Інші захворювання, виникнення яких може спровокувати накопичення β-амілоїду, поки що відомі переважно лікарям. Одне з них — церебральна амілоїдна ангіопатія (ЦAA), при якій цей патологічно змінений білок відкладається не в тканині головного мозку, а у стінках дрібних мозкових судин, значно підвищуючи ризик крововиливів, когнітивних порушень та інших неврологічних ускладнень. Попри тісний патогенетичний зв’язок із хворобою Альцгеймера, уявлення про ЦAA сьогодні також стрімко змінюються завдяки появі нових діагностичних критеріїв, сучасних методів нейровізуалізації та результатів клінічних досліджень. Не дивно, що саме амілоїдасоційована патологія головного мозку стала однією з центральних тем 12-го Конгресу Європейської академії неврології (European Academy of Neurology — EAN), 2026 р. Їй присвячено одразу кілька взаємопов’язаних симпозіумів. У цьому огляді ми пропонуємо читачам ознайомитися з найбільш цікавими з них.
Симпозіум «Розуміння хвороби Альцгеймера: сучасні моделі захворювання та діагностичні критерії»
Відкрив роботу цього симпозіуму професор Kristian Steen Frederiksen (Данія), який у своїй доповіді «Клінічний контекст лікування та профілактики хвороби Альцгеймера», окреслив декілька з ключових питань, які сьогодні існують навколо цієї патології. Нині існують дві впливові системи діагностичних критеріїв: одна розроблена Асоціацією з хвороби Альцгеймера (Alzheimer’s Association — АА), інша — представлена Міжнародною робочою групою (International Working Group — IWG). Ці діагностичні класифікації мають чимало спільного, але принципово по-різному відповідають на, здавалося б, просте запитання: що саме слід називати хворобою Альцгеймера?
Щоб зрозуміти природу цієї дискусії, доповідач коротко простежив еволюцію уявлень про патологію. На початку XX ст. Alois Alzheimer описав пацієнтку з прогресуючим когнітивним погіршенням і характерними змінами головного мозку, які сьогодні відомі як амілоїдні бляшки та патологічний тау-білок. Проте тривалий час хворобу вважали рідкісною. Ситуація кардинально змінилася у 1976 р., коли Robert Katzman довів, що саме хвороба Альцгеймера є найпоширенішою причиною деменції. Уже в 1984 р. опубліковані перші загальноприйняті діагностичні критерії. Тоді діагноз встановлювали, спираючись виключно на появу типової клінічної картини: поступового прогресування когнітивних порушень, насамперед пам’яті, за відсутності інших причин. На жаль, це зумовлювало надто пізнє встановлення діагнозу: захворювання виявляли лише на стадії деменції. Сьогодні зрозуміло, що деменція є не початковою стадією патологічного процесу, а його пізнім проявом.
Першим кроком до ранньої діагностики хвороби Альцгеймера стало виділення у 1990-х роках так званих легких когнітивних порушень, а переломним моментом на цьому шляху вважають впровадження біомаркерів. Спочатку з’явилася можливість визначати β-амілоїд і тау-білки в цереброспінальній рідині, а згодом — використовувати спеціалізовані методи візуалізації (позитронно-емісійна томографія — ПЕТ), які дозволили оцінювати їх накопичення безпосередньо в головному мозку. Спочатку за допомогою амілоїд-ПЕТ виявляли вогнища відкладень β-амілоїду, а пізніше тау-ПЕТ вже надала можливість візуалізувати накопичення патологічного тау-білка.
Такі проривні зміни стали причиною еволюції поглядів на патофізіологію захворювання: у 1992 р. сформульована так звана каскадна гіпотеза амілоїдозу, згідно з якою накопичення β-амілоїду запускає відкладення тау-білка, нейродегенерацію та зумовлює клінічне погіршення стану. На жаль, сьогодні вона вже не може повністю пояснити складний патогенез хвороби Альцгеймера. Нині встановлено, що у розвитку цієї патології важливу роль відіграють також нейрозапалення, клітинні реакції та інші нейродегенеративні процеси. Водночас β-амілоїд і тау-білок залишаються ключовими біологічними маркерами захворювання.
