Неврологічне «обличчя» менопаузи: мігрень, інсульт і хвороба Паркінсона

За матеріалами фокусованого воркшопу 12-го Конгресу Європейської академії неврології, Женева, 2026

Менопаузальний перехід і нервова система

Відповідно до STRAW+10, репродуктивне старіння проходить послідовні стадії: пізній репродуктивний період, ранній і пізній менопаузальний перехід, ранню та пізню пост­менопаузу. Фінальну менструацію визначають ретроспективно — після 12 міс аменореї, якщо для неї немає іншої причини [2]. Для неврологічної практики ця класифікація важлива передусім тим, що розділяє перименопаузу з вираженими гормональними коливаннями і постменопаузу, коли рівень естрогенів залишається відносно стабільно низьким.

Окремої уваги потребують передчасна недостатність яєчників у віці до 40 років, рання менопауза — до 45 років і хірургічна менопауза після двобічної оваріектомії. У жінки, яка поступово увійшла в менопаузу у 51 рік, і жінки після оваріектомії у 38 років однаковим буде лише слово «менопауза». Швидкість втрати функції яєчників, тривалість дефіциту естрогенів, причина операції, супутні захворювання та вихідний кардіометаболічний ризик суттєво відрізняються. Тому паспортного віку для розуміння неврологічного контексту недостатньо.

Це ж пояснює складність більшості спостережних досліджень. Рання менопауза може брати участь у формуванні подальшого ризику, але може бути і маркером уже несприятливої траєкторії здоров’я. Двобічну оваріектомію виконують не випадково, а захворювання, що стали показанням до операції, також впливають на довгострокові наслідки. Виокремити з цього комплексу ізольований ефект естрогенів доволі складно.

Мігрень у період перименопаузи та постменопаузи

У доповіді Анни Шевчик (Anna Szewczyk), лікарки-нев­рологині Люблінського медичного університету (Medical University of Lublin), Польща, розглянуто досить поширене уявлення: після менопаузи мігрень має зникнути [21]. Підстави для нього є, адже з віком поширеність мігрені серед жінок у середньому знижується. Проблема в тому, що популяційна тенденція погано працює як прогноз для конкретної пацієнтки. У частини жінок напади справді стають рідшими, в інших продовжуються, а для декого найскладнішим періодом виявляється саме перименопауза.

Гормональні коливання в цей час поєднуються із вазомоторними симптомами, порушенням сну, тривогою, деп­ресивними проявами та зміною застосування препаратів для купірування нападів [4, 21]. Кожен із цих факторів може впливати на перебіг мігрені. Тому менопаузальний перехід не варто сприймати як точку, у якій хвороба має обов’язково вимкнутися. Це період, коли її звичний фенотип може змінитися.

Перебіг мігрені після менопаузи

У Norwegian Women and Health Study (NOWAC), результати якого опубліковані у 2025 р., проаналізували дані 4825 жінок з анамнезом мігрені. Середній вік початку нападів становив 27,8 року, припинення — 49,7 року. Водночас 393 учасниці (9,2%) повідомили про дебют мігрені у віці старше 50 років, а у 1258 жінок (46,3% серед тих, для кого були доступні відповідні дані) продовжувалися напади після менопаузи [3]. Отже, середні значення справді збігаються з типовим віком менопаузи, але за ними приховуються зовсім різні індивідуальні сценарії.

NOWAC базувалося на ретроспективному самозвітуванні щодо віку першого й останнього нападу та віку менопаузи [3]. Це не дає можливості точно відтворити перебіг мігрені за багато років, однак добре показує інше: мігрень у період постменопаузи не є казуїстикою. Подібна картина простежувалась і в American Migraine Prevalence and Prevention Study. Високочастотний головний біль відмічали у 8,0% жінок у період пременопаузи, у 12,2% — перименопаузи та у 12,0% — постменопаузи. Після статистичного коригування зв’язок залишався значущим для перименопаузи, але не для постменопаузи [4].

