Вступ
Традиційною основою фармакотерапії гострих і хронічних запальних процесів різного генезу є застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Ця група лікарських засобів належить до препаратів 1-ї лінії симптоматичного та патогенетичного лікування в хірургії, травматології, неврології, ревматології та оториноларингології [1, 2]. Їхній клінічний ефект реалізується через пригнічення ізоформ циклооксигенази (ЦОГ)-1 і ЦОГ-2, що зумовлює зниження синтезу простагландинів та забезпечує протизапальну, анальгезивну й жарознижувальну дію [1].
Водночас результати клінічної практики свідчать, що ефективність монотерапії НПЗП нерідко є недостатньою через існування феномену «терапевтичної стелі», коли подальше підвищення дози препарату не супроводжується пропорційним посиленням лікувального ефекту [3]. У таких випадках стандартні дози НПЗП не завжди забезпечують належний контроль больового синдрому та запальної ексудації [4]. Разом із тим підвищення дози або одночасне застосування декількох НПЗП асоціюється зі значним зростанням ризику розвитку небажаних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи та нирок [5, 6].
Однією з ключових причин обмеженої ефективності НПЗП є багатокомпонентний характер запального процесу [7]. Пригнічення лише простагландинового шляху не забезпечує повноцінного контролю над іншими медіаторними системами, зокрема кініновою, а також не усуває структурних змін, що формуються у вогнищі запалення [7, 8]. Розвиток інтерстиціального набряку, накопичення фібрину та компресія лімфатичних і мікросудинних структур призводять до формування локального гістогематичного бар’єра [9]. Унаслідок порушення мікроциркуляції та лімфовідтоку системно введені НПЗП можуть недостатньо проникати в осередок ураження, що обмежує їхню локальну терапевтичну активність навіть за досягнення належних концентрацій у плазмі крові [9, 10].
За таких умов особливої актуальності набувають мультимодальні підходи до лікування, спрямовані не лише на блокування запальних медіаторів, а й на відновлення структурно-функціонального стану тканин у зоні запалення. Одним із перспективних напрямів є системна ензимотерапія із застосуванням серратіопептидази [8, 11–14]. Серратіопептидаза являє собою протеолітичний фермент із вираженою здатністю до селективного розщеплення нежиттєздатних білкових субстратів і фібринових відкладень, що сприяє покращенню мікроциркуляції, відновленню лімфатичного дренажу та зменшенню тканинного набряку [13].
Метою цього огляду є аналіз молекулярних механізмів і клінічних доказів, що обґрунтовують доцільність комбінованого застосування серратіопептидази (препарату Серрата®) та НПЗП. Особливу увагу приділено механізмам фармакологічного синергізму цієї комбінації, її впливу на проникнення протизапальних засобів у вогнище ураження, а також клінічним перевагам такого підходу щодо підвищення ефективності та безпеки лікування пацієнтів із запальними захворюваннями.
Молекулярні обмеження та патогенетичні пастки монотерапії НПЗП у клінічній практиці
НПЗП традиційно становлять основу терапії 1-ї лінії при гострих і хронічних запальних захворюваннях у травматології, хірургії, неврології та ревматології. Фармакологічна дія цієї групи лікарських засобів ґрунтується на пригніченні ізоформ ферменту ЦОГ, що призводить до гальмування метаболізму арахідонової кислоти та зниження синтезу простагландинів, зокрема простагландину E₂ і простацикліну [1]. Однак у реальній клінічній практиці ефективність монотерапії НПЗП нерідко є недостатньою, що зумовлено складністю патогенезу запалення та наявністю механізмів, які не залежать від простагландинового каскаду.
