На прийом до уролога щодня звертаються чоловіки з різними скаргами. Одного турбує слабкий струмінь сечі, іншого — 3–4 нічні пробудження для сечовипускання, третього — відчуття неповного випорожнення сечового міхура або раптові невідкладні позиви. На перший погляд, ці симптоми можуть бути не пов’язаними між собою, проте в сучасній урології їх об’єднують під офіційним поняттям «симптоми нижніх сечовивідних шляхів» (СНСШ). Це загальноприйнятий клінічний підхід, який у своїй практиці застосовують Європейська асоціація урологів (European Association of Urology — EAU), Французька асоціація урологів (Association Francaise d’Urologie — AFU) та інші провідні світові медичні товариства. Відповідно до сучасної класифікації, СНСШ поділяють на симптоми накопичення (фаза зберігання сечі), симптоми випорожнення (фаза виділення), а також постмікційні симптоми, які виникають безпосередньо після сечовипускання (рис. 1) [1].
Масштаб поширеності СНСШ вже давно вийшов за межі суто урологічної проблеми. Найбільший на сьогодні метааналіз, який об’єднав результати 222 досліджень із 36 країн світу та залучив майже 1,7 млн пацієнтів, показав: протягом життя із СНСШ стикається >60% дорослого населення, а клінічно значущі симптоми відчуває майже кожна третя людина [2, 3]. Причому нині СНСШ — проблема не лише чоловіків поважного віку. Нині наявність окремих СНСШ відзначає майже кожний третій представник сильної статі віком старше 40 років, а з віком поширеність неухильно зростає. Якщо у 1990-х рр. на клінічно значущі СНСШ скаржилися близько 30% чоловіків віком >40 років, то в останнє десятиліття значення цього показника перевищило 40%. У переважній більшості випадків СНСШ у чоловіків супроводжують доброякісну гіперплазію передміхурової залози (ДГПЗ) [2, 3].
Попри колосальну кількість сучасних епідеміологічних досліджень СНСШ, Україна досі залишається «білою плямою» на світовій мапі поширеності цього синдрому: міжнародні метааналізи просто не містять виокремлених даних щодо вітчизняної популяції [3]. Втім, українським урологам не потрібні цифри зі звітів, аби усвідомити масштаб проблеми. Достатньо оцінити власний щоденний амбулаторний прийом, де більшість пацієнтів середнього та старшого віку звертаються саме зі скаргами на слабкий струмінь сечі, ніктурію чи відчуття неповного випорожнення. Як і в усьому світі, ці прояви СНСШ у цієї вікової групи найчастіше асоційовані з ДГПЗ.
Якщо епідеміологія СНСШ в Україні ще потребує уточнення, то ситуація з ДГПЗ вивчена значно детальніше. Згідно з даними дослідження Global Burden of Disease (2019), наша країна входить до трійки світових лідерів за стандартизованою за віком поширеністю ДГПЗ із показником 6450 випадків на 100 тис. чоловіків (95% довірчий інтервал (ДІ) 5030–8050), поступаючись лише Литві (6910 випадків на 100 тис. чоловіків) та росії (6510 випадків на 100 тис. чоловіків) [2]. Ці вражаючі цифри підтверджують: пацієнти із СНСШ / ДГПЗ є чи не найпоширенішою категорією відвідувачів вітчизняних урологічних кабінетів.
Початкове обстеження пацієнта із СНСШ / ДГПЗ: рекомендації EAU та AFU 2026
Ведення чоловіків із СНСШ сьогодні регламентується кількома сучасними міжнародними документами, серед яких провідне місце посідають оновлені настанови EAU (2026) та AFU (2026) [4, 5]. Обидва документи базуються на єдиній концепції: у центрі уваги лікаря повинна бути не передміхурова залоза (ПЗ) як така, а пацієнт із СНСШ.
