Гострий напад мігрені: місце нестероїдних протизапальних препаратів в оновлених настановах

Актуальність проблеми

Мігрень належить до найпоширенішого типу первинного головного болю і є другою за значущістю причиною втрачених років працездатного життя у світі, а серед жінок молодого віку — першою [1]. За даними M. Ashina та співавторів (2021), мігрень безпосередньо уражує понад 1 млрд людей у всьому світі, а доступність і структура лікування суттєво відрізняються між країнами залежно від економічних та організаційних можливостей систем охорони здоров’я [1]. Останні дані Global Burden of Disease демонструють стійке зростання поширеності мігрені за останні три десятиліття, що корелює з підвищенням тягаря непрацездатності, психосоціальних наслідків та супутньої коморбідності (тривожні й депресивні розлади, порушення сну, серцево-судинні захворювання) [1].

Соціально-економічний тягар мігрені реалізується через прямі медичні витрати (звернення до лікарів первинної ланки, неврологів, відділень екстреної медичної допомоги, госпіталізації) та непрямі витрати, пов’язані з тимчасовою непрацездатністю й зниженою продуктивністю праці під час нападу. Гострий напад мігрені є однією з провідних причин звернення до відділень екстреної медичної допомоги (ВЕМД) серед усіх видів головного болю, що зумовлює необхідність чіткого протоколу швидкої та ефективної парен­теральної терапії [2]. Саме тому Американське товариство головного болю (American Headache Society — AHS) регулярно оновлює доказові рекомендації щодо парентеральної фармакотерапії мігрені у ВЕМД, останнє оновлення яких (оцінка 2025 р.) опубліковане в журналі «Headache» у 2026 р. [2].

Для української клінічної практики актуальність проблеми мігрені посилюється обмеженим застосуванням специфічних протимігренозних препаратів (триптанів, гепантів) через їхню лімітовану доступність та високу вартість. Це підвищує значення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) як доступного, ефективного та економічно обґрунтованого компонента терапії гострого нападу на всіх етапах надання допомоги — від сімейного лікаря до ВЕМД.

Клінічна картина, різновиди нападів і складність діагностики мігрені

Фази нападу та клінічні прояви

Типовий напад мігрені може включати кілька послідовних фаз: продромальну (за години–добу до болю: втома, дратівливість, позіхання, харчові уподобання), фазу аури (у частини пацієнтів — це зворотні вогнищеві неврологічні симптоми, найчастіше зорові), больову фазу (однобічний або, рідше, двобічний пульсуючий біль помірної / тяжкої інтенсивності тривалістю 4–72 год, що посилюється при фізичній активності та супроводжується нудотою, блюванням, фото- та фонофобією) та постдромальну фазу («мігренозне похмілля» — втома, когнітивна млявість після зникнення болю) [1, 3, 4].

Розпізнати мігренозний напад лікарю первинної ланки допомагає й уважність до провокуючих факторів, на які пацієнт часто вказує сам: недосипання чи, навпаки, надлишок сну у вихідні дні, пропущені прийоми їжі, вживання алкоголю (особливо червоного вина), різкі зміни погоди чи атмосферного тиску, менструація та гормональні коливання, стрес або розслаблення після стресу, окремі харчові продукти (витримані сири, шоколад, кофеїн чи його різка відміна). Жоден із цих чинників не є специфічним для мігрені, проте їх послідовний облік у щоденнику головного болю суттєво полегшує і діагностику, і підбір профілактичної стратегії [1, 4].

Класифікація за ICHD-3

Відповідно до третього видання Міжнародної класифікації головного болю (ICHD-3) (рис. 1), мігрень класифікують на мігрень без аури, мігрень з аурою (типова аура з головним болем / без нього, аура стовбурового типу, геміплегічна мігрень, ретинальна мігрень), хронічну мігрень (≥15 днів головного болю на місяць протягом >3 міс, з ознаками мігрені щонайменше 8 днів на місяць) та ускладнення мігрені, зокрема мігренозний статус (status migrainosus) — виснажливий напад тривалістю понад 72 год [3].

