Нейрозапалення як патогенетична мішень когнітивного відновлення після мінно-вибухової травми

Актуальність проблеми

Мінно-вибухова травма (МВТ) сьогодні є провідною причиною нейротравми серед військовослужбовців під час бойових дій. Систематичні огляди показують, що навіть легка вибухова черепно-мозкова травма спричиняє тривалі когнітивні наслідки. Найчастіше потерпають пам’ять і увага; дещо рідше — швидкість обробки інформації та виконавчі функції. Тримаються такі порушення місяцями, а іноді й роками.

Українські лікарі, неврологи, психіатри, сімейні лікарі, реабілітологи, стикаються з такими скаргами практично щодня: пацієнти після контузії регулярно звертаються з приводу «туману в голові», забудькуватості, труднощів концентрації уваги та зниження розумової працездатності. Найчастіше це відбувається без жодних ознак структурного ушкодження головного мозку за даними нейровізуалізації.

Патогенез когнітивного дефіциту після МВТ: від первинного ушкодження до вторинного каскаду

Вибухова ЧМТ принципово відрізняється від класичної контактної травми. Первинне ушкодження тут зумовлене механічною дією ударної хвилі: деформацією ней­ронів і аксонів, мікросудинними ушкодженнями. Воно здебільшого незворотне, і обмежити його можуть лише профілактичні та захисні заходи в момент самого впливу. А от вторинний каскад, той, що розгортається впродовж годин, днів і тижнів після травми, переважно й визначає довгостроковий когнітивний прогноз пацієнта. І, на відміну від первинного ушкодження, він є потенційною мішенню для терапевтичного втручання [1].

Вторинний каскад — це не один процес, а ціла мережа: нейрозапалення, оксидативний стрес, порушення гематоенцефалічного бар’єра (ГЕБ), мітохондріальна дисфункція, порушення нейропластичності. Жодна з цих ланок не діє ізольовано. Кожна посилює наступну, і разом вони утворюють взаємопосилюваний патологічний контур (загальна схема каскаду на рис. 1). Доклінічні дослідження фіксують гліоз, нейрозапалення та оксидативний стрес уже в перші 24–48 год після вибухового впливу, а поведінкові й когнітивні порушення в тваринних моделях зберігаються до року після травми [1, 2]. У деяких моделях зміни експресії запальних генів у тканині головного мозку залишаються статистично значущими навіть через тривалий час після одноразового впливу — це означає, що нейрозапальний процес здатен переходити у хронічну, самопідтримувану фазу.

Рисунок 1. Патогенез когнітивного дефіциту після МВТ: від первинного ушкодження до вторинного каскаду і його наслідків

Нейрозапалення як ключова патогенетична ланка

Ушкодження мозкової тканини під час МВТ активує мікроглію та астроцити. Вони починають продукувати прозапальні цитокіни інтерлейкін (IL)-1β, IL-6, фактор нек­розу пухлин (TNF)-α та інші медіатори. У гострій фазі ця відповідь фізіологічно виправдана, але без адекватного контролю запалення затягується далеко за межі гострого періоду травми й підтримує хронічний патологічний цикл ушкодження [3, 4].

На клітинному рівні цей механізм розгортається послідовно. Некротизовані нейрони й ушкоджена тканина вивільняють молекулярні патерни, асоційовані з пошкодженням (DAMP), зокрема білок HMGB1, який активує тол-подібні рецептори мікроглії (TLR4). Активація TLR4 запускає викид IL-6, а той підвищує експресію астроцитарного аквапорину-4 і посилює набряк тканини головного мозку. Активовані астроцити гіпертрофуються і змінюють профіль експресії генів, зокрема підвищуються GFAP і віментин. При цьому вони взаємодіють із мікроглією за принципом позитивного зворотного зв’язку. Тому запальний процес триває довше, ніж це фізіологічно потрібно для відновлення тканини [3].

Паралельно в нейронах і глії розвивається оксидативний стрес: надлишок активних форм кисню порушує мітохондріальні процеси, знижує продукцію аденозинтрифосфату (АТФ), потрібного для клітинного гомеостазу, і виснажує глутатіонову антиоксидантну систему. Мітохонд­ріальна дисфункція та оксидативний стрес ушкоджують нейрони напряму і водночас посилюють нейрозапальну відповідь. Так замикається патологічне коло «запалення → оксидативний стрес → подальше запалення» [1].