Практично це змінює саму розмову з пацієнткою. Важливо уточнити не тільки факт менопаузи, але й те, як змінилися частота, тривалість і характер нападів, чи з’явилася аура, скільки днів на місяць жінка застосовує протинападову терапію, як вона спить і чи змінився артеріальний тиск. Новий головний біль або суттєва зміна його фенотипу у старшому віці потребує окремої діагностичної оцінки. Наявність припливів не робить такий біль автоматично доброякісним [21].

МГТ і лікування мігрені

Взаємодія мігрені з менопаузальною гормональною терапією (МГТ) не вкладається в просту формулу. У Head-HUNT Study застосування гормональної терапії асоціювалося з більшою поширеністю головного болю у жінок у постменопаузальний період [5]. Зрозуміло, що з такого дизайну не можна встановити, що було причиною, а що наслідком. МГТ могли частіше отримувати жінки з вираженими менопаузальними симптомами, які самі по собі поєднувалися з головним болем. Тому це дослідження не робить гормональну терапію «винною» в мігрені, але й не дає підстав використовувати її як протимігренозне лікування.

Якщо показання до МГТ існують незалежно від мігрені, режим, доза і шлях введення обираються індивідуально, з урахуванням аури та судинних чинників ризику. Водночас постменопауза не є причиною відмовлятися від звичайної профілактики мігрені. У проспективному спостережному дослідженні моноклональні антитіла до пептиду, пов’язаного з геном кальцитоніну (Calcitonin gene-related peptide — CGRP), або його рецептора мали подібну ефективність у жінок у період менопаузи та репродуктивному віці; серйозних небажаних явищ у межах цієї роботи не зареєстрували [6]. Даних поки недостатньо для окремого «постменопаузального» алгоритму, але досить, щоб не залишати жінку без сучасного лікування лише через її вік.

Менопауза і цереброваскулярний ризик

Доповідь Діани Агіар де Соуза (Diana Aguiar de Sousa), лікарки-неврологині відділення цереброваскулярних захворювань і доцентки Лісабонського університету (University of Lisbon), Португалія, починалася з клінічної ситуації: жінка середнього віку з короткочасним порушенням мовлення, традиційними судинними чинниками ризику і двобічною оваріектомією в анамнезі [22]. Оваріектомія тут не замінює артеріальної гіпертензії, куріння, цукрового діабету, дисліпідемії чи фібриляції передсердь. Вона додає ще одну важливу деталь і змушує подивитися на профілактику уважніше.

Під час менопаузального переходу в середньому змінюються ліпідний профіль, артеріальний тиск, розподіл жирової тканини та глікемічний контроль. Паралельно відбувається психологічна трансформація, змінюється спосіб життя, накопичуються інші хронічні захворювання і вплив соціальних факторів. Американська асоціація серця (American Heart Association — АНА) тому розглядає менопаузальний перехід як зручне вікно для ранньої серцево-судинної профілактики [7]. Тобто не як новий діагноз, а як момент, коли відкладати контроль відомих факторів ризику вже точно не варто.

Рання та хірургічна менопауза

У Фремінгемському дослідженні серед 1430 жінок, які дожили до віку 60 років без інсульту, мали природну менопаузу і не застосовували до неї естрогени, менопауза до 42 років асоціювалася приблизно з удвічі вищим ризиком ішемічного інсульту. Скориговане відношення ризиків (HR) становило 2,03 (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,16–3,56) [8]. Вік менопаузи визначали за самозвітуванням, а саме дослідження було спостережним. Але отриманий сигнал достатньо виразний, щоб вік завершення функції яєчників перестав бути другорядною деталлю анамнезу.

