Комбінована терапія алергічного риніту: сучасний погляд на застосування Риніталу та мометазону фуроату

Інтраназальна терапія АР крізь призму ARIA 2024–2025: без революції, але з новими акцентами

Цьогорічне оновлення настанови Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) суттєво відрізняється від попередніх: вперше рекомендації опубліковані у вигляді двох взаємодоповнювальних документів. Перша частина присвячена сучасній інтраназальній терапії [4], тоді як друга розглядає лікування офтальмологічних симптомів та можливості пероральної фармакотерапії [5]. Одним із голов­них висновків нового документа стало підтвердження ключової (центральної) ролі застосування інтраназальної терапії в лікуванні алергічного риніту (АР).

Після аналізу результатів сучасних рандомізованих досліджень експерти ARIA ще раз підтвердили, що інгаляційні кортикостероїди (ІКС) залишаються базовими в лікуванні для більшості пацієнтів із середньотяжким і тяжким перебігом АР. Саме вони забезпечують найкращий конт­роль основних назальних симптомів, зокрема закладеності носа, ринореї, чхання та свербежу [4]. Намагаючись визначити найкращого представника з групи ІКС, експерти сформулювали умовну рекомендацію на користь флутиказону фуроату або флутиказону пропіонату. При цьому представники ARIA одразу підкреслюють, що зазначена рекомендація ґрунтується на обмеженій кількості невеликих прямих порівняльних досліджень із низькою або дуже низькою якістю доказів (таблиця).

Таблиця. Основні зміни в рекомендаціях ARIA (2024–2025) порівняно з попередніми версіями настанови (2010–2016) [4]

Таке пояснення означає, що нині фактично немає впевнених та переконливих доказів клінічно значущої переваги окремої молекули ІКС. Тому вирішальне значення мають не стільки вибір конкретного препарату, скільки своєчасне призначення ІКС, правильна техніка його застосування та достатня тривалість терапії [4]. За таких умов вибір ІКС доцільно здійснювати з урахуванням доступності препарату на локальному фармацевтичному ринку, доказової бази щодо його ефективності та безпеки, а також клінічного досвіду застосування.

Серед усіх доступних нині вітчизняним лікарям препаратів особливо виділяється найбільш вивчений представник класу ІКС — мометазону фуроат, який характеризується високою місцевою протизапальною активністю, сприятливим профілем безпеки та значним досвідом клінічного застосування. Саме тому він залишається одним із найчастіше призначуваних ІКС у повсякденній практиці [6–8].

Попри детальний опис базової терапії, ARIA 2024–2025 майже не обговорює можливості ад’ювантного (додаткового) лікування, здатного підвищити ефективність стандартної терапії або покращити прихильність пацієнтів до лікування. У той же час практикуючі лікарі все частіше стикаються із ситуацією, коли пацієнт самостійно уже застосовує такі препарати або планує їх приймати паралельно зі стандартною терапією [9, 10].

Незалежно від особистого ставлення до використання засобів комплементарної медицини, сам факт прийому ад’ювантних засобів потребує уваги лікаря. Тому завдання клініциста полягає не лише в оцінці потенційної ефективності та безпеки таких засобів, а й у тому, щоб допомогти пацієнту обрати найбільш доцільний варіант, який не суперечить сучасним рекомендаціям і може безпечно застосовуватися разом із базисною терапією.

За межами ARIA 2024–2025: чи існує місце для додаткової терапії?

Оновлені рекомендації ARIA 2024–2025 детально регламентують вибір базисної фармакотерапії АР, насамперед ІКС та пероральних антигістамінних препаратів (ПАГП) [4, 5]. Водночас документ практично не розглядає питання застосування ад’ювантних засобів, які можуть використовуватися разом зі стандартною терапією. Відсутність розділу не означає заперечення можливості їх використання, а лише свідчить про те, що ця проблема не була предметом аналізу рекомендацій. Саме тому питання додаткової терапії залишається актуальним для повсякденної клінічної практики. У багатьох країнах вже давно застосовують неіндивідуалізовану гомеопатичну терапію (NIHT) як доповнення стандартного лікування [9–11]. Незважаючи на обмеженість доказової бази, інтерес до цього напряму не знижується, про що свідчать поява нових клінічних досліджень і реалізація міжнародних дослідницьких проєктів.