Хронізація процесу тісно пов’язана зі станом судинного русла: підвищена проникність ГЕБ дозволяє медіаторам запалення й компонентам крові проникати у тканину головного мозку, а це ще більше посилює нейрозапальну відповідь. У частині доклінічних моделей хронічне нейрозапалення після повторного низькоенергетичного вибухового впливу виникало переважно за наявності судинного ушкодження чи мікрокрововиливів. Тобто судинний компонент — не побічна знахідка, а важливий модератор того, чи перейде гостра запальна відповідь у хронічний процес [2, 4]. Загальний вигляд цього клітинного циклу представлено на рис. 2.

Рисунок 2. Клітинний цикл хронічного нейрозапалення: взаємодія мікроглії, астроцитів і ГЕБ

Гіпокамп — структура, критично важлива для формування нових спогадів і консолідації пам’яті. Він особливо чутливий до хронічної активації мікроглії та астроцитів: порушуються синаптична пластичність і довгострокова потенціація, сповільнюється мислення. У мигдалині подіб­на активація мікроглії корелює вже не так з пам’яттю, як з тривожноподібною поведінкою в експериментальних моделях. Можливо, тому когнітивний дефіцит після контузії так часто йде поруч із тривожними розладами [3]. Клінічно ці зміни впізнати непросто: скарги ті самі, що описані вище, просто вони тримаються довше і схильні радше поглиблюватися, ніж минати.

Окремий напрямок досліджень — роль мікрогліального сигнального шляху STING (stimulator of interferon genes) у розвитку кортикального нейрозапалення після дифузної черепно-мозкової травми (ЧМТ). Попередні дані вказують: активація цього шляху здатна тривало підтримувати нейрональну дисфункцію після травми. А супутні нейропсихіатричні ускладнення, а саме тривожно-депресивні розлади, когнітивний дефіцит, з часом посилюються. Ці дані отримані на доклінічному рівні (дослідження на мишачій моделі дифузної ЧМТ) і потребують підтвердження в клінічних умовах. Проте вони узгоджуються із загальною ідеєю: нейрозапалення — це самостійний, а не лише реактивний патологічний процес [5].

Когнітивні порушення можуть виявлятися навіть у пацієнтів без підтвердженої структурної ЧМТ за даними стандартної нейровізуалізації: гліоз, мікроваскулопатія та ознаки хронічного нейрозапалення описані й за відсутності явного макроскопічного ушкодження тканини головного мозку. Тому нейрозапальний компонент сьогодні розглядають як самостійну й клінічно значущу терапевтичну мішень, а не як побічний наслідок структурного ушкодження.

Зв’язок із тау-патологією та віддаленою нейродегенерацією

У частині доклінічних і клінічних спостережень після пов­торних ЧМТ, зокрема вибухового генезу, описано накопичення гіперфосфорильованого тау-білка, демієлінізувальної аксонопатії та мікроваскулопатії. Це морфологічний субстрат, що зближує наслідки повторної МВТ із патогенезом хронічної травматичної енцефалопатії (ХТЕ) — нейродегенеративного захворювання, яке поки діагностується лише патоморфологічно і клінічно проявляється прогресуючими когнітивними, поведінковими та емоційними порушеннями через роки після травми. Історично концепцію ХТЕ розробили на матеріалі контактних видів спорту, але дедалі більше даних вказує на її релевантність і для воєнного контексту пов­торного вибухового впливу, включно з так званими субклінічними (sub-concussive) експозиціями під час бойових дій і тренувань [6].

Промовисті й епідеміологічні дані: в одній із великих когорт ветеранів (понад 178 тис. осіб) легка ЧМТ без втрати свідомості асоціювалася з більш ніж 2-разовим підвищенням ризику подальшого розвитку деменції порівняно з особами без такого анамнезу [7]. Це не доводить прямого причинно-наслідкового зв’язку в кожному конкретному випадку, але добре ілюструє, наскільки серйозною в довгостроковій перспективі може бути, здавалося б, «легка» травма.

Повторний вибуховий вплив: кумулятивний ризик

На окрему увагу заслуговує ситуація повторної вибухової експозиції. Вона типова для військовослужбовців із тривалим бойовим досвідом, а також для інструкторів і фахівців, задіяних у підривних роботах чи навчаннях зі стрільби з важкої зброї. Кожен новий епізод контузії посилює нейрозапальний процес, змінює цитокіновий профіль головного мозку і поглиблює нейродегенеративні зміни. За даними частини досліджень, навіть субклінічний повторний вибуховий вплив — що не супроводжується явною симптоматикою в момент події, — накопичує негативний ефект і підвищує ризик стійких когнітивних та поведінкових порушень у віддалений період, включно з порушеннями сну й уваги, вираженість яких збільшується поступово й непомітно для самого військовослужбовця.