У рекомендаціях EAU підкреслюється, що ДГПЗ є насамперед гістологічним діагнозом, тоді як клінічне рішення щодо лікування ухвалюють на підставі наявності СНСШ та доброякісної обструкції ПЗ, якщо саме вона є причиною появи симптомів [4]. Тобто нині початковий алгоритм обстеження починається не з оцінки розмірів ПЗ, а з ретельного аналізу наявних симптомів, їх вираженості та механізмів виникнення.
Експерти EAU (2026) та AFU (2026) радять розпочинати обстеження пацієнта із СНСШ / ДГПЗ із заповнення валідованого опитувальника International Prostate Symptom Score (IPSS), який сьогодні є міжнародним стандартом кількісної оцінки СНСШ (рис. 2). Він дозволяє класифікувати симптоми, оцінити їхній вплив на якість життя, а також надалі використовувати ці показники для контролю ефективності лікування [4, 5].
Наступним етапом первинного обстеження є визначення домінувального типу симптомів, оцінка максимальної швидкості потоку сечі (Qmax), об’єму ПЗ та залишкової сечі, а також проведення загального аналізу сечі. Сукупність цих показників разом з оцінкою за IPSS дає змогу визначити характер і вираженість СНСШ, оцінити ризик прогресування та обрати персоналізовану терапевтичну стратегію відповідно до сучасних рекомендацій (рис. 2).
Фармакотерапія СНСШ / ДГПЗ: послідовно та зважено
Отримавши результати первинного обстеження, лікар має підґрунтя для зваженого вибору лікувальної тактики. Рекомендації EAU 2026 підкреслюють, що універсального підходу до ведення чоловіків із СНСШ не існує [4]. Вибір терапії повинен базуватися на комплексній оцінці вираженості симптомів з урахуванням їх домінувального типу, розміру ПЗ, ризику прогресування захворювання та очікувань самого пацієнта. Саме тому сучасний алгоритм є персоналізованим, а не «однаковим для всіх».
Фітотерапія: кому? коли? що?
Сучасні рекомендації EAU та AFU містять окремі розділи щодо фітотерапії СНСШ [4, 5]. Так, у чоловіків із легкими-помірними СНСШ (IPSS 0–7 балів), які не мають ознак прогресування захворювання, EAU рекомендує насамперед використовувати біхевіоральну терапію (модифікувати спосіб життя) та динамічне спостереження [4]. Водночас клінічна практика свідчить, що частина таких пацієнтів, незважаючи на легкий-помірний ступінь СНСШ, бажає отримувати лікування, але при цьому насторожено ставиться до ризику розвитку побічних реакцій при прийомі ліків, особливо погіршення сексуальної функції. Саме в цій категорії пацієнтів передбачається застосування фітозасобів з доведеною ефективністю та хорошим профілем безпеки [4, 5].
Одним із найбільш вивчених лікарських засобів при СНСШ / ДГПЗ є Serenoa repens (пальма пилкоподібна). Ця рослина використовується в урологічній практиці вже понад три десятиліття і за цей час стала предметом великої кількості рандомізованих клінічних досліджень (РКД), систематичних оглядів і метааналізів. Саме Serenoa repens має найбільш потужну доказову базу серед фітопрепаратів, що застосовуються при СНСШ / ДГПЗ [6–9].
Наприклад, у метааналізі P. Boyle та співавторів, що базується на даних 14 РКД (n=4280), вказується, що прийом Serenoa repens супроводжується статистично значущим покращенням як суб’єктивних, так і об’єктивних показників сечовипускання [7]. На тлі терапії показник IPSS знижувався в середньому на 4,78 бала, тоді як Qmax збільшувалася на 1,2 мл/с, а кількість нічних сечовипускань зменшувалася на 0,38 епізоду/ніч порівняно з вихідним рівнем [7].
