Дефіцит вітаміну B12 у клінічній практиці: багатосистемні прояви, діагностика та підходи до лікування

Дефіцит вітаміну B₁₂ є міждисциплінарною клінічною проблемою, що виходить далеко за межі класичного уявлення про мегалобластну анемію. За матеріалами вебінару «Багатогранність дефіциту вітаміну B₁₂: міждисциплінарна дискусія щодо доказових даних і клінічної практики (The Many Faces of Vitamin B12 Deficiency: A Multidisciplinary Discussion on Evidence and Clinical Practice), який відбувся 17 червня 2026 р., дефіцит кобаламіну може супроводжуватися гематологічними, гастроінтестинальними, неврологічними, когнітивними, психоемоційними та метаболічними порушеннями. Така багатосистемність проявів зумовлює необхідність настороженості щодо дефіциту B₁₂ у лікарів різних спеціальностей — терапевтів, сімейних лікарів, гематологів, неврологів, ендокринологів, а також фахівців, які ведуть пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу, ожирінням або хронічними гастроінтестинальними захворюваннями.

Ключовою тезою дискусії стало те, що клінічна картина дефіциту B₁₂ часто є неспецифічною. Водночас раннє розпізнавання має принципове значення: гематологічне відновлення зазвичай є швидким і прогнозованим, тоді як неврологічні порушення можуть регресувати повільніше або залишатися неповністю зворотними.

Клінічні прояви дефіциту B₁₂

Дефіцит вітаміну B₁₂ може проявлятися ураженням кількох систем організму. У доповіді Rima Obeid (MD, PhD) «Дефіцит вітаміну B₁₂. Клінічні симптоми, раннє виявлення та лабораторна діагностика» підкреслено, що прояви його дефіциту часто є різноманітними та неспецифічними. Серед найчастіших проявів обговорювалися втома, сенсорні порушення в кінцівках, зменшення маси тіла, біль або печіння язика, когнітивні симптоми, порушення сечовипускання, порушення ходи та рівноваги, блювання, запаморочення, блідість, задишка, втрата апетиту, зміни настрою, зміни в роботі кишечнику і порушення пігментації шкіри.

Одним із найбільш клінічно значущих наслідків дефіциту B₁₂ є порушення кровотворення. Гематологічні прояви пов’язані зі зниженням синтезу ДНК, що призводить до неефективного гемопоезу, розвитку мегалобластної анемії, а в тяжчих випадках — тромбоцитопенії, лейкопенії або панцитопенії. На вебінарі окремо наголошувалося, що анемія при дефіциті вітаміну B₁₂ може формуватися поступово й певний час залишатися малосимптомною, оскільки компенсаторні реакції серцево-судинної та дихальної систем частково зменшують прояви тканинної гіпоксії. Саме тому навіть виражені лабораторні зміни не завжди супроводжуються яскравими скаргами [1].

До анемічного синдрому належать слабкість, втомлюваність, підвищене серцебиття, аритмія, задишка, запаморочення, головний біль, блідість або жовтушність шкіри. Гастроінтестинальні прояви можуть включати зниження апетиту, нудоту, виразки слизової оболонки рота, біль, почервоніння або печіння язика. Глосит розглядався як один із важливих клінічних сигналів, що може наштовхнути лікаря на думку про дефіцит вітаміну B₁₂ [2].

Особливе місце посідають неврологічні та психоневрологічні прояви. Вони можуть включати парестезії, поколювання в кистях і стопах, порушення вібраційної та позиційної чутливості, нестійкість під час стояння і ходьби, часті падіння, спастичність, м’язову слабкість, порушення пам’яті, когнітивне зниження, емоційну лабільність, депресивні прояви, дратівливість або інші зміни настрою. На вебінарі підкреслювалося, що симптоми з боку нервової системи є поширеними, але їх складно пов’язати саме з дефіцитом B₁₂, тому вони часто залишаються недооціненими.

Окремим неврологічним проявом є підгостра комбінована дегенерація спинного мозку. Вона може супроводжуватися порушенням вібраційної та позиційної чутливості, позитивною пробою Ромберга, сенситивною атаксією, слабкістю в нижніх кінцівках, спастичністю та іншими пірамідними ознаками [3].

Діагностика дефіциту вітаміну B₁₂ та мегалобластної анемії: пріоритети діагностичного пошуку

Діагностика дефіциту вітаміну B₁₂ має ґрунтуватися на поєднанні клінічної оцінки, лабораторних показників і пошуку причини порушення. Визначення сироваткової концентрації B₁₂ залишається доступним початковим тестом, однак цей показник не завжди відображає функціональний статус кобаламіну. Особливої настороженості потребують випадки з граничним або формально нормальним рівнем вітаміну B₁₂ за наявності характерних гематологічних, неврологічних чи когнітивних симптомів.

