Сучасні підходи до лікування міастенії: можливості плазмаферезу та клінічний випадок рефрактерного перебігу

Вступ

Міастенія — хронічне аутоімунне захворювання нервово-м’язового синапсу, що характеризується патологічною м’язовою втомлюваністю та флуктуючою слабкістю скелетних м’язів. В основі патогенезу лежить утворення аутоантитіл до ацетилхолінових рецепторів, MuSK або інших компонентів постсинаптичної мембрани, що призводить до порушення нервово-м’язової передачі на цьому рівні [1, 2, 4].

Клінічні прояви міастенії включають різні симптоми: птоз, диплопію, бульбарні порушення, слабкість кінцівок та дихальних м’язів. Найбільш тяжким ускладненням є міастенічний криз, який супроводжується гострою дихальною недостатністю та потребує невідкладної інтенсивної терапії [1–4].

Сучасне лікування міастенії включає симптоматичне лікування (антихолінестеразні препарати), імуносупресивну терапію, тимектомію та методи швидкої імуномодуляції — внутрішньовенний імуноглобулін і плазмаферез. Плазмаферез є одним із найбільш ефективних методів лікування тяжких загострень та міастенічного кризу, оскільки забезпечує швидке видалення циркулюючих аутоантитіл із плазми крові, ефективність внутрішньовенного імуноглобуліну та плазмаферезу вважається зіставною [1–4, 9].

Актуальність проблеми лікування міастенії зумовлена необхідністю своєчасного вибору оптимальної терапевтичної тактики з урахуванням профілю пацієнта.

Метою роботи є аналіз сучасних підходів до лікування міастенії та представлення клінічного випадку успішного застосування плазмаферезу при міастенічному кризі.

Сучасний стан проблеми лікування міастенії

Міастенія є аутоімунним захворюванням, в основі якого лежить утворення антитіл до компонентів постсинаптичної мембрани нервово-м’язового синапсу, найчастіше — до ацетилхолінових рецепторів (AChR), рідше — до MuSK та LRP4. Унаслідок цього порушується нервово-м’язова передача, що клінічно проявляється патологічною м’язовою втомлюваністю та слабкістю. Важливу роль у патогенезі захворювання відіграє тимус, а у знач­ної частини пацієнтів виявляють його гіперплазію або тимому [2, 4].

Клінічна картина міастенії характеризується значною варіабельністю. Найчастіше відзначаються птоз, диплопія, дизартрія, дисфагія, слабкість мімічних та проксимальних м’язів кінцівок. Характерною особливістю є збільшення вираженості симптомів після фізичного навантаження та його зменшення після відпочинку. Виділяють очну та генералізовану форми захворювання. Найбільш тяжким проя­вом є міастенічний криз, що супроводжується гострою дихальною недостатністю та потребує невідкладної інтенсивної терапії [1, 2, 4, 6].

Діагностика міастенії базується на комплекс­ній оцінці клінічних, лабораторних та нейрофізіологічних даних. Основними методами є неврологічний огляд, фармакологічні проби з антихолінестеразними препаратами, стимуляційна електронейроміографія з проведенням декремент-тесту, single-fiber EMG (електроміографія окремих м’язових волокон), а також визначення антитіл до AChR, MuSK і LRP4. Для виключення патології тимуса проводять комп’ютерну томографію або магнітно-резонансну томографію органів середостіння [2, 4].

Сучасна парадигма лікування міастенії включає симптоматичну та патогенетичну терапію. З метою покращення нервово-м’язової передачі застосовують антихолін­естеразні препарати, насамперед піридостигмін. Основу патогенетичного лікування становлять глюкокортикостероїди та імуносупресивні препарати, зокрема азатіоприн, мікофенолату мофетил, циклоспорин і такролімус. У резистентних випадках використовують біологічну терапію, включаючи ритуксимаб та інгібітори комплементу [3, 4, 6].

