Вступ
Порожнинні рідинні утворення (кісти) органів малого таза посідають одне з провідних місць у структурі невідкладної та планової гінекологічної допомоги [1]. Сучасна стратегія ведення таких пацієнток базується на принципах мінімальної інвазивності, збереження репродуктивного потенціалу та прискореної післяопераційної реабілітації відповідно до протоколів Програми прискореного відновлення після хірургічних втручань (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS) [2].
Проте незважаючи на вдосконалення хірургічних технологій, клініцисти щодня стикаються з локальними патофізіологічними наслідками тканинної альтерації та ексудації. Формування персистуючих функціональних кіст, що супроводжуються перифокальним реактивним процесом, запускає каскад локальних судинно-тканинних реакцій. Цей процес характеризується вираженим інтерстиціальним набряком, гіпоксією тканин та надмірною локальною акумуляцією фібрину [3].
Накопичення щільного фібринового матриксу в зоні ушкодження не тільки надзвичайно подовжує ексудативну фазу, а й виступає тригером для патологічного ремоделювання позаклітинного матриксу. Зазначений процес клінічно маніфестує формуванням стійкого синдрому хронічного тазового болю та спайкової хвороби органів малого таза (рисунок) [4].
У зв’язку з цим оптимізація резорбтивної терапії є патогенетично пріоритетною. Стандартні схеми лікування, що базуються на застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), часто демонструють недостатню ефективність у довгостроковій перспективі. НПЗП ефективно купірують больовий синдром шляхом блокади циклооксигеназного (ЦОГ) шляху, проте вони не здатні безпосередньо лізувати сформовані фібринові конгломерати. Крім того, їхнє тривале застосування обмежене системними гастроінтестинальними та нефротоксичними ризиками [3, 5].
Перспективним і патогенетично обґрунтованим рішенням у цьому контексті є залучення методів системної ензимотерапії, зокрема високоселективного протеолітичного ферменту — серратіопептидази (представленої на ринку України, зокрема, препаратом Мовіназа®) [6–8]. Маючи фібринолітичний та протинабряковий потенціал, цей лікарський засіб здатний модифікувати перебіг репаративного процесу, прискорюючи лізис некротичного детриту, деградацію екстравазального фібрину та резорбцію інкапсульованих рідинних утворень [9]. Мовіназа® має спеціальну подвійну систему контрольованої доставки лікарської речовини — технологія EUDRAGIT® L100 та мікрогранули, що забезпечує доставку серратіопептидази, захист від кислого середовища шлунка та її високу ферментативну активність у місці патологічного процесу.
Мета огляду: систематизація сучасних наукових даних щодо застосування серратіопептидази в гінекологічній практиці. Особливу увагу приділено доведеним показанням (мінімізація післяопераційного набряку, комплексна протизапальна та резорбтивна терапія), перспективним векторам клінічного розвитку (комплексний менеджмент функціональних кіст яєчників).
Основні фармакодинамічні вектори серратіопептидази
Клінічна доцільність застосування серратіопептидази в акушерсько-гінекологічній практиці обґрунтовується її комплексною протеолітичною активністю, яка реалізується через низку синергічних фармакодинамічних механізмів. Найбільш значущими серед них є фібринолітичний, протинабряковий, протизапальний та ЦОГ-незалежний анальгезивний ефекти. Вони забезпечують регрес локальних альтеративних змін, зменшення тканинного набряку та зниження інтенсивності ноцицептивного болю [10, 11]. Ключові фармакодинамічні ефекти серратіопептидази систематизовано в табл. 1.
