Серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду: роль валсартану в корекції діастолічної дисфункції, міокардіального фіброзу та судинної жорсткості

Вступ

Серцеву недостатність зі збереженою фракцією викиду (СНзбФВ) (англ. heart failure with preserved ejection fraction) сьогодні розглядають як складний клінічний синдром, у якому поєднуються порушення діастолічної функції, розвиток міокардіального фіброзу та підвищення жорсткості судин [1–3]. Зокрема, формування міокардіального фіброзу є одним із ключових механізмів СНзбФВ. Так, надмірне накопичення колагену знижує еластичність міокарда, ускладнює його розслаблення та призводить до підвищення внутрішньосерцевого тиску навіть за збереженої систолічної функції [4]. Вищеописані процеси взаємопов’язані та поступово призводять до підвищення тиску наповнення лівого шлуночка (ЛШ) при збереженій фракції викиду (ФВ).

СНзбФВ діагностують у значної частини пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю. Для неї характерні висока частота госпіталізацій і несприятливий прогноз [1]. У сучасній клінічній практиці в лікуванні пацієнтів із СНзбФВ дедалі частіше постає питання не лише досягнення цільових рівнів артеріального тиску (АТ), але й впливу на механізми, що лежать в основі цього стану. Це особливо актуально для пацієнтів із тривалою артеріальною гіпертензією (АГ), у яких формуються структурні зміни міокарда та судинної стінки, що визначають подальший перебіг захворювання.

У клінічній практиці це проявляється типовою ситуацією: пацієнт досягає «нормальних» цифр АТ, але продовжує скаржитися на задишку, зниження толерантності до навантаження, втому або епізоди декомпенсації. Саме тому сьогодні для лікаря важливим стає не лише контроль АТ, а й вплив на структурне ремоделювання міокарда та судин.

Оцінка діастолічної функції

У більшості пацієнтів із СНзбФВ порушення стосується саме процесів розслаблення та наповнення міокарда, а не його скорочувальної здатності. Це пов’язано зі зниженням комплаєнсу ЛШ, підвищенням його жорст­кості (ЛШ гірше розтягується і наповнюється) та зміною властивостей міжклітинного матриксу.

Ехокардіографія є основним методом оцінки діастолічної функції. Відповідно до рекомендацій Американського товариства ехокардіографії (American Society of Echocardiography) / Європейської асоціації серцево-судинної візуалізації (European Association of Cardiovascular Imaging — ASE/EACVI), ключове значення мають такі параметри: швидкість раннього діастолічного руху міокарда (early diastolic velocity — e’), співвідношення E/e’, об’єм лівого передсердя та показники трансмітрального кровотоку [2].

Зокрема, тканинна допплерографія (tissue Doppler imaging — TDI) дозволяє оцінити безпосередньо рух міо­карда і є менш залежною від переднавантаження порівняно з традиційною допплерографією кровотоку (рис. 1). Швидкість e’ відображає швидкість активного розслаб­лення міокарда. Її зниження свідчить про уповільнення релаксації ЛШ. Показник E/e’ є співвідношенням швидкості трансмітрального потоку (E) до швидкості руху міокарда (e’) і використовується як непрямий маркер тиску наповнення ЛШ (рис. 2). Його підвищення асоціюється з підвищенням діастолічного АТ та перевантаженням лівого передсердя (рис. 3) [2].

Рисунок 1. Кількісні параметри TDI в нормі (із власних спостережень автора)

Рисунок 2. Нормальні допплерографічні показники діастолічної функції ЛШ (із власних спостережень автора)

Рисунок 3. Методика вимірювання об’єму лівого передсердя (4-камерна верхівкова позиція) (із власних спостережень автора)

РААС як центральний механізм

Ренін-ангіотензин-альдостеронова система (РААС) відіграє ключову роль у формуванні як міокардіального фіброзу, так і судинної дисфункції. Під дією ангіотензину II відбувається активація фібробластів, посилюється синтез колагену та формуються умови для розвитку міокардіального фіброзу і ремоделювання. Ці процеси з часом призводять до зниження комплаєнсу ЛШ та підвищення тиску його наповнення [3, 4].