Отже, чи можна вважати хворою людину, яка ще не має клінічних симптомів, але в якої виявлені біомаркери, характерні для хвороби Альцгеймера? Саме це питання сьогодні лежить в основі однієї з найгостріших дискусій сучасної неврології. Представники АА розглядають хворобу Альцгеймера як біологічний процес: якщо біомаркери свідчать про наявність характерної патології, насамперед накопичення β-амілоїду, то захворювання вже існує, навіть за відсутності клінічних проявів. Натомість експерти IWG дотримуються клініко-біологічної моделі: одного позитивного біомаркера недостатньо, адже для встановлення діагнозу необхідні також характерні клінічні ознаки, які можна пов’язати з виявленими патологічними змінами.
Втім, як зауважив C.S. Frederiksen, у реальній клінічній практиці пацієнти звертаються до лікаря не через наявність β-амілоїду в головному мозку, а через погіршення пам’яті, мислення чи інших когнітивних функцій. Саме тому будь-які діагностичні критерії повинні відповідати на три головні запитання: що відбувається з пацієнтом, які можливості сучасної терапії та яким є прогноз?
Порівняння біологічного та клінічного способів визначення стадії хвороби, наведене доповідачем, добре демонструє інший бік цієї дискусії. В одному з відомих досліджень біологічну стадію визначали за результатами амілоїд-ПЕТ і тау-ПЕТ, тоді як клінічну характеризували за наявністю симптомів: від когнітивно збереженого стану і суб’єктивних когнітивних скарг до легких когнітивних порушень та деменції (рис. 1). Виявилося, що ці два параметри далеко не завжди збігаються. Лише близько третини пацієнтів мають однакову біологічну й клінічну стадію. У більшості випадків між ними існує деяка невідповідність. Причому приблизно у половини хворих клінічні прояви випереджають біологічні зміни, визначені за допомогою ПЕТ (див. рис. 1, червоний колір), тоді як майже у 10% ситуація була протилежною: біологічна стадія вже перевищувала клінічну (див. рис. 1, блакитний колір). На думку C.S. Frederiksen, саме ця невідповідність свідчить, що біомаркери та клінічні симптоми відображають різні аспекти одного патологічного процесу. Тому жоден із цих підходів окремо не може повністю охарактеризувати перебіг захворювання, а майбутні системи визначення стадії патологічного процесу повинні інтегрувати як біологічні, так і клінічні показники.
На підтвердження цієї думки доповідач навів результати спостереження осіб зі збереженою когнітивною функцією, які мали позитивні результати амілоїд-ПЕТ, але негативні дані тау-ПЕТ. Виявилося, що протягом 6 років ≈20% таких пацієнтів перейшли до стадії легких когнітивних порушень або деменції. Ці дані водночас підтримують і ставлять під сумнів концепцію ранньої біологічної діагностики. З одного боку, позитивні біомаркери свідчать про наявність патологічного процесу; з іншого — клінічне погіршення стану найближчими роками розвивається лише у невеликої частини пацієнтів. Тому відповідь на запитання «Чи слід розглядати всіх осіб із позитивними біомаркерами як пацієнтів із хворобою Альцгеймера?» поки що не знайдена, адже позитивні біомаркери можуть свідчити лише про підвищений ризик розвитку патології (рис. 2).
Додатково ситуацію ускладнює те, що однакове амілоїдне та тау-навантаження далеко не завжди супроводжується однаковими клінічними проявами. Частково таку особливість пояснюють супутні патологічні процеси, а також когнітивна резилієнтність (здатність головного мозку тривалий час компенсувати структурні ушкодження й зберігати когнітивні функції попри накопичення патологічних змін).
Клінічну значущість β-амілоїду як терапевтичної мішені підтвердили й результати рандомізованих контрольованих досліджень (РКД). Якщо перші препарати для лікування хвороби Альцгеймера (інгібітори холінестерази, мемантин) були спрямовані на зменшення вираженості клінічної симптоматики, то поява нових лікарських засобів — антиамілоїдних моноклональних антитіл (леканемаб, донанемаб) — дозволила вплинути на один із значущих механізмів патологічного процесу. У дослідженнях III фази леканемаб, донанемаб продемонстрували здатність значно знижувати навантаження β-амілоїдом та уповільнювати клінічне прогресування. Доповідач підкреслив, що навіть застосування сучасних препаратів дозволяє досягти лише уповільнення, а не зупинки хвороби. Крім того, антиамілоїдна терапія пов’язана з ризиком виникнення β-амілоїдасоційованих нейровізуалізаційних змін (amyloid-related imaging abnormalities — ARIA), що можуть проявлятися набряком (ARIA-E) або геморагічними змінами (ARIA-H) і потребують регулярного моніторингу за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ).