В об’єднаному аналізі індивідуальних даних 301 438 жінок ризик першої нефатальної серцево-судинної події, порівняно з менопаузою у 50–51 рік, був вищим при передчасній менопаузі до 40 років (HR 1,55; 95% ДІ 1,38–1,73), ранній менопаузі в 40–44 роки (HR 1,30; 95% ДІ 1,22–1,39) і менопаузі в 45–49 років (HR 1,12; 95% ДІ 1,07–1,18). Найбільш вираженими ці відмінності були у жінок віком до 60 років [9]. Кінцева точка включала коронарну хворобу серця та інсульт, тому ці числа не є готовим калькулятором індивідуального ризику інсульту. Вони показують загальний напрямок.

Схожі питання виникають після хірургічної менопаузи. В аналізі 203 767 жінок двобічна оваріектомія до природної менопаузи асоціювалася з додатковим серцево-судинним ризиком, значну частину якого пояснював ранній вік операції [10]. Повної інформації про показання до втручання не було. Власне тому наслідки самої оваріектомії неможливо повністю відділити від наслідків захворювання, через яке її виконали.

Настанова AHA / Американської асоціації інсульту (American Stroke Association — ASA) з первинної профілактики інсульту 2024 р. вже враховує ці дані у практичних рекомендаціях. Анамнез передчасної недостатності яєчників у віці до 40 років і ранньої менопаузи у віці до 45 років рекомендовано виявляти, а модифіковані судинні фактори ризику — оцінювати та коригувати [11]. Запитання про вік і тип менопаузи має звучати так само природно, як запитання про куріння, артеріальний тиск, вагітності, прееклампсію чи застосування гормональних препаратів.

МГТ і ризик інсульту

Використовувати МГТ як профілактику інсульту наявні настанови не рекомендують. Європейська організація інсульту (European Stroke Organisation — ESO) сформулювала слабку рекомендацію проти такого застосування гормональної терапії через низьку або дуже низьку якість доказів [12]. AHA / ASA класифікують пероральну естрогеновмісну терапію як шкідливу для первинної профілактики інсульту у жінок віком від 60 років, більш ніж через 10 років після природної менопаузи або за підвищеного серцево-судинного чи цереброваскулярного ризику [11].

Разом із тим різні режими МГТ не мають однакового профілю ризику. У британському дослідженні «випадок–контроль» низькодозова трансдермальна терапія не асоціювалася зі статистично значущим підвищенням частоти інсульту порівняно з відсутністю терапії (відношення частоти 0,81; 95% ДІ 0,62–1,05). Для високодозових пластирів показник становив 1,89 (95% ДІ 1,15–3,11), для пероральної терапії загалом — 1,28 (95% ДІ 1,15–1,42) [13]. Французьке дослідження також показало потенційно сприятливіший профіль трансдермальних естрогенів [14].

Обидві роботи були спостережними, тому назвати будь-який системний режим повністю безпечним на їх підставі неможливо. Але шлях введення і доза мають значення. МГТ призначається для усунення менопаузальних симптомів або за іншими визнаними показаннями, а не замість контролю артеріального тиску, ліпідів, глікемії, куріння та інших судинних факторів. Рання менопауза не означає неминучого інсульту. Вона означає, що профілактикою потрібно займатися раніше.

Хвороба Паркінсона у жінок

У доповіді Катаріни Рукавіни (Katarina Rukavina), лікарки-неврологині, фахівчині з розладів руху клінік Беєліц (Kliniken Beelitz), Німеччина, менопауза розглядалася в контексті хвороби Паркінсона [23]. Це сфера, у якій біологічних пояснень поки більше, ніж готових клінічних рішень. Хворобу Паркінсона частіше діагностують у чоловіків, але у жінок відрізняються фенотип, немоторні прояви, фармакокінетика леводопи, частота моторних ускладнень і доступ до інвазивного лікування [15, 17–19]. Звести всі ці відмінності до естрогенів було б зручно, проте занадто просто.