Активація РААС не обмежується впливом на міокард, але також призводить до структурних і функціональних змін судинної стінки, що проявляється підвищенням її жорсткості. Підвищення жорсткості артерій, своєю чергою, супроводжується підвищенням післянавантаження (afterload) — тобто опору, який повинен подолати ЛШ під час вигнання крові в аорту. У нормі еластичні артерії частково «приймають» ударний об’єм крові, згладжуючи пульсову хвилю. При підвищенні їхньої жорсткості ця здатність знижується, що призводить до підвищення систолічного АТ та навантаження на міокард. У клінічній практиці це проявляється тим, що ЛШ працює в умовах постійно підвищеного опору, що зумовлює розвиток гіпертрофії та підтримує процеси ремоделювання. Водночас порушується взаємодія між серцем і судинами, що додатково ускладнює діастолічне наповнення.

Блокада РААС дозволяє частково перервати ці патогенетичні ланки, знижуючи інтенсивність фіброзу та сповільнюючи прогресування структурних змін міокарда [3, 4]. У клінічній практиці це має значення, оскільки у пацієнтів із СНзбФВ навіть при досягненні цільових рівнів АТ можуть зберігатися ознаки діастолічної дисфункції [5].

Першим класом препаратів, що застосовувався для блокади РААС при серцевій недостатності, стали інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ). Ці препарати тривалий час залишалися основою терапії серцевої недостатності, насамперед завдяки їх впливу на РААС. Блокуючи перетворення ангіотензину I на ангіотензин II, іАПФ знижують вазоконстрикцію, секрецію альдостерону та активність нейрогуморальних механізмів, що лежать в основі ремоделювання міокарда. іАПФ мають доведену ефективність у пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою ФВ, що підтверджено у класичних дослідженнях CONSENSUS та SOLVD [6, 7]. Водночас у пацієнтів із СНзбФВ результати досліджень застосування іАПФ виявилися менш переконливими, що відображає складність патогенезу цього фенотипу серцевої недостатності [8]. Зокрема, у дослідженні PEP-CHF периндоприл не продемонстрував суттєвого впливу на клінічні результати у пацієнтів із СНзбФВ, що відрізняє цю групу від пацієнтів зі зниженою ФВ, де ефективність іАПФ добре доведена [6–9].

Застосування іАПФ супроводжується також низкою обмежень, зокрема розвитком сухого кашлю, що пов’язано з накопиченням брадикініну, а також ризиком ангіоневротичного набряку [10]. Це має клінічне значення, оскільки впливає на прихильність пацієнтів до лікування та можливість тривалого застосування препаратів.

Відповіддю на обмеження іАПФ стала поява блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА) — класу препаратів із принципово іншою точкою прикладання. На відміну від іАПФ, які перешкоджають утворенню ангіотензину II, БРА блокують його безпосередньо на рівні AT₁-рецептора. При цьому вони не впливають на метаболізм брадикініну, що асоціюється зі значно нижчою частотою розвитку кашлю порівняно з іАПФ. Водночас усі ключові ефекти блокади РААС зберігаються: знижуються вазоконстрикція, секреція альдостерону та активність механізмів ремоделювання міокарда. Клінічна доказова база свідчить, що переваги БРА не обмежуються лише кращою переносимістю порівняно з іАПФ. У дослідженні ONTARGET терапія на основі БРА показала порівнянну з раміприлом ефективність щодо серцево-судинних кінцевих точок при кращій переносимості [11]. У програмі CHARM застосування сартану у пацієнтів із СНзбФВ асоціювалося зі зниженням частоти госпіталізацій [9] — результат, якого не вдалося досягти в дослідженнях іАПФ при цьому фенотипі серцевої недостатності.

У цьому контексті особливу увагу привертає валсартан як представник класу БРА, для якого накопичена велика доказова база. У дослідженні Val-HeFT показано зниження частоти госпіталізацій у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю [12], а в дослідженні VALIDD продемонстровано покращення показників діастолічної функції, зокрема зниження співвідношення E/e’, що відображає зниження тиску наповнення ЛШ [13].

