Невідкладні стани в неврології. Діагностика, надання екстреної медичної допомоги та лікування

Діагностика невідкладних станів

Гострий головний біль

Гострий, інтенсивний головний біль (ГБ), що виник уперше, розцінюється як невідкладний стан і потребує негайної діагностики, зокрема проведення комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) в ангіорежимі. Основні причини раптового ГБ:

• субарахноїдальний крововилив: раптовий, «громо­подібний» біль;
• внутрішньомозковий крововилив: гострий початок, часто з вогнищевою симптоматикою;
• менінгіт / енцефаліт: підгострий розвиток, лихоманка, менінгеальні симптоми;
• тромбоз венозних синусів: гострий або підгострий початок, головний біль, набряк диска зорового нерва;
• об’ємні утворення (пухлини, гематоми): прогресуючий перебіг;
• мігрень: однобічна, пульсуюча, триває 4–72 год, супроводжується фото- / фонофобією;
• гострий напад глаукоми: біль в оці, почервоніння, розширена зіниця;
• скроневий артеріїт: стійкий біль у пацієнтів літнього віку, біль при пальпації скроневої артерії.

Гостре запаморочення

Запаморочення часто супроводжує невідкладні стани. Диференційна діагностика між периферичними та центральними причинами є критичною:

• вестибулярний нейроніт: гострий, тривалий (дні–тижні), нудота, відсутність вогнищевих неврологічних симптомів;
• хвороба Меньєра: повторювані епізоди (години–дні), шум у вусі, зниження слуху;
• доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення: короткі (секунди) епізоди при зміні положення голови;
• базилярна мігрень: запаморочення як аура;
• ішемія / крововилив у стовбурі головного мозку: різке, стійке запаморочення, диплопія, дисфагія, атаксія;
• обстеження: неврологічний огляд, проба Хальпіке, КТ / МРТ (з дифузійним режимом для виключення ішемії), МРТ-ангіографія.

Порушення свідомості

Порушення свідомості є грізним симптомом. Алгоритм діагностики передбачає оцінку рівня свідомості за шкалою коми Глазго та виявлення супутньої неврологічної симптоматики.

Основні причини:

• цереброваскулярні: субарахноїдальний крововилив, внутрішньомозковий крововилив, гостра оклюзія базилярної артерії (інфаркт стовбура головного мозку), глобальна ішемія після зупинки серця, двобічний таламічний інфаркт;
• інфекційні: гнійний, туберкульозний менінгіт, герпетичний енцефаліт, сепсис;
• метаболічні: гіпо- / гіпернатріємія, гіпо- / гіперкальціє­мія, дефіцит вітаміну В₁ (енцефалопатія Верніке), кетоацидотична, гіперосмолярна та гіпоглікемічна кома, печінкова та уремічна енцефалопатія;
• інтоксикації: алкоголь, метанол, етиленгліколь, саліцилати, барбітурати, трициклічні антидепресанти, бензодіазепіни, кокаїн, опіати, чадний газ;
• епілептичний статус: судомний та безсудомний варіанти, генералізований тоніко-клонічний статус;
• діагностичний мінімум: стабілізація вітальних функцій, лабораторні дослідження (глюкоза, електроліти, осмолярність, печінкові та ниркові проби, токсикологічний скринінг), КТ голови, люмбальна пункція (після виключення об’ємного процесу), електроенцефалографія (при підозрі на безсудомний статус).

Гострий пара- або тетрапараліч

Гострий розвиток слабкості в кінцівках потребує швидкої диференційної діагностики між ураженням центрального (спинний мозок) та периферичного мотонейрона.

Основні причини:

• синдром Гієна — Барре: гострий, висхідний, симетричний млявий парез, можливе залучення черепних нер­вів та дихальних м’язів;
• хронічна запальна демієлінізуюча полірадикулонейропатія: підгострий, часто асиметричний, рецидивуючий перебіг;
• міастенічний криз: підгострий, млявий, коливальний парез, птоз, диплопія;
• ботулізм: гострий, висхідний млявий парез, окулофарингеальні порушення (диплопія, дисфагія, дисфонія) у дебюті;
• холінергічний криз: м’язова слабкість на тлі передозування антихолінестеразних препаратів, фасцикуляції, міоз;
• епідуральний абсцес: підгострий, місцевий біль у спині, корінцевий синдром, висхідний парез, лихоманка;
• компресія спинного мозку: підгострий, рівень чутливих порушень, дисфункція тазових органів. Потребує негайної МРТ та нейрохірургічної консультації;
• гіпокаліємічний періодичний параліч: симетричний, переважно проксимальний, розвивається за години;
• гостра полінейропатія (васкулітна, токсична): асимет­рична, дистальні парези, порушення чутливості.

Лікування основних невідкладних станів

Геморагічний інсульт

Цілі терапії:

• контроль внутрішньочерепного тиску (ВЧТ):

– підвищене положення голови (30°);

• короткочасна гіпервентиляція (PaCO₂ ~30–32 мм рт. ст.) лише при загрозі вклинення;
• осмотичні діуретики (манітол 20% 0,25–1 г/кг маси тіла або гіпертонічний розчин NaCl 3–7%);
• при неефективності — барбітуратова кома, декомпресивна трепанація.