Отже, майбутнє діагностики хвороби Альцгеймера полягає не у виборі між біологічною та клінічною моделями, а в їх інтеграції. Саме тому, підсумував C. S. Frederiksen, наступне покоління діагностичних критеріїв має враховувати не лише біомаркери, а й клінічний фенотип, ступінь нейродегенерації, супутню патологію та біологічну гетерогенність захворювання.
Логічним продовженням симпозіуму стала доповідь «Аргументи на користь АА-критеріїв та розуміння хвороби Альцгеймера як біологічного захворювання» професорки Charlotte Teunissen (Амстердам). Якщо перший виступ був присвячений огляду сучасних діагностичних критеріїв, то C. Teunissen намагалася пояснити, чому саме АА-критерії дедалі більше відповідають сучасним знанням про біологію хвороби Альцгеймера. На її думку, одним із головних чинників перегляду критеріїв став стрімкий розвиток біомаркерів. Ще 10–15 років тому підтвердити амілоїдний генез захворювання можна було лише за допомогою люмбальної пункції або ПЕТ. Зараз одним із найбільш перспективних напрямів стає дослідження крові.
Однією з центральних тез лекції стала концепція безперервного (континуального) розвитку хвороби Альцгеймера. Згідно з цією теорією, патологічний процес розпочинається за багато років до появи перших симптомів: спочатку накопичується β-амілоїд, потім формуються скупчення тау-білка у медіальних скроневих структурах, згодом вони поширюються на неокортекс, розвивається нейродегенерація, і лише після цього виникають клінічні прояви. Саме таке розуміння послідовності патологічних змін і стало основою для перегляду критеріїв АА. Оновлені критерії АА підкреслюють, що біологічний базис захворювання необхідно відокремлювати від його клінічних проявів: симптоми відображають прояв хвороби, тоді як біомаркери демонструють, яка саме патологія лежить в її основі.
Особливу увагу C. Teunissen приділила фосфорильованому білку тау-217 (p-tau217). Концентрація цього білка суттєво підвищується саме при хворобі Альцгеймера, значно меншою мірою при інших тау-патіях, добре корелює з результатами ПЕТ-візуалізації, темпами когнітивного погіршення та атрофією головного мозку. Крім того, величина цих змін істотно перевищує аналітичну варіабельність лабораторних методів, що робить p-tau217 одним із найбільш перспективних кандидатів для широкого впровадження у клінічну практику (рис. 3).
Водночас сучасна концепція біологічної діагностики не обмежується лише встановленням факту захворювання. Не менш важливим завданням є визначення його біологічної стадії. Вважають, що найбільш інформативним у визначенні біологічної стадії хвороби є тау-ПЕТ, але цей метод дослідження, на думку доповідачки, відображає вже відносно пізні етапи патологічного процесу і навряд чи здатний повністю охарактеризувати його еволюцію. Саме тому зараз активно триває пошук плазмових біомаркерів, які можна використовувати для визначення стадії хвороби Альцгеймера. Найбільш перспективним кандидатом є розширений фрагмент ділянки зв’язування з мікротрубочками (extended Microtubule-Binding Region — eMTBR), а його одночасне застосування з р-tau243 добре корелює з результатами тау-ПЕТ. Вірогідно, у майбутньому саме вони стануть першими лабораторними маркерами, за допомогою яких діагностуватимуть та встановлюватимуть стадію хвороби Альцгеймера (рис. 4).
Окремо C. Teunissen зупинилася на причинах, через які результати біологічного та клінічного визначення стадії захворювання далеко не завжди збігаються. Однією з них є супутня патологія, яка може прискорювати або змінювати клінічний перебіг хвороби. Не менш важливу роль відіграє когнітивна резилієнтність (когнітивний резерв): здатність головного мозку тривалий час компенсувати накопичення патологічних змін. Саме тому пацієнти з однаковим рівнем β-амілоїду та тау-білка можуть суттєво відрізнятися за клінічною картиною й темпами прогресування захворювання.
