Стрес-індукована та резистентна артеріальна гіпертензія: патогенетична роль гіперсимпатикотонії та місце моксонідину в сучасних терапевтичних стратегіях

Вступ

Артеріальна гіпертензія (АГ) детермінується як домінантний модифікований предиктор кардіоваскулярної захворюваності, персистуючої інвалідизації та передчасної смертності в глобальній популяції, що реєструється всупереч широкій доступності й системній імплементації багатокомпонентних схем доказової фармакотерапії [1, 2]. Під впливом сучасних макросоціальних деструктивних викликів та інтенсифікованого воєнного конфлікту в Україні, які супроводжуються перманентним психоемоційним дистресом і хронічною соматичною дезадаптацією, клінічний фенотип пацієнтів з АГ зазнав суттєвої патоморфологічної та патофізіологічної перебудови з тенден­цією до формування резистентних профілів і коморбідних ускладнень [3, 4].

Центральною патогенетичною ланкою ініціації та прогресування стрес-індукованої, есенціальної та резистентної АГ є стійка персистуюча гіперактивація симпатичної нервової системи (СНС). Хронічна гіперсимпатикотонія запускає складний каскад патофізіологічних реакцій: збільшення хвилинного об’єму серця, вазоконстрикцію зі зниженням еластичних властивостей судинної стінки, а також системну активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) внаслідок опосередкованої β₁-адренорецепторами синаптичної стимуляції юкстагломерулярного апарату нирок. Окрім цього, пролонгований підвищений симпатичний тонус патогенетично інтегрований у формування тканинної інсулінорезистентності, ендотеліальної дисфункції та абдомінального ожиріння, що верифікує замикання хибного кола кардіометаболічного синдрому [5].

Сучасні керівні настанови Європейського товариства гіпертензії (European Society of Hypertension — ESH) 2023 р. та Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) 2024 р. регламентують безальтернативне застосування фіксованих комбінацій 1-ї лінії (інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) чи блокаторів рецепторів ангіотензину в поєднанні з антагоністами кальцію та/або тіазидоподібними діуретиками) як уніфікований доказовий терапевтичний старт. Проте у пацієнтів із вираженою психоемоційною дезадаптацією, хронічним тривожним синдромом та вторинною метаболічною дисфункцією базова блокада РААС і кальцієвих каналів часто демонструє субоптимальну ефективність, не дозволяючи досягти цільових рівнів систолічного артеріального тиску (АТ), визначених алгоритмами ESC 2024 як першочерговий орієнтир <130 мм рт. ст. за умови хорошої переносимості лікування. Зазначена терапевтична резистентність зумовлена персистенцією нейрогенного (симпатичного) компонента, що утримує високий тонус судинного русла [6, 7]. У вказаному патогенетичному консенсусі особливий науковий інте­рес викликають реоцінка клінічного потенціалу та еволюція фармакологічного профілю препаратів центральної антигіпертензивної дії. На відміну від першої генерації центральних симпатолітиків (зокрема клонідину), які внаслідок низької селективності щодо α₂-адренорецепторів індукували превалюючі побічні ефекти (глибоку седацію, депресивні розлади, синдром рикошетної гіпертензії), сучасні селективні агоністи імідазолінових рецепторів 1-го типу (I₁), еталонним представником яких є моксонідин, вибірково супресують еферентну симпатичну імпульсацію на рівні ростральної вентролатеральної ділянки довгастого мозку [8]. Зазначений механізм забезпечує дозозалежний плавний антигіпертензивний ефект без ризику розвитку синдрому відміни та когнітивної дисфункції. Відтак пріоритетним вектором сучасної клінічної кардіофармакології є верифікація доказової бази та терапевтичних ніш моксонідину з позицій міжнародних узгоджувальних документів, а також фармакоекономічний аналіз доступності високоякісних генеричних лікарських засобів для оптимізації довгострокового комплаєнсу пацієнтів.

Новий імпульс для переосмислення цієї проблеми надав Європейський конгрес кардіологів (ESC Congress 2026), який наприкінці серпня зібрав у Мюнхені провідних світових експертів. Матеріали конгресу наочно продемонстрували, що впровадження інтенсифікованих цільових рівнів систолічного АТ (120–129 мм рт. ст.) для більшості дорослих пацієнтів вимагає від лікаря принципово нової стратегії — повного перекриття залишкового нейрогенного драйвера АГ [9]. Хронічний стрес виступає потужним ініціювальним та підтримувальним тригером, який не лише зумовлює стабільне підвищення системного АТ, а й грубо дезорганізує його ендогенні циркадні ритми. Це призводить до домінування прогностично несприятливих добових профілів за типом «non-dipper» (відсутність фізіо­логічного нічного зниження АТ) та «night-peaker» (ексцесивна нічна АГ), які безпосередньо корелюють із високою частотою виникнення цереброваскулярних катастроф і гострих коронарних синдромів [10].