По-перше, простагландини є лише однією зі складових багатокомпонентної системи запальної відповіді. НПЗП практично не впливають на інші ключові медіатори запалення та ноцицепції, зокрема брадикінін, гістамін, серотонін, а також прозапальні цитокіни — фактор некрозу пухлини (ФНП)-α, інтерлейкін (ІЛ)-1β та ІЛ-6 [1, 8]. Унаслідок цього навіть повне пригнічення ЦОГ-залежного синтезу простагландинів не забезпечує повного контролю над клітинною інфільтрацією, підвищеною судинною проникністю та больовою імпульсацією, які можуть підтримуватися альтернативними механізмами запалення [8].
По-друге, клінічне застосування НПЗП обмежується феноменом «терапевтичної стелі», за якого підвищення дози препарату не супроводжується пропорційним посиленням анальгезивного чи протизапального ефекту, натомість суттєво підвищує ризик розвитку небажаних реакцій [3]. Спроби подолати недостатню ефективність терапії шляхом ескалації доз або комбінування декількох НПЗП є клінічно невиправданими через значне підвищення ризику токсичних ускладнень [5].
До найбільш значущих побічних ефектів НПЗП належать наступні:
- гастроінтестинальні ураження, включаючи ерозивно-виразкові зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, а також шлунково-кишкові кровотечі, що пов’язані з пригніченням ЦОГ-1-залежного синтезу цитопротекторних простагландинів [5, 6];
- серцево-судинні ускладнення, зумовлені порушенням балансу між тромбоксаном A₂ (TXA₂) та простацикліном (PGI₂), що призводить до розвитку протромботичних станів [5];
- нефротоксичні ефекти, зумовлені звуженням аферентних артеріол ниркових клубочків і зниженням швидкості клубочкової фільтрації [5].
Недостатність монотерапії НПЗП особливо помітна при патологічних станах, що супроводжуються вираженим набряковим та ексудативним компонентами.
В ортопедії та травматології це стосується масивних посттравматичних і післяопераційних набряків, гематом м’яких тканин та гемартрозів, за яких накопичення рідини в тканинах уповільнює процеси репарації та відновлення функції ушкоджених структур [2, 15].
У неврологічній практиці обмежена ефективність НПЗП відзначається при вертеброгенних радикулопатіях, диско-радикулярному конфлікті та тунельних нейропатіях, зокрема синдромі карпального каналу [3]. У цих випадках значну роль у формуванні больового синдрому відіграють механічна компресія та ішемія нервових структур, спричинені набряком навколишніх тканин, тоді як антипростагландинова дія сама по собі не забезпечує усунення компресійного чинника [16].
В оториноларингології подібна ситуація виникає при гострих і хронічних синуситах та отитах, коли накопичення густого ексудату призводить до блокади природних дренажних шляхів, порушення вентиляції та підтримання запального процесу, незважаючи на застосування протизапальних препаратів [1, 16, 17].
Таким чином, фармакодинамічний вплив НПЗП на рівні ЦОГ-шляху не усуває структурних і мікроциркуляторних змін у вогнищі запалення. Це створює передумови для збереження тканинної резистентності до терапії та обґрунтовує необхідність застосування додаткових лікувальних підходів, спрямованих на корекцію локальних патофізіологічних порушень.
Запальний набряк і порушення мікроциркуляції як бар’єр для ефективної доставки системних лікарських засобів
Для глибшого розуміння причин обмеженої ефективності монотерапії НПЗП доцільно розглядати запальний набряк не лише як клінічний прояв ексудації, а й як складний патофізіологічний процес, що супроводжується формуванням локальних бар’єрів для тканинної перфузії та доставки лікарських засобів [9, 10]. Розвиток таких змін є закономірним наслідком судинних і тканинних реакцій, характерних для гострого та хронічного запалення.
У відповідь на ушкодження тканин або хірургічну травму відбувається активація гладких клітин, калікреїн-кінінової системи та вивільнення вазоактивних медіаторів, зокрема гістаміну, серотоніну та брадикініну. Ці речовини спричиняють дилатацію артеріол і підвищення проникності мікросудинного ендотелію, внаслідок чого до інтерстиціального простору активно надходять плазмові білки та рідина.
