13, 14]. Модулювальний вплив цих молекул на вегетативний статус дозволяє не лише ефективно блокувати аритмогенні вогнища, а й безпосередньо нівелювати тригерний вплив вагусу [4, 15].

Мета огляду: систематизувати та узагальнити сучасні наукові дані й клінічні рекомендації щодо ефективності, механізмів дії, диференційованого вибору та профілю безпеки повного спектра ААП класу 1С при лікуванні пацієнтів із різними формами вагусзумовлених порушень ритму серця.

Етіологія та патофізіологія вагусзумовлених аритмій: роль вегетативної дисфункції та клінічні маркери

В основі розвитку вагус-індукованих (вагозалежних) порушень ритму серця лежить складна взаємодія між структурно-функціональними особливостями міокарда та надмірною активацією парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи [1, 4]. Такі аритмії найчастіше маніфестують у пацієнтів молодого та середнього віку без клінічно значущого органічного ураження серця, формуючи характерний клініко-електрофізіологічний фенотип [3, 8, 13]. Провідну роль у їхньому розвитку відіграють локальні та системні зміни автономної регуляції серцевої діяльності, що призводять до вираженої модифікації автоматизму, провідності та рефрактерних властивостей міокарда [1, 10].

Особливе місце в етіології цієї патології посідає шлунково-кишковий тракт через реалізацію рефлекторних дуг осі «головний мозок — кишечник — серце». Численні клінічні спостереження підтверджують значний симптоматичний та тригерний оверлап між вагальною ФП та гастрокардіальним синдромом Ремхельда, при якому здуття живота, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) або наявність кили стравохідного отвору діафрагми викликають механічне та хеморецепторне подразнення закінчень блукаючого нерва [6, 7].

Окрім того, цей фенотип аритмій часто відзначають у тренованих спортсменів, у яких тривалі аеробні навантаження призводять до фізіологічного ремоделювання серця з формуванням стійкої нічної гіперваготонії та хронічної синусової брадикардії [3].

Молекулярні механізми парасимпатичного впливу на серце

Основним медіатором парасимпатичного впливу на серце є ацетилхолін, який вивільняється із закінчень блукаючого нерва (n. vagus) [16]. Його дія реалізується через мускаринові холінорецептори другого типу (M₂-рецептори), що найбільш щільно представлені в синусовому та атріовентрикулярному (АВ) вузлах, а також у міокарді передсердь [4, 16]. Активація цих рецепторів відбувається за участю інгібуючих G-білків (Gi), які запускають каскад внутрішньоклітинних сигнальних реакцій [1]. Одним із ключових наслідків активації M₂-рецепторів є відкриття ацетилхолінчутливих калієвих каналів (IK,ACh), що супроводжується виходом іонів калію з клітини, гіперполяризацією мембрани кардіоміоцитів і зниженням їхньої збудливості [16–18]. Одночасно через пригнічення аденілатциклази субодиницею Gαi знижуються внутрішньоклітинна концентрація циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) і активність протеїнкінази А [8], що призводить до пригнічення кальцієвого струму L-типу (ICa,L) [16].

Сукупність цих ефектів сповільнює швидкість спонтанної діастолічної деполяризації клітин синусового вузла, зумовлюючи негативний хронотропний ефект, а також істотно уповільнює проведення імпульсу через АВ-з’єднання, реалізуючи негативний дромотропний ефект [1, 16].

Електрофізіологічні механізми формування передсердних аритмій

Найважливішим патофізіологічним механізмом розвитку вагус-індукованих суправентрикулярних тахіаритмій є вплив ацетилхоліну на потенціал дії кардіоміоцитів передсердь [4]. Активація струму IK,ACh різко прискорює процес реполяризації (фаза 3), що призводить до скорочення тривалості потенціалу дії та ефективного рефрактерного періоду (ЕРП) передсердного міокарда [16–18].

Скорочення рефрактерності створює сприятливі умови для виникнення та підтримання механізмів re-entry, оскільки довжина хвилі збудження (λ) визначається як добуток швидкості проведення імпульсу на тривалість ЕРП [11]. Чим коротшим є ЕРП під впливом парасимпатичної стимуляції, тим меншою стає довжина хвилі, що дозволяє множинним колам збудження циркулювати в обмежених анатомічних ділянках міокарда передсердь (рис. 1) [11, 18].

Рисунок 1. Механізм колового руху хвилі збудження

Примітка. Схема ілюструє один із базових механізмів виникнення аритмій — re-entry. Скорочення ефективного рефрактерного періоду та уповільнення проведення імпульсу створюють умови для циркуляції хвилі збудження навколо функціональної або анатомічної перешкоди, що лежить в основі розвитку багатьох форм ФП та ТП.