Базове обстеження при підозрі на мегалобластну анемію включає загальний аналіз крові з оцінкою гемоглобіну, MCV (Mean Corpuscular Volume), MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin), кількості лейкоцитів, тромбоцитів і ретикулоцитів. Для дефіциту вітаміну B₁₂ можуть бути характерними макроцитоз, гіперхромія еритроцитів, анемія, панцитопенія та зниження кількості ретикулоцитів. Додатково слід оцінювати маркери внутрішньокістковомозкового гемолізу: активність лактатдегідрогенази, рівень гаптоглобіну та непрямого білірубіну. Одночасно доцільно визначати концентрації вітаміну B₁₂ і фолатів [4].

За збереження клінічної підозри, незважаючи на граничний або нормальний рівень B₁₂, доцільним є визначення функціональних біомаркерів — метилмалонової кислоти, гомоцистеїну та голотранскобаламіну. За матеріалами вебінару, близько 90% циркулюючого вітаміну B₁₂ знаходиться в неактивній формі, зв’язаній із гаптокорином, тоді як голотранскобаламін становить близько 10% загального B₁₂ і є його біологічно активною фракцією (рис. 1). Зниження рівня голотранскобаламіну може бути ранньою ознакою виснаження запасів B₁₂, тоді як підвищення концентрації метилмалонової кислоти та гомоцистеїну з’являється пізніше, у міру розвитку функціонального дефіциту та наближення клінічних проявів.

Рисунок 1. Значення голотранскобаламіну, метилмалонової кислоти та гомоцистеїну в ранньому виявленні дефіциту вітаміну B₁₂ (адаптовано за матеріалами вебінару)

Примітки: близько 90% циркулюючого вітаміну B12 зв’язується з гаптокорином і є біологічно неактивним; holoTC — голотранскобаламін; MMA — метилмалонова кислота; tHcy — загальний гомоцистеїн.

Важливо пам’ятати, що навіть несподівано високий рівень B₁₂ у сироватці крові не завжди виключає функціо­нальний дефіцит. Такий результат може бути пов’язаний з аналітичними чинниками, зокрема макро-B₁₂, автоантитілами, гетерофільними антитілами, імунними комплексами, високою концентрацією гаптокорину або особливостями методу дослідження. Крім того, підвищення рівня вітаміну B₁₂ можливе при захворюваннях печінки, нирок, онкологічних процесах, термінальних станах, руйнуванні тканин або вживанні добавок. За наявності клінічних підстав для підозри на дефіцит у таких випадках доцільно визначати рівень метилмалонової кислоти [5].

Рівень фолатів рекомендовано оцінювати разом із B₁₂ під час первинного обстеження, зокрема перед початком терапії фолієвою кислотою. Визначення феритину та інших показників обміну заліза є доцільним при підозрі на змішану анемію, коли MCV залишається нормальним або лише незначно підвищується, за наявності ризику крововтрати, хронічного захворювання або неповної відповіді на терапію B₁₂ чи фолатами.

Milda Rudžianskienė (MD, PhD) у своїй доповіді «Мегалобластна анемія та ширший спектр проявів: вітамін B₁₂ у гематології» навела приклад клінічного випадку: у 70-річної жінки відзначали слабкість, задишку, прискорене серцебиття, оніміння пальців рук і ніг, утруднення добору слів, забудькуватість та епізоди сплутаності свідомості. За 6 міс до цього їй встановили діагноз деменції, а після ендопротезування кульшового суглоба стан погіршився. У загальному аналізі крові виявлено макроцитарну анемію та панцитопенію: гемоглобін — 9,8 г/дл, MCV — 116 фл, MCH — 40 пг, кількість лейкоцитів — 1,7·10⁹/л, тромбоцитів — 105·10⁹/л. Рівень B₁₂ становив 254 пмоль/л, фолатів — 14,49 нмоль/л. Через поєднання макроцитозу, панцитопенії та неврологічних проявів проведено дослідження кісткового мозку, яке виявило мегалобластний тип еритропоезу та порушення дозрівання гранулоцитарного паростка. Цей випадок ілюструє, що приграничний або формально нормальний рівень B₁₂ не виключає клінічно значущого дефіциту та потребує подальшої оцінки функціональних маркерів.