Таблиця 1. Патогенетичні та клінічні маркери фармакодинамічної дії серратіопептидази
| Фармакодинамічний вектор | Молекулярна мішень / субстрат | Динаміка лабораторних / клінічних маркерів | Клінічна репрезентація в гінекології |
|---|---|---|---|
| Фібринолітичний ефект [6] | Позасудинний (екстравазальний) нерозчинний фібрин. | Зниження щільності локальних фібринових депозитів без суттєвого впливу на системний коагуляційний гемостаз. | Профілактика спайкоутворення. |
| Протизапальна активність [9] | Прозапальні медіатори, гістамін, серотонін, цитокіни (ІЛ-6, ФНП-α). | Зниження експресії прозапальних ІЛ та СРБ. | Регрес локальної запальної реакції, купірування перифокального набряку навколо кіст та інфільтратів. |
| Протинабрякова та декомпресійна дія [12] | Високомолекулярні білки запального ексудату (альбуміни, глобуліни), клітинний детрит. | Розщеплення білків до пептидних фрагментів, зниження колоїдно-осмотичного тиску в інтерстиції. | Швидка редукція післяопераційного або реактивного набряку тканин, відновлення мікроциркуляції та лімфовідтоку. |
| ЦОГ-незалежний анальгезивний ефект [6, 13] | Алгогенні медіатори запалення (переважно брадикінін). | Частковий гідроліз брадикініну; зниження механічного тиску на нервові закінчення. | Зниження інтенсивності тазового болю за ВАШ, зниження потреби у тривалому прийомі стандартних НПЗП. |
| Антифібротичний потенціал [3, 6] | Фібриновий матрикс, позаклітинні колагенові структури, регуляція фібробластів. | Обмеження надмірного фіброзування сполучної тканини у вогнищі альтерації. | Зниження ризику післяопераційного адгезіогенезу (спайкової хвороби) та надмірного капсулоутворення кіст. |
Фібринолітичний ефект
Однією з ключових фармакологічних властивостей серратіопептидази є її здатність виявляти виражений фібринолітичний потенціал шляхом прямого протеолітичного розщеплення білкових субстратів, зокрема компонентів фібринових відкладень у зоні альтерації. У вогнищах запального процесу фермент деградує фібриновий матрикс, який формує структурний каркас запального ексудату або капсульованих утворень [6]. Це значно полегшує та прискорює резорбцію патологічних скупчень рідини та некротичного детриту.
Клінічно важливо, що пероральне застосування серратіопептидази (Мовіназа®) у терапевтичних дозах не асоціюється із деструктивним системним впливом на плазмовий фібриноген або загальний коагуляційний баланс, що мінімізує ризик генералізованих порушень гемостазу [7–9]. Окрім цього, своєчасна деградація первинних фібринових сіток обмежує надмірну міграцію фібробластів та подальше патологічне відкладення колагену. Це розглядається як один із провідних механізмів профілактики формування спайкового процесу в малому тазу після перенесених операцій або запальних захворювань внутрішніх статевих органів [14].
Протинабрякова дія
Протинабряковий ефект серратіопептидази пов’язують із її здатністю до ензиматичної деградації макромолекулярних білкових компонентів запального ексудату та залишків клітинних структур, які накопичуються в інтерстиціальному просторі внаслідок підвищеної проникності капілярів [12]. Розщеплення високомолекулярних білків до дрібних пептидних фрагментів зумовлює швидке зниження локального онкотичного тиску в тканинах. Це полегшує зворотне переміщення надмірної рідини з міжклітинного простору в судинне русло [10].
Паралельно відбувається зниження в’язкості запального ексудату, що покращує його евакуацію та лімфатичний дренаж. У результаті редукція тканинного набряку відновлює локальну мікроциркуляцію, покращує оксигенацію тканин і сприяє значному підвищенню біодоступності антибактеріальних чи інших хімієпрепаратів безпосередньо у вогнищі запалення [11].
Анальгезивний механізм
Знеболювальний ефект серратіопептидази принципово відрізняється від фармакодинаміки класичних НПЗП, оскільки він не пов’язаний із пригніченням ЦОГ-шляху (ЦОГ-1/ЦОГ-2) та блокадою синтезу простагландинів [6]. Ця властивість зумовлює високий профіль гастроінтестинальної та ренальної безпеки серратіопептидази, що дозволяє уникнути відомих ризиків, притаманних НПЗП [10].
Анальгезивна дія ферменту реалізується через два ключові механізми:
- біохімічний: пряма протеолітична інактивація алгогенних медіаторів запалення у вогнищі ушкодження тканин, зокрема брадикініну, який є первинним тригером сенситизації периферичних ноцицепторів [15];
- механічний: швидке усунення інтерстиціального набряку та тканинного напруження, що суттєво послаблює компресію нервових закінчень і знижує інтенсивність аферентної больової імпульсації до центральної нервової системи [10, 15].