Особливого значення набуває гетерогенний характер вагусної іннервації передсердь [10]. Найбільша щільність парасимпатичних нервових сплетень відмічається в ділянці гирл легеневих вен, синусового вузла та гангліонарних сплетень передсердь [9, 10].

Унаслідок анатомічної мозаїчності відзначається значна нерівномірність ЕРП, формуючи виражену просторову дисперсію рефрактерності [1]. За таких умов навіть поодинока передсердна екстрасистола, потрапляючи в зону неповної реполяризації, може спричинити локальний блок проведення імпульсу та ініціювати стійку циркуляцію хвилі збудження за механізмом micro-re-entry [4, 19]. Саме цей механізм розглядається як ключовий у розвитку ваготонічної ФП та ТП у пацієнтів без кардіосклерозу [10, 11]

Патофізіологія вагус-індукованих шлуночкових порушень ритму

На відміну від передсердних тахіаритмій, механізми виникнення вагозалежної шлуночкової екстрасистолії пов’язані переважно з вираженим уповільненням синусового ритму та подовженням інтервалів R–R під впливом підвищеного парасимпатичного тонусу [4, 20].

Збільшення тривалості діастоли під час нічного сну або в стані спокою зумовлює порушення внутрішньоклітинного кальцієвого гомеостазу кардіоміоцитів шлуночків [12]. Тривала пауза призводить до надмірного накопичення Ca²⁺ у саркоплазматичному ретикулумі та його подальшого спонтанного вивільнення через дисфункціональні ріанодинові рецептори (RyR2) [12].

Кальцієве перевантаження цитозолю активує електрогенний натрій-кальцієвий обмінник (NCX), що генерує транзиторний внутрішній струм і призводить до появи пізніх постдеполяризацій (DADs), які є джерелом тригерної активності шлуночків (рис. 2) [11, 21].

Рисунок 2. Феномени ранніх (EAD) та пізніх (DAD) постдеполяризацій на кривій потенціалу дії кардіоміоцита

Примітки. EAD (Early Afterdepolarization) — рання післядеполяризація, що виникає під час фаз 2 або 3 потенціалу дії; DAD (Delayed Afterdepolarization) — затримана післядеполяризація, що виникає після завершення реполяризації. DAD розвивається внаслідок внутрішньоклітинного перевантаження кальцієм, активації натрій-кальцієвого обмінника (NCX) та може ініціювати тригерну активність і шлуночкові екстрасистоли.

Крім того, виражене пригнічення автоматизму синусового вузла під впливом n. vagus усуває ефект overdrive suppression і створює умови для реалізації латентного автоматизму ектопічних осередків у системі Гіса — Пуркіньє або міокарді шлуночків [7, 22]. У результаті виникають поодинокі, парні або групові шлуночкові екстрасистоли, характерною особливістю яких за ваготонічного фенотипу є поява виключно у стані повного фізичного спокою або під час сну [4, 13].

Фармакологічний профіль ААП класу IC: порівняльна клінічна фармакологія та рецепторна специфіка

ААП класу IC згідно з класифікацією Vaughan — Williams належать до найпотужніших блокаторів швидких натрієвих каналів (Nav1.5), що узгоджується із сучасними міжнародними стратегіями контролю серцевого ритму [9]. До цієї групи належать пропафенон, флекаїнід та етацизин, які характеризуються високою спорідненістю з відкритим та/або інактивованим станом натрієвого каналу та повільною дисоціацією від рецепторного комплексу [11]. Завдяки тривалому часу від’єднання від каналу (τ_off >10–30 с) ці молекули спричиняють виражене пригнічення швидкості деполяризації фази 0 потенціалу дії навіть за нормальної або зниженої частоти серцевих скорочень [8]. Цей феномен частотнозалежної блокади, відомий як use-dependent block, і є основою їх антиаритмічної дії [1, 11].

Однак сучасні уявлення про механізми дії ААП класу IC виходять за межі простої блокади натрієвих каналів [1, 23]. Особливо це стосується вагус-індукованих аритмій, патогенез яких значною мірою визначається активацією мускаринових сигнальних шляхів у передсердях, змінами внутрішньоклітинного кальцієвого гомеостазу та скороченням ефективного рефрактерного періоду міокарда [4, 12]. Тому клінічна ефективність окремих представників цього класу при ваготонічних порушеннях ритму залежить від їх додаткових (плеотропних) фармакодинамічних властивостей та здатності модифікувати автономний баланс [13, 24].

Пропафенон

Серед препаратів класу IC пропафенон має найскладніший і багатокомпонентний механізм дії [11]. Препарат є рацемічною сумішшю R- та S-енантіомерів, кожен з яких робить внесок у загальний фармакологічний ефект [1]. Основною мішенню пропафенону залишаються швидкі натрієві канали, блокада яких уповільнює внутрішньосерцеве проведення та пригнічує механізми re-entry [8, 11].