Доклінічні дослідження профілю мозкових цитокінів після повторної вибухової експозиції показують, що характер запальної відповіді при повторному впливі відрізняється від такого при одноразовій травмі, змінюється співвідношення про- і протизапальних медіаторів, а це може свідчити про поступове виснаження компенсаторних механізмів головного мозку [8]. Клінічно це узгоджується зі спостереженням, що симптоматика після повторного низькорівневого вибухового впливу нерідко нагадує пост­комоційний синдром, навіть коли жоден окремий епізод не можна класифікувати як явну ЧМТ.

Український досвід підтверджує цю закономірність. За даними вітчизняного дослідження військовослужбовців із легкою закритою ЧМТ мінно-вибухового генезу, у частини пацієнтів навіть у віддалений період відмічають прогресуюче когнітивне зниження, поєднане з тривожними, депресивними станами та симптомами посттравматичного стресового розладу (ПТСР), а це потребує тривалих комплексних реабілітаційних втручань, а не одноразового курсу терапії [9].

Але дані щодо повторного низькорівневого вибухового впливу у світовій літературі неоднозначні. Частина великих консорціумних досліджень ветеранів не підтверджує прямого об’єктивного когнітивного дефіциту від самого факту повторних легких ЧМТ поза контекстом супутньої патології: найсильніший незалежний зв’язок із гіршими показниками пам’яті та швидкості обробки інформації в цих дослідженнях демонструє саме супутній ПТСР, а не вибуховий вплив як ізольований фактор [6, 10]. Роль нейрозапалення в патогенезі когнітивного дефіциту це не скасовує. Йдеться радше про мультифакторний характер віддалених когнітивних наслідків МВТ. Звідси випливає потреба в індивідуальній оцінці кожного пацієнта з урахуванням психоемоційного стану, больового синдрому, порушень сну та кумулятивної кількості вибухових експозицій в анамнезі. Модель взаємодії цих факторів зображено на рис. 3.

Рисунок 3. Мультифакторна модель віддалених когнітивних наслідків МВТ: внесок вибухового впливу, ПТСР, хронічного болю та судинного компонента

Практичне значення для лікаря

Розуміння нейрозапалення як самостійної патогенетичної ланки має пряме клінічне значення. Це передусім пояснює, чому когнітивна симптоматика після МВТ часто не корелює з тяжкістю первинного структурного ушкодження: пацієнт із нормальною картиною магнітно-резонансної (МРТ) чи комп’ютерної томографії (КТ) головного мозку цілком може скаржитися на виражені проблеми з пам’яттю та увагою. Причина тут у мікрорівневому запальному процесі, який стандартна нейровізуалізація не завжди вловлює.

Другий наслідок так само практичний — це терапевтичне вікно: чим раніше розпочати вплив на вторинні механізми ушкодження, тим більше шансів обмежити прогресування когнітивного дефіциту. У перші тижні після травми нейрозапалення ще переважно зворотне, тоді як хронізація з формуванням стійкого гліозу та, можливо, тау-патології, істотно ускладнює терапевтичну відповідь.

А ще це розуміння змінює саму терапевтичну стратегію. Від суто симптоматичної підтримки: стимуляції пам’яті, тренування уваги, психоосвіти, до патогенетично обґрунтованого втручання, спрямованого на саму запальну ланку каскаду, паралельно із симптоматичними й реабілітаційними заходами, а не замість них.

Для військового лікаря це ще й питання боєздатності. Недіагностований або нелікований когнітивний дефіцит після контузії поступово знижує якість виконання службових завдань, підвищує ризик помилок під час оцінки обстановки та ухвалення тактичних рішень. І зрештою, може призвести до часткової або повної втрати боєздатності військовослужбовця. Ситуацію ускладнює типове для бойових умов «бойове мислення»: тенденція ігнорувати симптоми контузії заради виконання завдання й нехтувати власними скаргами. Таке уникнення суттєво затримує звернення по медичну допомогу, а отже, й початок патогенетично спрямованої терапії в те вікно, коли вона потенційно найбільш ефективна.

Коли варто запідозрити нейрозапальний компонент когнітивного дефіциту

У клінічній практиці прицільної оцінки ролі нейрозапалення заслуговує поєднання анамнестичних вказівок на перенесену МВТ (навіть без задокументованої втрати свідомості чи явного струсу головного мозку) зі скаргами на порушення короткочасної пам’яті, труднощі концентрації уваги, уповільнення мислення, підвищену психічну втомлюваність та труднощі ухвалення рішень. Особливо якщо ці скарги тримаються понад кілька тижнів після події або мають тенденцію до повільного наростання. Настороженість щодо нейрозапального компонента має зростати пропорційно до кількості перенесених вибухових епізодів в анамнезі, навіть якщо кожен окремий епізод формально вважався «легким» або взагалі не потрапив у поле зору медичної служби в момент події.