Особливе значення при тяжких загостреннях та міастенічному кризі мають методи швидкої імуномодуляції — внутрішньовенний імуноглобулін та плазмаферез. Плазмаферез забезпечує швидке видалення циркулюючих аутоантитіл із плазми крові, що сприяє регресу неврологічного дефіциту та покращенню дихальної функції. Метод є особливо ефективним у пацієнтів із генералізованою міастенією, вираженими бульбарними порушеннями та дихальною недостатністю [9, 10].

Незважаючи на значний прогрес у лікуванні міастенії, питання оптимізації терапії кризових станів та оцінки ефективності плазмаферезу залишаються актуальними, що зумовлює необхідність подальшого вивчення та аналізу клінічних випадків.

Лікування міастенії є комплексним та спрямоване на покращення нервово-м’язової передачі, пригнічення аутоімунного процесу, профілактику загострень і розвит­ку міастенічного кризу. Тактика терапії залежить від клінічної форми захворювання, ступеня генералізації процесу, тяжкості симптоматики, наявності бульбарних та дихальних порушень, а також віку пацієнта і супутньої патології.

Основу симптоматичного лікування міастенії становлять антихолінестеразні препарати, які покращують нервово-м’язову передачу шляхом підвищення концентрації ацетилхоліну в синаптичній щілині. Найчастіше застосовується піридостигміну бромід, який має триваліший ефект та кращу переносимість порівняно з неостигміном [4, 5].

Механізм дії антихолінестеразних препаратів полягає у пригніченні активності ацетилхолінестерази, що забезпечує збільшення тривалості взаємодії ацетилхоліну з рецепторами постсинаптичної мембрани. Це сприяє тимчасовому зменшенню м’язової слабкості та покращенню функціонального стану пацієнта.

Піридостигмін підбирається індивідуально залежно від вираженості симптоматики та клінічної відповіді. Зазвичай препарат призначають у дозі 30–60 мг 3–6 разів на добу, з інтервалами 4–6 год; максимальна добова доза зазвичай не перевищує 360–480 мг. Рекомендується прийом після або під час їди для зменшення вираженості гастро­інтестинальних побічних ефектів [3, 4, 6, 7].

Найчастішими побічними ефектами є холінергічні прояви: гіперсалівація, підвищене потовиділення, діарея, абдомінальний біль, брадикардія та м’язові фасцикуляції. Надмірне застосування препарату може призводити до розвитку холінергічного кризу, що потребує диференційної діагностики з міастенічним кризом.

Патогенетичне лікування міастенії базується на пригніченні аутоімунного процесу та зниженні продукції патологічних антитіл.

Препаратами 1-ї лінії є глюкокортикостероїди, зокрема преднізолон або метилпреднізолон. Вони забезпечують виражений клінічний ефект, однак на початку терапії можливе тимчасове збільшення вираженості симптоматики, особливо у пацієнтів із тяжкою генералізованою формою захворювання. У зв’язку з цим лікування рекомендується починати поступово під ретельним клінічним контролем. Преднізолон зазвичай призначають у початковій дозі 10–20 мг/добу з поступовим підвищенням на 5–10 мг кожні 3–7 днів до досягнення клінічного ефекту; середня терапевтична доза становить 0,75–1 мг/кг/добу перорально. Метилпреднізолон застосовують перорально в дозі, еквівалентній преднізолону, з подальшою індивідуальною корекцією залежно від клінічної відповіді. Серед основних побічних ефектів глюкокортикостероїдів: гіперглікемія, артеріальна гіпертензія, збільшення маси тіла, остеопороз, стероїдна міопатія, виразкові ураження шлунково-кишкового тракту та підвищений ризик інфекцій. Під час лікування необхідний моніторинг артеріального тиску, рівня глюкози в крові, маси тіла, електролітів, а також періодична оцінка мінеральної щільності кісткової тканини [4, 5].

