Дії працівників екстреної медичної допомоги при набряку головного мозку

Патофізіологічні типи набряку головного мозку

За сучасною класифікацією виділяють три основні типи набряку головного мозку:

• вазогенний набряк — найпоширеніший тип. Виникає внаслідок підвищення проникності гематоенцефалічного бар’єра, що призводить до виходу рідини із судинного русла в інтерстиціальний простір (переважно в білу речовину). Характерний для черепно-мозкової травми, пухлин, абсцесу, інфекційно-алергічних уражень центральної нервової системи, геморагічного інсульту;
• цитотоксичний набряк виникає внаслідок порушення клітинного метаболізму та роботи іонних насосів (Na⁺/K⁺-АТФази), що спричиняє накопичення рідини всередині клітин (переважно в сірій речовині). Характерний для ішемії головного мозку, гіпоксії, токсичних уражень;
• інтерстиціальний (гідростатичний) набряк виникає при оклюзійній гідроцефалії внаслідок різкого підвищення вентрикулярного тиску, що зумовлює транс­епендимальну фільтрацію ліквору в перивентрикулярну зону.

Клінічна картина набряку головного мозку

Клінічні прояви набряку головного мозку зумовлені підвищенням внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) (норма — 10–15 мм вод. ст. у дорослих) та дислокацією мозкових структур. Виділяють три групи симптомів:

• загальномозковий синдром: головний біль (особливо вранці), нудота, блювання (без полегшення), сонливість, набряк дисків зорових нервів (при офтальмо­скопії);
• прогресування вогнищевих симптомів: залежить від локалізації ураження та поширення процесу від кори до стовбура;
• дислокаційний синдром: проявляється аксіальним (скронево-тім’яним) або потиличним вклиненням, що супроводжується порушенням життєво важливих функцій.

Перебіг набряку головного мозку залежно від швидкості підвищення ВЧТ:

• повільне підвищення (компенсація): головний біль, нудота, блювання зранку (після сну), подразливість. На очному дні — застійні диски зорових нервів;
• швидке підвищення (декомпенсація): пароксизмальний, розпираючий головний біль, блювання без полегшення, брадикардія (показовий симптом), ураження окорухових нервів (III, IV пари);
• критичне підвищення ВЧТ: порушення свідомості (аж до коми), психомоторне збудження, генералізовані судоми, патологічні рефлекси, розлади дихання та серцево-судинної діяльності.

Симптоми дислокації мозкового стовбура (каудальне поширення):

• рівень мезенцефалону (середній мозок): порушення свідомості, розширення зіниць (мідріаз) із млявою реакцією на світло, патологічне розгинання кінцівок (децеребраційна ригідність), тахіпное;
• рівень моста: порушення дихання за типом Чейна — Стокса або центральне гіпервентиляційне, двостороннє звуження зіниць (міоз), зникнення окулоцефалічного рефлексу, парез погляду;
• рівень довгастого мозку: дифузна м’язова гіпотонія, відсутність рефлексів, максимальний мідріаз без реакції на світло, брадикардія, артеріальна гіпотензія, зупинка дихання.

Діагностика набряку головного мозку

Діагностика ґрунтується на даних клінічного обстеження (неврологічний статус, оцінка рівня свідомості за шкалою коми Глазго) та інструментальних методів:

• комп’ютерна томографія (КТ) — метод вибору в ургентній ситуації (виявляє зміщення серединних структур, стиснення шлуночків, наявність гематом або пухлин);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) (з дифузійним режимом) дозволяє диференціювати типи набряку;
• транскраніальна допплерографія — оцінка церебральної гемодинаміки;
• офтальмоскопія — виявлення застійних дисків зорових нервів;
• люмбальна пункція — лише після виключення об’ємного процесу за даними КТ / МРТ.

Невідкладна медична допомога при набряку головного мозку

Догоспітальний етап (працівники екстреної медичної допомоги)

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів: інтубація трахеї за показаннями (кома, бульбарний синдром, судоми).