Патогенетичне обґрунтування застосування серратіопептидази при кістозних утвореннях яєчників
У структурі гінекологічної захворюваності особливе місце посідають доброякісні порожнинні утворення яєчників, зокрема функціональні (фолікулярні, лютеїнові) та ретенційні кісти, що виникають на тлі хронічних запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ) [16]. Патогенез формування та персистенції таких утворень тісно пов’язаний із порушенням локальної мікроциркуляції, мікросудинною гіперпроникністю, транссудацією або ексудацією рідини, а також формуванням щільної фібротизованої капсули, яка перешкоджає спонтанному регресу кісти [17].
Застосування серратіопептидази в комплексній терапії кістозних утворень яєчників базується на її здатності одночасно впливати на кілька ланок цього патогенетичного ланцюга.
1. Модифікація проникності капсули кісти та редукція інтрафолікулярного тиску
Капсула персистуючої кісти часто зазнає реактивних фіброзних змін, що супроводжуються відкладенням фібринового матриксу та хронічним перифокальним набряком. Це створює бар’єр для адекватного тканинного дренажу. Серратіопептидаза завдяки здатності лізувати екстравазальний фібрин та розщеплювати високомолекулярні білки ексудату знижує щільність сполучнотканинних елементів капсули кісти. Гідроліз макромолекул усередині порожнини утворення призводить до зниження внутрішнього колоїдно-осмотичного тиску рідини, що полегшує її зворотну фільтрацію (резорбцію) через капілярну сітку в системний кровотік [10].
Якщо персистуюча кіста викликає хронічний біль у тазу через компресію суміжних тканин, серратіопептидазу можна застосовувати коротким симптоматичним курсом (до 10–14 днів) як протинабряковий та знеболювальний засіб, але виключно паралельно з базовою патогенетичною терапією [5].
2. Менеджмент утворень запального генезу та руйнування бактеріальних біоплівок
При кістозних та інфільтративних змінах, що виникають внаслідок ЗЗОМТ (наприклад гідросальпінкс або тубооваріальні утворення (ТАУ)), запальний вміст відмежовується щільним фібриновим «валом». Цей механізм ізоляції захищає патогени від дії імунної системи та значно знижує проникнення антибіотиків у вогнище інфекції. Подібну захисну функцію виконують і бактеріальні біоплівки — конгломерати мікроорганізмів, оточені щільною матрицею з білків та полісахаридів, що робить їх у 100–1000 разів стійкішими до антибактеріальних препаратів. Хронічні та рецидивуючі інфекції придатків часто асоційовані саме з цим фактором [6].
Включення серратіопептидази до схем комплексної протизапальної терапії дозволяє:
- знизити в’язкість ексудату: розщепити фібринові бар’єри та детрит безпосередньо у вогнищі [9].
- порушити структуру біоплівок (biofilm disruption): у лабораторних умовах (in vitro) та в експериментах in vivo доведено потенціал ферменту розщеплювати білки (амілоїдні волокна та пептидоглікани), які скріплюють матрикс біоплівки, фактично руйнуючи захисний щит бактерій [9, 12];
- забезпечити синергізм з протимікробними агентами: деструкція біоплівок та фібринового валу дозволяє антибіотикам безперешкодно проникати у вогнища інфекції, достовірно підвищуючи їхню концентрацію всередині кістозної чи абсцедуючої порожнини, що прискорює санацію [11].
Гостра фаза. В Україні менеджмент ТАУ регламентується нормативно-правовими актами МОЗ України та адаптованими клінічними настановами [18–21]. Базове лікування передбачає внутрішньовенну антибіотикотерапію (рівень доказовості I: цефтріаксон + доксициклін + метронідазол), яка є ефективною у 70–80% випадків при розмірі утворення менше за 5–7 см. За відсутності ефекту протягом 48–72 год, розмірах понад 7–9 см або загрозі розриву абсцесу (що веде до перитоніту та сепсису) показано хірургічне дренування (рівень доказовості I).
Фаза реабілітації. Після пригнічення гострого запалення, нормалізації температури тіла та лабораторних показників крові застосування серратіопептидази як ад’ювантної терапії є патогенетично виправданим. Коли інфекцію пригнічено, у малому тазі залишається значна кількість фібринових згустків та набряклих тканин. На цьому етапі ензим (Мовіназа®) призначають для редукції набряку, розсмоктування залишків ексудату та профілактики формування спайок і непрохідності маткових труб [6].