Роль естрогенів: що відомо

Естрогени діють у центральній нервовій системі й в експериментальних моделях впливають на синтез, вивільнення та зворотне захоплення дофаміну, чутливість рецепторів, нейрозапалення й оксидативний стрес [15, 23]. Звідси походить цілком логічна гіпотеза про нейропротекцію. Однак лабораторний вплив на дофамінергічну систему не доводить запобігання хворобі Паркінсона у людини. Епідеміологічні результати залишаються не­однорідними і суттєво залежать від віку, типу операції, часу початку МГТ та відмінностей між досліджуваними групами.

Систематичний огляд і метааналіз 8 досліджень охопив 242 275 жінок. У когортних роботах пременопаузальна двобічна оваріектомія асоціювалася з вищим ризиком хвороби Паркінсона (HR 1,32; 95% ДІ 1,12–1,56). Після об’єднання когортних досліджень із роботами «випадок–контроль» зв’язок уже не був статистично значущим. Якість доказів автори оцінили як низьку або помірну, а результати були гетерогенними [16]. Тому підстав для спеціального скринінгу чи гормональної профілактики хвороби Паркінсона на сьогодні немає.

Проблема ранньої діагностики

Значно практичнішою є проблема перекриття симптомів. Втома, безсоння, закреп, тривога, знижений настрій, біль і суб’єктивні когнітивні труднощі добре знайомі лікарям, які працюють із жінками в період менопаузального переходу. Вони ж можуть бути немоторними проявами продромальної або ранньої хвороби Паркінсона [23]. Кожен симптом окремо нічого не доводить. Але «це все менопауза» — дуже зручна відповідь, за якою легко пропустити повільно прогресуючий неврологічний синдром.

Насторожувати мають не сам закреп чи безсоння, а напрямок змін: поступове прогресування, асиметрична брадикінезія або ригідність, тремор спокою, зменшення розмаху однієї руки під час ходьби, стійка гіпосмія, розлад поведінки у фазі швидкого сну, повторні падіння [23]. Жодна з цих ознак ізольовано не встановлює діагнозу. Їх поєднання є приводом перестати пояснювати все гормонами і направити пацієнтку на спеціалізовану оцінку.

Особливості лікування

Статеві відмінності зберігають значення і після встановлення діагнозу. У проспективному багатоцентровому дослідженні за участю 216 пацієнтів, які раніше не отримували леводопи, через 2 роки wearing-off відмічали у 64,9% жінок і 53,2% чоловіків, дискінезії — у 14,3 і 5,0% відповідно. Жіноча стать була незалежним предиктором обох ускладнень [17]. Інше фармакокінетичне дослідження показало вищу плазмову експозицію леводопи у жінок після перших доз і під час тривалого лікування [18]. Вибірка була невеликою, тому готової «жіночої» схеми дозування ці дані не дають. Вони нагадують про необхідність індивідуального титрування.

Гендерний розрив виявили і в доступі до глибокої стимуляції мозку (DBS). У багатоцентровому аналізі жінок рідше направляли на оцінку показань до DBS, хоча після втручання основні показники якості життя, моторних і немоторних симптомів поліпшувалися у жінок і чоловіків без значущої різниці [19]. Причини цього розриву дослідження не встановлює. Проте воно дає цілком практичне запитання: чи однаково часто сучасні методи лікування взагалі обговорюють із пацієнтками і пацієнтами.

Окреме значення мають падіння. За даними Parkinson’s Progression Markers Initiative, опублікованими у 2026 р., жінки з хворобою Паркінсона або продромальною альфа-синуклеїнопатією мали вищий ризик травм (відношення шансів (OR) 1,50; 95% ДІ 1,20–1,88) і переломів (OR 1,62; 95% ДІ 1,15–2,29) внаслідок падінь [20]. У період постменопаузи до цього додається стан кісткової тканини. Тому оцінка не може завершуватися моторною шкалою: потрібно запитати про падіння, оцінити ходу, ортостатичну гіпотензію, зір, седативні препарати і домашні ризики.