Хірургічне лікування: показано при супратенторіальних гематомах >30 мл з ефектом маси, субтенторіальних (мозочок) гематомах >3 см та при гострій гідроцефалії (зовнішній вентрикулярний дренаж).

Контроль артеріального тиску (АТ): рекомендується підтримувати систолічний АТ <180 мм рт. ст. (згідно з Американською асоціацією серця (American Heart Association — AHA) / Американським товариством анестезіологів (American Society of Anesthesiologists — ASA) 2022). Агресивне зниження <140 мм рт. ст. є небезпечним. При значеннях >220 мм рт. ст. застосовують препарати короткої дії (лабеталол, нікардипін, урапідил) з поступовим зниженням на 10–15%.

Антиконвульсанти: профілактичне призначення не рекомендується. При нападах — лоразепам 2–4 мг внут­рішньовенно або діазепам 10 мг внутрішньовенно, потім фенітоїн 15–20 мг/кг маси тіла або леветирацетам 1–2 г внутрішньовенно.

Протипоказано: кортикостероїди та фібринолітики (не доведена ефективність, високий ризик ускладнень).

Субарахноїдальний крововилив

• Діагностика: КТ голови (чутливість 95% у перші 12 год), при негативному результаті — люмбальна пункція.
• Хірургічне лікування: раннє (>72 год) кліпування аневризми або ендоваскулярна емболізація (краще для задніх судин) є стандартом для пацієнтів III рівня за Hunt — Hess. При IV–V рівнях — індивідуальний підхід.
• Профілактика вазоспазму: призначення німодипіну (60 мг кожні 4 год per os) обов’язкове. Підтримка нормоволемії та нормотензії (систолічний АТ <140 мм рт. ст. до операції).
• Лікування гідроцефалії: зовнішній вентрикулярний дренаж.

Епідуральна та субдуральна гематоми

Лікування, як правило, хірургічне (евакуація гематоми) за наявності клінічних симптомів або товщини гематоми >10 мм.

Епілептичний статус

Епілептичний статус (ЕС) — тривалість нападу >5 хв або повторні напади без відновлення свідомості.

Невідкладна допомога за протоколом Міжнародної ліги проти епілепсії (International League Against Epilepsy — ILAE) (2015):

1. 0–5 хв (стабілізація): АВС, контроль рівня глюкози, внутрішньовенний доступ.

2. 5–20 хв (1-ша лінія): бензодіазепіни (діазепам 10 мг внутрішньовенно повільно, можна повторно 5 мг через 5 хв або мідазолам 10 мг внутрішньом’язово або 5 мг інтраназально / букально, або лоразепам 4 мг внутрішньовенно).

3. 20–40 хв (2-га лінія): фенітоїн 15–20 мг/кг маси тіла внутрішньовенно зі швидкістю <1 мг/кг/хв або вальпроєва кислота 30–40 мг/кг маси тіла болюсно, або леветирацетам 30–60 мг/кг маси тіла внутрішньовенно).

4. 40–60 хв (3-тя лінія): фенобарбітал 15–20 мг/кг маси тіла або перехід на анестезію (мідазолам, пропофол, тіопентал) у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ).

Після корекції: виявлення причини (МРТ, електроенцефалографія), призначення базальної терапії (карбамазепін, леветирацетам, вальпроати).

Тромбоз венозних синусів

• Антикоагуляція: препаратом вибору є гепарин (внут­рішньовенно болюсно 80 МО/кг маси тіла, потім інфузія 18 МО/кг/год) або низькомолекулярні гепарини у терапевтичних дозах.
• Контроль ВЧТ: манітол при набряку головного мозку.
• Перехід на варфарин (цільове МНО 2,0–3,0) або прямі оральні антикоагулянти (залежно від причини) після стабілізації стану.
• При септичному тромбозі — масована антибіотикотерапія.

Ішемічний інсульт

Ключові принципи («Time is brain»):

1. АВС-підтримка: забезпечення оксигенації (SpO₂ >94%), інтубація при комі або бульбарних порушеннях.

2. АТ: згідно з AHA/ASA 2019, не знижувати АТ, якщо його рівень становить <220/120 мм рт. ст. (за винятком випадків, коли планується тромболізис — тоді <185/110 мм рт. ст.).

3. Глюкоза: корекція гіперглікемії (>10 ммоль/л) інсуліном, уникнення гіпоглікемії.

4. Реперфузійна терапія (головне):

• тромболізис: альтеплаза (0,9 мг/кг маси тіла) внутрішньовенно в перші 4,5 год (за відсутності протипоказань);
• тромбектомія: до 24 год при оклюзії великих судин (за даними КТ-ангіографії).

5. Антикоагулянти / антиагреганти: ацетилсаліцилову кислоту призначають через 24–48 год після виключення геморагічного трансформування. Гепарин не є рутинним засобом і застосовується лише при специфічних станах (наприклад кардіоемболії з високим ризиком, ди­секція артерій).

