Світова медицина переживає тиху революцію. Якщо протягом останніх десятиліть основна увага клініцистів була зосереджена на розробці нових препаратів та розширенні показань до їх застосування, то сьогодні дедалі частіше постає інше питання: коли лікування варто припинити? Поява перших масштабних міжнародних рекомендацій із депрескрайбінгу для людей похилого віку демонструє зміну парадигми — від принципу «призначити більше» до принципу «призначити лише те, що справді необхідно».
Ліки, які рятують, можуть і нашкодити
Сучасна медицина без перебільшення стала жертвою власного успіху. За останні 50 років тривалість життя в більшості країн світу значно збільшилася. Водночас зросла поширеність хронічних захворювань. Сьогодні типовий пацієнт віком старше 75 років часто має артеріальну гіпертензію, ішемічну хворобу серця, цукровий діабет, остеоартрит, порушення сну та когнітивні розлади. Для кожного із цих станів існують окремі клінічні рекомендації, і кожна рекомендація містить власний перелік препаратів. У результаті виникає явище, яке отримало назву поліфармації — одночасне застосування 5 і більше лікарських засобів. Саме поліфармація сьогодні вважається одним із ключових викликів геріатричної медицини. Парадокс полягає в тому, що більшість таких призначень окремо є правильними. Проблема виникає тоді, коли правильні рішення починають взаємодіяти між собою.
Чому більше ліків не завжди означає кращий результат?
Лікарі традиційно навчаються призначати препарати. Набагато рідше їх навчають припиняти лікування. Саме на цьому акцентують автори нових Австралійських рекомендацій із депрескрайбінгу, опублікованих у 2026 р. (The Medical Journal of Australia). Вперше було запропоновано комплексний підхід до системного перегляду медикаментозної терапії у людей віком від 65 років.
Фактично автори ставлять під сумнів підхід, який десятиліттями вважався нормою: якщо препарат колись був призначений правильно, він не обов’язково повинен залишатися у схемі лікування назавжди. З віком змінюються:
- фізіологія пацієнта;
- функція печінки та нирок;
- ризик побічних реакцій;
- очікувана тривалість життя;
- цілі лікування.
Тому співвідношення користі та ризику також змінюється.
Що таке депрескрайбінг насправді?
Одразу варто розвіяти один із найбільших міфів. Депрескрайбінг — це не кампанія проти ліків. Це також не заклик відмовлятися від терапії. Натомість депрескрайбінг являє собою структурований клінічний процес, під час якого лікар разом із пацієнтом оцінює доцільність продовження прийому кожного препарату.
Головне питання звучить дуже просто: «Чи приносить цей лікарський засіб користь саме зараз?».
Якщо відповідь негативна, виникає друге питання: «Чи можна безпечно припинити його прийом?».
Саме така логіка лежить в основі сучасних рекомендацій. Вона значно відрізняється від традиційної моделі, де відміна препарату часто розглядалася як виняток.
Нова філософія медицини старіння
Європейські геріатри вважають, що депрескрайбінг має стати рутинною частиною клінічної практики. У позиційному документі European Geriatric Medicine Society зазначається, що перегляд медикаментозної терапії повинен відбуватися регулярно, а не лише тоді, коли виникають ускладнення. Автори наголошують: для старіючого населення недостатньо лише призначати нові препарати — необхідно навчитися своєчасно переглядати старі призначення.
Фактично мова йде про зміну культури призначень. Якщо раніше запитували: «Які ліки потрібно додати?», то сьогодні дедалі частіше запитують: «Які ліки вже не потрібні?».
Коли препарат стає кандидатом на відміну?
У межах сучасних міжнародних рекомендацій підхід до депрескрайбінгу у пацієнтів похилого віку набуває чіткої структурованості та переходить із рівня загальних клінічних принципів до формалізованих алгоритмів ухвалення рішень. Зокрема, нові консенсусні настанови підкреслюють необхідність регулярного перегляду медикаментозної терапії з урахуванням співвідношення користі та ризику, клінічного стану пацієнта, його уподобань та загальних терапевтичних цілей.
Ключовим елементом такого підходу є не лише ідентифікація потенційно надмірних або застарілих призначень, але й визначення чіткої стратегії їх безпечного припинення. Особливе значення надається поступовому зниженню доз, уникненню різкої відміни препаратів із ризиком синдрому відміни, а також індивідуалізації темпів депрескрайбінгу залежно від клінічної ситуації. Окремо підкреслюється важливість моніторингу клінічних наслідків після кожної модифікації терапії та необхідність документування всіх етапів ухвалення рішень у співпраці з пацієнтом.
Систематизований виклад основних положень щодо відбору препаратів для відміни, принципів ухвалення рішень, тактики зниження дози, а також підходів до моніторингу безпеки наведено в табл. 1, яка узагальнює ключові рекомендації консенсусних та практичних настанов щодо ведення пацієнтів із поліпрагмазією.