Найбільш повний аналіз доказових даних наведений у систематичному огляді та метааналізі, виконаному R. Vela-Navarrete та співавторами, до якого включено 27 клінічних досліджень (15 РКД та 12 проспективних спостережних) із загальною кількістю 5800 пацієнтів [9]. Доведено, що порівняно з плацебо прийом Serenoa repens асоціювався зі статистично значущим збільшенням Qmax на 2,75 мл/с (95% ДІ 0,57–4,93; p=0,01) та зменшенням кількості нічних сечовипускань на 0,64 епізоду/ніч (95% ДІ від –0,98 до –0,31; p<0,001) (рис. 3). Додатковий аналіз усіх доступних досліджень також продемонстрував клінічно значуще зменшення вираженості симптомів за шкалою IPSS: цей показник знижувався в середньому на 5,73 бала від вихідного рівня (95% ДІ від –6,91 до –4,54; p<0,001). Порівнявши ефективність Serenoa repens з такою блокаторів α₁-адренорецепторів, вчені відзначили подібне покращення значень IPSS (зважена середня різниця (ЗСР) 0,57; 95% ДІ від –0,27 до 1,42) та Qmax при застосуванні тамсулозину (ЗСР –0,02 мл/с; 95% ДІ від –0,71 до 0,66). Крім того, Serenoa repens майже не впливала на сексуальну функцію та не змінювала рівня простатспецифічного антигену [9].
Наведені доказові дані були покладені в основу розділу «Рослинні екстракти: фітотерапія» рекомендацій EAU 2026, в якому експерти підкреслюють, що застосування Serenoa repens супроводжується покращенням Qmax та зменшенням ніктурії, а негативний вплив на сексуальну функцію є мінімальним. На підставі цих даних представники EAU рекомендують використовувати саме Serenoa repens у цій когорті чоловіків, водночас інформуючи пацієнта про те, що вираженість клінічного ефекту може бути помірною [4].
Практично аналогічну позицію займає й AFU: її експерти цілком підтримують цю рекомендацію, присвоївши їй клас C (рис. 3) [5].
В Україні найбільш відомим представником препаратів на основі екстракту плодів Serenoa repens є Простамол® Уно [11]. Саме цей препарат став одним із найкраще вивчених представників Serenoa repens і був включений до багатьох клінічних досліджень, результати яких використані в рекомендаціях EAU та AFU.
Медикаментозна терапія помірних та тяжких СНСШ: препарати вибору
Якщо у чоловіка виявляють помірні або тяжкі СНСШ, лікувальна тактика змінюється: до поведінкових заходів додають медикаментозну терапію. Саме на цьому етапі центральне місце в сучасних рекомендаціях посідають блокатори α₁-адренорецепторів, які розглядаються як препарати 1-ї лінії.
Показово, що сучасні європейські настанови демонструють повну одностайність щодо місця блокаторів α₁-адренорецепторів у лікуванні СНСШ. У рекомендаціях EAU 2026 саме блокатори α₁-адренорецепторів відкривають розділ медикаментозної терапії: їх рекомендується призначати чоловікам із помірними або тяжкими СНСШ (сильна рекомендація) [4]. Такий висновок зроблено з урахуванням доказової бази. За даними метааналізів, препарати цієї групи забезпечують швидке зменшення вираженості СНСШ, покращують Qmax та підвищують якість життя вже протягом перших тижнів лікування [12, 13]. На відміну від інгібіторів 5α-редуктази, ефект блокаторів α₁-адренорецепторів не залежить від об’єму ПЗ, оскільки вони усувають динамічний компонент інфравезикальної обструкції шляхом блокади α₁-адренорецепторів гладеньких м’язів шийки сечового міхура, ПЗ та частини уретри, що розташована в ПЗ. Це забезпечує швидке полегшення симптомів без впливу на розміри ПЗ.
Аналогічну позицію займає і AFU, підкреслюючи, що вибір конкретного препарату повинен ґрунтуватися на профілі безпеки та індивідуальних особливостях пацієнта [5].
