BAIDA Clinical Decision Cycle: концептуальна циклічна модель підтримки клінічного ухвалення рішень при бойових ушкодженнях кінцівок | Український Медичний Часопис

Бойові ушкодження кінцівок характеризуються високою варіабельністю клінічних проявів, значним обсягом пошкодження тканин, частими судинно-нервовими ураженнями, високим ризиком інфекційних ускладнень та необхідністю багатоетапного реконструктивного лікування. Динамічний перебіг ранового процесу зумовлює потребу в постійному перегляді лікувальної тактики, тоді як більшість існуючих шкал і алгоритмів орієнтовані переважно на одноразову оцінку тяжкості ушкодження або розв’язання окремих клінічних завдань. Мета роботи: науково обґрунтувати та представити BAIDA Clinical Decision Cycle як концептуальну циклічну модель підтримки клінічного ухвалення рішень при бойових ушкодженнях кінцівок. Об’єкт і методи дослідження. Методологічною основою дослідження стали аналіз сучасної наукової літератури, міжнародних клінічних рекомендацій і результатів ретроспективного дослідження 387 військовослужбовців із бойовими ушкодженнями кінцівок. При розробленні моделі інтегровано принципи Damage Control Orthopaedics, ортопластичної реконструкції, систем підтримки клінічного ухвалення рішень та стандартизованої інтегральної оцінки тяжкості за шкалою Blast Trauma Severity Scale (BTSS). Результати. У результаті розроблено BAIDA Clinical Decision Cycle — 5-компонентну концептуальну модель, що включає комплексну оцінку бойового ушкодження, стратифікацію тяжкості та ризиків, контроль ішемії й інфекції, планування реконструкції відповідно до характеристик дефекту та адаптивне етапне лікування. Принциповою особливістю запропонованої моделі є перехід від статичної оцінки тяжкості до циклічного процесу клінічного ухвалення рішень, у межах якого після кожного етапу лікування проводиться повторна комплексна оцінка стану пацієнта з подальшим переглядом лікувальної тактики. Інтегральний показник BTSS використовується як стандартизований інструмент стратифікації тяжкості, але не розглядається як самостійний критерій вибору між реконструкцією та ампутацією. Висновок. Запропонована модель створює методологічну основу для стандартизації етапного лікування, мультидисциплінарної взаємодії та подальшої цифрової підтримки клінічних рішень. Її практичне використання потребує подальшої клінічної валідації.

Вступ

Бойові ушкодження кінцівок становлять одну з найскладніших категорій сучасної травми через поєднання високоенергетичного механізму, значного руйнування м’яких тканин і кісток, нейроваскулярних ушкоджень, забруднення рани та системної відповіді організму. За даними досліджень, проведених під час воєнних операцій в Іраку й Афганістані, ушкодження кінцівок становили значну частку всієї бойової травми та часто потребували багатоетапного хірургічного лікування, повторних санацій, реконструктивних втручань і тривалої реабілітації [1–4]. В умовах сучасної війни ця проблема набуває особливого значення у зв’язку з високою частотою вибухових і мінно-вибухових механізмів ушкодження, множинністю анатомічних уражень та складністю прогнозування подальшого клінічного перебігу [5, 6].

Клінічне ведення таких пацієнтів не обмежується одноразовим вибором між збереженням і ампутацією кінцівки. Воно є послідовним процесом, у межах якого рішення щодо обсягу первинної хірургічної обробки, тимчасової або остаточної стабілізації, судинного відновлення, контролю інфекції, реконструкції дефектів та реабілітації повинні регулярно переглядатися відповідно до змін локального і загального стану пацієнта. Концепції Damage Control Orthopaedics та Early Appropriate Care підкреслюють необхідність узгодження термінів та обсягу оперативних втручань із фізіологічним резервом постраждалого та динамікою травматичної хвороби [7–12].

Міжнародні рекомендації з надання допомоги при бойовій і тяжкій цивільній травмі визначають пріоритетність контролю масивної кровотечі, корекції коагулопатії, відновлення перфузії та запобігання вторинному ушкодженню тканин [13–18]. Водночас після стабілізації життєво важливих функцій клінічна команда стикається з необхідністю інтегрувати в єдину лікувальну стратегію численні параметри: фізіологічний стан, вираженість ушкодження м’яких тканин і кісток, стан магістральних судин та нервів, наявність супутніх ушкоджень, інфекційні ризики, характеристики дефекту, доступність реконструктивних ресурсів і очікуваний функціональний результат.

Наявні шкали тяжкості травми та системи прогнозування результату допомагають стандартизувати окремі компоненти клінічної оцінки, проте не забезпечують повноцінного супроводу послідовного процесу ухвалення рішень. Зокрема MESS та інші шкали збереження кінцівки були розроблені переважно для прогнозування ампутації після тяжкої травми нижньої кінцівки, однак подальші дослідження продемонстрували обмеження їхньої прогностичної точності та недостатню придатність для використання як самостійного критерію вибору лікувальної тактики [19–22]. Аналогічно, анатомічна характеристика відкритого перелому або дефекту не повністю відображає системну тяжкість бойового ушкодження та динамічні зміни, що виникають у процесі лікування [23, 24].