Серед білкових компонентів особливе значення має фібриноген, який екстравазується в осередок запалення та під впливом локальних механізмів коагуляції перетворюється на нерозчинний фібрин. Утворені фібринові волокна формують просторову білкову матрицю, яка бере участь у локалізації запального процесу, але водночас зумовлює підтримання набряку та порушення мікроциркуляції [9].
Формування фібринової мережі та накопичення білкових комплексів супроводжується низкою взаємопов’язаних мікроциркуляторних порушень (табл. 1) [9].
Таблиця 1. Патогенез мікроциркуляторних порушень при формуванні фібринової мережі
| Етап / фактор | Механізм порушення | Наслідки для тканин |
|---|---|---|
| 1. Збій у лімфатичній системі | Накопичення фібрину та високомолекулярних білкових агрегатів блокує початкові лімфатичні капіляри. | Ускладнюється відтік інтерстиціальної рідини й макромолекул; прогресує набряк. |
| 2. Зростання тканинного тиску | Збільшення об’єму інтерстиціальної рідини та накопичення білків створюють механічний тиск. | Стискаються дрібні судини (насамперед венули та капіляри); погіршується локальна перфузія (кровотік). |
| 3. Гіпоксія та ацидоз | Уповільнення або блокування венозного відтоку та загальне порушення мікроциркуляції. | Розвивається локальна гіпоксія, активується анаеробний метаболізм, зростає ацидоз. |
Сукупність цих патофізіологічних процесів сприяє формуванню своєрідного феномену локальної ізоляції запального осередку, за якого ефективність доставки лікарських засобів із системного кровотоку може істотно знижуватися [9, 10]. Оскільки надходження діючих речовин у тканини значною мірою залежить від стану мікроциркуляції, виражений набряк, судинний стаз і накопичення фібринових структур можуть обмежувати проникнення препаратів безпосередньо у вогнище ураження [9].
У результаті можлива фармакокінетична невідповідність між концентрацією препарату в системному кровотоці та його вмістом у тканинах запального осередку. Навіть за досягнення терапевтичних концентрацій НПЗП у плазмі крові рівень препарату в зоні запалення може залишатися недостатнім для реалізації повноцінного клінічного ефекту [9, 10]. Структурні та мікроциркуляторні зміни, що супроводжують запальний набряк, можуть бути одним із чинників зниження ефективності монотерапії НПЗП. Це обґрунтовує інтерес до додаткових патогенетичних підходів, спрямованих на зменшення набряку, відновлення мікроциркуляції та покращення проникнення лікарських засобів у вогнище запалення [10].
Серратіопептидаза як ензимний модулятор запального мікрооточення
Для подолання гістогематичного та мікроциркуляторного бар’єра, зумовленого фібриновою оклюзією та інтерстиціальним набряком, патогенетично обґрунтованим є залучення методів системної ензимотерапії [12, 14]. Провідне місце в цьому фармакологічному сегменті посідає серратіопептидаза (активна субстанція препарату Серрата®) — екзогенна протеолітична металоендопептидаза, що містить атом цинку у своєму активному центрі та синтезується непатогенною кишковою бактерією Serratia marcescens штам E15 [13, 18].
На відміну від класичних хімічних протизапальних сполук, що діють шляхом ліганд-рецепторної взаємодії або інгібування ферментів каскаду арахідонової кислоти, серратіопептидаза функціонує як прямий біологічний модулятор тканинного мікрооточення [12]. Фармакодинамічний профіль цього ензиму базується на здатності до вибіркового (селективного) гідролізу нежиттєздатних білкових субстратів, денатурованих протеїнів та продуктів некротичного розпаду [14, 18]. При цьому повністю зберігається цілісність живих структурних білків тканин, як-от нативний колаген та еластин [12, 13]. Візуалізація впливу серратіопептидази на ключові ланки медіаторного каскаду запалення порівняно з природним перебігом процесу наведена на рисунку [13].
