Вступ
Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST (STEMI) є однією з найтяжчих клінічних форм ішемічної хвороби серця та потребує максимально швидкого відновлення коронарного кровотоку. Сучасні настанови Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) і Американського коледжу кардіології (American College of Cardiology — ACC) / Американської асоціації серця (American Heart Association — AHA) розглядають ургентне черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) як основну реперфузійну стратегію у більшості пацієнтів зі STEMI, оскільки затримка реперфузії безпосередньо впливає на обсяг ушкодження міокарда та прогноз [1–4].
Разом із тим навіть технічно успішна реперфузія не усуває повністю ризик інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень. У пацієнтів зі STEMI в період первинного ЧКВ зберігається ризик шлуночкових і надшлуночкових аритмій, що пов’язано з гострою ішемією, автономним дисбалансом, електролітними порушеннями та реперфузійним ушкодженням. Сучасні клінічні дані свідчать, що вентрикулярні аритмії після primary PCI залишаються клінічно значущою проблемою, а реперфузійноасоційовані аритмії у хворих на STEMI чинять несприятливий прогностичний вплив [5, 6, 9, 10].
Ключовою патофізіологічною ланкою ішемічно-реперфузійного ушкодження міокарда є оксидативний стрес. Реперфузія супроводжується надмірним утворенням активних форм кисню, порушенням функції мітохондрій, активацією запальних механізмів, ушкодженням клітинних мембран і виснаженням ендогенного антиоксидантного захисту. Саме тому зміни таких маркерів, як малоновий діальдегід (МДА), супероксиддисмутаза (SOD) та глутатіонпероксидаза (GPx), можуть відображати інтенсивність метаболічної відповіді організму на ішемію та реперфузію [7, 8, 13–15].
У цьому контексті анестезіологічне забезпечення під час ургентного ЧКВ має значення не лише як засіб анальгезії та седації, а й як компонент, здатний впливати на стресову відповідь, симпатоадреналову активацію та електричну стабільність міокарда. Особливий інтерес становлять мультимодальні підходи, а також препарати з антиоксидантними властивостями. Для едаравону в літературі описано потенційний кардіопротекторний ефект при ішемічно-реперфузійному ушкодженні, включно зі зменшенням реперфузійного ушкодження та окремих проявів аритмогенності, хоча потреба в подальшій клінічній верифікації цього підходу зберігається [7, 8, 11, 12]. Додатково окремі експериментальні та клінічні дані вказують, що пропофол також може реалізовувати кардіопротекторні ефекти через антиоксидантні та мембраностабілізувальні механізми [16].
Едаравон (3-метил-1-феніл-2-піразолін-5-он) — низькомолекулярний акцептор вільних радикалів, що завдяки амфіфільним властивостям здатний реалізовувати нейтралізацію реактивних форм кисню як у ліпідній, так і у водній фазах. Едаравон ефективно нейтралізує гідроксильні та пероксильні радикали, пригнічує перекисне окиснення ліпідів клітинних мембран та обмежує ушкодження ендотелію, що лежить в основі його органопротекторних ефектів. У клінічній практиці едаравон застосовується насамперед при гострому ішемічному інсульті та боковому аміотрофічному склерозі, однак механізм його дії має патогенетичне обґрунтування й для інших станів, що супроводжуються ішемічно-реперфузійним ушкодженням. Зокрема, в експериментальних і клінічних дослідженнях продемонстровано здатність едаравону зменшувати розмір зони інфаркту, обмежувати реперфузійне ушкодження міокарда та знижувати аритмогенний потенціал реперфузії за рахунок інактивації активних форм кисню й збереження активності ендогенних антиоксидантних ферментів [11, 12]. Саме ці властивості стали підставою для включення едаравону до мультимодальної схеми анестезіологічного забезпечення у ІІІ групі — з метою додаткового обмеження оксидативного стресу та підвищення електричної стабільності міокарда під час ургентного ЧКВ у пацієнтів зі STEMI.
Отже, вивчення впливу різних схем анестезіологічного забезпечення на інтраопераційний серцевий ритм і маркери оксидативного стресу у пацієнтів зі STEMI під час ургентного ЧКВ є клінічно актуальним і патофізіологічно обґрунтованим. Таке дослідження може мати практичне значення для оптимізації періопераційного ведення цієї категорії хворих.