Реконструктивна стратегія при складних ушкодженнях кінцівок також не може формуватися лише на підставі початкової анатомічної картини. Результат залежить від своєчасності радикального дебридменту, адекватності стабілізації, відновлення кровопостачання, раннього закриття дефектів і скоординованої роботи ортопедичних, пластичних, судинних та інших спеціалістів [25–28]. Класичні принципи ранньої мікрохірургічної реконструкції та ортопластичного підходу залишаються фундаментальними, однак у бойовій травмі їх реалізація часто потребує адаптації до нестабільності стану пацієнта, повторного виявлення нежиттєздатних тканин, інфекційних ускладнень та обмежень етапної медичної евакуації [25–29].

У цьому контексті особливого значення набувають системи підтримки клінічного ухвалення рішень. Їхнім завданням є не заміна клінічного мислення, а структуроване об’єднання релевантної інформації, зменшення варіабельності рішень, нагадування про критично важливі фактори та забезпечення послідовності лікувального процесу [30–32]. Ефективність таких систем значною мірою залежить від їх інтеграції у клінічний робочий процес, відповідності реальним потребам користувачів і можливості повторного оновлення рекомендацій у міру надходження нових клінічних даних [30, 31, 33]. Сучасні принципи розроблення та оцінювання систем підтримки рішень також потребують чіткого визначення сфери застосування, ролі лікаря, джерел даних та етапів клінічної валідації [34–36].

Розроблена інтегральна шкала Blast Trauma Severity Scale дає змогу стандартизовано оцінювати тяжкість бойового ушкодження кінцівки з урахуванням фізіологічної відповіді, ушкодження м’яких тканин і кісток, нейроваскулярного компонента та супутніх ушкоджень [6]. Проте сама кількісна оцінка тяжкості не визначає автоматично подальшої лікувальної тактики. Для клінічного застосування результати оцінювання мають бути включені в ширший процес, що передбачає стратифікацію ризику, контроль ішемії та інфекції, планування реконструкції, адаптивне етапне лікування та повторну оцінку після кожного лікувального етапу.

З цією метою запропоновано BAIDA Clinical Decision Cycle — концептуальну циклічну модель підтримки клінічного ухвалення рішень при бойових ушкодженнях кінцівок. Модель поєднує стандартизовану оцінку тяжкості з послідовним аналізом клінічних пріоритетів і передбачає повторення циклу після кожного суттєвого втручання або зміни стану пацієнта. На відміну від статичної шкали чи односпрямованого алгоритму, BAIDA Clinical Decision Cycle розглядає лікування як динамічний процес, у якому попереднє рішення підлягає перевірці та корекції на основі нових клінічних даних.

Мета дослідження: науково обґрунтувати та представити BAIDA Clinical Decision Cycle як концептуальну циклічну модель підтримки клінічного ухвалення рішень при бойових ушкодженнях кінцівок, визначити її структурні компоненти, послідовність клінічного застосування та потенційні напрями інтеграції в систему етапного лікування і цифрові системи підтримки рішень.

Об’єкт і методи дослідження

Роботу виконано як концептуально-методологічне дослідження, спрямоване на розроблення циклічної моделі підтримки клінічного ухвалення рішень при бойових ушкодженнях кінцівок. Методологічну основу становили аналіз сучасних наукових публікацій і клінічних рекомендацій; узагальнення результатів одноцентрового ретроспективного обсерваційного дослідження пацієнтів із бойовими ушкодженнями кінцівок; інтеграція принципів стандартизованої оцінки тяжкості травми, етапного хірургічного лікування та клінічних систем підтримки рішень.

Клінічна основа розроблення моделі

Клінічним підґрунтям для формування BAIDA Clinical Decision Cycle стали результати лікування 387 військовослужбовців із бойовими ушкодженнями верхніх і нижніх кінцівок, які проходили стаціонарне лікування з січня 2023 до травня 2026 р. у травматологічному відділенні КНП «Київська міська клінічна лікарня № 1» та в Університетській клініці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Дослідження мало одноцентровий ретроспективний обсерваційний дизайн. Одиницею аналізу був окремий клінічний випадок; за повторних госпіталізацій або переведень усі етапи лікування одного пораненого об’єднували в єдиний клінічний перебіг.

Критерії включення: бойове ушкодження верхньої або нижньої кінцівки, стаціонарне лікування в зазначених закладах, достатня повнота медичної документації та можливість простежити послідовність хірургічного лікування і найближчі результати. Не включали дублікати записів, випадки з критично неповною документацією та клінічні спостереження, в яких неможливо було відтворити проведене лікування або його результат.

Під час ретроспективного аналізу враховували механізм травми, анатомічну локалізацію, характер ушкодження м’яких тканин і кісток, нейроваскулярний компонент, супутні ушкодження, фізіологічну відповідь, особливості ранового процесу, кількість оперативних втручань, тривалість стаціонарного лікування, інфекційні ускладнення та результати лікування.

Методологія побудови BAIDA Clinical Decision Cycle

Розроблення BAIDA Clinical Decision Cycle здійснювали шляхом послідовного концептуального синтезу клінічних даних і положень міжнародної літератури. Формування моделі відбувалося у 4 етапи.