Серед сучасних блокаторів α₁-адренорецепторів особливо виділяється тамсулозин як один із найбільш вивчених і найчастіше призначуваних уроселективних представників цього класу. Досить яскраво переваги тамсулозину розкриває мережевий метааналіз 22 РКД (n=3371), в якому порівнювали ефективність 6 блокаторів α₁-адренорецепторів (тамсулозин, силодозин, альфузозин, доксазозин, теразозин і нафтидопіл) [12]. Усі препарати достовірно зменшували вираженість симптомів СНСШ, проте саме тамсулозин у дозі 0,4 мг продемонстрував найкращі результати за сукупністю основних клінічних показників: він мав найвищу ймовірність забезпечити максимальне зниження IPSS, покращення Qmax та зменшення об’єму залишкової сечі, випередивши інші препарати цього класу (рис. 4). Крім того, саме тамсулозин продемонстрував найбільш збалансоване поєднання високої клінічної ефективності та хорошої переносимості [12].
Подібні дані отримані в систематичному огляді та метааналізі 14 РКД, проведених за участю 2147 пацієнтів із СНСШ / ДГПЗ [13]. Доведено, що терапія тамсулозином супроводжувалася достовірним зменшенням середнього значення IPSS (–7,18 бала; 95% ДІ від –7,83 до –6,54), збільшенням Qmax на 2,32 мл/с (95% ДІ 1,95–2,70), зменшенням об’єму залишкової сечі на 11,1 мл та покращенням якості життя на 1,34 бала. Автори дійшли висновку, що тамсулозин забезпечує швидке та клінічно значуще полегшення симптомів на тлі хорошої переносимості [13].
Серед препаратів тамсулозину, представлених на вітчизняному фармацевтичному ринку, добре відомим і широко застосовуваним є Флосін® (тамсулозин 0,4 мг). Препарату Флосін® притаманні швидкий розвиток клінічного ефекту, доведена ефективність та сприятливий профіль безпеки [14].
Комбінована терапія: коли вона стає доцільною?
Незважаючи на високу ефективність блокаторів α₁-адренорецепторів, у частини пацієнтів контроль симптомів залишається недостатнім. Крім того, СНСШ формуються внаслідок взаємодії кількох патогенетичних механізмів, серед яких важливу роль відіграють не лише динамічна обструкція, а й хронічне запалення, набряк тканини ПЗ, порушення тканинного ремоделювання та проліферативні процеси [15]. Це зумовлює інтерес до комбінованих підходів лікування, здатних впливати одночасно на різні ланки патогенезу.
Сучасні рекомендації EAU, AFU передбачають декілька варіантів комбінованої фармакотерапії СНСШ, зокрема поєднання блокаторів α₁-адренорецепторів з інгібіторами 5α-редуктази, М-холінолітиками, агоністами β₃-адренорецепторів або інгібіторами фосфодіестерази (ФДЕ)-5. Водночас комбінація блокатора α₁-адренорецепторів із Serenoa repens у цих документах не розглядається [4, 5]. Це, однак, не означає відсутності клінічних доказів її застосування, а радше відображає обмежений обсяг даних, необхідних для включення схеми в міжнародні рекомендації.
Саме тому особливий інтерес становлять клінічні дослідження та систематичні огляди, в яких оцінювали доцільність поєднання тамсулозину із Serenoa repens. Патогенетичне підґрунтя такої комбінації є цілком логічним: тамсулозин забезпечує швидке усунення динамічного компонента інфравезикальної обструкції та швидке полегшення симптомів, тоді як Serenoa repens потенційно впливає на хронічне запалення, набряк, проліферативні процеси й тканинне ремоделювання [8, 10, 15, 16]. Таким чином, препарати мають взаємодоповнювальні механізми дії, що теоретично дозволяє досягти більш повного контролю симптомів без істотного підвищення медикаментозного навантаження (рис. 5). Розглянемо дані декількох основних клінічних досліджень, які оцінюють доцільність комбінації Serenoa repens та тамсулозину.