Мета роботи — оцінити вплив різних схем анестезіологічного забезпечення на інтраопераційний серцевий ритм та показники оксидативного стресу у пацієнтів зі STEMI під час ургентного ЧКВ.
Об’єкт і методи дослідження
У дослідження включено 90 пацієнтів зі STEMI, яким виконували ургентне ЧКВ. Пацієнтів розподілено на 3 групи по 30 осіб залежно від схеми анестезіологічного забезпечення. У І групі застосовували сибазон 5–10 мг внутрішньовенно перед пункцією судинного доступу та фентаніл 200–300 мкг за потреби; у ІІ групі — мультимодальну анестезію із використанням фентанілу 50–100 мкг, пропофолу 1,5–3,5 мг/кг/год з індукційним болюсом 0,5 мг/кг маси тіла, парацетамолу 1000 мг та лідокаїну 1,5 мг/кг маси тіла; у ІІІ групі — аналогічну мультимодальну схему з додатковим внутрішньовенним введенням едаравону (Ксаврон, ТОВ «Юрія-Фарм», Україна) 30 мг протягом 20 хв на початку операції. У дослідження не включали пацієнтів без елевації сегмента ST, із синусовою брадикардією <50 уд./хв, синусовою тахікардією >120 уд./хв, фібриляцією передсердь у брадисистолічному або тахісистолічному варіантах, атріовентрикулярними блокадами та мультифокальною передсердною тахікардією.
Оцінку серцевого ритму проводили до операції, інтраопераційно та через 15 хв після завершення втручання. Інтраопераційно використовували безперервний електрокардіомоніторинг з оцінкою частоти серцевих скорочень, типу ритму, епізодів тахі- і брадіаритмій, надшлуночкових і шлуночкових порушень ритму. Для оцінки оксидативного стресу визначали рівні МДА, SOD та GPx на початку і наприкінці оперативного втручання у зразках венозної крові, отриманих з окремого венозного катетера.
Результати
Оцінка порушень серцевого ритму
Доопераційний період
У доопераційний період порушення серцевого ритму у більшості пацієнтів мали транзиторний характер та не супроводжувалися клінічно значущою гемодинамічною нестабільністю. Найчастіше реєстрували шлуночкову екстрасистолію: у 16,7% пацієнтів І групи, 23,3% пацієнтів ІІ групи та 16,7% пацієнтів ІІІ групи. Вперше діагностована фібриляція передсердь виявлена відповідно у 6,7; 10,0 і 10,0% пацієнтів, нестійка шлуночкова тахікардія — у 13,3; 16,7 і 10,0%, синусова тахікардія — у 16,7; 13,3 і 23,3%, а синусова брадикардія — лише у 0; 3,3 і 3,3% випадків відповідно. Отримані дані свідчили про вихідну ритмологічну зіставність досліджуваних груп (табл. 1).
Таблиця 1. Частота порушень серцевого ритму в доопераційний період
| Порушення ритму | І група, n (%) | ІІ група, n (%) | ІІІ група, n (%) |
|---|---|---|---|
| Шлуночкова екстрасистолія | 5 (16,7) | 7 (23,3) | 5 (16,7) |
| Фібриляція передсердь | 2 (6,7) | 3 (10,0) | 3 (10,0) |
| Нестійка шлуночкова тахікардія | 4 (13,3) | 5 (16,7) | 3 (10,0) |
| Синусова тахікардія | 5 (16,7) | 4 (13,3) | 7 (23,3) |
| Синусова брадикардія | 0 (0,0) | 1 (3,3) | 1 (3,3) |
Інтраопераційний період
Під час стентування коронарних артерій найпоширенішим порушенням ритму залишалася шлуночкова екстрасистолія, однак її частота суттєво відрізнялася між групами: 40,0% у І групі, 23,3% у ІІ групі та 20,0% у ІІІ групі. Порівняно з доопераційним етапом це відповідало найбільшому приросту частоти в контрольній групі, тоді як у групах мультимодальної анестезії, особливо з додаванням едаравону, підвищення було значно менш вираженим.