Молекулярні мішені та патофізіологічні ефекти серратіопептидази у вогнищі запалення включають зазначені в табл. 2.
Таблиця 2. Молекулярні мішені, механізми дії та патофізіологічні ефекти серратіопептидази у вогнищі запалення
| Напрямок дії | Молекулярні мішені / субстрати | Патофізіологічний механізм | Патофізіологічні наслідки та клінічні ефекти |
|---|---|---|---|
| Таргетний фібриноліз і усунення матриксу набряку [12–14, 19] | Полімеризований фібрин інтерстицію та початкових лімфатичних капілярів | Ферментативний гідроліз пептидних зв’язків фібрину спричиняє лізис фібринових конгломератів, відновлює проникність інтерстиціального простору та прохідність початкових лімфатичних судин. | Посилення лімфатичного дренажу, зменшення локального колоїдно-осмотичного тиску та евакуація запального ексудату. Забезпечує клінічно значуще зменшення набряку тканин. |
| Модуляція кінінової системи та анальгезивна дія [7, 11] | Брадикінін, серотонін, гістамін | Ферментативне розщеплення брадикініну у вогнищі запалення знижує його концентрацію та обмежує активацію B₂-рецепторів периферичних ноцицепторів. | Зниження сенситизації больових рецепторів, пригнічення проведення імпульсів по С-волокнах та зниження інтенсивності больового синдрому незалежно від ЦОГ-шляху. |
| Покращення мікроциркуляції шляхом декомпресії судинного русла [8, 12, 14] | Інтерстиціальний набряк, капіляри та венули мікроциркуляторного русла | Зменшення об’єму інтерстиціальної рідини забезпечує зниження позасудинного гідростатичного тиску та усунення компресії мікросудин. | Відновлення тканинної перфузії, покращення оксигенації, усунення локального ацидозу та нормалізація транскапілярного обміну. Сприяє переходу від ексудативної до репаративної фази запалення. |
| Муколітична та секретолітична дія [13, 18] | В’язкі глікопротеїни та мукополісахариди слизового секрету | Гідроліз і деполімеризація високомолекулярних компонентів слизу зумовлюють зменшення його молекулярної маси та зниження структурної щільності. | Зниження в’язкості та еластичності слизу, покращення мукоциліарного кліренсу, полегшення евакуації ексудату та відновлення аерації порожнин і дренажної функції слизових оболонок. |
Таким чином, серратіопептидаза діє як багатоцільовий ферментативний інструмент, що трансформує архітектоніку запального мікрооточення [12, 14]. Переводячи макроструктурні компоненти ексудату (фібрин, медіатори, некротичний детрит) у розчинні низькомолекулярні фрагменти, ензим усуває тканинний блок і готує патофізіологічне підґрунтя для оптимізації супутньої фармакотерапії [8].
Клінічні докази фармакологічного синергізму комбінації серратіопептидази та НПЗП
Поєднане застосування серратіопептидази (препарату Серрата®) та НПЗП реалізує концепцію багатоцільового патогенетичного синергізму. За такої терапевтичної стратегії взаємодія лікарських засобів не обмежується простим сумуванням ефектів (адитивністю), а демонструє феномен взаємного потенціювання (синергізму). Це дозволяє одночасно заблокувати як біохімічні медіаторні каскади, так і структурно-механічні бар’єри запального мікрооточення. На відміну від монотерапії, такий підхід потенційно дозволяє поєднати контроль запальних медіаторів із корекцією локальних тканинних і мікроциркуляторних порушень, що супроводжують запалення [10].