На 1-му етапі визначали клінічні проблеми, які не можуть бути розв’язані лише одноразовою оцінкою тяжкості. До них віднесли динамічну зміну життєздатності тканин, ризик ішемії та інфекції, необхідність повторних дебридментів, зміну фізіологічного резерву пацієнта, уточнення розміру дефектів і корекцію реконструктивного плану.

На 2-му етапі виділяли ключові клінічні дії, що повторюються протягом усього лікування: комплексну оцінку ушкодження, стратифікацію тяжкості, контроль критичних загроз, планування реконструкції, реалізацію етапного лікування та повторну оцінку результатів. Такий підхід узгоджується з принципами клінічних систем підтримки рішень, які мають інтегрувати релевантні дані в робочий процес, не замінюючи професійного судження лікаря [30–33].

На 3-му етапі клінічні дії структуровано у 5 компонентів моделі:

B — Blast injury Assessment: комплексна первинна та повторна оцінка бойового ушкодження;
A — Assessment-driven stratification: стратифікація тяжкості й ризиків на основі клінічних даних та BTSS;
I — Infection and ischemia control: контроль інфекції, ішемії, кровопостачання і життєздатності тканин;
D — Defect-oriented reconstruction planning: планування реконструкції відповідно до характеристик кісткового, м’якотканинного та функціонального дефекту;
A — Adaptive staged treatment: адаптивне етапне лікування з корекцією тактики відповідно до клінічної динаміки.

На 4-му етапі компоненти об’єднано в замкнений клінічний цикл. Після кожного завершеного втручання або суттєвої зміни стану передбачені повторне повернення до етапу оцінки, перегляд ступеня тяжкості, аналіз нових ризиків та корекція подальшого лікування. Таким чином, модель має не лінійну, а циклічну архітектуру, за якої кожний завершений лікувальний етап формує новий масив клінічної інформації для наступного рішення.

Принципи клінічного застосування моделі

Потенційне застосування BAIDA Clinical Decision Cycle аналізували на 4 основних етапах:

1. Первинна спеціалізована допомога.

2. Ранні повторні хірургічні втручання.

3. Реконструктивний етап.

4. Завершальний етап лікування та реабілітаційне планування.

На етапі первинної допомоги модель призначена для структурування вихідної оцінки й формування початкової тактики. Під час повторних втручань — для переоцінки життєздатності тканин, контролю інфекції та корекції плану. На реконструктивному етапі — для визначення послідовності відновлення кісткових і м’якотканинних дефектів. На завершальному етапі — для оцінки досягнутого результату та планування подальшої реабілітації.

BAIDA Clinical Decision Cycle не розглядали як жорсткий лікувальний протокол і не пов’язували окремі значення BTSS з обов’язковим методом операції. Модель має доповнювати чинні рекомендації TCCC, Joint Trauma System, Damage Control Resuscitation і Damage Control Orthopaedics, забезпечуючи логічний зв’язок між стандартизованою оцінкою тяжкості, визначенням пріоритетів і послідовним переглядом лікувальної тактики [7–18].

Методи аналізу

У цій концептуальній роботі окремого статистичного порівняння компонентів BAIDA не проводили. Кількісні результати клінічної когорти використовували як емпіричне обґрунтування необхідності стратифікації й повторної оцінки, тоді як саму структуру моделі формували методом концептуального синтезу. Оцінювали клінічну логічність, послідовність компонентів, відповідність етапам лікування та можливість повторного застосування моделі в умовах змінного стану пацієнта.

Дотримання принципів біоетики

Ретроспективне клінічне дослідження, результати якого використано як основу для розроблення моделі, проводили відповідно до принципів Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації, вимог Належної клінічної практики ICH GCP та чинного законодавства України. У цій статті не наводили персоніфікованих даних пацієнтів і не здійснювали нових клінічних втручань.

Результати

Передумови створення BAIDA Clinical Decision Cycle

Узагальнення клінічних даних і сучасної літератури показало, що лікування бойових ушкоджень кінцівок не може бути адекватно представлене як одноразове рішення або лінійна послідовність наперед визначених дій. Високоенергетичний характер травми, прогресування некрозу тканин, ризик вторинної ішемії, бактеріального забруднення, інфекційних ускладнень і зміни загального стану пацієнта зумовлюють необхідність багаторазового перегляду лікувальної тактики [7–12, 23, 24].

Аналіз когорти пацієнтів із бойовими ушкодженнями кінцівок засвідчив значну неоднорідність травм за механізмом, анатомічною структурою, обсягом руйнування тканин, наявністю нейроваскулярного компонента, супутніх ушкоджень і системної фізіологічної відповіді. Зі збільшенням інтегральної тяжкості за BTSS зростали складність і тривалість лікування, кількість оперативних втручань та імовірність несприятливого результату. Це підтвердило доцільність стандартизованої багатокомпонентної оцінки, проте водночас показало, що числовий показник тяжкості сам по собі не може визначати конкретний метод лікування [6].

Клінічна тактика залежить не лише від початкової тяжкості ушкодження, а й від результатів первинного дебридменту, відновлення перфузії, стабілізації переломів, перебігу ранового процесу, формування дефекту та реакції пацієнта на попередні лікувальні заходи. Отже, результати кожного завершеного етапу мають розглядатися як нові вхідні дані для наступного рішення. Цей принцип узгоджується з концепціями Damage Control Orthopaedics, Early Appropriate Care та клінічних систем підтримки рішень, які передбачають адаптацію лікування до поточного фізіологічного й анатомічного стану пацієнта [7–12, 30–32].