На практиці корисно структуровано розпитати про динаміку скарг. Прогресуюче когнітивне зниження, поява скарг із затримкою після травми, поєднання когнітивних скарг із порушеннями сну, підвищеною дратівливістю та тривожністю — усе це радше вписується в модель пролонгованого нейрозапального процесу, ніж у картину прямого структурного ушкодження, яке зазвичай стабілізується або поступово регресує.

Мультидисциплінарний підхід і супутня патологія

Когнітивний дефіцит після МВТ рідко існує ізольовано. У переважної більшості пацієнтів він поєднується з тривожними та депресивними розладами, симптомами ПТСР, хронічним больовим синдромом та порушеннями сну. За наявними даними, саме поєднання вибухового впливу з ПТСР дає найбільш виражені об’єктивні когнітивні порушення: гіршу пам’ять і швидкість обробки інформації, тоді як ізольований вибуховий вплив без супутньої психопатології часто дає менш виражений об’єктивний дефіцит. Тому ефективне ведення пацієнта потребує оцінки когнітивного статусу поряд із психоемоційним станом, якістю сну та вираженістю больового синдрому, а за потреби — залучення психіатра чи психотерапевта поряд із неврологом або реабілітологом.

Практичний наслідок для лікаря первинної ланки та військового медика такий: когнітивні скарги після контузії не можна автоматично й повністю списувати лише на психогенні чинники (наприклад виключно ПТСР) чи, навпаки, лише на органічне ушкодження головного мозку. Холістична оцінка, що враховує обидва компоненти, дозволяє уникнути й гіподіагностики нейрозапального механізму, і хибної атрибуції всіх скарг психологічним факторам, без спроби вплинути на сам патогенез когнітивного дефіциту.

Часове вікно втручання та моніторинг

З практичної точки зору, зручно виділяти кілька умовних періодів спостереження. Гострий — перші дні після МВТ, коли домінує первинне ушкодження і розгортається пік цитокінової відповіді. Підгострий — перші тижні, коли нейрозапалення потенційно ще зворотне, і це найбільш логічне вікно для патогенетично спрямованої підтримки. І хронічний — місяці й роки після травми, коли на перший план виходять стійкі структурні й функціональні зміни, можливо, пов’язані з тау-патологією та нейродегенера­цією (схематично ці періоди та терапевтичне вікно показані на рис. 4). На практиці це означає раннє виявлення когнітивних скарг, об’єктивізацію їх стандартизованими шкалами (зокрема MoCA) у динаміці, а не одноразово, і своєчасний початок комплексної підтримки: немедикаментозної реабілітації (когнітивний тренінг, оптимізація режиму праці й відпочинку, робота зі сном) разом із патогенетично обґрунтованою фармакологічною підтримкою.

Рисунок 4. Часова динаміка вторинного ушкодження та терапевтичне вікно для патогенетично спрямованого втручання

Для командирів і військових медиків управління когнітивним навантаженням варто розглядати як складову боєздатності поряд із фізичною витривалістю. Своєчасне виявлення ознак ментальної втоми та когнітивного зниження, оптимізація режимів чергування й відпочинку особового складу після вибухових експозицій, системний моніторинг когнітивного стану військовослужбовців, які зазнали повторних контузій, у сукупності дають змогу мінімізувати й індивідуальні наслідки для здоров’я, й оперативні ризики, пов’язані з помилками судження на тлі накопиченого когнітивного виснаження.

Психічне виснаження як суміжний чинник когнітивного зниження в бойових умовах

У контексті когнітивного здоров’я військовослужбовця варто окремо розглянути психічне виснаження (mental fatigue) — психобіологічний стан, що розвивається внаслідок тривалого розумового навантаження й безперервного підтримання уваги. Він особливо характерний для сучасних бойових операцій: моніторингу обстановки, аналізу загроз, швидкого ухвалення рішень. За визначенням, наведеним у нещодавньому огляді, психічне виснаження асоціюється з підвищеним ризиком помилок судження та зниженням психологічної й операційної ефективності військовослужбовця, особливо на тлі дефіциту сну, циркадних порушень і тривалого стресу [11].