Водночас пропафенон виявляє клінічно значущу вегетотропну активність [1]. Завдяки структурній подібності до пропранололу препарат має помірні β-адреноблокувальні властивості, притаманні переважно S-енантіомеру [8]. Крім того, експериментальні та клінічні дослідження показали його здатність до блокади мускаринових рецепторів серця, насамперед M₂-підтипу [16]. Це зменшує вплив ацетилхоліну на передсердний міокард і частково усуває електрофізіологічні ефекти вагусної стимуляції [1, 4].

Антимускаринова активність пропафенону має значення при вагус-індукованій ФП [4]. Блокада M₂-рецепторів запобігає активації ацетилхолінзалежних калієвих каналів (IK,ACh), що перешкоджає надмірному скороченню потенціалу дії та ефективного рефрактерного періоду передсердь [1, 16]. У результаті знижується просторова дисперсія рефрактерності передсердь — одного з ключових механізмів розвитку ФП вагусного генезу [11, 25]. Саме цим пояснюються ефективність пропафенону при купіруванні пароксизмів ваготонічної ФП і його застосування у стратегії «таблетка в кишені» [2, 10].

Флекаїнід

Флекаїнід вважається найбільш селективним представником класу IC щодо блокади швидких натрієвих каналів [11]. Окрім пригнічення струму Nav1.5, препарат впливає на калієві канали реполяризації передсердь, що сприяє подовженню їх рефрактерності [8, 26].

Згідно з результатами останніх досліджень, на особливу увагу заслуговує факт щодо здатності флекаїніду модулювати внутрішньоклітинний кальцієвий обмін [1]. Зокрема, встановлено його взаємодію з ріанодиновими рецепторами 2-го типу (RyR2), локалізованими в саркоплазматичному ретикулумі кардіоміоцитів [12]. Їх блокада знижує спонтанне вивільнення кальцію в цитозоль і частоту кальцієвих сплесків (calcium sparks), які є основою тригерної активності [12, 27].

При вагусзалежних аритміях цей механізм має особливе значення, оскільки нічна брадикардія та подовження діастоли створюють умови для порушення кальцієвого гомеостазу і виникнення пізніх постдеполяризацій [11, 12]. Таким чином, флекаїнід усуває електрофізіологічні наслідки брадикардії, а не сам вагусний вплив [1, 4]. На відміну від пропафенону, він не виявляє значної антихолінергічної або β-блокувальної активності.

Етацизин

Етацизин має інший хімічний та клініко-фармакологічний профіль серед препаратів класу IC та демонструє високу антиаритмічну ефективність щодо передсердних і шлуночкових порушень ритму при сприятливому профілі безпеки [13, 14, 28]. На відміну від пропафенону, він не є рацемічною сумішшю і не має β-блокувальних властивостей, що дозволяє його застосування у пацієнтів із бронхообструктивними захворюваннями [2]. Водночас він впливає на автономну регуляцію шляхом зниження чутливості міокарда до парасимпатичного впливу [2, 13, 14].

Механізм дії етацизину включає блокаду натрієвих каналів та помірне інгібування ICa,L, що наближає його властивості до препаратів IV класу [14]. Це забезпечує антиішемічний ефект і пригнічує ектопічну активність, пов’язану з кальцієвим перевантаженням на тлі вагусної брадикардії [2].

Важливою особливістю етацизину є відсутність значного пригнічення синусового вузла. Препарат помірно подовжує інтервал P–R та комплекс QRS, але не впливає на Q–T-інтервал і частоту серцевих скорочень [2]. Це робить його придатним для тривалого контролю ритму у пацієнтів зі схильністю до брадикардії [13].

Незважаючи на приналежність до однієї фармакологічної групи, представники класу IC суттєво відрізняються за додатковими молекулярними механізмами дії. Якщо антиаритмічний ефект пропафенону значною мірою пов’язаний із прямою протидією мускариновому впливу на передсердя, то флекаїнід переважно реалізує свою активність через стабілізацію внутрішньоклітинного кальцієвого гомеостазу та пригнічення тригерної активності. Етацизин займає проміжне положення, поєднуючи мембраностабілізувальні властивості з помірною антихолінергічною активністю. Саме ці відмінності визначають особливості клінічного застосування препаратів при різних фенотипах вагусзалежних порушень ритму та можуть бути підставою для індивідуалізованого вибору антиаритмічної терапії.