Фармакокінетичне та фармакодинамічне обґрунтування комбінованого застосування
Одним із можливих механізмів взаємодії серратіопептидази та НПЗП є покращення умов для доставки лікарських засобів у вогнище запалення. Відомо, що виражений набряк, накопичення фібринових структур та порушення мікроциркуляції можуть обмежувати проникнення фармакологічних агентів в ушкоджені тканини [9, 10].
Завдяки протеолітичній активності серратіопептидаза здатна впливати на білкові компоненти запального ексудату та фібринові відкладення, що може сприяти покращенню лімфатичного дренажу, зменшенню тканинного набряку та відновленню локальної мікроциркуляції [10]. У результаті створюються сприятливіші умови для надходження НПЗП у зону запалення та реалізації їх фармакологічної дії.
Потенційний синергізм комбінації може реалізовуватися двома взаємодоповнювальними шляхами. Перший має переважно фармакокінетичний характер і пов’язаний із підвищенням доступності препарату у вогнищі ураження. Другий є фармакодинамічним і полягає в одночасному впливі на різні механізми розвитку запальної реакції: НПЗП пригнічують синтез простагландинів через блокаду ЦОГ-шляху, тоді як серратіопептидаза може сприяти зменшенню набряку та модифікації локального запального мікрооточення [7, 10].
Аналіз клінічних та експериментальних даних
Ефективність серратіопептидази як компонента комбінованої терапії оцінювали в низці клінічних і доклінічних досліджень, присвячених лікуванню травматичних ушкоджень, післяопераційного запалення та захворювань опорно-рухового апарату [20–22].
У низці клінічних досліджень показано, що додавання серратіопептидази до стандартних схем лікування асоціюється зі швидшим зменшенням післяопераційного або посттравматичного набряку порівняно з монотерапією НПЗП. Зменшення вираженості набрякового синдрому супроводжувалося покращенням суб’єктивних показників болю та функціонального стану пацієнтів [20, 22].
Окремий інтерес становлять експериментальні дослідження взаємодії серратіопептидази з окремими представниками групи НПЗП, зокрема диклофенаком та ацетилсаліциловою кислотою [23]. На моделях гострого ексудативного запалення комбінація серратіопептидази з диклофенаком демонструвала більш виражене пригнічення набрякової реакції порівняно із застосуванням кожного препарату окремо [21, 23]. Крім того, аналіз біохімічних показників у доклінічних моделях свідчив про більш суттєве зниження активності окремих маркерів запалення при комбінованому застосуванні препаратів, що може вказувати на взаємодоповнювальний характер їх дії [23].
Перспективність такого підходу підтверджується вагомою доказовою базою та результатами сучасних рандомізованих клінічних досліджень (РКД) [19, 22]. Зокрема, у фокусі уваги клініцистів перебуває масштабно проведене РКД (Kanta T. et al., 2023), в якому оцінювали ефективність комбінації серратіопептидази з НПЗП [22]. Результати дослідження продемонстрували статистично значущу перевагу поєднаної схеми в контролі над післяопераційним та посттравматичним набряком порівняно з ізольованою монотерапією НПЗП. Купірування набрякового синдрому безпосередньо корелювало зі швидшим регресом больових відчуттів та прискореним відновленням функціональної активності ушкоджених сегментів опорно-рухового апарату, що робить препарат Серрата® обов’язковим базисним компонентом протинабрякової та анальгезивної стратегії [11, 22].
Отже, наявні експериментальні та клінічні дані свідчать про високу патогенетичну доцільність поєднаного застосування серратіопептидази та НПЗП. Найімовірніше, клінічні переваги такої комбінації пов’язані з одночасним впливом на медіаторні механізми запалення, набряк тканин та локальні мікроциркуляторні порушення, що може сприяти підвищенню ефективності протизапальної терапії.
Оптимізація клінічного профілю безпеки та практична цінність мультимодального підходу
Інтеграція серратіопептидази (препарату Серрата®) у комбіновані схеми протизапальної терапії розширює її фармакодинамічний спектр та оптимізує профіль безпеки [11, 19]. Цей підхід дає змогу усунути дилему підвищення ефективності лікування без зростання частоти небажаних явищ [7, 22].