Для довготривалої терапії та зменшення потреби у високих дозах кортикостероїдів застосовують стероїдзберігальні імуносупресанти: азатіоприн, мікофенолату мофетил, циклоспорин, такролімус. Азатіоприн є одним із найбільш поширених препаратів базисної терапії, однак його клінічний ефект розвивається поступово протягом кількох місяців. Незважаючи на відтермінований початок дії, препарат має виражений стероїдспаринг (гормоно­зберігальний) ефект. Це дозволяє в подальшому поступово знизити дозу глюкокортикостероїдів до мінімально ефективної або повністю їх відмінити, мінімізуючи ризик розвитку тяжких системних побічних ефектів тривалої стероїдної терапії. Препарат зазвичай призначають у дозі 2–3 мг/кг/добу перорально в 1–2 прийоми. Найчастішими побічними ефектами є лейкопенія, тромбоцитопенія, гепатотоксичність та диспептичні явища. Перед початком лікування рекомендовано визначення активності тіопурин-S-метилтрансферази (TPMT), а під час терапії — регулярний контроль загального аналізу крові та печінкових проб. Мікофенолату мофетил застосовують у дозі 1000–1500 мг 2 рази на добу; серед побічних ефектів переважають гастро­інтестинальні розлади та цитопенії, тому необхідний контроль загального аналізу крові. Циклоспорин призначають у дозі 3–5 мг/кг/добу у 2 прийоми з моніторингом функції нирок, артеріального тиску та концентрації препарату в крові через ризик нефротоксичності та артеріальної гіпертензії. Такролімус зазвичай застосовують у дозі 2–5 мг/добу з індивідуальною корекцією відповідно до концентрації препарату в крові; основ­ними побічними ефектами є нефротоксичність, тремор, гіперглікемія та артеріальна гіпертензія [3–5].

Останніми роками в лікуванні міастенії все ширше застосовуються сучасні біологічні препарати, дія яких спрямована на окремі ланки аутоімунного процесу. Використання таргетної терапії дозволило значно покращити результати лікування пацієнтів із тяжкими та рефрактерними формами захворювання, особливо у випадках недостатньої ефективності стандартної імуносупресивної терапії.

Одним із найбільш вивчених біологічних препаратів є ритуксимаб — моноклональне антитіло до CD20-рецепторів В-лімфоцитів. Механізм його дії полягає в селективному пригніченні В-клітинної ланки імунітету та зниженні продукції патологічних аутоантитіл. Ритуксимаб широко використовується у світі для лікування рефрактерної міастенії, особливо у пацієнтів із MuSK-позитивною формою захворювання, для якої характерні тяжчий клінічний перебіг, виражені бульбарні порушення та недостатня відповідь на стандартну імуносупресивну терапію. На тлі застосування препарату у значної частини пацієнтів вдається досягти стійкого клінічного покращення, зниження частоти загострень, тривалих ремісій, суттєвого зниження потреби у глюкокортикостероїдах і плазмообмінній терапії. Ритуксимаб найчастіше застосовують за схемою 375 мг/м² площі поверхні тіла внутрішньовенно 1 раз на тиждень протягом 3–4 тиж із можливим повторенням курсів кожні 6 міс за клінічної необхідності. Серед основ­них побічних ефектів — інфузійні реакції, нейтропенія, гіпогаммаглобулінемія та підвищений ризик інфекційних ускладнень, тому під час лікування необхідний контроль загального аналізу крові, рівня імуноглобулінів та скринінг на вірусні гепатити і туберкульоз перед початком терапії [6–8].

Важливим напрямком сучасної терапії є застосування інгібіторів комплементу. Найбільш відомим представником цієї групи є екулізумаб — гуманізоване моноклональне антитіло, яке блокує С5-компонент системи комплементу та запобігає комплементопосередкованому ушкодженню постсинаптичної мембрани нервово-м’язового синапсу. Препарат застосовується у пацієнтів із тяжкою рефрактерною AChR-позитивною генералізованою міастенією та демонструє здатність суттєво зменшувати вираженість м’язової слабкості, покращувати якість життя і знижувати ризик розвитку міастенічних кризів. Через високий ризик менінгококової інфекції перед початком лікування обов’язковою є вакцинація проти менінгококу [6–8].