Переконливих доказів щодо застосування МГТ з метою профілактики або лікування хвороби Паркінсона немає [23]. Якщо гормональна терапія потрібна через вазомоторні симптоми чи інші визнані показання, її користь і ризик оцінюють звичайним чином. Сам факт хвороби Паркінсона не надає МГТ доведених нейропротекторних властивостей.

Практичне значення

Після трьох доповідей стає зрозуміло, що неврологу потрібен не «гормональний» діагноз, а нормальний репродуктивний анамнез. Вік природної менопаузи, передчасна недостатність яєчників, двобічна оваріектомія, медикаментозне пригнічення функції яєчників, застосування МГТ, мігрень з аурою, вагітності та судинні ускладнення дають інформацію, якої не видно в стандартному переліку скарг.

Для мігрені важливо простежити, як змінився фенотип нападів у перименопаузальний період. Для інсульту — не пропустити ранню чи хірургічну менопаузу і вчасно зай­нятися модифікованими факторами ризику. Для хвороби Паркінсона — побачити поступове прогресування там, де окремі симптоми легко розчиняються у звичній картині менопаузального переходу. У кожному випадку менопауза змінює фокус, але не скасовує стандартної нев­рологічної діагностики.

Найбільшою помилкою було б рухатися в один із двох боків: або взагалі не помічати репродуктивного старіння, або пояснювати ним кожну нову скаргу. Новий головний біль потребує оцінки вторинних причин, транзиторний фокальний дефіцит — термінового судинного маршруту, прогресуюча асиметрична сповільненість — неврологічного огляду. Припливи не є індульгенцією для відмови від діагностики.

Висновок

Менопауза має неврологічне «обличчя», але воно не зводиться до дефіциту естрогенів. У період перименопаузи може змінюватися перебіг мігрені, рання або хірургічна менопауза додає важливу інформацію до оцінки судинного ризику, а неспецифічні симптоми іноді затримують розпізнавання хвороби Паркінсона (рисунок). МГТ при цьому залишається лікуванням за менопаузальними показаннями, а не універсальною профілактикою неврологічних захворювань.

Рисунок. Неврологічне «обличчя» менопаузи

Власне, практичний результат воркшопу доволі простий: запитати, коли і як завершилася функція яєчників; з’ясувати, що після цього змінилося; оцінити те, на що можна вплинути вже зараз. Цього недостатньо для встановлення неврологічного діагнозу. Але без цього клінічна картина жінки в менопаузальний період залишається неповною.