Метою цієї роботи є комплексний патогенетичний та клініко-фармакологічний аналіз місця моксонідину в сучасній ієрархічній структурі міжнародних та національних протоколів лікування АГ, точне визначення цільових клінічних фенотипів пацієнтів із гіперсимпатикотонією (зокрема, на тлі хронічного стресу, порушень сну та метаболічного синдрому), обґрунтування чітких критеріїв його безпечного застосування, а також донесення до медичної спільноти (лікарів-кардіологів, терапевтів, сімейних лікарів) актуальних відомостей щодо терапевтичного потенціалу моксонідину як доступного за вартістю інструменту українського виробництва для раціональної корекції резистентних та стрес-індукованих форм АГ.

Від Мюнхена до реальної практики: актуальні дискусії ESC Congress 2026 щодо контролю АТ

Під час наукових сесій та експертних панелей ESC Congress 2026 у Мюнхені фокус уваги кардіологічної спільноти був зосереджений на подоланні терапевтичної резистентності в умовах щоденного хронічного стресу. Ключові вектори дискусій розгорталися навколо трьох фундаментальних напрямків.

Патогенетичний інтерфейс взаємозв’язку «головний мозок — серце». На спеціалізованому науковому симпозіумі «A two-way street: bidirectional heart-brain communication in cardio and cerebro-vascular disease» у межах ESC Congress 2026 представлено фундаментальні докази взаємозв’язку психічних розладів та кардіоваскулярної патології через вісь «головний мозок — серце» [11]. Експертами детерміновано, що пролонгована психоемоційна дезадаптація та хронічний тривожний синдром індукують стійку активацію вищих кіркових центрів і структури мигдалеподібного тіла, що зумовлює персистуюче розгальмовування симпатоактивувальних нейрональних мереж головного мозку й грубу дезорганізацію центрального нейрального контролю серцевої діяльності [11, 12]. Понад те, в основі прогресування АГ лежать не лише гемодинамічний зсув, а й активована хронічним дистресом нейроімунна регуляція судинного запалення та ремоделювання органів-мішеней [13]. У ході консенсусної дискусії констатовано, що традиційна базова потрійна блокада РААС і кальцієвих каналів часто демонструє неповну ефективність саме внаслідок нівелювання зазначеного центрального нейрогенного (симпатичного) та нейроімунного компонентів, які підтримують високий резистивний тонус судинного русла, замикання хибного кола кардіо- та цереброваскулярних коморбідних ускладнень [8, 11].

Моніторинг кардіоваскулярних профілів у реальній клінічній практиці. Під час інтерактивної експертної панелі «The floor is yours: bring your questions on how to measure and monitor blood pressure in 2026», організованої спільно з Міжнародним товариством артеріальної гіпертензії (International Society of Hypertension — ISH), особливий науковий акцент зміщено на верифікацію прихованої нічної АГ та інсомнічних розладів за допомогою добового моніторування АТ (ДМАТ) [14, 15]. Провідні експерти констатували, що пацієнти, які перебувають у стані персистуючого психоемоційного дистресу, демонструють патологічно високу еферентну симпатичну активність навіть у період нічного сну [16]. Зазначений хронобіологічний феномен зумовлює патогенетичну обґрунтованість диференційованого призначення засобів центральної антигіпертензивної дії, здатних ефективно модулювати добовий індекс АТ та нівелювати явища ексцесивної нічної симпатикотонії [8].

Проблема залишкового ризику при потрійній терапії. Сесії, присвячені комбінованій терапії, зокрема «Triple therapy in hypertension» на ESC Congress 2026, чітко визначили: коли потрійна схема в максимальних переносимих дозах не дозволяє досягти цілі <130/80 мм рт. ст., залишковий симпатичний тонус стає головною перешкодою. Дані британського когортного дослідження підтвердили, що реальна клінічна практика вимагає негайної ескалації лікування за межі потрійної схеми у пацієнтів із резистентною АГ [17].

Водночас субаналізи дослідження OPTION TREAT, представлені на конгресі, переконливо довели, що базова інтенсифікація лікування за допомогою потрійних фіксованих комбінацій 1-ї лінії є високоефективною та безпечною незалежно від статі пацієнта чи його вихідного кардіоваскулярного ризику [18, 19]. Проте у випадках її субоптимальної ефективності, непереносимості антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (спіронолактону) або за наявності виражених маркерів метаболічного синдрому препарати центральної антигіпертензивної дії нового покоління розглядаються як пріоритетний крок для подальшої інтенсифікації. Така рання інтенсивна тактика жорсткого контролю систолічного АТ, за даними сучасних метааналізів, дозволяє значно покращити загальну виживаність пацієнтів [20].

Матеріали ESC Congress 2026 р. чітко продемонстрували, що успішна реалізація сучасних європейських протоколів потребує широкого впровадження препаратів для контролю гіперсимпатикотонії. В умовах охорони здоров’я України досягнення цієї мети потребує забезпечення доступу лікарів та пацієнтів до якісних, стандартизованих і фінансово доступних українських генеричних лікарських засобів моксонідину [21].

Патогенез симпатичної гіперактивації при хронічному стресі та метаболічних розладах у світлі новітньої парадигми ESC

В основі формування стрес-індукованих та рефрактерних форм АГ лежить складна нейрогуморальна перебудова, де провідним патофізіологічним драйвером виступає стійка персистуюча гіперактивація СНС — гіперсимпатикотонія [7]. На відміну від гострої стресової реакції (класичного еволюційного механізму «fight or flight»), що характеризується транзиторним викидом катехоламінів, хронічний психоемоційний стрес призводить до десенситизації центральних гальмівних механізмів та тривалого розгальмовування симпатоактивувальних структур головного мозку [22]. Цей тривалий дистрес запускає каскад метаболічних порушень, за яких хронічна активація ней­роендокринних осей підтримує інсулінорезистентність, стимулює вісцеральне ожиріння та фіксує стійкий підвищений судинний тонус, трансформуючи психоемоційне навантаження в соматичну патологію (рис. 1) [23].