Крім екулізумабу, останніми роками впроваджуються нові препарати цієї групи, зокрема равулізумаб, який має триваліший період дії та дозволяє рідше проводити інфузії. Перспективним напрямком також є застосування FcRn-інгібіторів (FcRn-інгібітори блокують цей рецептор і прискорюють деградацію патологічних IgG-антитіл) — ефгартигімод та розаноліксизумаб, які прискорюють елімінацію патологічних IgG-антитіл із крові та забезпечують швидке клінічне покращення у пацієнтів із генералізованою міастенією. Також вивчаються й інші таргетні препарати, зокрема зилукоплан та батоклімаб [8].

Водночас доступність сучасної біологічної терапії в Україні залишається обмеженою. На сьогодні ритуксимаб широко доступний та використовується у клінічній практиці. Натомість частина новітніх препаратів для лікування міастенії, зокрема екулізумаб, равулізумаб, ефгартигімод, розаноліксизумаб та зилукоплан, станом на сьогодні не мають реєстрації або рутинної доступності в Україні для лікування міастенії. Незважаючи на високу ефективність біологічної терапії, її застосування також обмежується значною вартістю лікування та необхідністю ретельного моніторингу можливих інфекційних ускладнень. Проте поява таргетних препаратів суттєво розширила можливості лікування рефрактерної міастенії та відкрила нові перспективи персоналізованої терапії захворювання.

Лікування міастенічного кризу

Міастенічний криз є невідкладним станом, що характеризується прогресуючою слабкістю дихальних та бульбарних м’язів з розвитком гострої дихальної недостатності. Провокувальними факторами можуть бути інфекції, оперативні втручання, вагітність, емоційний стрес, порушення режиму терапії або застосування лікарських засобів, що погіршують нервово-м’язову передачу [4, 10].

Пацієнти з міастенічним кризом потребують лікування у відділенні інтенсивної терапії. Основними напрямками ведення є безперервний моніторинг дихальної функції (життєва ємність легень, негативна інспіраторна сила), контроль життєво важливих показників, респіраторна підтримка, корекція водно-електролітних порушень, лікування інфекційних ускладнень, а також проведення імуномодулювальної терапії. При розвитку дихальної недостатності може виникати необхідність у неінвазивній або інвазивній штучній вентиляції легень.

Методами швидкої імуномодуляції при міастенії є внут­рішньовенний імуноглобулін (IVIG) та плазмаферез, які мають порівнянну ефективність для купірування кризових станів і швидкого зниження аутоімунної активності [9, 10].

Внутрішньовенний імуноглобулін (IVIG) — препарат нормального людського імуноглобуліну (IgG), який при внутрішньовенному введенні модифікує аутоімунну відповідь, нейтралізує патогенні антитіла та впливає на систему комплементу. Загальна курсова доза становить 2 г/кг маси тіла, яка вводиться протягом 2–5 діб, найчастіше у вигляді 0,4 г/кг/добу протягом 5 діб або еквівалентних схем. Швидкість інфузії та об’єм введення залежать від конкретного препарату та клінічного стану пацієнта і проводяться під стаціонарним моніторингом гемодинаміки [4, 10].

Плазмаферез (плазмообмін) базується на екстракорпоральному видаленні плазми крові, що містить циркулюю­чі аутоантитіла, імунні комплекси та компоненти комплементу. Це зумовлює швидке зниження концентрації патогенних антитіл, покращення нервово-м’язової передачі та регрес клінічної симптоматики, при цьому клінічне покращення часто відзначають вже після 2–3 процедур. Зазвичай проводять 3–5 сеансів через день або щоденно залежно від тяжкості стану. Об’єм плазмообміну становить 1,0–1,5 об’єму циркулюючої плазми крові за сеанс із заміщенням 5% альбуміном або свіжозамороженою плазмою крові за показаннями (зокрема при коагулопатії, значній гіпопротеїнемії, високому ризику кровотеч або необхідності відновлення факторів згортання крові) [9, 10].