На завершення доповідачка відповіла на найпоширеніші критичні зауваження щодо біологічної моделі хвороби Альцгеймера. Вона підкреслила, що сучасні критерії зовсім не ототожнюють хворобу Альцгеймера з деменцією, адже клінічні симптоми є лише одним із етапів тривалого патологічного процесу. Не у всіх осіб з позитивними біомаркерами обов’язково швидко розвинеться деменція, однак це не заперечує наявності захворювання. Водночас спікерка наголосила, що переглянуті критерії не призначені для масового популяційного скринінгу, а сучасні плазмові біомаркери вже пройшли клінічну валідацію, отримали регуляторне схвалення й поступово впроваджуються у реальну клінічну практику. Натомість їх використання для визначення біологічної стадії захворювання поки що залишається обмеженим, адже універсального лабораторного «стадіометра», як образно зазначила C. Teunissen, сучасна медицина поки що немає.
Наступну доповідь «Критерії IWG та клінічна екосистема, яку вони формують» представив один із провідних світових експертів у галузі нейродегенеративних захворювань, професор Giovanni Frisoni (Швейцарія). На відміну від попередніх доповідачів, він зосередився не стільки на біомаркерах, скільки на їх практичному застосуванні. На його думку, сьогодні важливіше не те, як визначати хворобу Альцгеймера, а що робити після встановлення біомаркерного профілю пацієнта. Саме цю систему подальших клінічних рішень він назвав «клінічною екосистемою» критеріїв IWG.
Професор G. Frisoni наголосив, що незалежно від обраної системи критеріїв клінічна практика має будуватися навколо двох принципово різних категорій пацієнтів: осіб із когнітивними порушеннями та когнітивно збережених людей із підвищеним ризиком їх розвитку. Попри відмінності між діагностичними критеріями АА та IWG, обидві групи експертів фактично погоджуються щодо двох ключових клінічних завдань. У пацієнтів із когнітивними порушеннями лікар повинен визначити, якою мірою саме хвороба Альцгеймера пояснює клінічну картину, адже позитивні біомаркери не означають, що вони є єдиною причиною когнітивного дефіциту (рис. 5). Натомість у когнітивно здорових осіб головним стає не встановлення діагнозу, а оцінка індивідуального ризику розвитку когнітивних порушень залежно від біологічної стадії захворювання.
Саме звідси випливає концепція «клінічної екосистеми». Після визначення біомаркерного статусу пацієнти повинні рухатися різними клінічними маршрутами. Для осіб із когнітивними порушеннями алгоритм залишається традиційним: встановлення діагнозу, уточнення етіології за допомогою біомаркерів і вибір лікування: від симптоматичної терапії до сучасних антиамілоїдних препаратів. Для когнітивно збережених осіб із позитивними біомаркерами пріоритетними є оцінка ризику, інформування пацієнта та активна корекція модифікованих факторів ризику. При цьому біомаркери є лише однією зі складових індивідуального ризикового профілю. Не менш важливими залишаються фактори, визначені комісією Lancet: порушення слуху, низький рівень освіти, соціальна ізоляція, надмірне вживання алкоголю та інші потенційно модифіковані чинники.
На думку спікера, саме на такому підході має будуватися нова модель профілактики хвороби Альцгеймера, відома як Служби збереження здоров’я мозку (Brain Health Services), покликані не лікувати вже сформовану деменцію, а максимально рано оцінювати індивідуальний ризик і впливати на нього. Підсумовуючи виступ, доповідач підкреслив, що попри різні методологічні підходи критерії АА та IWG поступово зближуються. Обидві концепції визнають необхідність оцінювати внесок хвороби Альцгеймера у розвиток когнітивного дефіциту, прогнозувати ризик деменції у когнітивно здорових осіб із позитивними біомаркерами та використовувати різні клінічні маршрути для цих двох категорій пацієнтів.