3. Профілактика спайкоутворення та синдрому хронічного тазового болю
Тривале існування кісти або її раптова апоплексія, що супроводжується навіть мінімальною внутрішньочеревною кровотечею, запускає каскад локальної запальної реакції. Ключовим тригером цього процесу є випіт плазмового фібриногену в перитонеальну порожнину, де під дією тканинного тромбопластину він піддається швидкій полімеризації, перетворюючись на нерозчинний фібрин. Цей згусток формує первинний міжтканинний матрикс — «тимчасову склейку» між парієтальною очеревиною та вісцеральними органами малого таза [14].
За умов фізіологічної норми ендогенна плазміногенова система забезпечує лізис цих депо протягом 72–96 год. Проте в умовах ішемії тканин, хронічного запалення або ендометріозу активність ендогенного фібринолізу критично знижується. Якщо первинна фібринова сітка не деградує в перші 3–5 діб, вона стає каркасом для міграції мультипотентних фібробластів. Паралельно фактори росту (зокрема VEGF) стимулюють неоангіогенез — проростання капілярів у товщу фібринового матриксу, що незворотно трансформує пухкі згустки в щільні сполучні спайки [14]. Залучення в цей конгломерат маткових труб та яєчників призводить до анатомічної деформації, порушення мікроциркуляції та компресії чутливих нервових закінчень. Серратіопептидаза вносить суттєві біохімічні корективи в цей процес завдяки своїй протеолітичній, протизапальній та протинабряковій активності.
Селективний протеоліз. Як експресований ензим вона демонструє виражену спорідненість із денатурованими білками запального ексудату (зокрема фібрину), повністю зберігаючи інтактними живі структурні білки організму (колаген та еластин). Завдяки прямій фібринолітичній деградації первинних матричних сіток серратіопептидаза руйнує каркас для фібробластів, унеможливлюючи їхню міграцію, та блокує неоангіогенез у зоні потенційного спайкоутворення [10].
Прямий антиноцицептивний ефект. Ензим специфічно гідролізує локальні медіатори болю — брадикінін, серотонін та гістамін, які масово вивільняються при ушкодженні стінки кісти чи ендометріоїдних гетеротопіях [5]. Зниження концентрації брадикініну знижує сенсибілізацію периферичних С-ноцицепторів. До того ж фермент оптимізує мікроциркуляцію, усуваючи перифокальний набряк тканин і знижуючи гідростатичний тиск на нервові сплетіння малого таза [10].
Підвищення біодоступності синергічних препаратів. У контексті глибокого інфільтративного ендометріозу та персистуючих запальних процесів здатність серратіопептидази розщеплювати фібринові бар’єри покращує проникнення супутніх терапевтичних агентів (антибіотиків, гормональних засобів) безпосередньо в патологічне вогнище [5]. Комплексний механізм дії серратіопептидази (Мовіназа®) дозволяє не лише купірувати гострі прояви й прискорити регрес утворення, а й попередити формування синдрому хронічного тазового болю як віддаленого наслідку перитонеального фіброзу [23].
Висновки та клінічні перспективи
Системна ензимотерапія із застосуванням високоселективного протеолітичного ферменту серратіопептидази (Мовіназа®) є патогенетично обґрунтованим інструментом у комплексному менеджменті кістозних утворень яєчників, що повністю відповідає парадигмі малоінвазивної гінекології та концепції ERAS. Впровадження диференційованого, фазозалежного підходу забезпечує максимальну безпеку пацієнтки. Завдяки лізису екстравазального фібрину, руйнуванню бактеріальних біоплівок та зниженню онкотичного тиску серратіопептидаза (Мовіназа®) не лише оптимізує локальне тканинне мікрооточення й підвищує біодоступність супутніх антибіотиків чи НПЗП, а й пригнічує післяопераційний адгезіогенез, запобігаючи хронізації тазового болю та створюючи надійні перспективи для органозберігального лікування й швидкого відновлення пацієнток.
Список використаної літератури
|
Інформація про автора:
Ластовецька Оксана Богданівна — лікарка акушерка-гінекологиня, завідувачка Центру планування сім´ї, репродукції людини і медико-генетичного консультування Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, Вінниця, Україна. |
Information about the author:
Lastovetska Oksana B. — obstetrician-gynecologist, head of the Center for Family Planning, Human Reproduction and Medical Genetic Counseling of the National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine. |
Надійшла до редакції/Received: 27.05.2026
Прийнято до друку/Accepted: 01.06.2026