Попри високу ефективність, плазмаферез може супроводжуватися ускладненнями, зокрема артеріальною гіпотензією, електролітними порушеннями, коагулопатіями, катетерасоційованими інфекціями та алергічними реакціями. У зв’язку з цим процедура потребує ретельного моніторингу гемодинамічних і лабораторних показників та мультидисциплінарного підходу за участю невролога, анестезіолога та трансфузіолога.

Тимектомія при міастенії

Тимектомія є одним із патогенетично обґрунтованих методів лікування міастенії, що впливає на аутоімунну активність шляхом видалення або резекції тимуса — ключового органа, залученого в імунопатогенез захворювання. Показання до оперативного втручання визначаються клінічною формою міастенії, серологічним профілем та даними візуалізації органів середостіння [2, 4].

Абсолютним показанням до тимектомії є наявність тимоми, виявленої за даними комп’ютерної томографії (КТ) органів грудної клітки. Тимома зазвичай візуалізується як об’ємне утворення в передньому середостінні, яке може мати чіткі або нечіткі контури, неоднорідну структуру, іноді з кальцифікатами або ознаками інвазії в навколишні тканини. У таких випадках хірургічне видалення пухлини є обов’язковим незалежно від віку пацієнта, серологічного статусу чи тяжкості міастенії.

У пацієнтів із генералізованою міастенією, асоційованою з антитілами до ацетилхолінових рецепторів (AChR-позитивна форма), тимектомія рекомендована навіть за відсутності тимоми. Найбільшу клінічну ефективність виявляють у пацієнтів молодшого та середнього віку, як правило віком до 60–65 років, за умови генералізованого перебігу захворювання. У цій групі пацієнтів операція асоціюється зі зниженням частоти міастенічних кризів, потреби в імуносупресивній терапії та підвищенням ймовірності досягнення ремісії [4, 8].

Відносним показанням до тимектомії є гіперплазія тимуса, яка може бути запідозрена або підтверджена за даними КТ або магнітно-резонансної томографії (МРТ) середостіння у вигляді збільшення об’єму тимуса без ознак пухлинного росту. У поєднанні з AChR-позитивною міастенією така морфологічна картина розглядається як додатковий аргумент на користь оперативного лікування.

Серологічний профіль має суттєве значення у виборі тактики. Найкраща відповідь на тимектомію відзначається у пацієнтів з антитілами до ацетилхолінових рецепторів. Натомість при MuSK-позитивній міастенії ефективність тимектомії є низькою, тому рутинне оперативне лікування в цій групі пацієнтів без тимоми не рекомендується. У серонегативних випадках рішення ухвалюють індивідуально з урахуванням даних КТ та клінічного перебігу.

Проведення тимектомії рекомендоване після стабілізації стану пацієнта, переважно у фазі компенсації або часткової ремісії. У випадках міастенічного кризу оперативне втручання відкладається до стабілізації дихальної функції та загального стану. Винятком є ситуації, пов’язані з ускладненою тимомою, що спричиняє компресію структур середостіння.

Таким чином, тимектомія є важливим компонентом комплексного лікування міастенії, особливо у пацієнтів з AChR-позитивною генералізованою формою та морфологічними змінами тимуса за даними КТ. Її ефективність виявляється в довгостроковій перспективі через зниження аутоімунної активності та покращення клінічного перебігу захворювання.

Клінічний випадок

Пацієнтка У., вік 71 рік. Госпіталізована до неврологічного відділення університетської лікарні Дніпровського державного медичного університету зі скаргами на виражену м’язову слабкість у верхніх та нижніх кінцівках, неможливість утримувати голову, швидку втомлюваність, періодичне відчуття нестачі повітря, двоїння в очах, опущення повік, поперхування під час прийому їжі, а також головний біль.