У складних або невизначених ситуаціях, насамперед при панцитопенії та необхідності виключити інші захворювання системи крові, може бути показане дослідження кісткового мозку. При мегалобластному кровотворенні в аспіраті можуть виявлятися незрілі попередники еритроцитів, виражений дизеритропоез, ядерна фрагментація, а також гігантські чи аномально великі метамієлоцити та паличкоядерні форми, що свідчить про порушення гранулопоезу. Таке дослідження дає змогу провести диференційну діагностику з мієлодиспластичним синдромом, лейкемією та іншими причинами панцитопенії (рис. 2) [6, 7].

Рисунок 2.  Алгоритм первинної діагностичної оцінки панцитопенії з урахуванням кількості ретикулоцитів та результатів дослідження кісткового мозку [6, 7]

Групи ризику та неврологічні аспекти дефіциту вітаміну B₁₂

Дефіцит вітаміну B₁₂ має особливе значення в неврологічній практиці, оскільки його прояви можуть виникати незалежно від вираженості анемії та імітувати або посилювати перебіг інших захворювань нервової системи. У доповіді Babak Hooshmand (MD, PhD, MPH) «Вітамін B₁₂ у неврології: клінічний підхід» підкреслено зв’язок недостатності кобаламіну з полінейропатією, підгострою комбінованою дегенерацією спинного мозку, когнітивним зниженням і деменцією, а також із клінічними особливостями хвороби Паркінсона та аміотрофічного бічного склерозу.

Настороженість щодо дефіциту вітаміну B₁₂ потрібна насамперед у пацієнтів із парестезіями, онімінням або болем у кінцівках, порушенням вібраційної та пропріоцептивної чутливості, нестійкістю під час ходьби, порушенням рівноваги, спастичністю, слабкістю, частими падіннями, когнітивним зниженням, депресивними проявами, емоційною лабільністю або іншими змінами психічного стану. Такі симптоми можуть помилково розцінюватися як проя­ви вікових змін, депресії, деменції, периферичної нейропатії іншого генезу чи прогресування основного неврологічного захворювання [8].

Особливу настороженість слід мати щодо пацієнтів літнього віку, у яких дефіцит B₁₂ може маскуватися під деменцію, депресію, вікове зниження функціонального статусу або периферичну нейропатію. За граничного чи формально нормального рівня B₁₂, але за наявності характерних симптомів, доцільно доповнювати обстеження визначенням голотранскобаламіну, метилмалонової кислоти та гомоцистеїну.

Окрему групу становлять пацієнти із хворобою Паркінсона. У проспективному дослідженні вище споживання вітаміну B₁₂ асоціювалося з нижчим ризиком розвитку хвороби Паркінсона, хоча причинно-наслідковий зв’язок не доведений [9]. Практично важливішим є конт­роль рівня вітаміну B₁₂ у пацієнтів, які тривало отримують леводопу: у метааналізі рівень B₁₂ у них був нижчим у середньому на 62,67 пг/мл, одночасно відзначали підвищення рівня гомоцистеїну та зниження фолатів [10].

Вітамін B₁₂ також розглядають як потенційно важливий чинник когнітивного здоров’я. У дослідженні VITACOG застосування вітамінів групи B у людей літнього віку із легкими когнітивними порушеннями асоціювалося зі сповільненням атрофії головного мозку, насамперед у пацієнтів із підвищеним рівнем гомоцистеїну. Водночас це не є підставою для призначення B₁₂ без попередньої оцінки його статусу та причин можливого дефіциту [11, 12].

Неврологічне відновлення після початку терапії залежить від тривалості й тяжкості дефіциту до лікування. Зменшення вираженості психоемоційних симптомів може розпочинатися протягом першого тижня, тоді як регрес парестезій і порушень рівноваги зазвичай триває від 6 тиж до 3 міс, іноді довше. Тому раннє виявлення дефіциту B₁₂ є важливим для запобігання потенційно незворотним неврологічним порушенням.

Метформін і терапія агоністами рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (GLP-1): ризик дефіциту вітаміну B₁₂

Метформін і сучасні інкретинові препарати посідають важливе місце в лікуванні цукрового діабету 2-го типу та ожиріння, однак їх застосування потребує уваги до нутритивного статусу пацієнта, зокрема до підтримання належного рівня вітаміну B₁₂. У доповіді Yavor Assyov (MD, PhD) «Метформін, терапія GLP-1 та вітамін B₁₂. Що мають знати клініцисти» зазначено, що ризик дефіциту B₁₂ у таких пацієнтів може формуватися внаслідок поєднання медикаментозних чинників, супутніх захворювань, змін харчової поведінки та зменшення споживання їжі.