Рисунок 1. Спрощена схема класифікації мігрені за ICHD-3 [3]

Діагностичні критерії мігрені без аури є чіткими та формалізованими: щонайменше 5 нападів, що відповідають критеріям тривалості (4–72 год без лікування), локалізації / характеру болю (частіше однобічний, пульсуючий, помірної / тяжкої інтенсивності, посилюється при фізичній активності) та супутніх симптомів (нудота та/або блювання або фото- і фонофобія), за відсутності кращого пояснення іншим діагнозом за ICHD-3 [3].

Складнощі діагностики мігрені

У реальній клінічній практиці мігрень усе ж діагностується не завжди своєчасно, і причина тут не у відсутності чітких критеріїв ICHD-3, а в кількох супутніх чинниках: клінічне перекриття симптомів мігрені з головним болем напруги, особливо за хронічного перебігу; варіабельність проявів нападів у одного й того самого пацієнта (не завжди наявна однобічність болю чи аура); недостатній час консультації в умовах первинної ланки для збору детального анамнезу нападів; недостатня настороженість щодо «червоних прапорців» (SNOOP-критерії), які потребують виключення вторинного головного болю, перш ніж встановлювати діагноз первинної мігрені; а також часте самолікування пацієнтів безрецептурними анальгетиками без звернення по спеціалізовану допомогу, що ускладнює збір достовірного анамнезу [4–6]. Багатопрофільний консенсус S.D. Silberstein та J. Rosenberg (2000) наголошував на важливості міждисциплінарної координації діагностики та лікування головного болю саме через цю складність розпізнавання мігрені в загальній клінічній практиці, а практичні параметри Американської академії неврології (American Academy of Neurology — AAN) (Silberstein, 2000) стандартизували доказові підходи до діагностики й лікування мігренозного головного болю, які й досі залишаються методологічною основою сучасних рекомендацій [5, 6].

Мнемонічне правило SNOOP підказує, на що звернути увагу під час первинного огляду: системні прояви (лихоманка, зменшення маси тіла, онкологічний чи імуносуп­ресивний анамнез), неврологічний дефіцит (вогнищева симптоматика, порушення свідомості), гострий «громоподібний» початок болю, вік дебюту після 50 років, а також зміну звичного патерну чи характеру болю в пацієнта з уже встановленим діагнозом мігрені. Наявність хоча б однієї з цих ознак є показанням до нейровізуалізації та виключення вторинної природи головного болю, перш ніж лікувати напад як мігренозний [4–6].

Підходи до лікування гострого нападу мігрені

Загальні принципи терапії

Сучасна стратегія лікування гострого нападу мігрені базується на двох концептуальних підходах: ступінчастому (stepped care), коли лікування починають з простих анальгетиків і переходять до специфічних препаратів лише за неефективності, та стратифікованому (stratified care), коли вибір препарату одразу визначається тяжкістю нападу та ступенем інвалідизації пацієнта. IHS Global Practice Recommendations (Puledda et al., 2024) надають перевагу стратифікованому підходу, що дозволяє раннє призначення ефективнішої терапії пацієнтам із тяжкими нападами, уникаючи невиправданих затримок ступінчастої схеми [4, 7, 8].

Важливим принципом є раннє призначення препарату — на початку больової фази, що суттєво підвищує ефективність лікування та знижує ризик хронізації мігрені й розвитку медикаментозно-індукованого головного болю. Рекомендується обмежувати частоту застосування будь-яких гострих знеболювальних засобів до менш ніж 10–15 днів на місяць [1, 4, 8].

Амбулаторне лікування

При нападах легкого та помірного ступеня тяжкості препаратами 1-ї лінії є пероральні НПЗП або парацетамол. За недостатньої ефективності або за тяжких нападів застосовують триптани як монотерапію або в комбінації з НПЗП. Протиблювотні засоби (метоклопрамід, домперидон) призначають як ад’юванти за наявності нудоти / блювання та для покращення абсорбції пероральних препаратів [4, 8]. Гепанти (римегепант, уброгепант) є альтернативою за протипоказань чи непереносимості триптанів, проте їхня доступність в Україні наразі обмежена [1, 8]. Дитани (ласмідитан) становлять ще один клас специфічних протимігренозних засобів: вони діють на серотонінові 5-HT1F-рецептори без судинозвужувального ефекту, притаманного триптанам, що робить їх потенційно прийнятною опцією для пацієнтів із серцево-судинними протипоказаннями; в Україні цей клас препаратів наразі не зареєстрований [1, 8].