Рисунок 1. Патогенетичний інтерфейс осі «головний мозок — серце»: системні кардіоваскулярні, імунні та метаболічні наслідки хронічної гіперактивації СНС та гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі під впливом стресу

Примітки: ПНС — периферична нервова система; АЦХ — ацетилхолін; ГГНВ — гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозна вісь; КТРГ — кортикотропін-рилізинг-гормон; АКТГ — адренокортикотропний гормон; АТФ — аденозинтрифосфат; ЧСС — частота серцевих скорочень; ШКТ — шлунково-кишковий тракт; ДНК — дезоксирибонуклеїнова кислота.

Нейрогенні механізми та судинне русло

Під впливом тривалого психоемоційного перенапруження відбувається безперервна стимуляція гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі та вищих кіркових центрів, зокрема мигдалеподібного тіла та префронтальної кори [11, 23]. Цей висхідний потік стимулів призводить до стійкого збудження нейронів у ростральній вентролатеральній ділянці (РВЛД) довгастого мозку — основного еферентного центру регуляції судинного тонусу [5, 12]. Постійна еферентна симпатична імпульсація з РВЛД до органів-мішеней реалізується через 3 ключові патогенетичні механізми: вазоконстрикцію периферичних судин, посилення кардіоваскулярного навантаження та активацію ниркової ланки РААС. Сукупна дія цих механізмів зумовлює підтримання підвищеного АТ, структурно-функціональні зміни серцево-судинної системи та формування резистентності до антигіпертензивної терапії (табл. 1).

Таблиця 1. Основні патофізіологічні механізми впливу хронічної симпатичної гіперактивації на розвиток і прогресування АГ

Порушення циркадних ритмів: феномен «Non-dipper»

Хронічна гіперсимпатикотонія безпосередньо руйнує фізіологічний добовий профіль АТ [5]. У нормі під час сну тонус СНС фізіологічно знижується, а парасимпатичної нервової системи — зростає, що забезпечує зниження АТ на 10–20% (профіль «dipper») [6, 7].

У пацієнтів, які перебувають у стані хронічного психоемоційного стресу, симпатичні центри залишаються гіперактивними навіть у фазу сну [11, 23]. Внаслідок цього реєструється добовий профіль «non-dipper» (недостатнє нічне зниження АТ, менше ніж на 10%) або «night-peaker» (перевищення нічних показників АТ над денними), що є найважливішим незалежним прогностичним маркером високого судинного ризику [24]. Клінічно це супроводжується стійкою інсомнією (порушенням фаз та архітектоніки сну), зміною циркадного ритму пацієнтів в умовах тривалого стресу [2, 4] та критичним підвищенням ризику розвитку гострого порушення мозкового кровообігу та інфаркту міокарда в ранкові години, коли відбувається додатковий фізіологічний викид катехоламінів на тлі вже існуючої симпатичної перенапруги [22].

Метаболічне «хибне коло»: симпатичний тонус та інсулінорезистентність

Патогенетичний зв’язок між АГ та метаболічними розладами (абдомінальне ожиріння, предіабет, метаболічний синдром) має двоспрямований, взаємопосилювальний характер [23].

Гемодинамічно-морфологічні зміни у м’язах

Хронічний спазм периферичних судин під дією норад­реналіну знижує щільність капілярної сітки у скелетних м’язах, які є головним споживачем глюкози в організмі [5]. Внаслідок капілярного збіднення та ішемії порушується інсулінозалежний транспорт глюкози через мембрани міоцитів, що призводить до розвитку системної інсулінорезистентності та вторинної компенсаторної гіперінсулінемії [6, 22].

Роль інсуліну як активатора СНС

Надлишок інсуліну в системному кровотоці долає гематоенцефалічний бар’єр і безпосередньо стимулює ядра гіпоталамуса, додатково посилюючи центральну симпатичну імпульсацію до судин та нирок [8, 11].

Адипокінова дисрегуляція

При абдомінальному ожирінні вісцеральна жирова тканина секретує надмірну кількість лептину та прозапальних цитокінів (фактор некрозу пухлин (ФНП)-α, інтерлейкін (ІЛ)-6). Лептин через дугоподібне ядро гіпоталамуса стимулює симпатичні центри, замикаючи патологічне хибне коло, де АГ, ожиріння та інсулінорезистентність безперервно підтримують і потенціюють одне одного [7, 23].

Контекст настанови ESC 2024

Значущість нейрогенного компонента та гіперсимпатикотонії суттєво зросла у світлі оновленої клінічної настанови ESC щодо менеджменту підвищеного АТ та АГ [7]. Експертний консенсус впровадив жорсткіший та інтенсивніший цільовий рівень систолічного АТ, визначивши його як <130 мм рт. ст. за умови хорошої переносимості для більшості дорослих пацієнтів, які отримують фармакотерапію (клас рекомендації I), що також підтверджується масштабними метааналізами інтенсивного зниження АТ, представленими на конгресі [9, 20]. Досягнення такого суворого цільового діапазону вимагає від лікаря максимально повного перекриття всіх патогенетичних шляхів підвищення АТ [6].