Клінічна ефективність ААП класу 1С при ваготонічних аритміях: стратегії купірування та тривалого контролю ритму

У сучасних міжнародних та вітчизняних кардіологічних рекомендаціях (Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology — ESC), Асоціація кардіологів України) ААП класу IC розглядаються як терапія 1-ї лінії у пацієнтів без ознак значного структурного ураження міокарда. При вагус-індукованих аритміях клінічна ефективність цієї групи препаратів, що офіційно зареєстровані та доступні в Україні, зумовлена їхньою здатністю не лише пригнічувати ектопічний автоматизм, а й нівелювати тригерний вплив парасимпатичної нервової системи [9, 29, 30].

Клінічне застосування ААП класу 1С у пацієнтів із ваготонічним фенотипом аритмій реалізується у двох основних стратегіях: невідкладне купірування гострих пароксизмів та тривала профілактична (підтримувальна) терапія.

Стратегія «таблетка в кишені» (pill-in-the-pocket) при ваготонічній ФП

Для купірування нещодавно виниклих пароксизмів ФП золотим стандартом є амбулаторне самостійне застосування пероральних форм ААП класу 1С (табл. 1). Цей підхід («таблетка в кишені») забезпечує відновлення синусового ритму у 56–84% випадків, діючи як блокатори натрієвих каналів, що нівелюють аритмогенний вплив вегетативної системи, при цьому перше застосування потребує стаціонарного контролю для безпеки [8, 31].

Таблиця 1. Порівняльна характеристика пропафенону, флекаїніду та етацизину для фармакологічної кардіоверсії при ФП

Препарат	Спосіб застосування та доза	Механізм дії	Ефективність відновлення синусового ритму
Пропафенон	Перорально одноразово: 450–600 мг (при масі тіла <70 кг — 450 мг; ≥70 кг — 600 мг)	Блокада Na⁺-каналів (клас 1C); додаткові М-холінолітичні властивості (вплив на M₂-рецептори, запобігання ацетилхолін-індукованому скороченню ЕРП); слабка β-блокувальна дія.	56–84% протягом 2–6 год [1, 16]
Флекаїнід	Перорально одноразово: 200–300 мг (найчастіше застосовують фіксовану дозу 200 мг)	Виражена блокада Na⁺-каналів без прямої холінолітичної дії; додаткова стабілізація кальцієвих рецепторів RyR2 саркоплазматичного ретикулуму.	До 80%; швидке відновлення ритму через швидке досягнення пікової концентрації у плазмі крові [8, 26]
Етацизин	Перорально: навантажувальна доза 100–200 мг одноразово або подрібнено (з інтервалом у 30–45 хв під контролем ЕКГ)	Поєднана блокада швидких Na⁺– та Ca²⁺-каналів L-типу; виражена антихолінергічна активність; ефективне пригнічення вагус-індукованої тригерної ектопії передсердь.	>60% за даними реальної української клінічної практики (дослідження «таблетка в кишені» та реєстр ETERNITY) [33, 34]

Стратегія «таблетка в кишені» для етацизину є сучасним варіантом фармакологічної кардіоверсії, що передбачає самостійний одноразовий прийом пацієнтом навантажувальної дози препарату для відновлення синусового ритму при пароксизмі ФП. Її концептуальною основою є підвищення ролі пацієнта щодо курації аритмії та перехід до більш гнучких, персоналізованих стратегій контролю ритму, що відповідає сучасним європейським трендам розвитку аритмології та переосмисленню класифікації ААП [32, 33]. Обґрунтування застосування етацизину в такій стратегії базується на його швидкому фармакодинамічному ефекті та даних реальної клінічної практики. У рамках українського опитування ETERNITY показано, що значна частина клініцистів призначає етацизин не лише для тривалої профілактики, але й для відновлення синусового ритму при пароксизмах ФП у форматі «таблетка в кишені» [34]. Зокрема, понад половина лікарів мала власний досвід успішного відновлення синусового ритму за допомогою етацизину, причому його ефективність не поступалася такій пропафенону та флекаїніду [34].

Додаткові клінічні дані щодо стратегії «таблетка в кишені» з етацизином представлені у клінічному дослідженні О. Сичова та співавторів, проведеному у відділенні аритмій серця ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України», де показано, що застосування навантажувальних доз етацизину дозволяє ефективно відновлювати синусовий ритм у пацієнтів із пароксизмальною ФП та артеріальною гіпертензією, із загальною ефективністю понад 60%. Важливо, що в цьому дослідженні також описані модифіковані підходи до застосування препарату, включно з додатковим дозуванням у разі недостатнього ефекту або підвищенням добової дози. Цей факт дозволяє сформувати більш гнучку модель фармакологічної кардіоверсії [33]. Таким чином, стратегія «таблетка в кишені» для етацизину ґрунтується на поєднанні даних реальної клінічної практики та результатів клінічних досліджень, що демонструють його ефективність у відновленні синусового ритму при пароксизмальній ФП, а також підтверджують доцільність застосування цього препарату як у разовому, так і в дискретному режимах [33, 34].