Важливо розрізняти цей стан і нейрозапальний когнітивний дефіцит після МВТ, описаний вище. Психічне виснаження — це переважно функціональний, зворотний стан, пов’язаний з виснаженням обмеженого когнітивного ресурсу під час тривалого завдання, тоді як нейрозапалення після контузії — це патофізіологічний процес із можливою хронізацією та структурним підґрунтям. Проте на практиці ці два явища нерідко накладаються одне на одне: військовослужбовець із резидуальним нейрозапальним когнітивним дефіцитом після контузії має менший резерв стійкості до психічного виснаження, а хронічне перевантаження увагою, своєю чергою, може маскувати або посилювати клінічні прояви нейрозапального дефіциту. Дослідження когнітивного навантаження за участю здорових добровольців (без анамнезу ЧМТ) показують, що гостре психічне перевантаження вимірювано погіршує показники мереж уваги, а це підтверджує загальний механізм: тривале утримання уваги виснажує обмежений когнітивний ресурс незалежно від наявності структурного ушкодження головного мозку. Ці дані отримані не на військовому контингенті, і пряме перенесення виснов­ків на бойові умови потребує обережності [12].

Профільні документи НАТО з питань бойової готовності неодноразово наголошували на необхідності моніторингу когнітивного навантаження військовослужбовця як самостійного чинника оперативного ризику [13, 14]. Із суто прикладної точки зору, управління психічним виснаженням, моніторинг когнітивного стану, своєчасне виявлення ознак ментальної втоми, оптимізація режимів чергування й відпочинку варто розглядати як окремий, хоч і суміжний із наслідками контузій, напрямок підтримки боєздатності особового складу.

Терапевтичні можливості: вплив на нейрозапальну ланку

Серед засобів із доклінічно підтвердженим протизапальним потенціалом щодо мозкової тканини увагу привертає стандартизований екстракт листя гінкго дволопатевого EGb 761^® — діюча речовина препарату М­емоплант Форте.

У дослідженні на культурі мікрогліальних клітин BV2, активованих ліпополісахаридом (LPS-індукована модель ней­розапалення), EGb 761^® дозозалежно знижував продукцію ключових прозапальних медіаторів — TNF-α, IL-6 та хемокіну, який бере участь у запальних реакціях і сприяє нейродегенерації (CXCL10). Отримані результати дають молекулярне обґрунтування тези, що EGb 761^® діє глибше за суто симптоматичний рівень, впливаючи безпосередньо на нейрозапальну ланку патогенетичного каскаду. Ту, яка, за сучасними даними, багато в чому визначає прогресування когнітивного дефіциту після ЧМТ, зокрема вибухового генезу [15]. Точка прикладання цієї дії схематично показана на рис. 5.

Рисунок 5. Точка прикладання EGb 761^® у нейрозапальному каскаді: від активації мікроглії до когнітивного дефіциту

Клінічні дані

Клінічна ефективність EGb 761^® при когнітивних порушеннях різного генезу підтверджена в межах загальної доказової бази препарату. Umbrella review (найвищий рівень доказовості за ієрархією доказової медицини) терапії когнітивних порушень після інсульту показав: EGb 761^® входить до переліку втручань, пов’язаних із покращенням когнітивного статусу (за шкалою MoCA) та повсякденної активності, з незначною вираженістю побічних ефектів [16].

Дизайн та методологія власного клінічного спостереження

Окремим і центральним джерелом клінічних даних для цієї публікації стало відкрите проспективне обсерваційне дослідження застосування препарату Мемоплант Форте, проведене в умовах реальної клінічної практики протягом 28 днів. У дослідження було включено 100 пацієнтів із проява­ми когнітивних та психоемоційних порушень, переважно астенічного характеру, асоційованих із хронічним стресом, психоемоційним перевантаженням і судинно-метаболічними змінами.

Дизайн передбачав достатньо широкий перелік критеріїв виключення, покликаних забезпечити однорідність вибірки та коректність психометричної оцінки. З дослідження виключали пацієнтів з інсультом чи транзиторною ішемічною атакою в анамнезі (останні 12 міс), хворобою Паркінсона та іншими прогресуючими нейродегенеративними захворюваннями, помірною або тяжкою деменцією (MMSE <24). Додатково виключали пацієнтів з активними тяжкими психічними розладами, нестабільною соматичною патологією (декомпенсована серцева недостатність III–IV функціонального класу за шкалою Нью-Йоркської асоціації серця (New York Heart Association — NYHA), тяжка ниркова чи печінкова недостатність, неконтрольована артеріальна гіпертензія), активною залежністю від психоактивних речовин, а також осіб, які отримували препарати з відомими взаємодіями з гінкго білоба або брали участь в іншому клінічному дослідженні протягом попередніх 30 днів.