Традиційна блокада РААС, кальцієвих каналів чи застосування діуретиків діють переважно на волюмо- та вазоконстрикторні механізми периферичного русла, залишаючи неконтрольованою центральну гіперактивність СНС [5]. За умов хронічного стресу чи метаболічного синдрому саме залишковий симпатичний тонус стає головною перешкодою для досягнення нових цільових рівнів АТ за ESC 2024, що обґрунтовує необхідність включення до терапевтичних схем засобів із вираженим центральним симпатолітичним ефектом [8, 22].

Молекулярні мішені та фармакологічний профіль моксонідину: селективність нового покоління

Еволюція засобів центральної антигіпертензивної дії є яскравим прикладом переходу від неселективної ней­рогуморальної модуляції до високотаргетного впливу на молекулярні мішені стовбура головного мозку [5]. Перше покоління центральних симпатолітиків, еталонним представником яких був клонідин, реалізувало свій ефект через неселективну стимуляцію центральних α₂-адренорецепторів. Це зумовлювало системне гальмування норадренергічної передачі, що супроводжувалося вираженим пригніченням вищих психічних функцій (глибока седація, сонливість, депресивні стани), вираженою ксеростомією (сухістю в роті) за рахунок блокади рецепторів слинних залоз, а також небезпечним синдромом рикошетної АГ при раптовій відміні ліків [8].

Моксонідин представляє принципово нове, друге покоління центральних гіпотензивних засобів, фармакологічний профіль якого базується на високій селективності до I₁-імідазолінових рецепторів [8].

Рецепторна селективність та топічна локалізація

Імідазолінові рецептори I₁-типу є специфічними інтегральними білками плазматичної мембрани, які структурно та функціонально відрізняються від класичних адренорецепторів. Найбільша щільність I₁-рецепторів верифікована в РВЛД довгастого мозку — ключовому надсегментарному центрі, що координує еферентну тонічну та рефлекторну активність СНС [12].

Афінність моксонідину до імідазолінових рецепторів I₁-типу в 40–288 разів перевищує його спорідненість з α₂-адренорецепторами. Саме цей молекулярний диференціал визначає його клінічні переваги [8]:

• мінімізація седативного ефекту. Оскільки седація та когнітивне пригнічення є прямим наслідком стимуляції α₂-адренорецепторів у locus coeruleus (блакитній плямі) головного мозку, висока селективність моксонідину до I₁-рецепторів дозволяє уникнути сонливості та депресивного впливу, зберігаючи високу праце­здатність та соціальну активність пацієнтів [8, 22];
• збереження функції слинних залоз. Ксеростомія, притаманна терапії клонідином, опосередковується α₂-рецепторами периферичних залозистих структур. Моксонідин завдяки вибірковій дії практично не порушує салівації, що суттєво підвищує профіль толерантності й комплаєнсу лікування у пацієнтів із коморбідною соматичною патологією [6, 8].

Внутрішньоклітинний каскад та нейрогуморальний ефект

При зв’язуванні моксонідину з I₁-імідазоліновими рецепторами нейронів РВЛД запускається специфічний внутрішньоклітинний каскад, пов’язаний із активацією фосфатидилхолінспецифічної фосфоліпази С та вивільненням вторинних месенджерів — діацилгліцерину та арахідонової кислоти. Це призводить до модулювального гальмування активності вольтажзалежних кальцієвих каналів L-типу та активації калієвих каналів, що викликає гіперполяризацію мембрани симпатоактивувальних нейронів [5, 8].

Клінічним результатом цього процесу є дозозалежне пригнічення вихідного еферентного симпатичного імпульсу, що транслюється по прегангліонарних волокнах до серця, судин та нирок [12]. Зниження плазмової концентрації норадреналіну та адреналіну забезпечує:

• м’яку системну вазодилатацію зі зниженням загального периферичного судинного опору (ЗПСО) як у спокої, так і під час фізичного чи психоемоційного навантаження [22];
• запобігання рефлекторній тахікардії. На відміну від периферичних вазодилататорів (наприклад дигід­ропіридинових антагоністів кальцію 1-го покоління), які викликають компенсаторну активацію СНС у відповідь на зниження АТ, моксонідин, діючи центрально, одночасно знижує і АТ, і надмірний симпатичний стимул на синусовий вузол, утримуючи стабільну ЧСС [6, 8];
• ефект безперервності (відсутність синдрому відміни). Поступова кінетика вивільнення та специфіка рецепторної взаємодії запобігають критичному підвищенню АТ (синдрому рикошету) у разі випадкового пропуску дози пацієнтом, що робить цей фармакологічний клас значно безпечнішим у повсякденній практиці, особливо в умовах хронічного стресу [4, 8].

Метаболічні ефекти на молекулярному рівні

Окремим фундаментальним аспектом дії моксонідину є наявність I₁-імідазолінових рецепторів на периферії: у кірковому шарі нирок, ендотелії судин, тромбоцитах та острівцевих клітинах підшлункової залози [8].