Другим за частотою порушенням ритму під час втручання була синусова тахікардія: 33,3% у І групі, 13,3% у ІІ групі та 10,0% у ІІІ групі. Нестійка шлуночкова тахікардія реєструвалася у 13,3; 6,7 та 3,3% пацієнтів відповідно, брадикардія — поодиноко, а фібриляція передсердь — з однаковою частотою по 10,0% у всіх групах. Отримані результати вказували на вищу електричну нестабільність міокарда в І групі порівняно з мультимодальними схемами анестезіологічного забезпечення. Результати наведено в табл. 2 та 3.
Таблиця 2. Частота порушень серцевого ритму в інтраопераційний період
| Порушення ритму | І група, n (%) | ІІ група, n (%) | ІІІ група, n (%) |
|---|---|---|---|
| Шлуночкова екстрасистолія | 12 (40,0) | 7 (23,3) | 6 (20,0) |
| Фібриляція передсердь | 3 (10,0) | 3 (10,0) | 3 (10,0) |
| Нестійка шлуночкова тахікардія | 4 (13,3) | 2 (6,7) | 1 (3,3) |
| Синусова тахікардія | 10 (33,3) | 4 (13,3) | 3 (10,0) |
| Синусова брадикардія | 1 (3,3) | 2 (6,7) | 1 (3,3) |
Таблиця 3. Динаміка основних порушень ритму серця від доопераційного до інтраопераційного етапу
| Порушення ритму | І група, n (%) | ІІ група, n (%) | ІІІ група, n (%) | Клінічна тенденція |
|---|---|---|---|---|
| Шлуночкова екстрасистолія | 5 (16,7) до 12 (40,0) | 7 (23,3) до 7 (23,3) | 5 (16,7) до 6 (20,0) | Найбільше зростання у І групі |
| Синусова тахікардія | 5 (16,7) до 10 (33,3) | 4 (13,3) до 4 (13,3) | 7 (23,3) до 3 (10,0) | Зменшення у ІІІ групі |
| Нестійка шлуночкова тахікардія | 4 (13,3) до 4 (13,3) | 5 (16,7) до 2 (6,7) | 3 (10,0) до 1 (3,3) | Зниження у ІІ та ІІІ групах |
| Синусова брадикардія | 0 (0) до 1 (3,3) | 1 (3,3) до 2 (6,7) | 1 (3,3) до 1 (3,3) | Поодинокі випадки у всіх групах |
Ранній післяопераційний період
Наприкінці оперативного втручання найчастішим порушенням ритму залишалася шлуночкова екстрасистолія: 23,3% у І групі та по 10,0% у ІІ і ІІІ групах. Фібриляція передсердь відзначалася у 6,7% пацієнтів І групи, 10,0% пацієнтів ІІ групи та 6,7% пацієнтів ІІІ групи. Синусова тахікардія також найчастіше реєструвалася в І групі — 16,7%, тоді як у ІІ групі її не виявили, а у ІІІ групі вона мала поодинокий характер — 3,3%. Результати представлені в табл. 4.
Таблиця 4. Частота порушень серцевого ритму в ранній післяопераційний період
| Порушення ритму | І група, n (%) | ІІ група, n (%) | ІІІ група, n (%) |
|---|---|---|---|
| Шлуночкова екстрасистолія | 7 (23,3) | 3 (10,0) | 3 (10,0) |
| Фібриляція передсердь | 2 (6,7) | 3 (10,0) | 2 (6,7) |
| Синусова тахікардія | 5 (16,7) | 0 (0,0) | 1 (3,3) |
Клінічно значущої синусової брадикардії з частотою серцевих скорочень менше 50 уд./хв у ранній післяопераційний період не зареєстровано. Таким чином, і після завершення втручання І група характеризувалася менш сприятливим ритмологічним профілем, тоді як у групах мультимодального анестезіологічного забезпечення відзначалася краща електрична стабільність міокарда.
Оцінка показників оксидативного стресу
Вихідні показники перед оперативним втручанням
На початку оперативного втручання всі досліджувані групи були статистично однорідними за основними маркерами оксидативного стресу. Рівень МДА не відрізнявся між групами (ANOVA, p=0,953), як і активність SOD (ANOVA, p=0,712) та GPx (ANOVA, p=0,862), що підтверджувало вихідну зіставність груп, дані наведено в табл. 5.