Довготривала профілактична терапія

Довготривала профілактична терапія застосовується для зниження частоти рецидивів надшлуночкових аритмій, зокрема ФП, та підбирається з урахуванням клінічного фенотипу, вегетативного балансу й супутньої патології (табл. 2).

Таблиця 2. Препарати для довготривалої профілактичної антиаритмічної терапії

Препарат	Дозування	Клінічна ніша	Особливості при вагусних формах
Пропафенон	450–900 мг/добу, 3 прийоми (150–300 мг кожні 8 год). Можливі пролонговані форми 2 рази/добу	Ваготонічна форма пароксизмальної ФП, надшлуночкові тахікардії, АВВРТ [31]	Помірна β-блокувальна дія, що може спричиняти незначне зниження частоти серцевих скорочень у денний час; М-холінолітичний ефект запобігає розвитку нічної брадикардії [1, 4]
Флекаїнід	100–400 мг/добу, 2 прийоми (початкова доза 50 мг 2 рази/добу з подальшим титруванням)	Ідіопатична ФП, шлуночкові аритмії, катехоламін-індуковані форми [27]	Подовження ефективного рефрактерного періоду незалежно від рівня вегетативного тонусу, що забезпечує стабільний антиаритмічний ефект у денний та нічний час [10, 11]
Етацизин	150–200 мг/добу (50 мг 3–4 рази/добу)	Суправентрикулярна та шлуночкова екстрасистолія ваготонічного генезу, пароксизми ФП і ТП [13, 14]	Поєднання блокади натрієвих і кальцієвих каналів з антихолінергічною активністю, що зменшує вплив вагусу та пригнічує ектопічну активність при брадикардії

Примітки: АВВРТ — атріовентрикулярна вузлова реентрі-тахікардія.

Критерії безпеки та обмеження щодо застосування ААП класу 1С

Застосування ААП класу 1С потребує суворого дотримання критеріїв безпеки [2, 9]. Електрофізіологічні особливості цього класу (виражене уповільнення провідності) за певних умов можуть трансформуватися у проаритмогенну дію [4, 11]. Для запобігання побічним ефектам потрібно чітко диференціювати пацієнтів за станом структури міокарда та ретельно контролювати параметри електрокардіограми (ЕКГ) [5, 19].

Абсолютні протипоказання: концепція «структурного ураження серця»

Фундаментальним обмеженням для призначення ААП класу 1С є наявність органічної патології міокарда [10, 24]. Цей постулат базується на результатах класичного дослідження CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial), в якому доведено, що у пацієнтів із постінфарктним кардіосклерозом препарати класу 1С значно підвищують смертність через проаритмогенні ефекти — шлуночкову тахікардію типу re-entry навколо рубця [7, 26].

Згідно із сучасними протоколами ESC та Асоціації кардіологів України, ААП класу 1С категорично протипоказані при таких станах:

ішемічна хвороба серця (ІХС): перенесений інфаркт міокарда, стабільна стенокардія напруги, документована ішемія міокарда [35, 36];
хронічна серцева недостатність (ХСН): зі зниженою або помірно зниженою фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) ≤ 40% [37];
виражена гіпертрофія міокарда ЛШ: товщина однієї зі стінок ЛШ ≥14 мм через високий ризик неоднорідності проведення [9, 10];
генетичні та вроджені аномалії: синдром подовженого або укороченого інтервалу Q–T, синдром Бругада, оскільки флекаїнід та пропафенон можуть демаскувати або посилити Бругада-фенотип [8, 38];
порушення провідності високого ступеня: синоатріальна (СА) або АВ-блокада II–III ступеня, дво- або трипучкова блокада ніжок пучка Гіса за відсутності штучного водія ритму [9, 31].

Ризик проаритмогенної дії: трансформація ФП у ТП

Специфічним побічним ефектом ААП класу 1С під час лікування ФП є трансформація ФП у ТП із високою частотою шлуночкових скорочень [10, 39]. Сповільнюючи швидкість проведення по передсердях, ці препарати упорядковують хаотичні хвилі ФП у чітке регулярне коло макро-re-entry, тобто трансформують її у ТП [5, 10]. При цьому частота передсердних хвиль (F) знижується, наприклад, з 400–600 до 200–240 за хвилину [5, 19].

Оскільки частота передсердних хвиль ТП стає значно меншою, АВ-вузол втрачає здатність до декрементного проведення (функцію захисного фільтру) і починає проводити імпульси на шлуночки в небезпечному співвідношенні 1:1 або 2:1 [8, 31]. Це призводить до раптового розвитку тахікардії із частотою серцевих скорочень 150–200 уд./хв та широкими комплексами QRS через use-dependence блокаду ніжок пучка Гіса, що може викликати гемодинамічний колапс [1, 10].