На цій основі було сформульовано BAIDA Clinical Decision Cycle як модель, що інтегрує результати BTSS у клінічний процес; структурує послідовність аналізу основних ризиків; не прив’язує окремий бал до обов’язкового методу лікування; забезпечує повторну оцінку після кожного суттєвого втручання; підтримує адаптацію реконструктивної стратегії до клінічної динаміки.

Таким чином, передумовою створення BAIDA стала необхідність перейти від статичної оцінки тяжкості до циклічного процесу клінічного ухвалення рішень.

Структура BAIDA Clinical Decision Cycle

BAIDA Clinical Decision Cycle складається з 5 послідовних, але взаємопов’язаних компонентів:

1. Blast injury Assessment — комплексна оцінка бойового ушкодження.

2. Assessment-driven stratification — стратифікація тяжкості та ризиків на основі оцінки.

3. Infection and ischemia control — контроль інфекції та ішемії.

4. Defect-oriented reconstruction planning — планування реконструкції відповідно до характеристик дефекту.

5. Adaptive staged treatment — адаптивне етапне лікування.

Для візуалізації структури та логіки взаємодії компонентів запропонованої моделі BAIDA Clinical Decision Cycle її концептуальну схему наведено на рисунку.

Рисунок. Концептуальна схема моделі BAIDA Clinical Decision CycleРисунок Концептуальна схема моделі BAIDA Clinical Decision Cycle

Як показано на рисунку, центральним елементом моделі є Blast Trauma Severity Scale (BTSS), яка забезпечує стандартизовану інтегральну оцінку тяжкості бойового ушкодження. Отримані результати використовуються для стратифікації клінічних ризиків і послідовного проходження всіх компонентів BAIDA Clinical Decision Cycle. На відміну від лінійних алгоритмів, запропонована модель реалізує безперервний цикл клінічного ухвалення рішень, у межах якого після кожного завершеного лікувального етапу здійснюється повторна комплексна оцінка стану пацієнта та, за необхідності, корекція подальшої лікувальної тактики. Такий підхід забезпечує адаптацію лікування до клінічної динаміки та підкреслює роль BTSS як інструменту підтримки, а не автоматичного визначення лікувальної стратегії [6].

Циклічний принцип моделі

Принциповою відмінністю BAIDA Clinical Decision Cycle від традиційного алгоритму є відсутність єдиної кінцевої точки після виконання певного втручання. Кожний етап завершується не остаточним рішенням, а повторною оцінкою.

У спрощеному вигляді цикл можна представити так:

комплексна оцінка → стратифікація → контроль ішемії та інфекції → реконструктивне планування → етапне лікування → повторна оцінка.

Результати повторної оцінки можуть підтвердити правильність обраної тактики; змінити пріоритетність подальших втручань; відтермінувати реконструкцію; вимагати повторного дебридменту; змінити спосіб фіксації; скоригувати обсяг реконструкції; переглянути доцільність подальшого збереження кінцівки.

У такий спосіб модель поєднує стандартизованість із клінічною гнучкістю. Вона стандартизує не конкретний метод операції, а сам процес формування та перегляду рішення.

Практичне застосування BAIDA Clinical Decision Cycle

Модель може застосовуватися на всіх основних етапах спеціалізованого лікування бойових ушкоджень кінцівок (таблиця).

Таблиця. Застосування BTSS і BAIDA Clinical Decision Cycle на різних етапах лікування

Етап лікування	Основне клінічне завдання	Використання BTSS	Використання BAIDA
Первинна спеціалізована допомога	Оцінка тяжкості та визначення невідкладних пріоритетів	Первинна інтегральна стратифікація	Формування початкової лікувальної тактики
Ранні повторні втручання	Оцінка життєздатності тканин і ранового процесу	Повторна оцінка тяжкості	Корекція тактики та визначення необхідності повторного дебридменту
Реконструктивний етап	Відновлення кісткових і м’якотканинних дефектів	Оцінка складності реконструкції	Вибір послідовності реконструктивних етапів
Завершальний етап лікування	Оцінка результату й подальше планування	Контроль кінцевого клінічного стану	Визначення стратегії спостереження та реабілітації

На етапі первинної спеціалізованої допомоги BAIDA дозволяє структурувати огляд, не пропустити критичних компонентів травми та сформувати початкову послідовність втручань. Під час ранніх повторних операцій модель допомагає зіставити попередню оцінку з реальною динамікою тканин і скоригувати лікування.

На реконструктивному етапі основною функцією BAIDA є координація послідовності відновлення різних анатомічних структур. На завершальному етапі модель дозволяє оцінити, чи досягнуто поставленої клінічної та функціональної мети, а також визначити потребу у вторинних реконструкціях або тривалій реабілітації.