Таблиця 5. Вихідні показники оксидативного стресу перед оперативним втручанням
| Показник | І група | ІІ група | ІІІ група | p (ANOVA) |
|---|---|---|---|---|
| МДА, мкмоль/л | 2,47±0,65 | 2,51±0,57 | 2,50±0,63 | 0,953 |
| SOD, од. | 94,30±14,80 | 94,20±15,30 | 92,10±14,50 | 0,712 |
| GPx, од. | 106,60±8,50 | 107,80±8,60 | 107,20±9,20 | 0,862 |
Показники наприкінці оперативного втручання
Наприкінці оперативного втручання в усіх групах виявлено односпрямовані зміни маркерів оксидативного стресу: підвищення рівня МДА, зниження активності SOD та підвищення GPx. Для МДА й GPx міжгрупові відмінності залишалися статистично недостовірними, тоді як для SOD загальний аналіз виявив статистично значущу різницю між групами (ANOVA, p=0,031). Найнижчий рівень SOD реєстрували в І групі, а найвищий — у ІІІ групі (табл. 6).
Таблиця 6. Показники оксидативного стресу наприкінці оперативного втручання
| Показник | І група | ІІ група | ІІІ група | p (ANOVA) |
|---|---|---|---|---|
| МДА, мкмоль/л | 2,87±0,60 | 2,73±0,50 | 2,64±0,61 | 0,299 |
| SOD, од. | 73,90±13,20 | 80,50±13,30 | 83,20±14,90 | 0,031 |
| GPx, од. | 117,60±8,20 | 115,90±8,80 | 112,90±9,10 | 0,114 |
Динаміка показників у межах груп
Аналіз внутрішньогрупової динаміки показав, що в І групі рівень МДА зростав на 16,2%, SOD знижувався на 21,6%, а GPx підвищувався на 10,3%. У ІІ групі відповідні зміни становили +8,8; –14,5 та +7,5%. Найменш виражені зміни зафіксовані в ІІІ групі: МДА +5,6%, SOD –9,7%, GPx +5,3%. Отримані результати свідчили про найбільш сприятливий перебіг оксидативного стресу в ІІІ групі, дані представлені в табл. 7 та на рисунку.
Таблиця 7. Відносна динаміка маркерів оксидативного стресу в межах груп
| Показник | І група,% | ІІ група,% | ІІІ група,% |
|---|---|---|---|
| МДА | 16,2 | 8,8 | 5,6 |
| SOD | –21,6 | –14,5 | –9,7 |
| GPx | 10,3 | 7,5 | 5,3 |
Узагальнення отриманих результатів
Загалом результати показали, що застосовані схеми анестезіологічного забезпечення по-різному впливали як на електричну стабільність міокарда, так і на перебіг оксидативного стресу. У контрольній групі зафіксовані вища частота шлуночкової екстрасистолії та синусової тахікардії під час стентування і в ранній післяопераційний період, а також найбільш виражене зростання МДА та найбільше зниження SOD наприкінці оперативного втручання.
Натомість у групах мультимодального анестезіологічного забезпечення, особливо при додаванні едаравону, відзначалася більш сприятлива ритмологічна картина та менш виражені зміни маркерів оксидативного стресу. Найбільш переконливі міжгрупові статистичні відмінності наприкінці оперативного втручання були встановлені для SOD, що може свідчити про краще збереження антиоксидантних резервів у пацієнтів ІІІ групи.
Обговорення
У нашому дослідженні мультимодальні схеми анестезіологічного забезпечення, особливо з додаванням едаравону, асоціювалися з нижчою частотою шлуночкових порушень ритму та синусової тахікардії під час стентування коронарних артерій і в ранній післяопераційний період. Одночасно в цих групах виявлено більш сприятливий профіль оксидативного стресу: менше зростання МДА, менше зниження SOD і менш виражені зміни GPx. При цьому статистично значущі міжгрупові відмінності наприкінці втручання встановлені саме для SOD, що може свідчити про краще збереження антиоксидантного захисту в умовах ішемії-реперфузії.