Таким чином, застосування БРА, зокрема валсартану, має під собою не лише фармакологічне обґрунтування та кращу переносимість, але й клінічну доказову базу, що підтверджує їх вплив на перебіг серцевої недостатності.

Отже, на відміну від іАПФ, валсартан не впливає на метаболізм брадикініну, що асоціюється зі значно нижчою частотою розвитку кашлю. Для пацієнта із задишкою це має пряме практичне значення: симптом не маскується, а терапія рідше потребує корекції або відміни через небажані явища.

Патогенетичні ефекти валсартану при СНзбФВ

Валсартан як представник класу БРА характеризується високою селективністю щодо рецепторів AT₁-типу. Саме через ці рецептори реалізуються несприятливі ефекти ангіотензину II: вазоконстрикція, активація фібробластів, стимуляція синтезу колагену та гіпертрофія кардіоміоцитів. Блокуючи AT₁-рецептори, валсартан одночасно зберігає доступність ангіотензину II для рецепторів AT₂-типу, стимуляція яких чинить протилежний вплив — вазодилатацію, антипроліферативну дію та кардіопротекторний ефект [14]. Такий механізм дозволяє не лише знизити АТ, але й впливати на структурні процеси в міокарді та судинній стінці.

Одним із ключових механізмів дії валсартану є його антифібротичний ефект [15]. Дійсно, блокада AT₁-рецепторів пригнічує ангіотензин II-залежну активацію трансформувального фактора росту-β (TGF-β) — основного медіатора фіброгенезу в міокарді. Зниження сигналізації TGF-β призводить до зниження проліферації фібробластів, синтезу колагену I та III типів і поступового уповільнення накопичення позаклітинного матриксу [4]. У клінічному контексті це проявляється покращенням еластичності міокарда та відновленням його здатності до активного розслаблення. Антифібротичний ефект валсартану є особливо значущим саме при СНзбФВ, де фіброз є одним із провідних механізмів підвищення жорсткості ЛШ та зростання тиску його наповнення.

Тривала активація РААС при АГ супроводжується не лише фіброзом, але й гіпертрофією кардіоміоцитів і ремоделюванням ЛШ. Блокада AT₁-рецепторів валсартаном усуває проліферативний та гіпертрофічний стимул ангіотензину II щодо кардіоміоцитів, що сприяє регресу гіпертрофії ЛШ. Зменшення маси міокарда асоціюється з покращенням його розтяжності та нормалізацією геометрії камери, що безпосередньо впливає на діастолічну функцію [16]. Крім того, через зниження системного судинного опору валсартан зменшує afterload — постнавантаження на ЛШ [4, 15]. Це сприяє більш ефективному вигнанню крові, зниженню кінцевого систолічного об’єму та нормалізації вентрикуло-артеріального взаємозв’язку (між серцем і судинами), порушення якого є характерною ознакою СНзбФВ [17].

Таким чином, клінічно значущий вплив валсартану при СНзбФВ реалізується через декілька взаємопов’язаних механізмів: покращення діастолічної функції внаслідок зниження тиску наповнення ЛШ, антифібротичний ефект через пригнічення TGF-β-залежного фіброгенезу, регрес гіпертрофії ЛШ, зменшення afterload та зниження жорсткості судинної стінки. Саме поєднання цих ефектів відрізняє валсартан від суто антигіпертензивних препаратів і робить його патогенетично обґрунтованим вибором у лікуванні пацієнтів із СНзбФВ.

Персоналізований вибір препарату

В Україні валсартан представлений як у формі монопрепаратів, так і у складі фіксованих комбінацій, що дозволяє гнучко підходити до лікування пацієнтів із різними клінічними характеристиками (рис. 4).

Рисунок 4. Алгоритм вибору препарату валсартану залежно від клінічного профілю пацієнта із СНзбФВ

Так, препарат Діокор Соло містить валсартан як єдиний активний компонент і може розглядатися в якості базової терапії у пацієнтів із АГ, особливо в поєднанні з ознаками діастолічної дисфункції. Його застосування є доцільним у ситуаціях, коли необхідно впливати на нейрогуморальні механізми, що лежать в основі ремоделювання міокарда, а також у пацієнтів із непереносимістю іАПФ.