Симпозіум «Спектр ЦАА: патофізіологія, сучасні діагностичні підходи та перспективи клінічної практики»
Цей симпозіум став логічним продовженням попередніх дискусій. Цього разу увага експертів та делегатів EAN 2026 була зосереджена на іншому варіанті перебігу амілоїдасоційованої патології: накопиченні β-амілоїду у стінках мозкових судин. Розпочала роботу наукової сесії судинна неврологиня професорка Ellis van Etten (Нідерланди). Її доповідь «ЦАА: патофізіологія, сучасна діагностична концепція та майбутні клінічні перспективи» охопила усі базові уявлення про цю патологію. Доповідачка підкреслила, що ЦАА є одним із найважливіших захворювань дрібних судин головного мозку та провідною причиною лобарних внутрішньомозкових крововиливів у осіб літнього віку. На відміну від гіпертензивної мікроангіопатії, при якій уражаються переважно глибокі перфоруючі артерії, при ЦAA β-амілоїд відкладається у стінках кортикальних і лептоменінгеальних судин, поступово порушуючи їх структуру та функцію. Особливо тісний зв’язок ЦАА має з хворобою Альцгеймера: помірно виражену або тяжку ангіопатію виявляють майже у 48% таких пацієнтів, тоді як серед людей похилого віку загальної популяції — у 23% осіб. Така висока поширеність ЦАА при хворобі Альцгеймера має важливе клінічне значення, оскільки саме в цій групі пацієнтів геморагічні ускладнення виникають приблизно утричі частіше, ніж у загальній популяції (22 vs 7% відповідно). Водночас клінічний спектр ЦАА значно ширший за геморагічний інсульт і включає транзиторні фокальні неврологічні епізоди (transient focal neurological episodes — TFNE), когнітивні порушення, а також депресію й тривожні розлади.
За сучасними уявленнями, ключовою ланкою патогенезу ЦАА є порушення кліренсу β-амілоїду (рис. 6). У нормі його виведення забезпечують периваскулярна та глімфатична системи головного мозку, причому остання найактивніше працює під час повільної фази сну. Порушення цих механізмів призводить до поступового накопичення β-амілоїду в судинній стінці та запуску патологічного процесу. Згідно із сучасною моделлю природного перебігу ЦAA, відкладення β-амілоїду починається приблизно за 30 років до першого внутрішньомозкового крововиливу. Уже на ранніх стадіях змін у лікворі можна виявити патологічний білок. Далі розвиваються порушення судинної реактивності, негеморагічне ушкодження білої речовини та когнітивне зниження, і лише на завершальному етапі з’являються характерні геморагічні прояви: лобарні крововиливи, конвекситальні субарахноїдальні крововиливи та інші ураження. Отже, крововилив є не початком, а пізнім проявом багаторічного патологічного процесу.
Окрему увагу спікерка приділила сучасній діагностиці ЦАА. На етапі первинного обстеження при проведенні комп’ютерної томографії (КТ) можна запідозрити ЦAA за Единбурзькими КТ-критеріями, які враховують характерну форму гематоми, «пальцеподібні» відростки та поширення крововиливу в субарахноїдальний простір. Проте основою неінвазивної діагностики залишаються Бостонські критерії 2.0 (2022). Вони поєднують клінічний фенотип (лобарний крововилив, TFNE, когнітивні порушення або деменція у пацієнтів віком >50 років) із характерними МРТ-ознаками: лобарними мікрокрововиливами, кортикальним поверхневим сидерозом, змінами білої речовини та розширенням периваскулярних просторів. Натомість глибокі крововиливи у таламусі чи базальних ядрах більш характерні для інших форм хвороби дрібних судин головного мозку.
Доповідачка також зупинилася на двох особливих варіантах захворювання: ЦАА-асоційованому запаленні та ятрогенній ЦАА. Перший варіант хвороби розвивається у близько 1–5% пацієнтів. Він асоціюється з носійством алеля APOE ε4, підтверджується за допомогою МРТ або біопсії та, на відміну від класичної ЦАА, добре відповідає на терапію кортикостероїдами. Іншим рідкісним варіантом є ятрогенна ЦАА, яку діагностують у пацієнтів, що в минулому перенесли нейрохірургічні втручання із застосуванням біологічних матеріалів людського походження. Найчастіше йдеться про трансплантацію твердої мозкової оболонки (Lyodura), яку широко використовували кілька десятиліть тому. Вважають, що разом із таким трансплантатом могла передаватися патологічно змінена форма β-амілоїду, яка за механізмом, подібним до пріонного, ініціювала його подальше накопичення в судинній стінці. У міжнародному реєстрі вже описано понад 200 таких випадків, а для цього варіанта ЦАА розроблено окремі діагностичні критерії.