Потенціал цифрової інтеграції

Структурованість BAIDA Clinical Decision Cycle створює передумови для майбутньої реалізації у форматі цифрової системи підтримки рішень. Така система може включати електронну форму BTSS; автоматичний розрахунок сумарного бала; візуалізацію профілю доменів; нагадування про повторну оцінку; фіксацію змін між лікувальними етапами; формування структурованого реконструктивного плану; попередження про критичні ризики ішемії, інфекції або системної нестабільності; стандартизовану передачу даних між етапами медичної евакуації.

Цифрова реалізація BAIDA не повинна формувати автономні директивні рішення. Її функцією має бути підтримка лікаря через структурування даних, виявлення пропущених компонентів і відображення клінічної динаміки [30–36].

До впровадження такої системи необхідні окремі етапи розроблення: формалізація правил, експертна оцінка, перевірка зручності користування, проспективна клінічна валідація та дослідження впливу на процес і результати лікування. Вимоги DECIDE-AI, SPIRIT-AI та CONSORT-AI можуть бути використані як методологічна основа для майбутнього оцінювання цифрової версії моделі [34–36].

У результаті концептуального синтезу сформовано BAIDA Clinical Decision Cycle як 5-компонентну циклічну модель, у якій BTSS забезпечує стандартизовану інтегральну оцінку, а подальші компоненти структурують контроль критичних загроз, планування реконструкції та адаптивне етапне лікування.

Модель не замінює TCCC, Joint Trauma System, Damage Control Orthopaedics, класифікації відкритих переломів або реконструктивних протоколів. Її функція полягає в об’єднанні цих підходів у послідовний процес клінічного мислення та повторного перегляду тактики.

Обговорення

Нами представлено BAIDA Clinical Decision Cycle як концептуальну модель підтримки клінічного ухвалення рішень при бойових ушкодженнях кінцівок. Її ключовою особливістю є поєднання стандартизованої інтегральної оцінки тяжкості за BTSS із циклічним переглядом лікувальної тактики. Запропонована модель виходить із того, що клінічний стан пацієнта, життєздатність тканин, інфекційний ризик, характеристики дефекту та можливості реконструкції змінюються впродовж лікування, тому рішення не можуть залишатися незмінними після первинного огляду.

Від статичної оцінки до циклічного ухвалення рішень

Більшість відомих систем оцінки тяжкості ушкоджень кінцівок створювалися для розв’язання відносно вузьких завдань: опису анатомічного ушкодження, прогнозування ампутації, визначення тяжкості відкритого перелому або порівняння результатів лікування. MESS, Ganga Hospital Open Injury Severity Score та інші шкали зробили важливий внесок у стандартизацію оцінки тяжкої травми кінцівок [20–22]. Водночас їх використання як самостійної основи для вибору між реконструкцією та ампутацією залишається обмеженим.

Проспективні дослідження показали, що наявні шкали не забезпечують абсолютної прогностичної точності й не повинні замінювати комплексного клінічного судження [19, 20]. Це особливо важливо при бойових вибухових ушкодженнях, для яких характерні неоднорідність зони ураження, поєднання локальної та системної травми, прогресування некрозу, вторинна ішемія і необхідність багаторазових оперативних втручань [1–6].

BAIDA Clinical Decision Cycle не протиставляється цим шкалам. Її функція полягає в іншому: не лише зафіксувати тяжкість на певний момент, а вбудувати оцінку в повторюваний клінічний процес. BTSS у межах моделі є інструментом стандартизованого опису поточного стану, тоді як BAIDA визначає логіку використання цієї інформації для формування та перегляду тактики.

Отже, принципова відмінність BAIDA полягає в переході від питання «наскільки тяжким є ушкодження?» до послідовності питань:

яким є поточний стан → які ризики є пріоритетними → що необхідно контролювати першочергово → який дефект фактично сформувався → який етап лікування є доцільним зараз → що змінилося після втручання?

Саме ця послідовність формує циклічний характер моделі.

Відмінність від лінійного алгоритму

Традиційний клінічний алгоритм зазвичай передбачає послідовний рух від початкової точки до визначеного результату. Така структура ефективна для ситуацій із відносно прогнозованим перебігом. Проте бойове ушкодження кінцівки часто не відповідає цій логіці.

Після первинного втручання може змінитися обсяг некрозу. Після відновлення судини можуть виникнути реперфузійний синдром або тромбоз. Після фіксації перелому може виявитися неспроможність м’якотканинного покриття. Після пластичного закриття можливі інфекційні ускладнення або частковий некроз клаптя. Кожна така подія змінює початковий план.

Тому BAIDA побудована не як односпрямований алгоритм, а як цикл із повторним входом у фазу оцінки. Це дозволяє зберігати структурованість без втрати клінічної гнучкості.

У цій моделі стандартизується не конкретне рішення, а процес його формування. Такий підхід особливо важливий у ситуаціях, де неможливо заздалегідь передбачити всі варіанти перебігу.

BAIDA як система підтримки, а не заміна клінічного мислення

Системи підтримки клінічного ухвалення рішень можуть знижувати варіабельність практики, поліпшувати повноту оцінки та допомагати структурувати складні клінічні дані [30–33]. Водночас їх ефективність залежить від правильного місця в робочому процесі та чіткого визначення ролі лікаря.

BAIDA не повинна сприйматися як система, що автоматично генерує лікувальну рекомендацію. Вона не замінює досвіду хірурга, мультидисциплінарного консиліуму, чинних клінічних настанов або оцінки індивідуальних обставин пацієнта.