Найбільш вивченим серед гомеопатичних компонентів, що застосовуються при АР, є Galphimia glauca (гальфімія сизувата). Саме цей рослинний компонент обраний як референтний препарат для NIHT для міжнародного багатоцентрового дослідження HomEoSAR, метою якого є отримання високоякісних клінічних доказів щодо ефективності гомеопатичної терапії з приводу сезонного АР [12]. Такий вибір не є випадковим: він відображає найбільший накопичений досвід клінічного використання Galphimia glauca серед засобів цієї групи та підтверджує збереження наукового інтересу до подальшої оцінки її терапевтичного потенціалу.

Одним із комбінованих препаратів, що містить Galphimia glauca та застосовується при АР, є Ринітал. Кожна таблетка Риніталу містить три активні компоненти рослинного походження: Galphimia glauca (гальфімія сизувата), Luffa operculata (люфа) та Cardiospermum halicacabum (кардіоспермум халікакабум) [12]. Включення Galphimia glauca до складу препарату дозволяє зменшити вираженість чхання, ринореї, свербежу слизової оболонки носа та сльозотечі (рис. 1).

Рисунок 1. Компоненти препарату Ринітал та їх внесок у контроль симптомів АР

Luffa operculata забезпечує полегшення назальної обструкції та покращує порушене носове дихання, тоді як cardiospermum halicacabum сприяє зменшенню вираженості алергічного запалення слизової оболонки, свербежу і подразнення. Крім того, ці рослини є джерелом низки біологічно активних фітохімічних сполук, зокрема хризоеріолу, апігеніну та лютеоліну — природних флавоноїдів, які в експериментальних дослідженнях продемонстрували антиоксидантні, протизапальні та імуномодулювальні властивості [11].

Ринітал добре відомий вітчизняним лікарям і вже тривалий час застосовується у клінічній практиці. За цей час в Україні проведено декілька клінічних досліджень, в яких оцінювали його ефективність у пацієнтів з АР. Особливу увагу привертає дослідження, в якому Ринітал призначали в комбінації з мометазону фуроатом [14]. Нині, після виходу оновлених рекомендацій ARIA, результати цієї роботи доцільно переосмислити з позицій сучасних уявлень про комбіновану фармакотерапію АР.

Переосмислюючи вітчизняний досвід: що показало дослідження комбінованої терапії?

Чи може додавання ще одного препарату до стандартної терапії покращити контроль АР? Сьогодні це питання набуває особливої актуальності у світлі оновлених рекомендацій ARIA 2024–2025, які наголошують на необхідності своєчасної ескалації лікування при недостатньому контролі симптомів. Цікаво, що ще у 2011 р. у виконаному нами клінічному дослідженні було фактично оцінено саме такий підхід.

Одним із перших клінічних досліджень, присвячених ад’ювантному застосуванню препарату Ринітал разом із сучасною базисною терапією АР, стала робота, виконана на базі ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України» [14]. У дослідження були включені 90 дорослих пацієнтів із сезонним АР у період загострення, які раніше не отримували алергенспецифічної імунотерапії. Хворих рандомізували на 3 групи, зіставні за віком, статтю та тривалістю захворювання, кожна з яких включала по 30 осіб. Протягом 14 днів пацієнти отримували одну з трьох схем лікування: Ринітал у поєднанні з ПАГП (дезлоратадин), стандартну терапію ІКС (мометазону фуроат) у комбінації з ПАГП (дезлоратадин) або ад’ювантну схему, у якій до стандартної терапії ІКС + ПАГП додавали Ринітал.