Зниження хронічного вазоконстрикторного тонусу в скелетних м’язах відновлює фізіологічний капілярний кровотік — капіляризацію тканин [5]. Це відкриває доступ інсуліну та глюкози до міоцитів, активуючи мембранні транспортери глюкози GLUT-4 [23]. Як наслідок, на молекулярному рівні моксонідин безпосередньо редукує інсулінорезистентність, покращує кінетику вуглеводного обміну та нормалізує ліпідний профіль (знижує рівень тригліцеридів та вільних жирних кислот), що вигідно відрізняє його від неселективних блокаторів β-адренорецепторів та тіазидних діуретиків [8, 23]. Як зазначається в нещодавньому систематичному огляді 15-річного досвіду застосування молекули, агоністи імідазолінових рецепторів не лише покращують чутливість до інсуліну та нормалізують ліпідний профіль, а й здатні сприятливо модифікувати масу тіла пацієнта [24].

Місце моксонідину в сучасних міжнародних (ESH / ESC) та національних протоколах: від теорії до клінічних ніш

Сучасна стратегія фармакотерапії АГ має жорстку етапність, спрямовану на мінімізацію кардіоваскулярного ризику та досягнення суворих цільових рівнів АТ [6, 7]. У межах цієї ієрархічної структури, закріпленої в настановах ESH (2023) та ESC (2024), моксонідину відведено чітку патогенетично обґрунтовану нішу препарату додаткової (резервної) терапії [6–8].

Згідно з чинними клінічними настановами, фармакотерапія есенціальної АГ базується на застосуванні трьох основних класів антигіпертензивних засобів: блокаторів РААС (інгібіторів АПФ або сартанів), дигідропіридинових антагоністів кальцію та тіазидних або тіазидоподібних діуретиків [6, 7]. Поетапне посилення терапії передбачає перехід від подвійної до потрійної комбінації, а за недостатнього контролю АТ — розгляд додаткових препаратів відповідно до клінічної ситуації. Основні етапи медикаментозної терапії АГ та місце моксонідину в разі недостатньої ефективності або непереносимості стандартних схем наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Місце моксонідину в поетапній терапії АГ

Зазначений алгоритм робить інтеграцію моксонідину раціональним фармакологічним рішенням для довгострокового контролю АТ у визначеній клінічній когорті пацієнтів.

Клінічні ніші та фенотипи пацієнтів згідно з міжнародними консенсусами

Обґрунтування ширшого клінічного застосування моксонідину отримало новий поштовх після публікації Міжнародного експертного консенсусу (2024), присвяченого ролі гіперсимпатикотонії в кардіометаболічній патології (рис. 2) [8].

Експерти дійшли висновку, що стандартна периферична блокада судинного тонусу та волемічного навантаження залишає некерованим центральний нейрогенний драйвер АГ [5]. Спираючись на цей консенсус [8], доцільно виділити три ключові фенотипи пацієнтів, у яких призначення моксонідину має прямі патогенетичні переваги:

• фенотип «стрес-індукована АГ та Non-dipper».

Хронічний психоемоційний стрес утримує нейрони ростральної вентролатеральної ділянки довгастого мозку в стані безперервного збудження, що підтверджується сучасними даними про нейрогенний контроль серця [12]. Наслідками цього є нічна АГ та інсомнія. Оскільки більшість базових антигіпертензивних засобів не здатні безпосередньо пригнічувати центральний симпатичний тонус під час сну, у пацієнтів із верифікованою нічною АГ може розглядатися доцільність перенесення прийому моксонідину на вечірній час. Його фармакодинамічний потенціал щодо нормалізації добового індексу АТ сприяє трансформації критично небезпечного профілю «non-dipper» або «night-peaker» у прогностично більш сприятливий «dipper». Водночас такий підхід не є універсальним для всієї популяції пацієнтів і потребує індивідуалізованого призначення, спираючись на об’єктивні дані ДМАТ [25];

• фенотип «метаболічний синдром та абдомінальне ожиріння».

Гіперактивація СНС та інсулінорезистентність функціонують за принципом взаємного обтяження [23]. У пацієнтів із надмірною масою тіла та предіабетом застосування деяких традиційних засобів (наприклад неселективних блокаторів β-адренорецепторів) обмежене через ризик погіршення ліпідного та вуглеводного профілів [7]. У дослідженнях молекули моксонідину, узагальнених у консенсусі, продемонстровано його спроможність знижувати рівень глікозильованого гемоглобіну, покращувати чутливість тканин до інсуліну та знижувати рівень тригліцеридів [8], що робить його раціональним вибором при поєднанні АГ та метаболічних розладів [22];

• фенотип «коморбідна ендокринна АГ».

При вторинних формах АГ (наприклад пов’язаних із дисфункцією надниркових залоз) гіперсимпатикотонія розвивається як вторинний компенсаторний, але патологічний механізм [5]. У таких випадках, коли потрійна базова схема не дозволяє досягти цільових показників АТ, додавання центрального симпатолітика розглядається як обґрунтований крок інтенсифікації лікування для подолання рефрактерності судинного русла [8].