Її потенційна функція полягає в тому, щоб забезпечити повноту первинної та повторної оцінки; стандартизувати документування тяжкості; виявити критичні ризики; підтримати логічну послідовність планування; полегшити передачу інформації між етапами лікування; зробити причини зміни тактики прозорими та відтворюваними.

Це відповідає сучасному розумінню CDSS як інструментів доповнення, а не заміни професійного судження [30–32, 34].

Потенційні переваги моделі

Першою перевагою BAIDA є інтеграція локальної та системної оцінки. Модель не розглядає ушкоджену кінцівку ізольовано від фізіологічного стану пацієнта й супутньої травми.

Другою перевагою є циклічність. Вона дозволяє формально закріпити необхідність повторної оцінки, яка в реальній практиці часто залежить лише від досвіду конкретної команди.

Третьою перевагою є відсутність жорсткої прив’язки бала до обов’язкового лікувального рішення. Це знижує ризик некоректного використання шкали тяжкості як автоматичного критерію ампутації.

Четвертою перевагою є орієнтація на дефект, а не лише на первинний діагноз. Такий підхід краще відповідає реконструктивній практиці, оскільки реальна тактика залежить від того, які тканини й функції втрачено після завершення дебридменту.

П’ятою перевагою є можливість стандартизованої передачі інформації між рівнями медичної допомоги. В умовах етапної евакуації однакова структура оцінки може поліпшити наступність лікування.

Шостою потенційною перевагою є придатність до цифрової реалізації. 5 послідовних компонентів моделі можуть бути перетворені на структуровані електронні форми, нагадування та інструменти візуалізації клінічної динаміки.

Обмеження

Запропонована модель має низку важливих обмежень.

По-перше, BAIDA на цьому етапі є концептуальною моделлю. Її клінічна ефективність, вплив на рішення та результати лікування ще не оцінювалися в проспективному дослідженні.

По-друге, модель сформовано на основі досвіду одного спеціалізованого центру та ретроспективної когорти пацієнтів. Це може обмежувати узагальнення результатів на інші системи охорони здоров’я, рівні медичної евакуації та ресурсні середовища.

По-третє, BTSS, яка є центральним інструментом стратифікації в моделі, потребує зовнішньої валідації. Внутрішня асоціація з лікувальною складністю не гарантує однакової точності в інших популяціях.

По-четверте, в моделі ще не визначено формалізованих порогів, які повинні ініціювати певні дії. Це зроблено свідомо, щоб уникнути передчасного перетворення концептуальної моделі на директивний алгоритм, однак водночас знижує її готовність до негайного цифрового впровадження.

По-п’яте, модель не враховує повною мірою ресурсних чинників, доступності мікрохірургії, часових затримок евакуації, реабілітаційних можливостей та преференції пацієнта. У практичному застосуванні ці фактори можуть суттєво змінювати тактику навіть за однакової тяжкості ушкодження.

По-шосте, BAIDA не порівнювали безпосередньо з іншими моделями підтримки рішень, оскільки повністю аналогічної циклічної системи для бойових ушкоджень кінцівок у проаналізованій літературі не виявлено.

Напрями подальших досліджень

Подальший розвиток BAIDA має передбачати кілька послідовних етапів.

Першим етапом повинна стати експертна оцінка змісту моделі із залученням ортопедів-травматологів, судинних і пластичних хірургів, анестезіологів, інфекціоністів і фахівців із реабілітації.

Другим етапом має бути перевірка міжекспертної узгодженості під час використання компонентів BAIDA зі стандартизованими клінічними випадками.

Третім етапом доцільно провести проспективне обсерваційне дослідження, у якому буде оцінено частоту зміни лікувальної тактики після повторної оцінки; своєчасність виявлення ішемії та інфекційних ускладнень; кількість незапланованих операцій; тривалість стаціонарного лікування; частоту ампутацій; функціональні результати; узгодженість рішень між спеціалістами.

Четвертим етапом може бути створення цифрового прототипу BAIDA. Його оцінювання повинно охоплювати зручність використання, інтеграцію в клінічний робочий процес, безпеку, якість рекомендацій і вплив на клінічні рішення. Для цього можуть бути використані принципи DECIDE-AI, SPIRIT-AI та CONSORT-AI [34–36].

Окремим напрямом має стати зовнішня валідація BTSS і BAIDA у різних лікувальних закладах, зокрема на різних етапах медичної евакуації та в цивільних когортах із високоенергетичними травмами кінцівок.

Висновки

1. Бойові ушкодження кінцівок характеризуються динамічним клінічним перебігом, у якому тяжкість локального ушкодження, фізіологічний стан пацієнта, життєздатність тканин, ризики ішемії та інфекції, а також умови реконструкції можуть змінюватися між послідовними етапами лікування. Тому одноразова оцінка або лінійний алгоритм не забезпечують повноцінної підтримки клінічного ухвалення рішень.

2. Запропонований BAIDA Clinical Decision Cycle є 5-компонентною циклічною моделлю, що послідовно поєднує комплексну оцінку бойового ушкодження, стратифікацію тяжкості та ризиків, контроль ішемії й інфекції, планування реконструкції відповідно до характеристик дефекту та адаптивне етапне лікування.