Оцінювання стану проводили в трьох контрольних точках — на 1-й, 14-й та 28-й день спостереження — за допомогою комплексу з 16 клініко-психометричних показників, що охоплював 4 домени. Когнітивний домен оцінювали за шкалою Montreal Cognitive Assessment (MoCA) та суб’єктивною оцінкою пам’яті, уваги й виконавчих функцій. Психоемоційний стан визначали за шкалами Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) (депресивна симптоматика), Generalized anxiety disorder (GAD-7) (тривожна симптоматика) та рівнем втомлюваності. Функціональний стан і якість життя оцінювали за опитувальником Health-Related Quality of Life (HRQOL-4) (загальний стан здоров’я, фізичний стан, психоемоційний стан, вплив на повсякденну активність). Окремо фіксували профіль безпеки: вираженість побічних реакцій, їх можливий зв’язок із тера­пією, об’єктивну оцінку ефективності лікування лікарем і суб’єктивну переносимість терапії пацієнтом.

Методологічне зауваження: для забезпечення корект­ного порівняльного аналізу різнорідних за початковою метрикою шкал (MoCA — 0–30 балів, PHQ-9 і GAD-7 — бали симптоматики, HRQOL-4 — власна шкала) усі 16 показників були стандартизовані шляхом приведення до уніфікованої 5-бальної системи оцінювання, де вищі значення завжди відповідають кращому стану. Це означає, зокрема, що збільшення стандартизованого бала за шкалами PHQ-9 і GAD-7 у таблиці відображає зменшення вираженості депресивної й тривожної симптоматики, а не її посилення. Оригінальні бали шкал у первинних матеріалах дослідження не наводилися, що варто враховувати при оцінці клінічної, а не лише статистичної значущості змін.

Таблиця. Динаміка клініко-психометричних показників на тлі застосування препарату Мемоплант Форте

Результати спостереження

Протягом 28 днів спостереження зафіксовано поступове й стабільне покращення всіх 16 досліджуваних показників, без жодного випадку негативної динаміки в жодному з 4 доменів. Детальні значення на 1-й і 28-й день наведено в таблиці.

Найбільш виражені зміни виявлені в когнітивному домені. Показник пам’яті підвищився з 2,10 до 3,45 (приріст стандартизованого бала +1,35) — це найбільша абсолютна зміна серед усіх 16 показників. Схожою мірою покращилися виконавчі функції (з 3,42 до 4,24) і концентрація уваги (з 2,87 до 3,70), а загальний когнітивний статус за MoCA зріс з 3,16 до 3,99. Автори спостереження трактують це як свідчення того, що когнітивна сфера, насамперед пам’ять, була найбільш чутливою до терапії ланкою серед усіх оцінюваних доменів.

У психоемоційному домені відзначено паралельне зменшення вираженості тривожної та депресивної симптоматики: стандартизований бал GAD-7 зріс з 3,45 до 4,10, PHQ-9 — з 3,41 до 4,10, а рівень втомлюваності — з 3,05 до 3,73. Хоча абсолютна величина цих змін помірніша, ніж у когнітивній сфері, послідовність і односпрямованість динаміки в усіх трьох показниках психоемоційного домену узгоджуються із загальною тенденцією спостереження.

Показники якості життя за HRQOL-4 демонстрували стабільне покращення в усіх 4 компонентах: загальний стан здоров’я покращився з 3,02 до 3,87, фізичний стан — з 3,05 до 3,87, психоемоційний стан — з 3,27 до 4,30 (найбільший приріст серед компонентів HRQOL-4), а вплив стану здоров’я на повсякденну активність — з 3,12 до 3,95. Це може свідчити про підвищення функціональної адаптації пацієнтів протягом періоду спостереження, хоча — з огляду на відсутність контрольної групи — частину цього ефекту не можна відокремити від природної динаміки чи ефекту уваги з боку лікаря.

Профіль безпеки й переносимості також показав послідовно позитивну динаміку: вираженість побічних реакцій (за стандартизованою шкалою) зменшилася з 3,37 до 4,10, а суб’єктивна оцінка їх зв’язку з терапією — з 3,52 до 4,20. Об’єктивна оцінка ефективності лікування лікарем зросла з 3,42 до 4,44 — це найвищий показник приросту серед усіх 16 метрик, а суб’єктивна оцінка переносимості пацієнтами — з 3,50 до 4,25. У сукупності це вказує на сприятливий профіль безпеки препарату в межах цього спостереження.

Автори спостереження підсумовують, що найбільш значущі зміни відзначалися саме в когнітивній сфері — щодо показників пам’яті та виконавчих функцій, — що супроводжувалося покращенням концентрації уваги, зменшенням вираженості астенічних проявів і підвищенням загальної когнітивної продуктивності. Стабільна позитивна динаміка психоемоційного статусу зі зменшенням вираженості тривожної та депресивної симптоматики за стандартизованими шкалами розглядається як ознака комплексного впливу терапії не лише на когнітивні процеси, а й на загальну адаптаційну спроможність пацієнтів [17].