Клінічна відмінність етацизину від флекаїніду полягає в тому, що цей препарат додатково виявляє помірну власну холінолітичну (ваголітичну) активність [13, 14, 16]. Саме ця електрофізіологічна особливість зумовлює доцільність застосування етацизину при вагус-індукованих (нічних або постпрандіальних) формах ФП, де ключовими патогенетичними тригерами є підвищена активність блукаючого нерва та зсув автономного балансу в бік парасимпатичної домінанти [3, 4, 15]. Водночас базовий принцип захисту АВ-вузла залишається незмінним і передбачає обережність при застосуванні препаратів класу IC [2, 15].

При плановому призначенні ААП класу IC для контролю ФП їх доцільно комбінувати із засобами, що сповільнюють АВ-провідність, зокрема блокаторами β-адренорецепторів або недигідропіридиновими антагоністами кальцію [8, 9, 30]. Водночас при вагус-індукованих формах аритмії дози частотоконтролювальних препаратів мають бути мінімальними, оскільки надмірне пригнічення провідності може посилювати фізіологічну нічну брадикардію та призводити до аритмогенезу на тлі підвищеного вагального тонусу [1, 4].

Критерії ЕКГ-моніторингу та безпеки терапії

У процесі ініціації та титрування дози ААП класу IC обов’язковим є регулярний ЕКГ-моніторинг (табл. 3), особливо в перші дні лікування або при досягненні стабільної концентрації препарату в плазмі крові [8, 38].

Таблиця 3. Критерії ЕКГ-моніторингу та безпеки терапії ААП класу IC

Параметр ЕКГ	Фізіологічні та фармакологічні механізми	Клінічно значущі зміни	Клінічне значення
Тривалість комплексу QRS	Блокада швидких натрієвих каналів призводить до уповільнення внутрішньошлуночкової провідності та дозозалежного розширення комплексу QRS	Збільшення тривалості QRS на ≥25% від вихідного рівня або перевищення близько 130 мс	Свідчить про підвищений ризик проаритмічних ускладнень; потребує зниження дози або відміни препарату [2, 10, 20, 23, 38]
Інтервал P–R	Дозозалежне уповільнення АВ-провідності внаслідок впливу препаратів класу IC на провідну систему серця	Подовження інтервалу PR понад 240 мс або розвиток АВ-блокади I ступеня і вище	Потребує клінічного перегляду терапії та оцінки безпеки продовження лікування [8, 23, 31, 38]
Інтервал Q–T та реполяризація	Відсутність істотного впливу на калієві канали та фазу реполяризації потенціалу дії; зміни інтервалу Q–T зумовлені переважно розширенням комплексу QRS	Відсутність істотного подовження Q–T; можливе формальне подовження Q–T за рахунок збільшення QRS (модифікований інтервал Q–T)	Низький ризик розвитку torsades de pointes; переважно безпечний профіль у пацієнтів без структурного ураження серця [2, 7, 19, 25, 38]

Висновки

Вагусзумовлені порушення серцевого ритму мають чітко окреслений клініко-циркадний профіль із виникненням переважно вночі, у стані спокою, після прийому їжі та на тлі брадикардії, і зазвичай відзначаються у пацієнтів без структурного ураження міокарда. Їх патофізіологічною основою є активація М₂-холінорецепторів ацетилхоліном, що призводить до скорочення ефективного рефрактерного періоду передсердь і збільшення просторової дисперсії рефрактерності, створюючи умови для формування механізмів re-entry та виникнення ектопічної активності. У цьому контексті застосування частотоконтролювальних препаратів у вигляді монотерапії є патофізіологічно обмеженим, оскільки вони можуть посилювати вихідну брадикардію та призводити до електричної нестабільності міокарда. Натомість ААП класу IC розглядаються як базова терапевтична опція для цієї категорії пацієнтів завдяки поєднанню блокади швидких натрієвих каналів із додатковими вегетомодулювальними ефектами, що забезпечує вплив як на провідність, так і на автономний компонент аритмогенезу. Особливе місце серед препаратів цієї групи посідає етацизин, який в умовах української клінічної практики демонструє високу ефективність при вагозалежних надшлуночкових і шлуночкових аритміях завдяки поєднанню вираженої антиаритмічної та антихолінергічної дії без істотного пригнічення функції синусового вузла. Разом із тим його застосування потребує суворого дотримання критеріїв безпеки, насамперед виключення структурної патології серця та обов’язкового ЕКГ-моніторингу з контролем розширення комплексу QRS у межах не більше 25% від вихідного рівня як ключового маркера потенційної проаритмії відповідно до сучасних рекомендацій МОЗ України та ESC.