Монотерапія валсартаном може бути оптимальною на початкових етапах лікування або у пацієнтів із помірним підвищенням АТ, коли необхідно оцінити індивідуальну відповідь на блокаду РААС.

Коли варто подумати про Діокор Соло?

• Пацієнт із початковими проявами СНзбФВ;
• помірна АГ без вираженої варіабельності АТ;
• ознаки діастолічної дисфункції, ступінь I;
• потреба в базовій блокаді РААС;
• непереносимість іАПФ;
• необхідність поступового титрування терапії.

Діокор (валсартан + гідрохлоротіазид) — фіксована комбінація для пацієнтів, у яких монотерапії вже недостатньо, але судинний компонент ще не домінує. Гідрохлоротіазид у складі Діокору діє через інший механізм: зменшує об’єм циркулюючої крові та знижує переднавантаження на ЛШ. Це особливо актуально при схильності до затримки рідини або набряках. Поєднання з валсартаном чинить подвійний вплив: на нейрогуморальну активацію — через блокаду РААС, і на гемодинаміку — через діуретичний ефект. У клінічних випробуваннях показано, що комбінація валсартан / гідрохлоротіазид забезпечує ефективний контроль АТ у пацієнтів, у яких монотерапія виявилася недостатньою [12, 18].

У клінічній практиці Діокор доцільно розглянути, коли АТ не вдається контролювати монотерапією валсартаном, є помірна затримка рідини або набряки гомілок, пацієнт має ознаки діастолічної дисфункції ступеня I–II на тлі помірної або вираженої АГ, немає показань до блокатора кальцієвих каналів (наприклад виражені набряки як побічний ефект).

• АГ, яка не контролюється монотерапією:
• помірна затримка рідини / пастозність гомілок;
• діастолічна дисфункція ступеня I–II;
• без вираженої варіабельності АТ та судинної жорсткості;
• відсутність протипоказань до тіазидних діуретиків.

Діфорс: контроль судинного компонента та добового профілю АТ

Якщо Діокор орієнтований на пацієнтів із об’ємним навантаженням, то для хворих із вираженою судинною жорсткістю та нестабільним добовим профілем АТ більш обґрунтованою є комбінація валсартану з блокатором кальцієвих каналів — Діфорс (валсартан та амлодипін). Фіксована комбінація дозволяє одночасно впливати як на нейрогуморальні механізми, так і на судинний компонент захворювання. Амлодипін як блокатор кальцієвих каналів тривалої дії забезпечує потужну вазодилатацію та стійке зниження периферичного судинного опору, тоді як валсартан через блокаду AT₁-рецепторів пригнічує активність РААС, впливає на процеси фіброзу та ремоделювання міокарда. Взаємодоповнювальні механізми дії обох компонентів не лише потенціюють антигіпертензивний ефект, але й забезпечують стабільний цілодобовий контроль АТ з урахуванням циркадних коливань. Зокрема, дослідження Y. Ahn та співавторів (2018) показало, що фіксована комбінація амлодипін / валсартан не поступається комбінації валсартан / гідрохлоротіазид щодо зниження офісного АТ при кращому профілі переносимості [19].

Особливо актуальним є вплив комбінації на феномен «ранкового підвищення» АТ — різкого зростання систолічного та/або діастолічного АТ в ранкові години, що є незалежним предиктором серцево-судинних подій, зокрема інфаркту міокарда та інсульту. Дані рандомізованого конт­рольованого дослідження NOCTURNE продемонстрували, що комбінація БРА з блокатором кальцієвих каналів забезпечує значно більше зниження нічного систолічного АТ порівняно з комбінацією БРА з діуретиком (−14,4 vs −10,5 мм рт. ст.; p<0,0001), незалежно від споживання натрію та вихідного добового профілю АТ [20]. Застосування фіксованих комбінацій також підвищує прихильність пацієнтів до лікування, що є важливим чинником досягнення тривалого терапевтичного ефекту.