Список використаної літератури

• 1. Focused Workshop (2026) Eur. J. Neurol., 33(Suppl. 1): e70675. doi: 10.1111/ene.70675.
• 2. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E. et al. (2012) Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop +10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J. Clin. Endocrinol. Metab., 97(4): 1159–1168. doi: 10.1210/jc.2011-3362.
• 3. Bugge N.S., Vetvik K.G., Alstadhaug K.B. et al. (2025) Migraine through puberty and menopausal transition-data from the population-based Norwegian Women and Health study (NOWAC). J. Headache Pain, 26: 145. doi: 10.1186/s10194-025-02083-3.
• 4. Martin V.T., Pavlovic J., Fanning K.M. et al. (2016) Perimenopause and menopause are associated with high frequency headache in women with migraine: results of the American Migraine Prevalence and Prevention Study. Headache, 56(2): 292–305. doi: 10.1111/head.12763.
• 5. Aegidius K.L., Zwart J.A., Hagen K. et al. (2007) Hormone replacement therapy and headache prevalence in postmenopausal women: The Head-HUNT Study. Eur. J. Neurol., 14(1): 73–78. doi: 10.1111/j.1468-1331.2006.01557.x.
• 6. Guerzoni S., Baraldi C., Brovia D. et al. (2023) Monoclonal anti-CGRP antibodies in post-menopausal women: a real-life study. Acta Neurol. Belg., 123: 1039–1047. doi: 10.1007/s13760-023-02190-5.
• 7. El Khoudary S.R., Aggarwal B., Beckie T.M. et al. (2020) Menopause transition and cardiovascular disease risk: implications for timing of early prevention: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 142(25): e506–e532. doi: 10.1161/CIR.0000000000000912.
• 8. Lisabeth L.D., Beiser A.S., Brown D.L. et al. (2009) Age at natural menopause and risk of ischemic stroke: the Framingham Heart Study. Stroke, 40(4): 1044–1049. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.542993.
• 9. Zhu D., Chung H.F., Dobson A.J. et al. (2019) Age at natural menopause and risk of incident cardiovascular disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Public Health, 4(11): e553–e564. doi: 10.1016/S2468-2667(19)30155-0.
• 10. Zhu D., Chung H.F., Dobson A.J. et al. (2020) Type of menopause, age of menopause and variations in the risk of incident cardiovascular disease: pooled analysis of individual data from 10 international studies. Hum. Reprod., 35(8): 1933–1943. doi: 10.1093/humrep/deaa124.
• 11. Bushnell C., Kernan W.N., Sharrief A.Z. et al. (2024) 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 55(12): e344–e424. doi: 10.1161/STR.0000000000000475.
• 12. Kremer C., Gdovinova Z., Bejot Y. et al. (2022) European Stroke Organisation guidelines on stroke in women: management of menopause, pregnancy and postpartum. Eur. Stroke J., 7(2): I–XIX. doi: 10.1177/23969873221078696.
• 13. Renoux C., Dell’Aniello S., Garbe E. et al. (2010) Transdermal and oral hormone replacement therapy and the risk of stroke: a nested case-control study. BMJ, 340: c2519. doi: 10.1136/bmj.c2519.
• 14. Canonico M., Carcaillon L., Plu-Bureau G. et al. (2016) Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: impact of the route of estrogen administration and type of progestogen. Stroke, 47(7): 1734–1741. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013052.
• 15. Picillo M., Nicoletti A., Fetoni V. et al. (2017) The relevance of gender in Parkinson’s disease: a review. J. Neurol., 264: 1583–1607. doi: 10.1007/s00415-016-8384-9.
• 16. Derhab M., Ellabbad M., Muhammad S. et al. (2026) Bilateral oophorectomy or hysterectomy with ovarian conservation and risk of Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Mov. Disord. Clin. Pract., 13(6): 1435–1445. doi: 10.1002/mdc3.70490.
• 17. Pellecchia M.T., Picillo M., Russillo M.C. et al. (2025) Gender is the main predictor of wearing-off and dyskinesia in levodopa-naïve patients with Parkinson’s disease. Mov. Disord. Clin. Pract., 12: 1774–1783. doi: 10.1002/mdc3.70143.
• 18. Conti V., De Bellis E., Corbi G. et al. (2026) Sex differences in levodopa pharmacokinetics in early Parkinson’s disease: implications on levodopa-related complications. Front. Pharmacol., 17: 1748932. doi: 10.3389/fphar.2026.1748932.
• 19. Jost S.T., Strobel L., Rizos A. et al. (2022) Gender gap in deep brain stimulation for Parkinson’s disease. NPJ Parkinsons Dis., 8: 47. doi: 10.1038/s41531-022-00305-y.
• 20. Vizcarra J.A., Hefter K., Lafontant D.E. et al. (2026) Sex differences in fall frequency, risk factors, and outcomes in Parkinson’s disease: a cross-sectional analysis. Mov. Disord. Clin. Pract. doi: 10.1002/mdc3.70664.
• 21. Szewczyk A. (2026) Menopause and migraine. Доповідь на 12-му Конгресі EAN, 27 червня 2026.
• 22. Aguiar de Sousa D. (2026) Menopause and stroke. Доповідь на 12-му Конгресі EAN, 27 червня 2026.
• 23. Rukavina K. (2026) Menopause and Parkinson’s disease. Доповідь на 12-му Конгресі EAN, 27 червня 2026.

Підготувала М.В. Лисенко