Особливістю цього дослідження стала комплексна оцінка ефективності лікування. У межах роботи проаналізовано не лише динаміку клінічних симптомів, а й функціо­нальний стан слизової оболонки носа, лабораторні маркери алергічного запалення (кількість еозинофілів у крові та назальному секреті, рівень загального IgE) і зміни якості життя пацієнтів.

Усі три схеми лікування продемонстрували достовірний позитивний клінічний ефект. Проте найкращі результати отримані саме при застосуванні комбінованої терапії ІКС + ПАГП + Ринітал. Уже на 3-тю добу прийому препаратів пацієнти цієї групи відзначали суттєве зменшення закладеності носа, ринореї, чхання та інших симптомів полінозу. Для порівняння, у групі ІКС + ПАГП виражене клінічне покращення зафіксовано приблизно на 5-ту добу, тоді як при застосуванні Риніталу разом із дезлоратадином — лише близько 7-го дня лікування.

Переваги комбінованої терапії з додаванням препарату Ринітал не обмежувалися лише швидшим розвит­ком клінічного ефекту. Після завершення лікування саме у групі ІКС + ПАГП + Ринітал відзначали більш виражене покращення носового дихання, значніше зменшення набряку слизової оболонки та повніше відновлення її функціонального стану (рис. 2).

Рисунок 2. Вплив лікування на дані ЛОР-об’єктивного обстеження

Клінічні результати підтверджувалися відповідними лабораторними змінами. У всіх трьох групах зафіксовано достовірне зменшення кількості еозинофілів у мазках-відбитках зі слизової оболонки носа, покращення показників периферичної крові та зниження рівня загального IgE. При цьому комбінація ІКС + ПАГП + Ринітал забезпечила більш виражену позитивну динаміку окремих лабораторних показників порівняно з іншими групами, що може свідчити про більш ефективний контроль алергічного запалення (рис. 3).

Рисунок 3. Вплив лікування на функцію миготливого епітелію слизової оболонки носа та лабораторні показники (n=30 у кожній групі)

Важливою перевагою дослідження стала також оцінка переносимості лікування. За весь період спостереження застосування Риніталу не супроводжувалося розвитком побічних ефектів, а загальна переносимість комбінованої терапії оцінена як хороша. Підсумовуючи отримані дані, встановлено, що саме комбінація ІКС + ПАГП + Ринітал забезпечила найбільше зменшення вираженості клінічних симптомів та покращення якості життя пацієнтів із сезонним АР [14].

Безумовно, це дослідження виконане задовго до появи рекомендацій ARIA 2024–2025. Проте сьогодні його результати можна розглядати в новому контексті. Фактично вже тоді в нашій роботі було продемонстровано перспективність ад’ювантного підходу: додавання засобу з іншим механізмом дії до базової терапії ІКС + ПАГП, що повністю узгоджується із сучасною концепцією ескалації лікування при недостатньому контролі симптомів.

Крізь призму ARIA 2024–2025: сучасна інтерпретація результатів вітчизняного дослідження

Після публікації нашого дослідження минуло майже 15 років, протягом яких підходи до лікування АР істотно змінилися. Проте оновлені рекомендації ARIA 2024–2025 не лише зберегли провідну роль ІКС та ПАГП, а й ще раз підтвердили їх статус засобів терапії 1-ї лінії. Тому результати представленого дослідження продовжують зберігати актуальність.

У зазначеній роботі ефективність Риніталу оцінювали не як альтернативу рекомендованій терапії ІКС + ПАГП, а саме як доповнення до неї. Зокрема, одна з груп отримувала комбінацію мометазону фуроату та дезлоратадину — схему лікування, яка і сьогодні відповідає сучасним принципам ступеневої фармакотерапії пацієнтів із недостатнім контролем симптомів АР. Саме до цієї базисної терапії додатково призначали Ринітал, оцінюючи потенційні переваги використання ад’ювантного підходу.