Таблиця 1. Узагальнені рекомендації щодо депрескрайбінгу та управління поліпрагмазією у пацієнтів похилого віку
Категорія рекомендацій |
Зміст рекомендацій |
|---|---|
Показання до перегляду терапії |
Рекомендується регулярно проводити структурований перегляд медикаментозної терапії у пацієнтів похилого віку, які отримують тривалу фармакотерапію. Розгляд депрескрайбінгу доцільний у разі відсутності чітких показань до застосування препарату, наявності протипоказань або помилкового каскаду призначень; переважання побічних ефектів або лікарських взаємодій над користю; прийом препарату виключно для симптоматичного контролю при зникненні симптомів; застосування профілактичних засобів із сумнівною або мінімальною користю. |
Принципи ухвалення рішень |
Рішення про відміну препарату має ухвалюватися спільно з пацієнтом (та/або родиною / опікунами) з урахуванням його цінностей, клінічних цілей та індивідуального плану лікування. У випадках мультиморбідності необхідно враховувати чинні клінічні настанови для кожного захворювання та уникати ізольованого підходу до окремих препаратів. |
Клінічний підхід до продовження терапії |
Продовження лікування виправдане лише за умови підтвердженої клінічної необхідності, переваги користі над потенційною шкодою та відповідності терапії цілям пацієнта. При зміні терапії слід враховувати можливі фармакологічні взаємодії та ризик «каскаду відміни», коли зміна одного препарату потребує корекції інших. |
Стратегія депрескрайбінгу (методологія) |
Для кожного препарату, визначеного як кандидат на відміну, необхідно розробити індивідуальний план у співпраці з пацієнтом. У більшості випадків рекомендується поступове зниження дози, особливо для препаратів із ризиком синдрому відміни або рецидиву. Типова схема включає зниження дози приблизно на 50% кожні 2–4 тиж до досягнення мінімальної терапевтичної дози з подальшою відміною. У разі препаратів із довгим періодом напіввиведення можливе більш швидке припинення. |
Тактика відміни кількох препаратів |
Рекомендується відміняти препарати послідовно, один за одним. Одночасна відміна кількох препаратів можлива лише у випадках низького ризику побічних ефектів або коли клінічно можливо чітко ідентифікувати причину симптомів відміни. |
Альтернативні стратегії при неможливості повної відміни |
Можливі варіанти: тимчасове призупинення подальшого зниження дози; підтримка зниженої дози без подальших змін; часткове відновлення дози (наприклад, до ~75% попередньої); повне відновлення попередньої терапії у разі клінічної необхідності. |
Пріоритетність відміни препаратів |
Послідовність відміни визначається індивідуально з урахуванням переваг пацієнта та клінічного ризику. Основні фактори: потенційна шкода від продовження прийому, очікувана користь, ризик синдрому відміни, а також вартість терапії. |
Моніторинг безпеки (ADWEs та клінічний контроль) |
Рекомендується інтенсивний моніторинг після кожної зміни дози: кожні 2 тиж до стабілізації, щонайменше 4 тиж після повної відміни, далі щомісячно протягом 3 міс і кожні 6 міс надалі. Частота контролю може бути індивідуалізована залежно від типу препарату та клінічного стану. |
Документація та комунікація |
Необхідно документувати інформовану згоду, клінічне обґрунтування відміни або продовження терапії, план зниження дози та графік моніторингу. Медичні працівники повинні отримувати письмові плани лікування та депрескрайбінгу. |
Примітка щодо рівня доказовості |
Рекомендації CBR базуються на консенсусі при низькій або дуже низькій якості доказів (GRADE). GPS формулюються як принципи належної клінічної практики для підтримки ухвалення рішень у ситуаціях обмежених прямих доказів. |
Примітки: CBR (Consensus-Based Recommendations) — рекомендації, що базуються на консенсусі, формуються на основі узгодженої думки експертів у випадках низької або дуже низької якості доказів за GRADE; GPS (Good Practice Statements) — положення належної клінічної практики, використовуються як практичні рекомендації в умовах обмеженої прямої доказової бази для підтримки клінічного ухвалення рішень; GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) — система оцінювання, розробки та аналізу рекомендацій, що застосовується для визначення якості доказів і сили клінічних рекомендацій.
Практичний клінічний підхід до депрескрайбінгу передбачає систематичну переоцінку кожного лікарського засобу з точки зору його актуальності, ефективності та безпеки в конкретний момент часу. Узагальнення підходів до ухвалення рішень щодо перегляду або відміни терапії наведено в табл. 2, яка систематизує основні причини депрескрайбінгу та може використовуватися як практичний алгоритм у рутинній клінічній практиці.