Така комбінація є особливо доцільною у пацієнтів із недостатнім контролем АТ, підвищеною варіабельністю АТ протягом доби або вираженою судинною жорсткістю. У клінічній практиці саме у пацієнтів із тривалою АГ часто відзначають поєднання діастолічної дисфункції та змін судинної стінки, що потребує одночасного впливу на декілька патогенетичних ланок.

• тривала АГ та висока варіабельність АТ;
• недостатній контроль ранкового АТ;
• non-dipper профіль за даними добового моніторингу АТ;
• поєднання діастолічної дисфункції та судинної жорсткості;
• необхідність стабільного цілодобового контролю АТ.

Клінічні приклади з власної практики

З урахуванням патогенезу СНзбФВ застосування валсартану як у монотерапії, так і у складі комбінованих препаратів дозволяє не лише досягати контролю АТ, але й впливати на процеси, що визначають формування та прогресування цього стану. Наведені нижче клінічні приклади ілюструють, як цей підхід реалізується на практиці: в одному випадку — через базову блокаду РААС у пацієнта із помірною АГ та початковою діастолічною дисфунк­цією, в іншому — через комбіновану дію на нейрогуморальні механізми та судинну жорсткість.

Клінічний випадок № 1. СНзбФВ, помірна АГ, терапія валсартаном (Діокор Соло)

Пацієнтка, вік 64 роки. Скарги: задишка при звичайному фізичному навантаженні, зниження толерантності до навантаження, періодичне підвищення АТ. Хворіє на АГ близько 15 років.

Результати добового моніторування АТ (ДМАТ) до лікування: середньодобовий рівень АТ 148/92 мм рт. ст., денний — 152/94 мм рт. ст., нічний — 142/88 мм рт. ст. Добовий профіль відповідав типу non-dipper. Відзначалася підвищена варіабельність АТ.

За даними ехокардіографії: порожнина ЛШ не дилатована (кінцевий діастолічний об’єм ЛШ 97 мл), ФВ ЛШ 58%, ознаки концентричного ремоделювання (міжшлуночкова перетинка (МШП) 1,2 см, задня стінка (ЗС) ЛШ 1,17 см). Ліве передсердя не дилатоване (LAVI 24 мл/м²). Показники діастолічної функції: E/A 0,8 (порушення релаксації, Grade I). За даними TDI: e’ септальне — 5,5 см/с, e’ латеральне — 7,0 см/с, E/e’ — 12. Отримані дані відповідали клінічній картині СНзбФВ.

Пацієнтці призначено валсартан (Діокор Соло) з початковою дозою 80 мг 1 раз на добу з наступним підвищенням до 160 мг через 2–3 тиж. Тривалість терапії — 3 міс.

Після 3 міс терапії за даними ДМАТ відзначено виражену позитивну динаміку: середньодобовий АТ знизився до 128/78 мм рт. ст. (денний — 130/80, нічний — 118/72 мм рт. ст.). Добовий профіль нормалізувався до типу dipper. Варіабельність АТ знизилася. Відзначено зниження рівня систолічного навантаження на міокард.

На контрольній ехокардіографії: ФВ ЛШ 59%, незначна тенденція до зменшення товщини стінок (МШП 1,18 см, ЗС ЛШ 1,15 см), LAVI близько 23 мл/м². Показники діастолічної функції покращилися: E/A зросло до 0,9, e’ септальне — до 6,5 см/с, e’ латеральне — до 8,0 см/с, E/e’ знизилося до 9–10. Отримані зміни відображають зниження тиску наповнення ЛШ та часткове відновлення процесів діастолічної релаксації. Структурні показники залишалися відносно стабільними, що є очікуваним при 3-місячному спостереженні (табл. 1).

Таблиця 1. Динаміка клінічних та ехокардіографічних показників на фоні терапії валсартаном (Діокор Соло)

У цьому випадку для нас важливим було не лише те, що АТ досяг цільових значень — але й те, що міокард «відповів»: зниження E/e’ з 12 до 9–10 свідчило про реальне зниження тиску наповнення, а не просто про медикаментозну вазодилатацію. Терапію валсартаном рекомендовано продовжити як базовий компонент лікування.