Метформін асоціюється зі зниженням рівня вітаміну B₁₂, особливо при тривалому застосуванні та у високих дозах. У представленому дослідженні серед пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу дефіцит B₁₂ виявили у 65,7% обстежених; його частота зростала зі збільшенням тривалості лікування та підвищенням добової дози метформіну [13]. На вебінарі також зазначено, що Американська діабетична асоціація (American Diabetes Association — ADA) рекомендує періодичне визначення рівня B₁₂ у пацієнтів, які отримують метформін, особливо за наявності периферичної нейропатії або анемії. У разі дефіциту можливе застосування перорального вітаміну B₁₂ у дозі 1000 мкг/добу, а тривалість лікування в окремих пацієнтів може бути довготривалою або довічною залежно від причини дефіциту та збереження чинника ризику [14].

Окрему клінічну проблему становить терапія агоністами рецепторів GLP-1. Ці препарати зменшують апетит, споживання їжі та, ймовірно, відчуття спраги. На тлі нудоти, раннього насичення, блювання, обмеження об’єму їжі або зниження інтересу до поживно щільних продуктів може погіршуватися надходження макро- та мікронутрієнтів. Зменшення споживання білка здатне сприяти втраті безжирової маси тіла, тоді як недостатнє надходження вітамінів і мінералів підвищує ризик нутритивного дефіциту [15].

За даними ретроспективного дослідження за участю 461 382 дорослих, які розпочали терапію агоністами рецепторів GLP-1, протягом 12 міс щонайменше один нутритивний дефіцит або пов’язане з ним ускладнення зафіксовано більш ніж у 22% пацієнтів. Найчастіше виявляли дефіцит вітаміну D, тіаміну, інших вітамінів групи B та анемію [16].

Порівняно з баріатричною хірургією, де дефіцити значною мірою пов’язані з порушенням всмоктування, при терапії агоністами рецепторів GLP-1RA провідними механізмами є зменшення енергетичного та білкового споживання, раннє насичення, нудота й харчові обмеження. Це не означає, що агоністи рецепторів GLP-1 безпосередньо спричиняють дефіцит вітаміну B₁₂ у кожного пацієнта, проте підкреслює необхідність індивідуальної оцінки харчування та клінічної настороженості щодо можливих дефіцитних станів [17].

Практичний підхід має включати оцінку нутритивного статусу до початку лікування, з’ясування особливостей харчування, активне ведення гастроінтестинальних небажаних явищ, підтримку адекватного білкового та рідинного споживання, а також лабораторний контроль за клінічними показаннями. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам літнього віку, особам із вихідними харчовими обмеженнями, симптомами нейропатії, анемією, швидкою втратою маси тіла, низькою м’язовою масою або одночасним застосуванням метформіну. На сьогодні міжнародні стандартизовані рекомендації щодо універсального моніторингу мікронутрієнтів під час терапії агоністами рецепторів GLP-1 ще формуються, тому рішення щодо обсягу обстеження доцільно ухвалювати індивідуально.

Лікування дефіциту вітаміну B₁₂: вибір шляху введення, тривалість терапії

Вибір терапії при дефіциті вітаміну B₁₂ має бути спрямований насамперед на регрес клінічних симптомів і попередження потенційно незворотних неврологічних наслідків, а не лише на нормалізацію лабораторних показників. Вибір шляху введення, дози та тривалості замісної терапії визначають з урахуванням тяжкості й гостроти проявів, причини дефіциту, наявності мальабсорбції, можливостей пацієнта дотримуватися лікування та його переваг.

За гострих або тяжких гематологічних чи неврологічних проявів лікування необхідно розпочинати без затримки. Парентеральне введення вітаміну B₁₂ у дозі 1 мг може бути доцільним за виражених симптомів, порушення всмоктування, недостатньої відповіді на пероральну терапію або низької прихильності до щоденного прийому препарату. Пероральний вітамін B₁₂ у дозі 1–2 мг/добу може застосовуватися при легких і помірних симптомах, харчовому дефіциті, порушенні вивільнення кобаламіну з їжі, а також для профілактики й тривалого лікування [18, 19].

Тривалість замісної терапії визначається причиною дефіциту. За незворотних порушень всмоктування, зокрема автоімунного гастриту або після значних резекційних втручань на шлунково-кишковому тракті, замісна терапія може бути довічною. При медикаментозно зумовленому або харчовому дефіциті доцільно повторно оцінювати потребу в терапії після корекції провокувального чинника, зважаючи на клінічну відповідь і ризик рецидиву.