Таблиця 2. Практичний алгоритм для клініциста
Клінічна ситуація |
Причина для перегляду |
|---|---|
Відсутність актуальних показань |
Захворювання більше не потребує лікування |
Побічні реакції |
Шкода перевищує користь |
Поліфармація |
Підвищення ризику взаємодій |
Завершення симптоматичної терапії |
Симптоми більше не турбують |
Обмежена очікувана користь |
Пацієнт може не дожити до профілактичного ефекту |
Каскад призначень |
Один препарат призначено через побічну дію іншого |
Саме останній пункт часто стає найбільш недооціненим. У геріатричній практиці нерідко трапляються ситуації, коли побічний ефект одного препарату помилково сприймається як нове захворювання, після чого пацієнту призначають ще один лікарський засіб. Так поступово формується замкнене коло поліфармації.
Найбільший страх лікарів: а раптом стане гірше?
Це головний аргумент проти депрескрайбінгу. І саме тому особливу цінність мають результати клінічних досліджень. Аналіз понад 15 тис. пацієнтів похилого віку показав, що правильно організований депрескрайбінг не асоціюється з підвищенням смертності, госпіталізації, падінь або переломів. Водночас ризик розвитку симптомів відміни дійсно зростає, що підкреслює необхідність поступового зниження дози та медичного супроводу. Дані свідчать не про небезпеку депрескрайбінгу, а про необхідність його грамотного проведення.
Депрескрайбінг виходить за межі геріатрії
Цікаво, що у 2026 р. поняття депрескрайбінгу стало однією з найбільш обговорюваних тем і в психіатрії. Поштовхом стала ініціатива Міністерства охорони здоров’я та соціальних служб США (United States Department of Health and Human Services — HHS) щодо перегляду практики призначення психотропних препаратів. У США розгорнулася гостра дискусія навколо питання, чи не стали антидепресанти та інші психіатричні препарати занадто поширеним рішенням для усунення складних психологічних проблем.
Зокрема, у травні 2026 р. на саміті Інституту MAHA («Зробимо Америку знову здоровою») міністр HHS Роберт Ф. Кеннеді-молодший закликав до скасування призначення психіатричних препаратів «за клінічними показаннями» та заявив про боротьбу з «кризою надмірної медикалізації», особливо серед дітей. Проте офіційні дані самого HHS (квітень 2025 р.) демонструють зворотне: застосування таких ліків серед молоді залишається на рівні до 5,3%, що свідчить радше про недостатнє, а не надмірне лікування реальних психіатричних розладів.
Більшість експертів, опитаних журналом JAMA, звертають увагу на важливу деталь: проблема полягає не в самих препаратах, а у відсутності їх системного перегляду. У матеріалі JAMA психіатри підкреслюють, що депрескрайбінг має бути частиною доказової медицини, а не інструментом ідеологічної боротьби з психофармакотерапією. Деяким пацієнтам лікування справді потрібне роками або пожиттєво (як при артеріальній гіпертензії чи цукровому діабеті) для запобігання рецидивам та суїцидальним ризикам, іншим — ні. Саме тому рішення повинні ухвалюватися суворо індивідуально, на основі доказових протоколів і під наглядом експертів (спеціальна група HHS засідає в липні 2026 р. для розробки таких клінічних настанов).
А де в цій історії Україна?
Для України ця тема може виявитися навіть актуальнішою, ніж для багатьох західних країн. Населення старіє, поширеність серцево-судинних захворювань залишається однією з найвищих у Європі, а кількість пацієнтів із мультиморбідністю постійно зростає.
Водночас в Україні поки що немає національних рекомендацій із депрескрайбінгу. Більшість прогресивних лікарів використовують міжнародні інструменти — критерії STOPP / START, Beers Criteria та рекомендації європейських геріатричних товариств. Тому нові австралійські рекомендації 2026 р., що пропонують 185 узгоджених рекомендацій та 70 положень належної клінічної практики, можуть стати важливим практичним орієнтиром і для українських медиків.
Майбутнє медицини — не в більшій кількості ліків
Найважливіший висновок нових клінічних настанов полягає не в тому, що пацієнтам потрібно механічно приймати менше препаратів. Він полягає в іншому: кожен лікарський засіб повинен регулярно підтверджувати своє право залишатися у схемі лікування.
У цьому сенсі депрескрайбінг є не відмовою від сучасної медицини, а її логічним розвитком. Медицина XXI ст. дедалі більше відходить від універсальних рішень і наближається до персоналізованого підходу. Іноді найкращим клінічним рішенням стає призначення нового препарату, а іноді — своєчасна, покрокова та безпечна відміна того, який більше не потрібен. Саме тому депрескрайбінг сьогодні розглядають не як окрему технологію, а як новий золотий стандарт раціональної фармакотерапії для старіючого суспільства.
Список використаної літератури
|
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Х, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Редакція журналу «Український медичний часопис»