Молекулярне обґрунтування оптимізації безпеки
Основним механізмом підвищення безпеки є ефект «збереження дози» (dose-sparing effect) НПЗП [7]. У схемах монотерапії за умови недостатньої відповіді лікарі змушені вдаватися до ескалації доз, що радикально погіршує прогноз безпеки [3, 5].
Серратіопептидаза сприяє підвищенню ефективності НПЗП за рахунок усунення фібринових бар’єрів у вогнищі запалення та відновлення локальної мікроциркуляції. Протеолітичне розщеплення фібринових конгломератів покращує тканинну перфузію, зменшує інтерстиціальний набряк і полегшує проникнення лікарських засобів у зону альтерації [9]. У результаті підвищуються локальна біодоступність НПЗП та їх концентрація безпосередньо у вогнищі запалення, що дозволяє досягати адекватного протизапального й анальгезивного ефекту при застосуванні стандартних або знижених терапевтичних доз [7, 10].
Зменшення потреби у високих дозах НПЗП має важливе клінічне значення, оскільки сприяє зниженню ризику дозозалежних побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи та нирок. Основні потенційні переваги комбінованого застосування серратіопептидази та НПЗП наведено в табл. 3.
Таблиця 3. Потенційні органопротекторні переваги зниження дози НПЗП при комбінованому застосуванні із серратіопептидазою
| Напрямок органопротекції | Патофізіологічний механізм | Потенційний клінічний ефект |
|---|---|---|
| Гастропротекція [5, 6] | Зниження дози НПЗП обмежує пригнічення ЦОГ-1 у слизовій оболонці шлунка та зберігає синтез цитопротекторних простагландинів. | Зниження ризику НПЗП-асоційованих гастропатій, ерозивно-виразкових уражень та шлунково-кишкових кровотеч. |
| Кардіопротекція [5] | Обмеження системної експозиції НПЗП зменшує порушення балансу між простацикліном ендотелію та тромбоксаном тромбоцитів. | Зниження ймовірності тромботичних і тромбоемболічних ускладнень, включаючи інфаркт міокарда та ішемічний інсульт. |
| Нефропротекція [1, 5] | Менше пригнічення ниркового синтезу простагландинів знижує ризик вазоконстрикції аферентних артеріол і погіршення ниркової гемодинаміки. | Збереження швидкості клубочкової фільтрації та зниження ризику гострого ушкодження нирок. |
Практична цінність для фахівців суміжних дисциплін
Клінічна доцільність призначення комбінації препарату Серрата® з НПЗП чітко простежується в різних медичних сферах.
В ортопедії, травматології та хірургії: лізис фібрину та резорбція масивних набряків запобігають розвитку хронічного лімфостазу [19, 22]. Відновлення мікроциркуляції скорочує терміни первинної репарації м’яких тканин та консолідації переломів [22].
У неврології: усунення набряку периневральних структур під дією ензиму забезпечує механічну декомпресію нервового стовбура [3, 11]. Це швидко перериває больовий каскад і запобігає хронізації болю [11].
У ревматології: тривалий прийом НПЗП при хронічних захворюваннях суглобів асоціюється з ризиками ускладнень [4]. Включення серратіопептидази дозволяє підтримувати низьку активність запалення при нижчих дозах НПЗП, покращуючи довгостроковий профіль безпеки [8].
В оториноларингології: деполімеризація мукополісахаридів і зниження в’язкості ексудату забезпечують адекватний дренаж навколоносових пазух і порожнини середнього вуха [13, 18]. Це знижує ендоорганний тиск і підвищує проникність супутніх антибактеріальних препаратів у вогнище інфекції [10, 13].