Завершуючи виступ, професорка Ellis van Etten підкреслила, що дослідження ЦАА поступово переходять від удосконалення діагностики до активного пошуку ефективних методів лікування. Серед найперспективніших напрямів вона назвала пригнічення синтезу β-амілоїду (ефективність цього підходу оцінюють у РКД CAPRICORN та ALN-APP/Mival-Seran), профілактику повторних внутрішньомозкових крововиливів за допомогою колхіцину (РКД CARE-ICH) та стимуляцію кліренсу β-амілоїду шляхом активації глімфатичної системи (цей напрям досліджують у межах проєкту CLEAR-BRAIN). Водночас застосування антиамілоїдних моноклональних антитіл у пацієнтів із ЦAA поки що не рекомендується поза межами клінічних досліджень через високий ризик розвитку ARIA. На думку доповідачки, найближчими роками головними завданнями залишатимуться визначення оптимальної терапевтичної мішені, часу початку лікування та поєднання медикаментозних стратегій із ретельним контролем артеріального тиску й модифікацією способу життя.
Наступну доповідь «ЦАА-асоційовані TFNE» представила докторка медицини Gargi Banerjee (Велика Британія). Цікаво, що вперше ці епізоди описані ще у 1980-х роках під назвою «амілоїдні напади» (amyloid spells), однак сьогодні міжнародні експерти надають перевагу терміну «TFNE», який точніше відображає їхню клінічну природу.
Пояснюючи механізми розвитку TFNE, G. Banerjee зазначила, що, найімовірніше, їх патофізіологічною основою є кортикальна поширювана деполяризація, а найпереконливішим тригером — конвекситальний субарахноїдальний крововилив. Гемолізована кров, багата на калій, здатна запускати хвилю деполяризації, тоді як механічне подразнення кори, вазоспазм, мікротромбоз і локальна ішемія додатково підвищують збудливість нейронів. Роль судом та ішемічного ушкодження також обговорюється, однак наразі має менше доказів.
Такі патофізіологічні особливості значною мірою визначають і характерну клінічну картину TFNE. Епізоди зазвичай тривають менше 30 хв, часто повторюються серіями, мають стереотипний перебіг і не залишають стійкого неврологічного дефіциту. На відміну від ТІА, симптоми нерідко поширюються поступово, своєрідною «хвилею», залучаючи сусідні ділянки кори. Ще однією характерною ознакою є поєднання позитивних симптомів (парестезії, поколювання, мерехтіння, зорові феномени, мимовільні посмикування) із негативними (слабкість, оніміння або випадіння функції). За сучасними оцінками, TFNE виникають у близько 14–15% пацієнтів із ЦАА і є другим за частотою клінічним проявом захворювання після лобарного внутрішньомозкового крововиливу.
Саме схожість клінічної картини з іншими гострими неврологічними станами значною мірою пояснює складність діагностики TFNE. За словами доповідачки, вирішальне значення має ретельна диференційна діагностика. Фокальні епілептичні напади зазвичай характеризуються блискавичним розвитком симптомів, коротшою тривалістю, можливими порушеннями свідомості та типовими змінами на електроенцефалограмі (ЕЕГ). Для транзиторної ішемічної атаки (ТІА) більш характерні раптовий початок і переважання негативних симптомів без їх поступового поширення, тоді як найбільші труднощі виникають при відмежуванні TFNE від мігрені з аурою, коли вирішального значення набувають дані нейровізуалізації.
Саме тому ключову роль у діагностиці TFNE відіграє МРТ із гемочутливими послідовностями (T2-GRE або SWI). Найбільш характерними нейровізуалізаційними ознаками є гострий конвекситальний субарахноїдальний крововилив та кортикальний поверхневий сидероз, які виявляють майже у 85% пацієнтів із TFNE. Дифузійно-зважені зображення додатково допомагають відмежувати TFNE від гострого ішемічного інсульту, що має принципове значення для вибору подальшої тактики лікування (рис. 7).
Водночас, як підкреслила G. Banerjee, не слід розглядати TFNE як доброякісний або минущий стан. Навпаки, він є важливим маркером високого ризику майбутнього внутрішньомозкового крововиливу. За даними метааналізу, майже 40% пацієнтів протягом 1 року після появи TFNE переносять симптомний лобарний внутрішньомозковий крововилив. Найвищий ризик відзначають у хворих із моторними симптомами, а також у пацієнтів, яким через помилковий діагноз ТІА було призначено антитромботичну терапію. Саме ці дані визначають сучасні підходи до лікування. Основою ведення пацієнтів залишаються суворий контроль артеріального тиску та, за можливості, відмова від антитромботичних препаратів. При частих або виснажливих TFNE можна розглядати призначення леветирацетаму чи ламотриджину.