2. Оксигенація: підтримка SpO₂ ≥94%.

3. Стабілізація гемодинаміки: підтримка систолічного артеріального тиску на рівні >100 мм рт. ст. (для забезпечення церебральної перфузії).

4. Положення пацієнта: підвищене положення голови (30–45°) — для покращення венозного відтоку.

5. Транспортування: термінова госпіталізація до лікувального закладу з наявністю відділення інтенсивної терапії, нейрохірургічного відділення та КТ / МРТ.

Госпітальний етап (відділення інтенсивної терапії, нейрореанімація)

1. Контроль ВЧТ (за можливості) — цільовий рівень: <20 мм рт. ст.

2. Осмотерапія (за підтвердженого підвищення ВЧТ):

• манітол 20% — 0,25–1 г/кг маси тіла внутрішньовенно болюсно (повторно через 4–6 год за потреби). Не рутинно, а лише за наявності ознак дислокації;
• гіпертонічний розчин NaCl (3% або 7,5%) — 2–5 мл/кг маси тіла внутрішньовенно болюсно (є більш ефективним та безпечним, ніж манітол).

Важливо: уникати гіповолемії! Підтримувати нормоволемію (баланс рідини 0 або +500 мл на добу).

Протипоказано: гіпотонічні розчини (дистильована вода, 5% глюкоза).

3. Гіпервентиляція: короткочасно (PaCO₂ 30–32 мм рт. ст.) лише при загрозі вклинення (не рутинно, не довгостроково).

4. Корекція судомного синдрому (за протоколом Міжнародної ліги проти епілепсії (International League Against Epilepsy — ILAE) 2015):

• 1-ша лінія: діазепам (10 мг внутрішньовенно) або лоразепам (4 мг внутрішньовенно), мідазолам (5–10 мг внутрішньом’язово, внутрішньовенно);
• 2-га лінія: фенітоїн (15–20 мг/кг маси тіла внутрішньовенно), леветирацетам (30–60 мг/кг маси тіла), або вальпроєва кислота (30–40 мг/кг маси тіла).

5. Корекція психомоторного збудження: діазепам або мідазолам (препарати вибору), за відсутності — галоперидол (з обережністю).

6. Корекція артеріального тиску:

не знижувати артеріальний тиск агресивно (ризик погіршення перфузії).

При підвищенні >200 мм рт. ст. застосовувати препарати короткої дії: урапідил (25 мг внутрішньовенно, потім інфузія 5–20 мг/год), лабеталол (20–40 мг внутрішньовенно), нікардипін (інфузія).

Уникати: гангліоблокаторів (пентамін), дибазолу, еуфі­ліну (застарілі, важко дозуються).

7. Кортикостероїди:

• дексаметазон (10–16 мг/добу внутрішньовенно) — лише при вазогенному набряку, спричиненому пухлиною або абсцесом;
• при ішемічному інсульті або черепно-мозковій травмі кортикостероїди не рекомендовані (рівень доказовості А).

Термінова нейрохірургічна допомога: декомпресивна трепанація черепа, видалення пухлини, евакуація гематоми, зовнішній вентрикулярний дренаж при гідроцефалії.

Висновок

Набряк головного мозку є грізним ускладненням, що потребує негайного розпізнавання та лікування. Ключовими для працівників екстреної медичної допомоги є своєчасна діагностика порушень свідомості, стабілізація вітальних функцій та швидка госпіталізація до спеціалізованого закладу. У стаціонарі терапія має бути комплекс­ною, спрямованою на усунення першопричини набряку, контроль ВЧТ (із застосуванням сучасних осмотерапевтичних засобів — манітолу та гіпертонічного NaCl), корекцію гемодинаміки та нейрохірургічну декомпресію за показаннями. Сучасний підхід потребує відмови від застарілих та неефективних методів (гангліоблокатори, високі дози кортикостероїдів без чітких показань, агресивна дегідратація).

Список рекомендованої літератури

Надійшла до редакції/Received: 14.08.2026
Прийнято до друку/Accepted: 17.08.2026