Критерії безпеки, протипоказання та міжлікарська взаємодія

Висока селективність моксонідину щодо I₁-іміда­золінових рецепторів забезпечує йому значно вищий профіль безпеки та толерантності порівняно з першим поколінням препаратів центральної дії [8]. Проте як потужний нейрогуморальний модулятор цей лікарський засіб вимагає від практикуючого лікаря суворого дотримання встановлених критеріїв безпеки, ретельного відбору пацієнтів та врахування потенційних міжлікарських взаємодій.

Абсолютні протипоказання та кардіологічні обмеження

Фармакологічний ефект моксонідину, спрямований на зниження еферентної симпатичної імпульсації, безпосередньо впливає на електрофізіологічні властивості серця [12]. У зв’язку з цим виділяють чіткий перелік клінічних станів, за яких призначення препарату є категорично забороненим [6, 7]:

• дисфункція синусового вузла та порушення провідності: препарат протипоказаний пацієнтам із синдромом слабкості синусового вузла (СССВ) та сино­атріальною блокадою;
• атріовентрикулярна (АВ)-блокада: через ризик додаткового уповільнення провідності моксонідин не можна призначати при АВ-блокаді II та III ступеня;
• виражена брадикардія: за наявності у пацієнта вихідної частоти серцевих скорочень (ЧСС) у спокої менше 50 уд./хв застосування препарату повністю виключається.

Суворе застереження: хронічна серцева недостатність

Найбільш жорстким та клінічно вагомим обмеженням, зафіксованим у чинних європейських та національних кардіологічних рекомендаціях, є категорична протипоказаність моксонідину пацієнтам із хронічною серцевою недостатністю (ХСН) [26].

Цей консенсус базується на результатах великого міжнародного рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження MOXCON (Moxonidine Safety and Efficacy International Trial). Дослідження було достроково припинено через верифікацію статистично значущого підвищення рівня загальної смертності та частоти госпіталізацій у групі пацієнтів із ХСН (із низькою фракцією викиду лівого шлуночка), які отримували моксонідин тривалої дії [27].

Патофізіологічне підґрунтя цього феномену полягає в тому, що при ХСН гіперактивація СНС спочатку має компенсаторний характер, підтримуючи перфузію життєво важливих органів за умов зниження серцевого викиду. Різке системне пригнічення центрального симпатичного тонусу під дією моксонідину призводить до декомпенсації гемодинаміки, прогресування застійних явищ та виникнення фатальних аритмій.

Оскільки за сучасними критеріями настанови ESC 2026 р. чітко диференціюють класи серцевої недостатності, а дефініція ХСН із зниженою фракцією викиду (СНзнФВ) охоплює пацієнтів із ФВ ≤40%, застосування моксонідину в цій когорті є абсолютно протипоказаним. Більше того, враховуючи системні ризики нейрогуморальної декомпенсації, препарат не слід призначати пацієнтам із ФВ <50%, що включає також категорію ХСН із помірно зниженою фракцією викиду (СНпзФВ).

Відтак перед ініціацією терапії лікар зобов’язаний пов­ністю виключити наявність у пацієнта клінічних ознак або анамнезу серцевої недостатності будь-якого функціонального класу [26].

Клінічно значущі міжлікарські взаємодії

При призначенні моксонідину у складі багатокомпонентної антигіпертензивної терапії необхідно враховувати потенційні фармакодинамічні та фармакокінетичні взаємодії з іншими лікарськими засобами. Особливу увагу слід приділяти ризику надмірного зниження АТ, посиленню седативної дії та можливим обмеженням щодо одночасного застосування окремих препаратів. Основні клінічно значущі взаємодії моксонідину та відповідні застереження наведено в табл. 3 [21].

Таблиця 3. Клінічно значущі міжлікарські взаємодії моксонідину

Практичні рекомендації для лікаря: комплаєнс та диференційна діагностика

Успішна інтеграція моксонідину в реальну клінічну практику кардіологів, терапевтів та сімейних лікарів потребує дотримання протоколів призначення, оцінки причин можливої неефективності терапії, а також забезпечення прихильності пацієнта до лікування (комплаєнсу) [6].

Застосування та корекція терапії

Для досягнення цільового рівня АТ застосування моксонідину передбачає індивідуальний підбір терапії, оцінювання її ефективності та переносимості й поступове коригування режиму лікування відповідно до клінічної ситуації [8]. Початок терапії здійснюють згідно з офіційною інструкцією для медичного застосування препарату [21]. За наявності супутніх клінічних особливостей, зокрема інсомнії або підвищеного психоемоційного навантаження, час прийому препарату може бути узгоджений із лікарем з урахуванням індивідуальної переносимості та потреб пацієнта [8, 25].

Ефективність і безпеку лікування оцінюють у динаміці під час регулярного контролю АТ та аналізу можливих побічних реакцій. Якщо досягти належного контролю АТ не вдається, лікар розглядає доцільність коригування терапевтичної схеми в межах затверджених доз, керуючись клінічною необхідністю, супутніми захворюваннями та профілем безпеки препарату [8].

Забезпечення комплаєнсу та доступності лікування

Однією з перешкод на шляху до досягнення цільових рівнів АТ є прихильність пацієнтів до тривалого лікування, де економічний фактор відіграє вирішальну роль [1].