Не менш важливо, що результат застосування ІКС + ПАГП + Ринітал аналізували за кінцевими точками, які й сьогодні експерти ARIA вважають ключовими: швидкість та повнота контролю назальних симптомів, відновлення носового дихання, покращення якості життя, а також динаміка лабораторних маркерів алергічного запалення. Таким чином, незважаючи на час, який минув після завершення дослідження, його основні критерії оцінки повністю відповідають сучасній меті лікування АР (рис. 4).

Рисунок 4. Комбінація ІКС + ПАГП + Ринітал у лікуванні АР: погляд крізь положення ARIA 2024–2025

Оновлені рекомендації ARIA практично не розглядають застосування засобів комплементарної медицини як ад’ювантної терапії. Водночас вони не заперечують необхідності пошуку підходів, здатних покращити контроль симптомів за умови обов’язкового збереження базисного лікування, ефективність якого підтверджена доказовою медициною. Саме тому будь-які додаткові засоби сьогодні варто оцінювати не як альтернативу ІКС / ПАГП, а як можливе доповнення до стандартної терапії. Саме з цих позицій результати нашого попереднього дослідження заслуговують на увагу. Додавання Риніталу до стандартної комбінації ІКС + ПАГП асоціювалося зі швидшим регресом клінічних симптомів, більш вираженим відновленням носового дихання, більш значною позитивною динамікою лабораторних показників та кращою якістю життя пацієнтів порівняно як із терапією ІКС + ПАГП, так і зі схемою ПАГП + Ринітал [14]. Отримані дані щодо хорошої переносимості та відсутності побічних ефектів у Риніталу є дуже важливими з точки зору безпеки лікування. У сучасній клінічній практиці це має особливе значення, оскільки прихильність до лікування залишається одним із ключових чинників досягнення контролю АР.

Додаткової актуальності проведеному дослідженню надає той факт, що сьогодні міжнародна наукова спільнота продовжує дослідження ефективності гомеопатичних засобів при АР. Зокрема, проводиться багатоцентровий проєкт HomEoSAR, мета якого полягає в отриманні високоякісних клінічних доказів щодо застосування гомеопатичних препаратів при сезонному АР [12]. Це свідчить про те, що клінічне питання, поставлене в нашій поперед­ній роботі понад 15 років тому, не втратило своєї актуальності.

Висновки: від рекомендацій до клінічної практики

Оновлені рекомендації ARIA 2024–2025 ще раз підтвердили провідну роль ІКС у лікуванні середньотяжкого/ тяжкого АР; за недостатнього контролю симптомів лікування має своєчасно посилюватися відповідно до принципів ступеневого підходу. Водночас рекомендації не містять окремих положень щодо застосування ад’ювантної терапії, однак не виключають доцільності пошуку додаткових підходів, здатних покращити контроль симптомів і якість життя пацієнтів за умови збереження базисної терапії.

Результати наведеного вітчизняного клінічного дослідження свідчать, що включення Риніталу до стандартної схеми лікування ІКС + ПАГП асоціюється з більш швидким і вираженим контролем симптомів АР, кращим відновленням носового дихання, позитивною динамікою лабораторних показників алергічного запалення та покращенням якості життя пацієнтів. Застосування Риніталу як доповнення до базисної терапії ІКС + ПАГП може розглядатися в контексті сучасної концепції лікування АР, головною метою якої є досягнення максимального конт­ролю симптомів у конкретного пацієнта.

Звісно, для остаточного визначення місця Риніталу в стратегії лікування АР необхідні подальші багатоцентрові рандомізовані дослідження з більшою вибіркою пацієнтів. Проте вже сьогодні, спираючись на наявні дані, Ринітал може розглядатися як обґрунтований варіант ад’ювантної терапії при недостатньому контролі симптомів на тлі стандартного лікування відповідно до рекомендацій ARIA. Для практикуючого лікаря це означає можливість не змінювати базисну терапію, ефективність якої підтверджена міжнародними рекомендаціями, а оптимізувати її за рахунок додаткових засобів, здатних покращити клінічні результати та якість життя пацієнтів.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 23.07.2026
Прийнято до друку/Accepted: 27.07.2026