На завершення доповідачка представила результати невеликого пілотного дослідження, які відкривають новий напрям вивчення патогенезу TFNE. У пацієнтів із рецидивними епізодами на МРТ виявили локальне лептоменінгеальне та судинне контрастне підсилення, що може свідчити про підвищену проникність гематоенцефалічного бар’єра або локальне запалення. У двох пацієнтів застосування кортикостероїдів супроводжувалося не лише зникненням клінічних проявів, а й регресом МРТ-змін. Хоча ці спостереження поки що не дозволяють робити остаточні висновки, вони свідчать про можливу роль локального запалення у розвитку ЦАА-асоційованого TFNE та окреслюють перспективний напрям подальших досліджень.
Наступна доповідь логічно продовжила тему ЦАА, але вже з позицій практичної клініки. Професор David J. Werring (Велика Британія) присвятив свій виступ одній із найскладніших проблем сучасної судинної неврології: «Профілактика інсульту у пацієнтів із ЦАА та фібриляцією передсердь (ФП): доказова база та клінічне мислення».
На початку виступу спікер підкреслив, що зі старінням населення поєднання ЦАА та ФП стає дедалі поширенішою клінічною проблемою. ЦАА виявляють у 20% осіб похилого віку, майже у половини пацієнтів із хворобою Альцгеймера та у близько чверті хворих із внутрішньомозковими крововиливами, тоді як поширеність ФП в когорті пацієнтів віком старше 80 років перевищує 10–15%. Саме поєднання цих двох захворювань створює одну з найскладніших клінічних дилем сучасної неврології: антикоагулянти приблизно на ⅔ знижують ризик ішемічного інсульту, але водночас у пацієнтів із ЦАА ризик повторного лобарного крововиливу може досягати 7–10% на рік.
На думку спікера, саме тому універсального алгоритму лікування сьогодні не існує: кожне рішення потребує індивідуальної оцінки ризику та клінічного мислення. Запропонований ним алгоритм включає 6 послідовних етапів: підтвердження діагнозу ЦАА та визначення її клінічного фенотипу, оцінку ризику ішемічного інсульту за шкалою CHA₂DS₂-VASc, визначення ризику повторного внутрішньочерепного крововиливу, аналіз співвідношення користі та ризику антикоагулянтної терапії, обговорення можливих варіантів лікування з пацієнтом і лише після цього — ухвалення персоналізованого клінічного рішення.
При цьому доповідач наголосив, що першим і, можливо, найважливішим етапом такого алгоритму є правильна діагностика ЦАА. Саме тому значну частину лекції він присвятив сучасним Бостонським критеріям та їх впливу на прогноз захворювання. Впровадження Бостонських критеріїв 2.0 дозволило враховувати не лише геморагічні, а й негеморагічні МРТ-ознаки (виражене розширення периваскулярних просторів, характерний множинний осередковий (мультифокальний) патерн змін білої речовини). Завдяки цьому стало можливим діагностувати ЦАА ще до появи типових крововиливів. Клінічне значення такого підходу D. Werring продемонстрував, навівши результати одного когортного дослідження, у якому взяли участь 443 пацієнти із внутрішньомозковим крововиливом. Використання попередньої версії Бостонських критеріїв 1.5 дозволило встановити діагноз «ймовірної ЦАА» у 82 випадках. Використання оновлених Бостонських критеріїв 2.0 додатково виявило ще 20 пацієнтів завдяки аналізу негеморагічних МРТ-маркерів. Подальше спостереження тривалістю 5,7 року зафіксувало вражаючу різницю: ризик повторного внутрішньомозкового крововиливу становив 10,9 випадку на 100 пацієнто-років у хворих, в яких діагноз встановлювали відповідно до Бостонських критеріїв 1.5, тоді як у когорті хворих, де використовували Бостонські критерії 2.0, цей показник становив лише 0,9 випадку. Як пояснив доповідач, оновлені критерії не змінюють природного перебігу захворювання; вони дозволяють розпізнати ЦАА на більш ранній, ще негеморагічній стадії, коли можливості профілактики можуть бути значно ширшими.