РКД PROCOMB: перше клінічне дослідження ефективності комбінованої терапії
Одним із перших досліджень, у якому безпосередньо оцінювали доцільність комбінації тамсулозину із препаратом на основі Serenoa repens, стало багатоцентрове подвійне сліпе РКД PROCOMB. До нього включили 225 чоловіків віком 55–80 років із помірними або тяжкими СНСШ (IPSS ≥12), зменшеною Qmax ≤15 мл/с та об’ємом ПЗ до 60 см³. Пацієнтів рандомізували для прийому комбінованого препарату на основі Serenoa repens (який також містив лікопін та селен), монотерапії тамсулозином або їх комбінації [17]. Через 6 міс комбінована терапія забезпечила достовірно більше зменшення сумарного бала IPSS порівняно як із фітотерапією (р<0,05), так і монотерапією тамсулозином (р<0,01). У пацієнтів, які отримували комбінацію Serenoa repens та тамсулозину, відзначали більш виражене зменшення об’єму залишкової сечі порівняно з монотерапією Serenoa repens (р<0,01). До 12-го місяця переваги комбінованого лікування стали ще очевиднішими: покращення IPSS та Qmax стали статистично достовірними порівняно з будь-якою з монотерапій, а частка пацієнтів, які досягли клінічно значущого зменшення вираженості симптомів (≥3 бали або ≥25% за шкалою IPSS), також була найвищою саме в групі комбінованого лікування. Автори дійшли висновку, що поєднання тамсулозину з препаратом на основі Serenoa repens забезпечує більш виражене зменшення вираженості симптомів СНСШ та уродинамічних показників, ніж застосування кожного препарату окремо [17].
РКД QUALIPROST: підтвердження ефективності в реальній клінічній практиці
Згодом дані, отримані у РКД PROCOMB, підтвердило велике багатоцентрове проспективне дослідження QUALIPROST, виконане в умовах реальної клінічної практики [16]. У субаналіз включили дані 709 чоловіків з помірними-тяжкими СНСШ / ДГПЗ (IPSS ≥12), які отримували тамсулозин 0,4 мг/добу (n=263) або екстракт Serenoa repens 320 мг/добу (n=262), або їх комбінацію (n=184).
Аналіз ефективності лікування через 6 міс засвідчив переваги комбінованої терапії: на тлі її застосування середнє зменшення сумарного бала IPSS становило 7,2 бала, тоді як монотерапія тамсулозином та фітозасобом забезпечила зниження цього показника лише на 5,7 та 5,4 бала відповідно (р<0,001) (див. рис. 5). Саме комбінована терапія забезпечила найбільше покращення якості життя (р<0,02). Особливо важливо, що досягнуте підвищення ефективності не супроводжувалося погіршенням переносимості: небажані явища зареєстровані у 12,0% пацієнтів з групи комбінованої терапії, у 13,3% осіб, які отримували монотерапію тамсулозином, та у 1,9% учасників, які приймали лише Serenoa repens.
Сучасні аргументи на користь комбінації
Особливої уваги заслуговує той факт, що отримані раніше результати підтверджені й у найсучаснішому систематичному огляді I. Schwartzmann та співавторів (2026), до якого увійшли 16 клінічних досліджень за участю понад 3000 пацієнтів [19]. Продемонстровано, що застосування Serenoa repens у комбінації з блокаторами α₁-адренорецепторів асоціювалося з більш вираженим зменшенням СНСШ в окремих групах пацієнтів, передусім за наявності тяжкої вихідної симптоматики або запалення у тканині ПЗ (див. рис. 5) [19].