Клінічний випадок № 2. СНзбФВ, помірно-виражена АГ з об’ємним компонентом, комбінована терапія (Діокор)

Пацієнт, вік 71 рік. Скарги: задишка при помірному фізичному навантаженні, відчуття важкості в ногах до кінця дня, підвищення АТ. Хворіє на АГ понад 18 років. Раніше отримував терапію іАПФ, яку було припинено у зв’язку зі стійким сухим кашлем.

За даними ДМАТ до лікування: середньодобовий АТ — 158/94 мм рт. ст., денний — 162/96 мм рт. ст., нічний — 150/88 мм рт. ст., профіль non-dipper. Ознак вираженої судинної жорсткості не відзначалося. При огляді — пастозність гомілок.

За даними ехокардіографії: ФВ ЛШ — 56%, ознаки концентричної гіпертрофії (МШП — 1,24 см, ЗС ЛШ — 1,20 см), LAVI — 32 мл/м². E/A — 1,4 (псевдонормальний тип наповнення, Grade II). TDI: e’ септальне — 5,0 см/с, e’ латеральне — 6,5 см/с, E/e’ — 13. Картина відповідала СНзбФВ на фоні АГ з об’ємним компонентом.

Призначено Діокор (валсартан 80 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг) з наступним титруванням до валсартану 160 мг + гідрохлоротіазиду 12,5 мг. Тривалість терапії — 3 міс.

Після 2,5 міс терапії середньодобовий АТ знизився до 128/80 мм рт. ст., добовий профіль наблизився до dipper. Відзначалося також зменшення пастозності гомілок.

На контрольній ехокардіографії: ФВ ЛШ — 57%, МШП — 1,21 см, ЗС ЛШ — 1,17 см, LAVI зменшився до 28 мл/м². E/A — 1,0, e’ септальне — 6,0 см/с, e’ латеральне — 7,5 см/с, E/e’ — 10. Ознаки підвищення тиску наповнення ЛШ зменшилися (табл. 2).

Таблиця 2. Динаміка клінічних та ехокардіографічних показників на фоні терапії (Діокор)

Показовим стало поєднання зниження E/e’ з 13 до 10, регресу LAVI з 32 до 28 мл/м² та клінічного зменшення пастозності гомілок на фоні терапії. У цьому клінічному випадку застосування комбінації валсартану з гідрохлоротіазидом виявилося клінічно доцільним з огляду на поєднання АГ, ознак перевантаження об’ємом та СНзбФВ. Поєднання блокади РААС із помірним діуретичним ефектом дозволило досягти ефективного контролю АТ, покращення добового профілю АТ та позитивної динаміки показників діастолічної функції.

Клінічний випадок № 3. СНзбФВ, виражена АГ із судинним компонентом, комбінована терапія (Діфорс)

Пацієнт, вік 68 років. Скарги: задишка при незначному фізичному навантаженні, швидка втомлюваність, нестабільні показники АТ. Хворіє на АГ понад 20 років.

За даними ДМАТ до лікування: середньодобовий АТ 162/96 мм рт. ст., денний — 168/100, нічний — 155/92 мм рт. ст., профіль non-dipper. Значна варіабельність АТ, широкий пульсовий тиск — непряма ознака підвищеної жорсткості артеріальної стінки.

За даними ехокардіографії: ФВ ЛШ 55%, ознаки концентричної гіпертрофії (МШП 1,27 см, ЗСЛШ 1,22 см). Ліве передсердя близько до верхньої межі норми (LAVI 36 мл/м²). E/A 1,7 — псевдонормальний тип наповнення (Grade II діастолічної дисфункції) із ознаками помірної посткапілярної легеневої гіпертензії. TDI: e’ септальне — 4,5 см/с, e’ латеральне — 6,0 см/с, E/e’ — 14–15. Картина відповідала HFpEF на фоні тривалої АГ з вираженим судинним компонентом.

Призначено комбіновану терапію препаратом Діфорс (валсартан 160 мг + амлодипін 5 мг 1 раз на добу) з наступним титруванням до дози 160/10 мг. Тривалість терапії — 3 міс.