Отримані результати узгоджуються із сучасними уявленнями про перебіг STEMI під час primary PCI. Сучасні настанови ACC/AHA та ESC підкреслюють ключову роль своєчасної реперфузії, однак навіть за умов успішного ЧКВ ризик аритмічних ускладнень зберігається [1–4]. Клінічні дослідження показують, що вентрикулярні аритмії після primary PCI залишаються важливою проблемою, а реперфузійно-асоційовані порушення ритму мають несприятливе прогностичне значення [5, 6]. Патофізіологічно це пов’язано з ішемічно-реперфузійним ушкодженням міокарда, яке супроводжується утворенням активних форм кисню, іонними зрушеннями, запаленням та активацією симпатичної нервової системи, що створює проаритмогенне середовище [7–10, 13–15].
З огляду на це, виявлене у ІІІ групі менше виснаження SOD і нижча частота шлуночкової ектопії можуть відображати кращу адаптацію міокарда до оксидативного навантаження в реперфузійний період. Така інтерпретація узгоджується з даними про кардіопротекторний потенціал едаравону як scavenger вільних радикалів; у клінічному дослідженні K. Tsujita та співавторів його введення перед реперфузією асоціювалося з меншим реперфузійним ушкодженням [11, 12]. Певний внесок у виявлені ефекти міг також зробити пропофол як компонент мультимодальної анестезії, для якого описані антиоксидантні та кардіопротекторні властивості [16]. Водночас наші результати слід трактувати обережно, оскільки для МДА та GPx статистично значущих міжгрупових відмінностей не отримано, а обсяг вибірки був відносно невеликим. Отже, мультимодальна анестезія, особливо в поєднанні з антиоксидантною терапією, виглядає перспективним підходом для зменшення електричної нестабільності міокарда та обмеження оксидативного стресу у пацієнтів зі STEMI під час ургентного ЧКВ.
Висновки
У пацієнтів зі STEMI під час ургентного ЧКВ найчастішими порушеннями серцевого ритму були шлуночкова екстрасистолія та синусова тахікардія, частота яких була найвищою в контрольній групі. Мультимодальна анестезія забезпечувала кращий контроль серцевого ритму та супроводжувалася суттєвим зниженням частоти інтраопераційних аритмій порівняно зі стандартною аналгоседацією.
Додавання едаравону до мультимодальної схеми забезпечило найкращий результат серед усіх досліджуваних груп: саме у ІІІ групі зафіксовано найнижчу частоту шлуночкової екстрасистолії та синусової тахікардії, а також найкраще збереження активності SOD наприкінці втручання зі статистично значущою перевагою над контрольною групою (p=0,013). Це підтверджує здатність едаравону як акцептора вільних радикалів обмежувати оксидативне ушкодження міокарда в умовах ішемії-реперфузії та підвищувати його електричну стабільність. Отримані дані обґрунтовують доцільність включення препарату Ксаврон (ТОВ «Юрія-Фарм») до схеми анестезіологічного забезпечення пацієнтів зі STEMI під час ургентного ЧКВ.
Етичні норми
Дослідження проведено з дотриманням принципів Гельсінської декларації та чинних етичних норм біомедичних досліджень. Усі пацієнти надали добровільну письмову інформовану згоду на участь у дослідженні.
Внесок авторів у підготовку статті
Д.О. Дзюба — концепція, аналіз, рецензування рукопису та затвердження фінальної версії.
О.О. Сиворакша — дизайн дослідження, збір клінічного матеріалу, аналіз даних, статистична обробка, підготовка тексту рукопису.
Список використаної літератури
|
|
Інформація про авторів:
Дзюба Дмитро Олександрович — доктор медичних наук, професор кафедри хірургії, анестезіології та ІТ факультету післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Київ, Україна. Сиворакша Олександр Олександрович — лікар-анестезіолог, Діагностично-лікувальний центр для дітей та дорослих медичної мережі «Добробут», Київ, Україна. ORCID: 0000-0001-7988-9575 |
Information about authors:
Dziuba Dmytro O. — Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Surgery, Anesthesiology and IT, Faculty of Postgraduate Education, Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine. ORCID: 0000-0002-9979-8889 Syvoraksha Oleksandr O. — Anesthesiologist, Diagnostic and Treatment Center for Children and Adults, Dobrobut Medical Network, Kyiv, Ukraine. ORCID: 0000-0001-7988-9575 |
Надійшла до редакції/Received: 27.05.2026
Прийнято до друку/Accepted: 29.05.2026