Вважає себе хворою близько одного року, коли на тлі повного благополуччя вперше з’явилися м’язова слабкість та епізоди поперхування. У подальшому відзначалося поступове прогресування симптоматики: збільшувалася слабкість у проксимальних відділах кінцівок, з’явилися труднощі при ходьбі, утриманні голови, періодичний птоз та диплопія. Протягом останніх кількох місяців стан знач­но погіршився. Пацієнтка приймає піридостигміну бромід 60 мг 3 рази на добу, преднізолон 60 мг 1 раз на добу із нестійким клінічним ефектом. На тлі проведеної амбулаторної терапії відзначалося подальше прогресування м’язової слабкості та бульбарних порушень.

З анамнезу життя відомо, що туберкульоз, венеричні захворювання, цукровий діабет та вірусні гепатити пацієнтка заперечує.

Під час госпіталізації загальний стан пацієнтки був тяжким, зумовленим вираженим неврологічним дефіцитом та прогресуванням дихальних і бульбарних порушень. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки бліді, чисті. У легенях вислуховувалося везикулярне дихання, частота дихання — 17 за хвилину. Тони серця ясні, ритмічні. Артеріальний тиск — 125/80 мм рт. ст., пульс — 81 уд./хв. Температура тіла — 36,7 °С. Живіт м’який, безболісний. Фізіологічні випорожнення не порушені.

Неврологічно: свідомість ясна, орієнтована правильно, критика збережена. Менінгеальні симптоми відсутні. Зіниці D=S, фотореакції живі. Визначалися ністагм у крайніх відведеннях очних яблук, двобічний птоз та диплопія. Обличчя симетричне, язик по середній лінії. Виявлена виражена слабкість м’язів шиї з неможливістю тривалого утримання голови. Тонус м’язів нормальний.

М’язова сила у верхніх кінцівках становила 2 бали з обох боків, у нижніх кінцівках — 2 бали за шкалою Medical Research Council (MRC). Сухожильні рефлекси з рук та ніг були живими, симетричними. Патологічні стопні знаки не викликалися. У позі Ромберга пацієнтка не стояла через виражену м’язову слабкість. Координаторні проби виконати не могла у зв’язку зі значним зниженням сили м’язів. Функція тазових органів не порушена.

Під час проведення проб з ритмічною стимуляцією виявлено декремент у дельтаподібному м’язі до 55% та у м’язах обличчя до 35%, що свідчить про порушення нервово-м’язової передачі на постсинаптичному рівні. У сироватці крові визначалися антитіла до ацетилхолінових рецепторів (AchR+). На підставі клінічної картини та результатів обстеження встановлено діагноз: міастенія, серопозитивна форма (AchR+), генералізована форма, клас IVB за MGFA, QMG 33, MG-ADL 24.

У зв’язку з тяжким перебігом захворювання, вираженими бульбарними та дихальними порушеннями, а також недостатньою ефективністю медикаментозної терапії ухвалено рішення про проведення терапевтичного плазмаферезу.

Пацієнтці проводилася комплексна терапія, що включала антихолінестеразні препарати, глюкокортикостероїди, інфузійну терапію, профілактику тромбоемболічних ускладнень, корекцію водно-електролітного балансу та респіраторний моніторинг.

Проведено 5 сеансів плазмаферезу через день. Маса тіла пацієнтки становила 74,5 кг. Під час кожної процедури об’єм плазмообміну становив 1,4–1,5 л плазми крові з використанням альбуміну та свіжозамороженої плазми як замісних середовищ. Процедури переносилися задовільно, без значущих гемодинамічних ускладнень.

Незважаючи на проведений курс плазмаферезу та комплексну медикаментозну терапію, вираженого клінічного ефекту не зафіксовано. Стан пацієнтки поступово погіршувався: збільшувалася генералізована м’язова слабкість, зберігалися виражені бульбарні порушення та дихальні розлади. У подальшому приєдналися ознаки пневмонії, що супроводжувалися посиленням дихальної недостатності та погіршенням загального стану.