Мультимодальний синергізм комбінації препарату Серрата® та НПЗП є моделлю патогенетично обґрунтованої терапії [11]. Впливаючи одночасно на мікроструктурну матрицю набряку та медіаторні системи, цей підхід забезпечує швидкий клінічний результат, мінімізуючи системну токсичність лікування [7, 8].
Висновки
Мультимодальний синергізм комбінації препарату Серрата® та НПЗП є еталонною моделлю патогенетично обґрунтованої терапії запалення. Сучасні клінічні дані, включно з результатами контрольованих РКД, переконливо доводять, що такий підхід дозволяє успішно подолати феномен «терапевтичної стелі», властивий монотерапії протизапальними препаратами. Перевагою мультимодального підходу є те, що комбінація НПЗП та серратіопептидази забезпечує більш повний вплив на ключові патогенетичні ланки запалення порівняно з монотерапією. Серрата® доповнює дію НПЗП завдяки протинабряковим, фібринолітичним та анальгезивним властивостям, що дозволяє водночас впливати на додаткові медіаторні механізми запалення та зменшувати структурно-механічні бар’єри запального мікрооточення. Впливаючи одночасно на мікроструктурну матрицю набряку через прямий фібриноліз та на альтернативні медіаторні системи, комбінована схема забезпечує значно швидший і стійкіший клінічний результат із вираженою резорбцією набряків і декомпресією тканин. Це сприяє суттєвому прискоренню функціональної реабілітації пацієнтів у хірургії, травматології, неврології та оториноларингологічній практиці. Крім того, таке поєднання оптимізує загальний профіль безпеки лікування завдяки вираженому ефекту збереження дози базового препарату, що мінімізує ризики системної гастро-, кардіо- та нефротоксичності. Таким чином, додавання препарату Серрата® до стандартних протоколів є клінічно доцільним та доказово підтвердженим інструментом підвищення ефективності протизапальної терапії без підвищення небажаного медикаментозного навантаження на організм пацієнта.
Список використаної літератури
|
Інформація про автора:
Павлишин Роксолана Тарасівна — лікарка-хірургиня, трансплантологиня, Комунальне некомерційне підприємство Львівської обласної ради «Львівський обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», лікарка медицини невідкладних станів відділення невідкладної медичної допомоги ВП «Лікарня святого Пантелеймона» 1 ТМО м. Львів, Львів, Україна. Тонконоженко Ярослав Олександрович — лікар-ортопед-травматолог КНП «Львівське ТМО «Багатопрофільна клінічна лікарня інтенсивних методів лікування та швидкої медичної допомоги», ВП «Лікарня святого Пантелеймона», відділення травматології та ортопедії, відділення невідкладної медичної допомоги, Львів, Україна. ORCID: 0009-0009-8861-419Х Єрофеєва Ірина Георгіївна — лікарка з фізичної та реабілітаційної медицини КНП «Консультативно-діагностичний центр» Печерського району м. Києва, Київ, Україна. |
Information about the author:
Pavlyshyn Roksolana T. — surgeon, transplantologist, CNPE of the Lviv Regional Council «Lviv Regional Center for Emergency Medical Care and Disaster Medicine», emergency physician of the Emergency Department of the SU «Hospital of St. Panteleimon» 1st TUA of Lviv, Lviv, Ukraine. Tonkonozhenko Yaroslav O. — orthopedic and traumatologist of the CNPE «Lviv TUA «Multidisciplinary Clinical Hospital of Intensive Care and Emergency Medical Care», SU «Hospital of St. Panteleimon», Department of Traumatology and Orthopedics, Emergency Department, Lviv, Ukraine. ORCID: 0009-0009-8861-419Х Yerofeieva Iryna G. — doctor of physical and rehabilitation medicine, CNPE «Consultative and diagnostic center» of the Pechersk district of Kyiv, Kyiv, Ukraine. |
Надійшла до редакції/Received: 25.05.2026
Прийнято до друку/Accepted: 28.05.2026