Список використаної літератури

1. Rattanawong P., Kewcharoen J., Srivathsan K.S. et al. (2020) Drug therapy for vagally-mediated atrial fibrillation and sympatho-vagal balance in the genesis of atrial fibrillation: A review of the current literature. Journal of Atrial Fibrillation, 13(1): 2410. doi.org/10.4022/jafib.2410.
2. Місце препаратів ІС класу в веденні пацієнтів із порушеннями ритму: сучасний підхід до проблеми (2024) Здоров’я України, (5): 20–22.
3. Rosso R., Sparks P.B., Morton J.B. et al. (2010) Vagal paroxysmal atrial fibrillation: Prevalence and ablation outcome in patients without structural heart disease. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 21(5): 489–493. doi.org/10.1111/j.1540-8167.2009.01658.x.
4. Coumel P. (1994) Paroxysmal atrial fibrillation: A disorder of autonomic tone? European Heart Journal, 15(Suppl. A): 9–16. doi.org/10.1093/eurheartj/15.suppl_a.9.
5. Жарінов О.Й., Іванів Ю.А., Куць В.О. (2019) Функціональна діагностика: звертаємося до підручника. Фібриляція і тріпотіння передсердь. Кардіологія, ревматологія, кардіохірургія, 1(62). health-ua.com/article/42531-funktconalna-dagnostika-zvertamosya-do-pdruchnika-fbrilyatcya-trpotnnya-per.
6. Mohamed A., Ochoa Crespo D., Kaur G. et al. (2020) Gastroesophageal reflux and its association with atrial fibrillation: A traditional review. Cureus, 12(9): e10387. doi.org/10.7759/cureus.10387.
7. Mathis B.J., Suzuki R., Kuroda Y. et al. (2024) Understanding the Gut-Heart Axis in Roemheld Syndrome: Mechanisms and Clinical Insights. Encyclopedia, 4(4): 1721–1738. doi.org/10.3390/encyclopedia4040113.
8. Zimetbaum P. (2012) Antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation. Circulation, 125(2): 381–389. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.019927.
9. Настанова та протокол «Фібриляція передсердь»: наказ МОЗ України від 15.06.2016 р. № 597. http://www.dec.gov.ua/mtd/fibrylyacziya-peredserd.
10. Van Gelder I.C., Rienstra M., Bunting K.V. et al. (2024) 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal, 45(36): 3314–3414. doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176.
11. Tse G. (2016) Mechanisms of cardiac arrhythmias. Journal of Arrhythmia, 32(2): 75–81. doi.org/10.1016/j.joa.2015.11.003.
12. Redel-Traub G., Marx S.O., Marks A.R. (2025) Targeting calcium regulation for heart failure and arrhythmia therapeutics: A critical review. Circulation, 152(13): 957–970. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.125.075150.
13. Гребеник М.В., Маслій С.М. (2017) Клінічний досвід фармакотерапії аритмій: фокус на етацизин — ефективність і профіль безпечності. Український кардіологічний журнал, (6): 96–103.
14. Ivanov V.P. (2017) Clinical efficiency and safety of ethacizine. Ukrainian Journal of Cardiology, 4: 90–99. ucardioj.com.ua/index.php/UJC/article/view/129.
15. Сидорова Н.М. (2023) Місце медикаментозної терапії в сучасній аритмології. Український медичний часопис, 3(155): 27–32. doi.org/10.32471/umj.1680-3051.155.243706.
16. Harvey R.D., Belevych A.E. (2003) Muscarinic regulation of cardiac ion channels. British Journal of Pharmacology, 139(6): 1074–1084. doi.org/10.1038/sj.bjp.0705338.
17. Linz B., Thostrup A.H., Saljic A. et al. (2020) Pharmacological inhibition of acetylcholine-regulated potassium current (IK,ACh) and associated A1- and M2-pathways prevent atrial arrhythmogenic changes in a rat model for obstructive sleep apnea. European Heart Journal, 41(Suppl. 2). ehaa946.3701 doi.org/10.1093/ehjci/ehaa946.3701.
18. Buchholz B., Kelly J., Bernatene E.A. et al. (2017) Antagonistic and Synergistic Activation of Cardiovascular Vagal and Sympathetic Motor Outflows in Trigeminal Reflexes. Front Neurol., 8: 52. doi: 10.3389/fneur.2017.00052.
19. Tsiachris, D., Doundoulakis I., Tsioufis P. et al. (2022) Reappraising the role of class Ic antiarrhythmics in atrial fibrillation. European Journal of Clinical Pharmacology, 78(6): 1039–1045. doi.org/10.1007/s00228-022-03296-0.
20. Zeppenfeld K., Tfelt-Hansen J., de Riva M. et al. (2022) 2022 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur. Heart J., 43(40): 3997–4126. doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262.