Мемоплант Форте: коротко про препарат

Мемоплант Форте — препарат стандартизованого екстракту листя гінкго дволопатевого EGb 761^® (80 мг), зареєстрований в Україні (РП № UA/0204/01/01, необмежений термін дії з 29.05.2019 р., виробник Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Німеччина) [18]. Згідно з офіційною інструкцією, показанням до застосування є когнітивний дефіцит різного генезу, зокрема на тлі дисциркуляторної енцефалопатії, після інсульту та ЧМТ, що проявляється порушенням уваги та/або пам’яті, зниженням інтелектуальних здібностей.

EGb 761^® відрізняється від інших екстрактів гінкго контрольованим виробничим процесом і чіткою аналітичною специфікацією активних компонентів (флавонові глікозиди, терпенлактони — гінкголіди A, B, C та білобалід) із послідовним обмеженням вмісту гінкголієвих кислот [19]. На практиці це означає: екстракти з однієї рослинної сировини, отримані за різними технологічними процесами, можуть суттєво відрізнятися за фітохімічним складом, а отже — і за фармакологічними властивостями. Тому результати досліджень одного конкретного екстрак­ту не можна автоматично переносити на інші продукти на основі гінкго білоба без власної доказової бази.

Висновок

МВТ запускає складний багатоетапний каскад вторинного ушкодження головного мозку. У ньому нейрозапалення — не побічний епіфеномен, а одна з ключових патогенетичних ланок формування когнітивного дефіциту. Активація мікроглії та астроцитів разом із супутнім оксидативним стресом, порушенням ГЕБ та мітохондріальною дисфункціє­ю підтримують ушкодження гіпокампа та пов’язаних із ним ней­рональних мереж значно довше, ніж триває гострий період травми, — тижнями, місяцями, а за повторного вибухового впливу, імовірно, і роками. Саме цей вторинний, потенційно зворотний компонент ушкодження, а не лише тяжкість первинної механічної травми, визначає віддалений когнітивний прогноз пацієнта.

Для клінічної практики це означає, що когнітивний дефіцит після МВТ, включно з випадками без підтвердженого структурного ушкодження головного мозку, заслуговує на таку саму системну увагу, як і будь-яке інше вторинне ускладнення травми. Раннє виявлення скарг, об’єктивізація когнітивного статусу в динаміці, оцінка супутньої психо­емоційної патології (передусім ПТСР, тривожних і депресивних розладів) та своєчасний початок комплексної підтримки суттєво впливають на подальшу траєкторію відновлення пацієнта. А для військовослужбовця це має ще й пряме значення для збереження боє­здатності та якості життя після повернення до цивільного або службового середовища.

EGb 761^® (Мемоплант Форте) поєднує доклінічно підтверджений вплив на ключові медіатори нейрозапалення: TNF-α, IL-6, CXCL10, із клінічною доказовою базою щодо покращення когнітивних і психоемоційних показників у пацієнтів із когнітивними порушеннями різного генезу та задовільним профілем безпеки. Офіційно зареєстроване в Україні показання охоплює когнітивний дефіцит внаслідок ЧМТ, і разом із молекулярним обґрунтуванням протизапальної дії це дозволяє розглядати препарат як раціональний, патогенетично орієнтований компонент комплексної підтримки когнітивного відновлення в пацієнтів після МВТ.

Пряма доказова база щодо застосування EGb 761^® у популяції пацієнтів із когнітивними наслідками МВТ поки перебуває на етапі формування. Це не применшує клінічної логіки застосування препарату, вона спирається на добре охарактеризований механізм дії та зареєстроване показання. Водночас це потребує від лікаря зваженого індивідуалізованого підходу до кожного пацієнта, чіткого розуміння меж наявних доказів і готовності переглядати терапевтичну тактику в міру появи нових клінічних даних. Для української медичної спільноти, яка щодня працює з наслідками бойової контузії, це практичне завдання вже сьогодні, а не питання віддаленої перспективи.