Для забезпечення практикуючих лікарів ефективним інструментом контролю судинного тонусу доцільно застосовувати генеричні препарати моксонідину в стандартних дозуваннях (0,2 мг та 0,4 мг), які мають високу терапевтичну еквівалентність та доступну вартість. Фінансова прийнятність лікарських засобів вітчизняного виробництва суттєво знижує ризик самовільного припинення терапії пацієнтом, що є критично важливим фактором в умовах пролонгованого макросоціального та воєнного стресу в країні [21].

Алгоритм дій лікаря у разі неефективності терапії: диференційна діагностика

Якщо додавання інших лікарських засобів у максимальних переносимих дозах до базової трикомпонентної схеми лікування не дозволяє досягти цільового АТ, лікарю первинної або вторинної ланки необхідно провести ретельний скринінг найпоширеніших альтернативних причин резистентності АГ [6, 7]. Згідно з клінічними настановами та даними обсерваційних когортних досліджень щодо ескалації терапії, обов’язковому виключенню підлягають три ключові патологічні фактори [17]:

• прихований некомплаєнс (псевдорезистентність). Перед визнанням АГ резистентною необхідно оцінити прихильність пацієнта до призначеного лікування та виключити псевдорезистентність. Для цього слід детально з’ясувати, наскільки регулярно пацієнт приймає призначені препарати, чи пропускає окремі дози або самостійно змінює схему лікування. За потреби можуть використовуватися стандартизовані опитувальники та об’єктивні методи оцінювання прихильності, зокрема визначення призначених препаратів у крові або сечі, якщо такі методи доступні. Непідтверджена прихильність до терапії може призвести до помилкового висновку про резистентність АГ та необґрунтованої інтенсифікації лікування [6, 7];
• синдром обструктивного апное сну (СОАС). СОАС є важливим чинником, який може зумовлювати виникнення та підтримання резистентної АГ. Повторні епізоди обструкції верхніх дихальних шляхів під час сну супроводжуються інтермітивною гіпоксемією та активацією СНС. На наявність СОАС слід звертати увагу в пацієнтів із резистентною АГ, ожирінням, гучним хропінням, надмірною денною сонливістю або недостатнім нічним зниженням АТ за даними добового моніторування. Для оцінювання ймовірності СОАС можуть використовуватися валідовані опитувальники, а для підтвердження діагнозу — полісомнографія або відповідне респіраторне дослідження. За наявності показань лікування СОАС із застосуванням постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP-терапії) може сприяти поліпшенню контролю АТ [28];
• реноваскулярна патологія (стеноз ниркових артерій). Стеноз ниркових артерій, зокрема атеросклеротичного походження або внаслідок фібромускулярної дисплазії, належить до можливих причин вторинної АГ. Зменшення перфузії ниркової тканини за гемодинамічно значущого стенозу може активувати РААС та призводити до стійкого підвищення АТ. Пошук реноваскулярної патології доцільний за наявності клінічних ознак, що вказують на вторинну АГ, зокрема резистентності до лікування або погіршення функції нирок за відповідних клінічних обставин. Для первинного обстеження може застосовуватися дуплексне ультразвукове сканування ниркових артерій, а за необхідності уточнення діагнозу — комп’ютерна томографічна або магнітно-резонансна ангіографія. Вибір методу візуалізації визначають індивідуально з урахуванням клінічної ситуації та функції нирок [6, 7].

Висновки

Тривалий психоемоційний стрес і макросоціальні виклики в Україні актуалізують проблему стрес-індукованої та резистентної АГ, у патогенезі якої важливу роль відіграє гіперактивація СНС. Вона зумовлює порушення циркадного профілю АТ і розвиток метаболічних порушень. Досягнення цільового систолічного АТ <130 мм рт. ст. відповідно до рекомендацій ESC 2024 (за умови хорошої толерантності) потребує індивідуалізованої комбінованої терапії. Моксонідин, селективний агоніст I₁-імідазолінових рецепторів, може розглядатися як додатковий засіб для зниження симпатичної активності в окремих пацієнтів за умови належного відбору та врахування протипоказань. Дозу підбирають індивідуально відповідно до офіційної інструкції; вечірній прийом не слід вважати універсальною стратегією корекції нічної АГ. Препарат протипоказаний при певних порушеннях серцевої провідності, а його застосування при серцевій недостатності повністю виключається з огляду на результати клінічного дослідження MOXCON. За недостатнього контролю АТ необхідно перевірити прихильність до лікування та виключити псевдорезистентність і вторинні причини АГ, як-от СОАС. Доступність препаратів моксонідину, зокрема у формі таблеток по 0,2 і 0,4 мг українського виробництва АТ «Лубнифарм», може бути одним із чинників безперервності лікування, однак вибір терапії має ґрунтуватися на клінічних показаннях, безпеці та індивідуальних потребах пацієнта.