Після 3 міс терапії за даними ДМАТ: середньодобовий АТ знизився до 128/78 мм рт. ст. (денний — 130/80, нічний — 120/72 мм рт. ст.). Нічний профіль наблизився до фізіологічного типу dipper. Варіабельність АТ знизилася. Відзначено зниження пульсового тиску, що відображає покращення еластичних властивостей судинної стінки.

На контрольній ехокардіографії: ФВ ЛШ 56%, збереження ознак концентричної гіпертрофії з тенденцією до зменшення товщини стінок (МШП 1,24 см, ЗСЛШ 1,2 см). LAVI зменшився до 31 мл/м². E/A 0,85 — зниження ступеня діастолічної дисфункції. TDI: e’ септальне — 5,8 см/с, e’ латеральне — 7,2 см/с, E/e’ — 11. Ознаки підвищення тиску наповнення зменшилися (табл. 3).

Таблиця 3. Динаміка клінічних та ехокардіографічних показників на фоні комбінованої терапії (Діфорс)

Показовим для нас стало зниження пульсового тиску в поєднанні з позитивною динамікою E/e’ — від 14–15 до 11. У пацієнта з 20-річною АГ та вираженим судинним компонентом це означало, що комбінована терапія одночасно «розвантажила» і судинне русло, і сам міокард. Це і є та сама подвійна мета, заради якої ми обрали комбінацію: вплив і на судинну жорсткість, і на тиск наповнення одночасно.

Висновки

СНзбФВ є патофізіологічно складним синдромом, у розвитку якого ключову роль відіграють три взаємопов’язані механізми: діастолічна дисфункція, міокардіальний фіброз та судинна жорсткість. АГ — найпоширеніший тригер цих процесів через хронічну активацію РААС, яка запускає пролонгований фіброгенез і структурне ремоделювання міокарда. Досягнення цільових значень АТ без впливу на патогенетичні механізми не забезпечує повноцінного захисту органів-мішеней і не усуває ознак діастолічної дисфункції.

Валсартан завдяки вибірковій блокаді AT₁-рецепторів зі збереженням стимуляції AT₂-рецепторів впливає на кілька ключових ланок патогенезу СНзбФВ одночасно: пригнічує TGF-β-залежний фіброгенез, сповільнює ремоделювання та ініціює регрес гіпертрофії ЛШ, знижує afterload та жорсткість судинної стінки, покращує показники діастолічної функції. Результати клінічних досліджень (VALIDD, Val-HeFT, CHARM-Preserved) підтверджують, що блокада РААС за допомогою БРА асоціюється з покращенням клінічного статусу і зниженням частоти госпіталізацій у пацієнтів із серцевою недостатністю.

Таким чином, вибір валсартану у пацієнтів із СНзбФВ і супутньою АГ є патогенетично обґрунтованим рішенням, а не лише антигіпертензивною стратегією. Застосування валсартану — як у монотерапії (Діокор Соло), так і у фіксованій комбінації з амлодипіном (Діфорс) — дозволяє охопити кілька патофізіологічних ланок одночасно і забезпечити комп­лексний захист міокарда та судин у цієї категорії пацієнтів.

Важливим практичним аспектом є також доступність цих препаратів для українських пацієнтів. Наразі препарати Діокор Соло та Діфорс виробництва Acino (завод «Фарма Старт», Київ) повертаються на фармацевтичний ринок України. Відбудова після ворожих атак тривала 9 міс і включала реконструкцію виробничих дільниць та модернізацію обладнання. Підприємство вже вийшло на повну потужність, частина лікарських засобів уже постачається в аптеки, а повний асортимент планується відновити у II кв. 2026 р. Відновлення доступності препаратів валсартану на українському ринку має практичне значення для лікарів, які ведуть пацієнтів із АГ та СНзбФВ і потребують довготривалої патогенетично орієнтованої терапії.

UA-DIOC-PUB-052026-234

Cписок використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 28.04.2026
Прийнято до друку/Accepted: 30.04.2026