Список використаної літератури

• 1. Bao Y., Xin J., Zhang A. et al. (2024) Research progress on the pathogenesis and biomarkers of blast-induced traumatic brain injury. Explosion and Shock Waves, 44(12): 121412. DOI: 10.11883/bzycj-2024-0179.
• 2. Siedhoff H.R., Chen S., Song H. et al. (2022) Perspectives on Primary Blast Injury of the Brain: Translational Insights Into Non-Inertial Low-Intensity Blast Injury. Front. Neurol., 12: 818169. DOI: 10.3389/fneur.2021.818169.
• 3. Theus M.H. (2024) Neuroinflammation and Acquired Traumatic CNS Injury: A Mini Review. Front. Neurol., 15: 1334847. DOI: 10.3389/fneur.2024.1334847.
• 4. Sulhan S., Lyon K.A., Shapiro L.A. et al. (2018) Neuroinflammation and Blood-Brain Barrier Disruption Following Traumatic Brain Injury: Pathophysiology and Potential Therapeutic Targets. J. Neurosci. Res., 98(1): 19–28. DOI: 10.1002/jnr.24331.
• 5. Packer J.M., Giammo S.G., Wangler L.M. et al. (2025) Diffuse Traumatic Brain Injury Induced Stimulator of Interferons (STING) Signaling in Microglia Drives Cortical Neuroinflammation, Neuronal Dysfunction, and Impaired Cognition. Journal of Neuroinflammation, 22(1): 128. DOI: 10.1186/s12974-025-03451-1.
• 6. Sаrаzhynа K., Solodovnikova Y., Son A. (2025) Neurocognitive consequences of blast injuries in military personnel with mild traumatic brain injury: evaluation with the ImPACT quick test. BMJ Mil. Health, Jul. 31: military-2025-003012. doi: 10.1136/military-2025-003012.
• 7. Barnes D.E., Byers A.L., Gardner R.C. та ін. (2018). Association of Mild Traumatic Brain Injury With and Without Loss of Consciousness With Dementia in US Military Veterans. JAMA Neurol., 75(9): 1055–1061. DOI: 10.1001/jamaneurol.2018.0815. PMID: 29801145.
• 8. Heyburn L., Batuure A., Wilder D. et al. (2023) Neuroinflammation Profiling of Brain Cytokines Following Repeated Blast Exposure. Int. J. Mol. Sci., 24(16): 12564. DOI: 10.3390/ijms241612564.
• 9. Вербицька О., Демченко Т., Пінчук В. та ін. (2025) Нейропсихологічні порушення при легкій закритій черепно-мозковій травмі мінно-вибухового генезу у військовослужбовців. Молодий вчений, 3(134): 37–43. DOI: 10.32839/2304-5809/2025-3-134-30.
• 10. Phipps H., Mondello S., Wilson A. et al. (2020) Characteristics and Impact of U.S. Military Blast-Related Mild Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Front. Neurol., 11: 559318. DOI: 10.3389/fneur.2020.559318.
• 11. Rabat A., Van Cutsem J., Marcora S.M. et al. (2025) Fatigue and Management of Warfighter Mental Endurance. BMJ Military Health, 171(5): 447–451. DOI: 10.1136/military-2025-002963.
• 12. Wu L., Ouyang A., Tang X. et al. (2026) Characterizing Alterations in Attention Networks Under High Mental Workload. Sci. Rep., 16: 11310. DOI: 10.1038/s41598-026-41477-4.
• 13. NATO Research and Technology Organisation (2007) Operational Fatigue. RTO-MP-HFM-151. DOI: 10.14339/RTO-MP-HFM-151.
• 14. NATO Science and Technology Organization (2025) Measuring the Cognitive Load on the Soldier. STO-TR-HFM-319. DOI: 10.14339/STO-TR-HFM-319.
• 15. Sun L., Apweiler M., Tirkey A. et al. (2024) Anti-Neuroinflammatory Effects of Ginkgo biloba Extract EGb 761^® in LPS-Activated BV2 Microglial Cells. Int. J. Mol. Sci., 25(15): 8108. DOI: 10.3390/ijms25158108.
• 16. Li Y., Cui R., Liu S. et al. (2023) The Efficacy and Safety of Post-Stroke Cognitive Impairment Therapies: An Umbrella Review. Front. Pharmacol., 14: 1207075.
• 17. Між забуттям і згадуванням: вплив фармакологічної підтримки на підтримку когнітивних функцій (дані неопублікованого відкритого проспективного обсерваційного дослідження застосування препарату Мемоплант Форте у пацієнтів з когнітивними та психоемоційними порушеннями).
• 18. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Мемоплант Форте (2019) Реєстраційне посвідчення № UA/0204/01/01. Державний реєстр лікарських засобів України.
• 19. Kulić Ž., Lehner M.D., Dietz G.P.H. (2022) Ginkgo biloba Leaf Extract EGb 761^® as a Paragon of the Product by Process Concept. Frontiers in Pharmacology, 13: 1007746. DOI: 10.3389/fphar.2022.1007746.

Надійшла до редакції/Received: 24.07.2026
Прийнято до друку/Accepted: 29.07.2026