3. Інтеграція BTSS у структуру BAIDA дає змогу використовувати стандартизовану багатокомпонентну оцінку тяжкості як основу для визначення клінічних пріоритетів і повторної оцінки стану. Водночас сумарний бал BTSS не повинен розглядатися як автоматичний критерій вибору методу операції, ампутації або збереження кінцівки.

4. BAIDA Clinical Decision Cycle не замінює клінічного мислення, мультидисциплінарного консиліуму або чинних принципів TCCC, Joint Trauma System, Damage Control Resuscitation, Damage Control Orthopaedics та ортопластичної реконструкції. Модель створює концептуальну основу для стандартизації й цифрової підтримки етапного лікування бойових ушкоджень кінцівок, однак перед клінічним впровадженням потребує експертної оцінки, зовнішньої валідації та проспективного дослідження.

Список використаної літератури

1. Owens B.D., Kragh J.F.Jr, Wenke J.C. et al. (2008) Combat wounds in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J. Trauma, 64(2): 295–299. doi: 10.1097/TA.0b013e318163b875.
2. Belmont P.J.Jr., McCriskin B.J., Sieg R.N. et al. (2012) Combat wounds in Iraq and Afghanistan from 2005 to 2009. J. Trauma Acute Care Surg., 73(1): 3–12. doi: 10.1097/TA.0b013e318250bfb4.
3. Dougherty A.L., Mohrle C.R., Galarneau M.R. et al. (2009) Battlefield extremity injuries in Operation Iraqi Freedom. Injury, 40(7): 772–777. doi: 10.1016/j.injury.2009.02.014.
4. Chandler H., MacLeod K., Penn-Barwell J.G.; Severe Lower Extremity Combat Trauma (SeLECT) Study Group. (2017) Extremity injuries sustained by the UK military in the Iraq and Afghanistan conflicts: 2003–2014. Injury, 48(7): 1439–1443. doi: 10.1016/j.injury.2017.05.022.
5. Байда М.В., Деркач С.О. (2025) Аналіз сучасної наукової літератури щодо бойових травм кінцівок: типологія, наслідки та перспективи лікування. Медична наука України, 21(4): 137–143. doi: 10.32345/2664-4738.4.2025.15.
6. Baida M.V., Derkach S.O., Povkh V.I., Zilnyk R.R. (2026) Blastotrauma: concept and development of the Blast Trauma Severity Scale (BTSS) for explosion-related injuries. Wiad Lek., 79(6): 1323–1330. doi: 10.36740/WLek/222591.
7. Pape H.C., Tornetta P. III, Tarkin I. et al. (2009) Timing of fracture fixation in multitrauma patients: the role of early total care and damage control surgery. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 17(9): 541–549.
8. Devendra A., Gupta N.P., Soundararajan D.C.R. et al. (2021) Current updates in management of extremity injuries in polytrauma. J. Clin. Orthop. Trauma, 12(1): 113–122. doi: 10.1016/j.jcot.2020.09.031.
9. Stevens N.M., Tejwani N.C. (2024) Damage-control orthopedics or early total care: what you need to know. J. Trauma Acute Care Surg., 96(5): 694–701. doi: 10.1097/TA.0000000000004250.
10. Vallier H.A., Wang X., Moore T.A. et al. (2013) Timing of orthopaedic surgery in multiple trauma patients: development of a protocol for early appropriate care. J. Orthop. Trauma, 27(10): 543–551. doi: 10.1097/BOT.0b013e31829efda1.
11. Stahel P.F., Kaufman A.M. (2024) Contemporary management of open extremity fractures: what you need to know. J. Trauma Acute Care Surg., 97(1): 11–22. doi: 10.1097/TA.0000000000004288.
12. Elniel A.R., Giannoudis P.V. (2018) Open fractures of the lower extremity: current management and clinical outcomes. EFORT Open Rev., 3(5): 316–325. doi: 10.1302/2058-5241.3.170072.
13. Rossaint R., Afshari A., Bouillon B. et al. (2023) The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care, 27(1): 80. doi: 10.1186/s13054-023-04327-7.
14. Lammers D.T., Holcomb J.B. (2023) Damage control resuscitation in adult trauma patients: what you need to know. J Trauma Acute Care Surg., 95(4): 464–471. doi: 10.1097/TA.0000000000004103.
15. Eastridge B.J., Mabry R.L., Seguin P. et al. (2012) Death on the battlefield, 2001–2011: implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg., 73(6 Suppl 5): S431–S437. doi: 10.1097/TA.0b013e3182755dcc.
16. Kotwal R.S., Montgomery H.R., Kotwal B.M. et al. (2011) Eliminating preventable death on the battlefield. Arch. Surg., 146(12): 1350–1358. doi: 10.1001/archsurg.2011.213.
17. Butler F.K.Jr., Holcomb J.B., Giebner S.D. et al. (2007) Tactical Combat Casualty Care 2007: evolving concepts and battlefield experience. Mil. Med., 172(11 Suppl): 1–19.
18. Pape H.C., Giannoudis P., Krettek C. (2002) The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery. Am. J. Surg., 183(6): 622–629. doi: 10.1016/S0002-9610(02)00865-6.
19. MacKenzie E.J., Bosse M.J., Kellam J.F. et al. (2002) Factors influencing the decision to amputate or reconstruct after high-energy lower extremity trauma. J. Trauma, 52(4): 641–649. doi: 10.1097/00005373-200204000-00005.