Додатковим аргументом на користь комбінації був кращий профіль переносимості. Встановлено, що поєднання Serenoa repens з тамсулозином забезпечує зменшення вираженості клінічної симптоматики, подібне до такого при застосуванні комбінації тамсулозину з інгібітором 5α-редуктази, але значно рідше супроводжується виникненням небажаних явищ з боку сексуальної сфери (10,3 проти 26,5% відповідно). Водночас коротка тривалість спостереження та нерандомізований дизайн не дозволили авторам огляду дійти висновку щодо еквівалентності цих схем у запобіганні прогресуванню ДГПЗ.
Персоніфікований вибір терапії: практичний алгоритм за рекомендаціями EAU 2026
Аналіз сучасних рекомендацій EAU 2026 дозволяє представити послідовність ведення пацієнта із СНСШ у вигляді чіткого практичного алгоритму (рис. 6). Такий підхід відповідає сучасним стандартам доказової медицини, а кожний наступний крок лікування визначається результатами первинного обстеження, вираженістю симптомів, ризиком прогресування захворювання та клінічною відповіддю на попередню терапію.
У пацієнтів із легкими СНСШ першочерговою є біхевіоральна терапія. За бажанням пацієнта отримувати лікування та з урахуванням пріоритету безпеки доцільним вибором може бути Serenoa repens (Простамол® Уно). При помірних СНСШ терапією 1-ї лінії відповідно до рекомендацій EAU є монотерапія блокатором α₁-адренорецепторів, зокрема тамсулозин (Флосін®), ефективність якого слід оцінити через 6–12 тиж. За недостатнього контролю симптомів після повторної клінічної оцінки може бути розглянуте комбіноване застосування Serenoa repens та тамсулозину.
У пацієнтів із тяжкими СНСШ або за наявності клінічних ознак, що свідчать про доцільність впливу на кілька патогенетичних механізмів, може бути виправданим раннє призначення комбінації тамсулозину та Serenoa repens. Хоча така схема поки що не включена до рекомендацій EAU, її застосування має патогенетичне обґрунтування та підтримується результатами РКД та систематичних оглядів, наведених вище.
Незалежно від обраної терапії, необхідно регулярно оцінювати її клінічну ефективність. За відсутності достатнього контролю симптомів необхідно провести ретельну диференційну діагностику та виключити інші захворювання, що можуть супроводжуватися СНСШ, насамперед інфекцію сечовивідних шляхів, рак ПЗ, стриктуру уретри, сечокам’яну хворобу та нейрогенну дисфункцію нижніх сечовивідних шляхів. Після повторної оцінки факторів ризику прогресування та прихильності пацієнта до лікування доцільно внести корективи у схему лікування відповідно до рекомендацій EAU. Залежно від клінічної ситуації може бути доцільним призначення комбінації блокатора α₁-адренорецепторів з інгібітором 5α-редуктази / М-холінолітиком / агоністом β₃-адренорецепторів або інгібітором ФДЕ-5. За наявності відповідних показань пацієнт може потребувати консультації суміжних спеціалістів: онкоуролога, ендокринолога, фізіотерапевта.
Висновки
Сучасний підхід до ведення пацієнтів із СНСШ / ДГПЗ відповідно до рекомендацій EAU 2026 базується на персоніфікованому виборі терапії з урахуванням вираженості симптомів, ризику прогресування захворювання та індивідуальних особливостей пацієнта. При легких СНСШ доцільним вибором може бути фітотерапія із застосуванням Serenoa repens (Простамол® Уно), тоді як терапією 1-ї лінії при помірних і тяжких СНСШ залишаються блокатори α₁-адренорецепторів, зокрема тамсулозин (Флосін®). Хоча комбінація тамсулозину та Serenoa repens поки що не включена до рекомендацій EAU, результати РКД та систематичних оглядів свідчать про її перспективність у пацієнтів із недостатнім контролем симптомів на тлі монотерапії або за наявності запалення у ПЗ.
Список використаної літератури
|