У доповіді «Оптимальна терапія вітаміном B₁₂: шлях введення, доза та тривалість» професорки, докторки філософії Rima Obeid зазначалося, що ціанокобаламін, метилкобаламін та аденозилкобаламін можуть розглядатися як клінічно прийнятні форми вітаміну B₁₂. Перед включенням у внутрішньоклітинні метаболічні шляхи відповідні ціано-, метильні або аденозильні групи відщеплюються, після чого кобаламін використовується в цитозольних і мітохондріальних ферментних системах. Практичний вибір препарату залежить від доступності, шляху введення, переносимості та прихильності пацієнта до лікування.

Гематологічна відповідь при мегалобластній анемії зазвичай є відносно передбачуваною. У перші дні лікування можуть зменшуватися слабкість, прояви внутрішньокістковомозкового гемолізу та концентрація лактатдегідрогенази. Надалі виникає ретикулоцитоз, поступово нормалізуються показники периферичної крові, зростає рівень гемоглобіну, а в більшості пацієнтів протягом 1–2 міс відновлюються рівні гемоглобіну та гематокриту (таблиця) [7, 20].

Таблиця. Очікувана гематологічна відповідь на лікування мегалобластної анемії [7, 20]

Нормалізація біомаркерів не означає автоматичного завершення лікування. Це особливо важливо при перніціоз­ній анемії та інших станах із тривалим або незворотним порушенням надходження чи всмоктування кобаламіну. У дослідженні за участю 22 пацієнтів із перніціозною анемією пероральний ціанокобаламін у дозі 1 мг/добу протягом 12 міс супроводжувався швидким підвищенням рівня вітаміну B₁₂ і зниженням концентрації метилмалонової кислоти, що підтверджує можливість ефективної корекції біохімічних проявів дефіциту за допомогою пероральної терапії (рис. 3) [21].

Рисунок 3. Динаміка рівня вітаміну B₁₂ та метилмалонової кислоти на тлі пероральної терапії ціанокобаламіном у дозі 1 мг/добу протягом 12 міс [21]

Після початку лікування необхідний контроль клінічної динаміки, достатності обраної дози та прихильності до терапії. Перший контроль доцільно проводити приблизно через 1 міс; у вагітних, жінок у період годування грудьми та пацієнтів із тяжкими симптомами він може бути ранішим або частішим. За відсутності очікуваного покращення слід переглянути діагноз, причину дефіциту, шлях введення препарату та супутні стани.

Практичний акцент: препарати для корекції дефіциту B₁₂

У клінічній практиці для пероральної корекції дефіциту вітаміну B₁₂ може застосовуватися В12 Анкерман — лікарський засіб, що містить 1 мг (1000 мкг) ціанокобаламіну в одній таблетці. Така доза відповідає підходам, обговореним під час вебінару, відповідно до яких пероральний вітамін B₁₂ у дозі 1–2 мг/добу може бути прийнятним варіантом при легких і помірних клінічних проявах, нутритивному дефіциті, харчовій мальабсорбції кобаламіну, а також для тривалої підтримувальної терапії за умови достатньої клінічної та лабораторної відповіді.

За наявності неврологічних проявів, зокрема паре­стезій, нейропатичного болю, м’язової слабкості або порушень чутливості, у складі комплексного лікування можуть розглядатися комбіновані препарати нейротропних вітамінів групи B, зокрема Мільгама^®. Вибір форми, дози та тривалості терапії має визначатися клінічною ситуа­цією, причиною дефіциту та динамікою симптомів.

Висновки

Дефіцит вітаміну B₁₂ є багатосистемним станом із можливими гематологічними, неврологічними, когнітивними та метаболічними проявами. Неврологічні симптоми можуть виникати навіть без вираженої анемії.

Діагностика має спиратися на клінічну картину та комплексну лабораторну оцінку. За граничного або формально нормального рівня вітаміну B₁₂ доцільно визначати голотранскобаламін, метилмалонову кислоту та гомоцистеїн.

Особливої уваги потребують пацієнти літнього віку, особи з гастроінтестинальною патологією, харчовими обмеженнями, після баріатричних операцій, а також пацієнти, які тривало приймають метформін, леводопу або агоністи рецепторів GLP-1.

Лікування має бути індивідуалізованим з урахуванням тяжкості симптомів, причини дефіциту та наявності мальабсорбції. Нормалізація лабораторних показників не завжди означає завершення терапії: її тривалість визначають клінічна відповідь, ризик рецидиву та причина дефіциту.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 21.06.2026
Прийнято до друку/Accepted: 23.06.2026