У зв’язку з недостатньою ефективністю плазмаферезу та прогресуванням симптоматики ухвалено рішення про проведення курсу внутрішньовенного імуноглобуліну протягом 5 днів. Перед початком терапії пацієнтці виконано спіральну КТ органів грудної порожнини, під час якої виявлено метастатичне ураження легень та середо­стіння. Водночас варто зазначити, що КТ органів грудної порожнини, проведена за 1,5 міс до госпіталізації з метою виключення тимоми, патологічних змін не виявила.

На тлі терапії внутрішньовенним імуноглобуліном уже після третьої інфузії відзначалося поступове клінічне покращення: зменшилася вираженість птозу та диплопії, покращилося ковтання, знизилася інтенсивність дихальних порушень, частково регресувала м’язова слабкість у кінцівках та м’язах шиї. Після завершення курсу лікування стан пацієнтки стабілізувався, покращилася переносимість фізичного навантаження та зменшилися прояви бульбарного синдрому.

Пацієнтці рекомендовано подальше спостереження невролога та онколога, продовження базисної терапії з приводу міастенії й дообстеження для уточнення характеру та первинного джерела метастатичного процесу.

Обговорення

Отже, міастенія є тяжким аутоімунним захворюванням нервово-м’язового синапсу, яке може супроводжуватися розвитком бульбарних та дихальних порушень. У лікуванні кризових станів ключову роль відіграють методи швидкої імуномодуляції — плазмаферез та внутрішньовенний імуноглобулін, які вважаються зіставними за ефективністю та рекомендовані як терапія 1-ї лінії [3, 4, 9, 10].

Водночас важливим клінічним аспектом є те, що рівнозначність цих методів за загальною ефективністю не виключає доцільності їх послідовного або селективного використання в реальній клінічній практиці. У ряді випадків відповідь на терапію є індивідуально варіабельною та залежить від імунологічного фенотипу захворювання, тяжкості кризу, швидкості прогресування дихальних порушень, а також наявності супутньої патології. Таким чином, за відсутності достатнього клінічного ефекту одного методу обґрунтованим є перехід до альтернативного або послідовне застосування обох методів у межах одного епізоду загострення. Подібна тактика дозволяє підвищити ймовірність досягнення швидкого клінічного контролю в умовах рефрактерного перебігу.

Представлений клінічний випадок демонструє, що відповідь на лікування може бути індивідуальною та залежати від тяжкості захворювання і супутньої патології. Незважаючи на проведення курсу плазмаферезу, у пацієнта відзначалося прогресування неврологічної симптоматики та дихальних розладів. Подальше обстеження дозволило виявити метастатичне ураження легень і середостіння, що могло впливати на перебіг захворювання та ефективність терапії [9, 10].

Призначення внутрішньовенного імуноглобуліну супроводжувалося позитивною клінічною динамікою з регресом бульбарних і дихальних порушень та покращенням м’язової сили вже після перших інфузій.

Висновок

Таким чином, ефективність плазмаферезу значною мірою залежить від низки технічних і клінічних чинників, серед яких особливе значення мають своєчасність його застосування, тяжкість міастенічного кризу, супутня патологія, тип аферезної технології, обсяг плазмообміну та характеристики використовуваного обладнання. Різні методики екстракорпорального видалення плазми можуть відрізнятися за ефективністю елімінації циркулюючих аутоантитіл, а недостатній обсяг плазмообміну або використання застарілих технічних систем потенційно можуть знижувати клінічну результативність лікування. Саме тому оцінка ефективності плазмаферезу повинна проводитися з урахуванням не лише кількості виконаних процедур, але й їх технічних параметрів та адекватності досягнутого плазмообміну. Клінічний випадок підкреслює необхідність персоналізованого підходу до лікування міастенії, своєчасного перегляду терапевтичної тактики при недостатній ефективності обраного методу та важливість гнучкого використання доступних стратегій швидкої імуномодуляції з урахуванням індивідуальної клінічної відповіді пацієнта.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 16.05.2026
Прийнято до друку/Accepted: 28.05.2026