Підготувала О.Л. Завгородня

Список використаної літератури

• 1. World Health Organization Regional Office for Europe (2026) Situational analysis of hypertension in Ukraine 2026. Copenhagen: WHO.
• 2. Shalimova A., Stoenoiu M.S., Cubała W.J. et al. (2024) The impact of war on the development and progression of arterial hypertension and cardiovascular disease: protocol of a prospective study among Ukrainian female refugees. Front. Cardiovasc. Med., 10: 1324367. doi.org/10.3389/fcvm.2023.1324367.
• 3. Touyz R.M., Harrison D.G. (2022) A message to the hypertension community regarding the Ukraine crisis. Hypertension, 79(6): 1145–1146. doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.19357.
• 4. Okipniak I., Mykytyuk O., Ilashchuk T. (2026) War-driven shifts in the epidemiology of arterial hypertension in Ukraine: changing patient profiles and risk patterns. J. Hypertens., 44(1): e64–e65. doi.org/10.1097/01.hjh.0001195784.53666.9a.
• 5. Grassi G. (2021) The sympathetic nervous system in hypertension: roadmap update of a long journey. Am. J. Hypertens., 34(12): 1247–1254. doi.org/10.1093/ajh/hpab124.
• 6. Mancia G., Kreutz R., Brunström M. et al. (2023) 2023 ESH guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J. Hypertens., 41(12): 1874–2071. doi.org/10.1097/HJH.0000000000003480.
• 7. McEvoy J.W., McCarthy C.P., Bruno R.M. et al. (2024) 2024 ESC guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur. Heart J., 45(38): 3912–4018. doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178.
• 8. Schlaich M.P., Tsioufis K., Taddei S. et al. (2024) Targeting the sympathetic nervous system with the selective imidazoline receptor agonist moxonidine for the management of hypertension: an international position statement. J. Hypertens., 42(12): 2025–2040. doi.org/10.1097/HJH.0000000000003769.
• 9. Review of the European Society of Cardiology (ESC) Congress 2026. (2026) EMJ Cardiol., 14(1): 10–21. doi.org/10.33590/emjcardiol/5AHAF30H.
• 10. Hermida R.C., Crespo J.J., Otero A. et al. (2018) Asleep blood pressure: significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic target for prevention. Eur. Heart J., 39(47): 4159–4171. doi.org/10.1093/eurheartj/ehy475.
• 11. Valenza G. (2026) The brain-heart axis in psychiatric and cardiovascular disorders. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 12. Ziegler K. (2026) Neural control of the heart. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 13. Carnevale D. (2026) Neuroimmune regulation of cardiovascular disease. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 14. Mosteoru S. (2026) The floor is yours: bring your questions on how to measure and monitor blood pressure in 2026 — get ready for the session. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 15. Stergiou G., Mosteoru S.L. (2026) The floor is yours: bring your questions on how to measure and monitor blood pressure in 2026. Joint session ESC/ISH. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 16. Kario K., Touyz R., Schutte A. et al. (2026) The floor is yours: bring your questions on how to measure and monitor blood pressure in 2026 — expert panel. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 17. Swift P.A. (2026) Treatment escalation beyond triple therapy in patients with resistant hypertension: a population-based observational cohort study from UK healthcare records. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 18. Guimaraes P. (2026) Sex differences in response to triple single-pill combinations for hypertension: a secondary analysis of the OPTION TREAT trial. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 19. Madrini V. (2026) Impact of baseline cardiovascular risk on hypertension treatment with a novel triple single-pill: a subanalysis of the OPTION TREAT trial. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 20. Rueda Ochoa O. (2026) Efficacy and safety of intensive versus standard systolic blood pressure treatment: a systematic review and meta-analysis. ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 21. Державний експертний центр МОЗ України (2026) Моксонідин, таблетки, вкриті плівковою оболонкою, по 0,4 мг: інструкція для медичного застосування лікарського засобу.
• 22. Grassi G., Drager L.F. (2024) Sympathetic overactivity, hypertension and cardiovascular disease: state of the art. Curr. Med. Res. Opin., 40(1): 5–13. doi.org/10.1080/03007995.2024.2305248.
• 23. Kivimäki M., Bartolomucci A., Kawachi I. (2023) The multiple roles of life stress in metabolic disorders. Nat. Rev. Endocrinol., 19(1): 10–27. doi.org/10.1038/s41574-022-00746-8.
• 24. Рековець О. (2026) Порівняльна ефективність моксонідину та антигіпертензивних препаратів першої лінії: артеріальний тиск, переносимість та метаболічний профіль (огляд літератури за 15 років). Гіпертензія, 19(1–2): 10–13. doi.org/10.22141/2224-1485.19.1-2.2026.391.
• 25. Hermida R.C., Crespo J.J., Domínguez-Sardiña M. et al. (2020) Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia chronotherapy trial. Eur. Heart J., 41(48): 4565–4576. doi.org/10.1093/eurheartj/ehz754.
• 26. Køber L., Adamo M., Ruwald A.C. et al. (2026) 2026 ESC guidelines for the management of heart failure. Eur. Heart J., 47(38): 5346–5457. doi.org/10.1093/eurheartj/ehag100.
• 27. Cohn J.N., Pfeffer M.A., Rouleau J. et al. (2003) Adverse mortality effect of central sympathetic inhibition with sustained-release moxonidine in patients with heart failure (MOXCON). Eur. J. Heart Fail., 5(5): 659–667. doi.org/10.1016/S1388-9842(03)00163-6.
• 28. Jones D., Ferdinand K., Taler S. et al. (2025) 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol., 86(18): 1567–1678. doi.org/10.1016/j.jacc.2025.05.007.