20. Bosse M.J., MacKenzie E.J., Kellam J.F. et al. (2001) A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores. J. Bone Joint. Surg. Am., 83(1): 3–14. doi: 10.2106/00004623-200101000-00002.
21. Johansen K., Daines M., Howey T. et al. (1990) Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J. Trauma, 30(5): 568–572.
22. Rajasekaran S., Naresh Babu J., Dheenadhayalan J. et al. (2006) Ganga Hospital Open Injury Severity Score: a score to prognosticate salvage and outcome measures in type IIIb open tibial fractures. J. Orthop. Trauma, 20(9): 601–610. doi: 10.1097/01.bot.0000246461.06110.53.
23. Gustilo R.B., Anderson J.T. (1976) Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J. Bone Joint Surg. Am., 58(4): 453–458.
24. Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N. (1984) Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J. Trauma, 24(8): 742–746. doi: 10.1097/00005373-198408000-00009.
25. Godina M. (1986) Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast. Reconstr. Surg., 78(3): 285–292. doi: 10.1097/00006534-198609000-00001.
26. Gopal S., Majumder S., Batchelor A.G.B. et al. (2000) Fix and flap: the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia. J. Bone Joint Surg. Br., 82(7): 959–966. doi: 10.1302/0301-620X.82B7.10482.
27. Farhat T., Moussally K., Nahouli H. et al. (2024) The integration of ortho-plastic limb salvage teams in the humanitarian response to violence-related open tibial fractures: evaluating outcomes in the Gaza Strip. Confl. Health., 18(1): 35. doi: 10.1186/s13031-024-00596-3.
28. Habarth-Morales T.E., Davis H.D., Rios-Diaz A.J. et al. (2025) The Godina principle in the 21st century: free flap timing after isolated lower extremity trauma in a retrospective national cohort. J. Reconstr. Microsurg., 41(6): 469–477.
29. Bharadwaj S., Balasubramanian S. (2024) Limb salvage versus amputation: a review of variables influencing the assessment and decision-making in complex limb fracture management. Cureus, 16(11): e74322. doi: 10.7759/cureus.74322.
30. Sutton R.T., Pincock D., Baumgart D.C. et al. (2020) An overview of clinical decision support systems: benefits, risks, and strategies for success. NPJ Digit Med., 3: 17. doi: 10.1038/s41746-020-0221-y.
31. Kawamoto K., Houlihan C.A., Balas E.A., Lobach D.F. (2005) Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success. BMJ, 330(7494): 765. doi: 10.1136/bmj.38398.500764.8F.
32. Sittig D.F., Wright A., Osheroff J.A. et al. (2008) Grand challenges in clinical decision support. J. Biomed. Inform., 41(2): 387–392. doi: 10.1016/j.jbi.2007.09.003.
33. Kruse C.S., Ehrbar N. (2020) Effects of computerized decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: systematic review. JMIR Med. Inform., 8(8): e17283. doi: 10.2196/17283.
34. Vasey B., Nagendran M., Campbell B. et al. (2022) Reporting guideline for the early-stage clinical evaluation of decision support systems driven by artificial intelligence: DECIDE-AI. Nat Med., 28(5): 924–933. doi: 10.1038/s41591-022-01772-9.
35. Liu X., Rivera S.C., Moher D. et al.; CONSORT-AI and SPIRIT-AI Steering Group. (2020) Reporting guidelines for clinical trial reports for interventions involving artificial intelligence: the CONSORT-AI extension. Nat. Med., 26(9): 1364–1374. doi: 10.1038/s41591-020-1034-x.
36. Cruz Rivera S., Liu X., Chan A.W. et al.; SPIRIT-AI and CONSORT-AI Working Group. (2020) Guidelines for clinical trial protocols for interventions involving artificial intelligence: the SPIRIT-AI extension. Nat. Med., 26(9): 1351–1363. doi: 10.1038/s41591-020-1037-7.

Інформація про автора:

Деркач Сергій Олександрович — лікар-ортопед-травматолог, аспірант кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Київ, Україна. ORCID ID: orcid.org/0000-0001-7339-8804. E-mail: [email protected]

Байда Максим Володимирович — Phd, лікар-ортопед-травматолог, асистент кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Київ, Україна. ORCID ID: orcid.org/0009-0002-3861-8116

Information about the author:

Derkach Serhii O. — orthopedic traumatologist, postgraduate student of the Department of Surgery, Anesthesiology and Intensive Care Institute of Postgraduate Education Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine. ORCID ID: orcid.org/0000-0001-7339-8804. E-mail: [email protected]

Baida Maksym V. — Phd, orthopedic traumatologist, assistant professor of the Department of Surgery, Anesthesiology and Intensive Care of Postgraduate Education of the National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv, Ukraine. ORCID ID: orcid.org/0009-0002-3861-8116

Надійшла до редакції/Received: 16.05.2026
Прийнято до друку/Accepted: 18.05.2026