6. Набряк головного мозку: манітол, гіпервентиляція (короткочасно), декомпресивна трепанація при масивних інфарктах (півкулі >50 см³ або мозочок).

Запальні захворювання головного мозку (менінгіт, енцефаліт)

• Антибіотики: емпірична терапія до отримання результатів люмбальної пункції (за відсутності протипоказань): цефтріаксон + ванкоміцин + ампіцилін (проти лістерій) залежно від віку.
• Герпетичний енцефаліт: ацикловір 10–15 мг/кг маси тіла кожні 8 год внутрішньовенно (якомога раніше).
• Протинабрякова терапія: дексаметазон (10 мг внут­рішньовенно) до або разом з антибіотиками (зменшує вираженість запалення та знижує ВЧТ) при підозрі на менінгококовий менінгіт або туберкульоз.
• Контроль ускладнень: гідроцефалії (зовнішній вентрикулярний дренаж), судом (леветирацетам).

Синдром Гієна — Барре

• Імунотерапія: внутрішньовенно імуноглобулін (0,4 г/кг маси тіла на добу, 5 днів) або плазмаферез (5 сеансів) — рівнозначно ефективні.
• Дихальна підтримка: моніторинг життєвої ємності легень та максимальної вентиляції легень. При зниженні життєвої ємності легень <15 мл/кг або бульбарних розладах — інтубація та штучна вентиляція легень (ШВЛ).
• Симптоматична терапія: нестероїдні протизапальні препарати (при болю), профілактика тромбозу (низькомолекулярні гепарини), профілактика пролежнів.

Метаболічні енцефалопатії

• Печінкова: усунення провокаторів (інфекція, кровотеча), обмеження білка, лактулоза (перорально / клізми), рифаксимін, при неефективності — L-орнітин-L-аспартат.
• Уремічна: гемодіаліз або перитонеальний діаліз.
• Діабетична кома: кетоацидотична — інсулін, регідратація, контроль калію; гіперосмолярна — повільна регідратація, інсулін.

Міастенічний та холінергічний криз

• Диференційна діагностика: проба з едрофонієм (1–2 мг внутрішньовенно) — покращення при міастенічному, погіршення при холінергічному кризі.
• Міастенічний криз:

– імунотерапія: внутрішньовенно імуноглобулін або плазмаферез;

– антихолінестеразні: піридостигмін перорально або підшкірно чи прозерин внутрішньом’язово / внутрішньовенно (з обережністю);

– атропін (0,5–1 мг підшкірно) для контролю мускаринових ефектів;

– при бульбарних розладах — інтубація / ШВЛ;

• холінергічний криз (передозування):

– відміна антихолінестеразних препаратів;

– атропін (по 0,5–1 мг кожні 30–60 хв до появи сухості в роті, максимальна доза — до 2–3 мг).

Правець

• Невідкладна госпіталізація у ВІТ.
• Введення антитоксину: людський протиправцевий імуноглобулін — 3000–6000 МО внутрішньом’язово або внутрішньовенно (не місцево!) або кінська сироватка 50 000–100 000 МО (після проби).
• Хірургічна обробка рани з дренуванням.
• Протисудомна терапія: високі дози бензодіазепінів (діазепам 10–20 мг кожні 1–4 год), баклофен, при рефрактерності — міорелаксанти та ШВЛ.
• Антибіотики: метронідазол (препарат вибору) або пеніцилін G у високих дозах.

Висновок

Невідкладна неврологія залишається одним із критичних напрямів сучасної медицини, де правильна тактика на догоспітальному етапі та в приймальному відділенні визначає прогноз пацієнта. Швидка діагностика, дотримання міжнародних протоколів (зокрема щодо реперфузійної терапії, контролю АТ та протисудомного захисту) є запорукою зниження смертності та інвалідизації.

Список рекомендованої літератури

• 1. Зозуля І.С., Волосовець А.О. (ред.) (2023) Медицина невідкладних станів. Екстрена (швидка) медична допомога. ВСВ «Медицина», Київ.
• 2. Powers W.J. et al. (2019) Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines. Stroke, 50(12): e344–e418.
• 3. Greenberg S.M. et al. (2022) 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke, 53(7): e282–e361.
• 4. Trinka E. et al. (2015) A definition and classification of status epilepticus — ILAE Task Force report. Epilepsia, 56(10): 1515–1523.
• 5. van Gijn J. et al. (2007) Subarachnoid haemorrhage. Lancet, 369(9558): 306–318.
• 6. Leonhard S.E. et al. (2019) Diagnosis and management of Guillain–Barré syndrome in children and adults. Nat. Rev. Neurol., 15(12): 725–739.
• 7. van de Beek D. et al. (2021) Community-acquired bacterial meningitis. Lancet, 398(10306): 1171–1183.

Надійшла до редакції/Received: 16.08.2026
Прийнято до друку/Accepted: 18.08.2026