Після обговорення сучасних підходів до ранньої діагностики ЦАА професор перейшов до наступного етапу запропонованого алгоритму: оцінки ризику повторного внутрішньочерепного крововиливу, адже саме від неї значною мірою залежить доцільність призначення антикоагулянтної терапії. Спікер зазначив, що найважливішим нейровізуалізаційним предиктором повторного крововиливу сьогодні є кортикальний поверхневий сидероз. Саме його наявність значно точніше прогнозує ризик геморагічних ускладнень, ніж сам факт встановлення діагнозу ЦАА; тому МРТ-маркери повинні впливати на вибір подальшої лікувальної тактики. Водночас сучасні шкали оцінки геморагічного ризику мають суттєвий недолік: вони майже не враховують ознаки хвороби дрібних судин головного мозку.
Втім, оцінка ризику не може ґрунтуватися лише на окремих МРТ-ознаках. Саме тому останніми роками активно розробляють комплексні моделі прогнозування, які поєднують клінічні та нейровізуалізаційні показники. Як приклад такого підходу доповідач навів результати міжнародного консорціуму MICON (Microbleeds International Collaborative Network), який об’єднав дані понад 20 тис. пацієнтів із 38 когорт (рис. 8). Аналіз підтвердив, що зі збільшенням кількості церебральних мікрокрововиливів зростає ризик як внутрішньочерепного крововиливу, так і ішемічного інсульту, причому геморагічний ризик підвищується швидше. Проте навіть у пацієнтів із ≥10, а іноді й ≥20 мікрокрововиливами абсолютний ризик ішемічного інсульту залишався вищим, ніж ризик крововиливу. Це означає, що сама наявність численних мікрокрововиливів ще не є підставою автоматично відмовлятися від антикоагулянтної терапії.
Отримані результати стали підґрунтям для створення шкали ризику MICON-ICH Risk Score, яка вперше містить МРТ-маркери хвороби дрібних судин головного мозку. Окрім кількості та типу мікрокрововиливів, вона також враховує вік, попередній інсульт, етнічне походження та вид антитромботичної терапії, що дозволяє значно точніше стратифікувати ризик повторного крововиливу.
Наступне питання лекції мало безпосереднє практичне значення: чи змінюють результати такої стратифікації ризику рішення щодо призначення антикоагулянтів? Саме цьому були присвячені результати сучасних клінічних досліджень. Метааналіз переважно обсерваційних робіт засвідчив, що відновлення пероральної антикоагуляції після внутрішньомозкового крововиливу знижує ризик тромбоемболічних ускладнень і смертності без очевидного підвищення частоти повторних крововиливів. Проте результати деяких РКД виявилися менш однозначними. Оновлений метааналіз із включенням даних з РКД PRESTIGE-AF підтвердив суттєве зниження ризику ішемічного інсульту, але водночас продемонстрував зростання частоти внутрішньочерепних крововиливів. Ще більш показовими стали дані РКД ENRICH-AF: незалежний етичний комітет рекомендував достроково припинити включення у дослідження пацієнтів із лобарними та конвекситальними субарахноїдальними крововиливами через неприйнятно високий ризик повторних геморагічних подій на тлі терапії едоксабаном.
Узагальнюючи результати наведених РКД, професор Werring констатував, що універсального рішення щодо антикоагуляції у пацієнтів із поєднанням ЦАА та ФП поки що не існує. Антикоагулянтна терапія може бути виправданою лише у ретельно відібраних хворих після внутрішньочерепного крововиливу. При дуже високому геморагічному ризику (наявність ЦАА, кортикального поверхневого сидерозу, TFNE, ятрогенної ЦАА) від її призначення поки що доцільно утримуватися до появи нових доказів. Як альтернативу в окремих випадках можна розглядати оклюзію вушка лівого передсердя, хоча її остаточне місце у веденні таких пацієнтів також мають визначити РКД.
Висновки
Представлені на EAN 2026 дані свідчать, що діагностика й лікування амілоїдасоційованих захворювань головного мозку швидко розвиваються. Нові біомаркери, удосконалені методи нейровізуалізації та переглянуті діагностичні критерії дозволяють виявляти патологічний процес значно раніше, ніж це було можливо ще кілька років тому. Поява перших хворобомодифікуючих препаратів і результати перших РКД свідчать, що можливості фармакотерапії поступово розширюються. Водночас вибір оптимальної терапії та тактики ведення пацієнтів, особливо при поєднанні ЦАА та ФП, поки що потребує подальших доказових досліджень.
Підготувала О.Ю. Петренко