21. Kojić D., Radunović A., Bukumirić Z. et al. (2023) Idiopathic premature ventricular complexes treatment. Clin. Cardiol., 46(10): 1220–1226. doi.org/10.1002/clc.24090.
22. Latchamsetty R., Bogun F. (2015) Premature ventricular complexes and premature ventricular complex induced cardiomyopathy. Curr. Probl. Cardiol., 40(9): 379–422. doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2015.03.002.
23. Сидорова Н.М. (2021) Оновлення класифікації антиаритмічних засобів. Сучасні аспекти військової медицини, 28(2): 214–235. doi.org/10.32751/2310-4910-2021-28-2-18.
24. Коваленко В.М., Лутай М.І., Сіренко Ю.М. та ін. (2023) Серцево-судинні захворювання. 6-те вид., переробл. і доповн. Київ: Четверта хвиля. 384 с.
25. Kovacs B., Yakupoglu H.Y., Eriksson U. et al. (2023) Medical therapy with flecainide and propafenone in atrial fibrillation: long-term clinical experience in the tertiary care setting. Cardiol. J., 30(1): 82–90. doi.org/10.5603/CJ.a2022.0116.
26. Andrikopoulos G.K., Pastromas S., Tzeis S. (2015) Flecainide: current status and perspectives in arrhythmia management. World J. Cardiol., 7(2): 76–85. doi.org/10.4330/wjc.v7.i2.76.
27. Lavalle C., Trivigno S., Vetta G. et al. (2021) Flecainide in ventricular arrhythmias: from old myths to new perspectives. J. Clin. Med., 10(16): 3696. doi.org/10.3390/jcm10163696.
28. Kuridze N., Etsadashvili K., Minadze E. (2024) A prospective analysis of the efficacy and safety of ethacizine during premature atrial contractions and premature ventricular contractions. Eur. Heart J., 45(Suppl. 1): ehae666.3318. doi.org/10.1093/eurheartj/ehae666.3318.
29. Hindricks G., Potpara T., Dagres N. et al. (2020) 2020 ESC Guidelines for atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur. Heart J., 42(5): 373–498. doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612.
30. January C.T., Wann L.S., Calkins H. et al. (2019) 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 guideline for atrial fibrillation management. Circulation, 140(2): e125–e151. doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665.
31. Brugada J., Katritsis D.G., Arbelo E. et al. (2020) ESC Guidelines for supraventricular tachycardia. Eur. Heart J., 41(5): 655–720. doi.org/10.1093/eurheartj/ehz467.
32. Сидорова Н.М. (2025) «Віденський гамбіт 2025» для класифікації антиаритмічних засобів: які можливі впливи на щоденну практику? Український медичний часопис, 3 (169): 57–61. DOI: 10.32471/umj.1680-3051.266061.
33. Сичов О.С., Романова О.М., Романов В.Ю. (2025) Результати клінічного дослідження «Оцінка ефективності та безпеки застосування препарату етацизин для відновлення ритму за схемою «таблетка в кишені» та протирецидивного лікування у хворих на артеріальну гіпертензію та пароксизмальну форму фібриляції передсердь». Аритмологія, 1(53): 36–49.
34. Sydorova N.M., Kolesnyk M.Yu. (2025) Results of a Survey «Ethacizine Evaluation for acute and chronic treatment of atRial fibrillatioN in real practice: UkraInian naTional survey (ETERNITY)» Modern medical technology, 17(4): 266–278. doi.org/10.14739/mmt.2025.4.342898.
35. Knuuti J., Wijns W., Saraste A. et al. (2020) ESC Guidelines for chronic coronary syndromes. Eur. Heart J., 41(3): 407–477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.
36. Byrne R.A., Rossello X., Coughlan J.J. et al. (2023).ESC Guidelines for acute coronary syndromes. Eur. Heart J., 44(38): 3720–3826. doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191.
37. McDonagh T.A., Metra M., Adamo M. et al. (2021) ESC Heart Failure Guidelines. European Heart Journal, 42(36): 3599–3726. doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368.
38. Merino J.L., Tamargo J., Blomström-Lundqvist C. et al. (2025) EHRA antiarrhythmic drugs consensus. EP Europace, 27(8): euaf076. doi.org/10.1093/europace/euaf076.
39. Przybylski R., Eberly L.M., Alexander M.E. et al. (2023) Medical cardioversion with class IC drugs. J. Cardiovascular Electrophysiol., 34(12): 2545–2551. doi.org/10.1111/jce.16095.