У таблиці узагальнено дані щодо ефективності, безпеки та місця в сучасних рекомендаціях основних груп препаратів для купірування гострого нападу мігрені, включно з новими рекомендаціями рівня доказовості A з оновлення AHS 2025 р.

Таблиця. Порівняльна ефективність медикаментозної терапії гострого нападу мігрені

Незалежно від обраного препарату варто нагадувати пацієнту про прості заходи, що посилюють ефект знеболення: спокій у затемненому тихому приміщенні та достатня гідратація. Ведення щоденника нападів (час початку, тригери, прийнятий препарат і його ефект) допомагає лікарю первинної ланки оцінити частоту застосування знеболювальних і вчасно запідозрити формування медикаментозно-індукованого головного болю [4, 8].

Лікування у ВЕМД

Пацієнти з тяжким, резистентним до амбулаторного лікування нападом мігрені, з мігренозним статусом або вираженим блюванням, що унеможливлює пероральний прийом препаратів, потребують парентеральної терапії у ВЕМД. Оцінка доказовості American Headache Society щодо парентеральної фармакотерапії мігрені для дорослих у ВЕМД (оновлення 2025 р., опубліковане у 2026 р.; Robblee J. et al., 2026) є першим комплексним переглядом настанови з 2016 р. і базується на систематичному огляді 26 рандомізованих контрольованих досліджень 20 ін’єкційних видів терапії [2].

Ключове оновлення 2025 р. — уперше сформульовано дві рекомендації рівня доказовості A (найвищий рівень, що означає обов’язковість пропозиції лікування прийнятним пацієнтам): внутрішньовенно прохлорперазин та блокада великого потиличного нерва (greater occipital nerve block — GONB) [2]. Це принципова відмінність від настанови 2016 р., у якій рекомендацій рівня A не було взагалі. Інші парентеральні опції з підтвердженою ефективністю включають метоклопрамід, парентеральні НПЗП (декскетопрофен внутрішньовенно, кеторолак внутрішньовенно — обидва належать до рівня доказовості В (слід запропонувати), ацетилсаліцилова кислота внутрішньовенно, диклофенак внутрішньом’язово — рівень доказовості С (можна запропонувати)), підшкірно суматриптан та дигідроерготамін [2, 4]. Дексаметазон рекомендований як ад’ювант не для купірування самого нападу, а для зниження ризику раннього рецидиву головного болю після виписки з ВЕМД [2]. Оновлена настанова однозначно не рекомендує рутинного застосування опіоїдів у лікуванні гострого нападу мігрені через нижчу ефективність порівняно з таргетними препаратами та значні ризики зловживання, рецидиву головного болю й розвит­ку залежності [2].

Настанова також деталізує препарати за нижчими рівнями доказовості (рис. 2): до рекомендацій рівня B (слід запропонувати) віднесено метоклопрамід, декскетопрофен і кеторолак внутрішньовенно, підшкірно суматриптан та блокаду надочноямкового нерва, а рівень C (можна запропонувати) охоплює хлорпромазин, дипірон, дроперидол, галоперидол та вальпроат внутрішньовенно. Окремо визначено рекомендацію рівня A (не слід пропонувати) — внутрішньовенно гідроморфон, а серед препаратів, яких варто уникати (рівень C), також дифенгідрамін, октреотид і парацетамол внутрішньовенно [2].

Рисунок 2. Рекомендації AHS 2025 щодо парентеральної терапії гострого нападу мігрені у ВЕМД (адаптовано за [2])

Примітки: в/в — внутрішньовенно; в/м — внутрішньом’язово; п/ш — підшкірно.

У пацієнтів із вираженим блюванням та ознаками дегідратації доцільна також інфузійна регідратація ізотонічними розчинами: вона не чинить самостійної знеболювальної дії, але поліпшує загальний стан і переносимість основної фармакотерапії, а також є простим і безпечним доповненням до парентерального лікування нападу [2].

Місце НПЗП на різних етапах лікування гострого нападу мігрені

Відповідно до IHS Global Practice Recommendations (2024), усі рекомендації структуровано за двома рівнями — «оптимальний», розрахований на умови з широкою доступністю препаратів, та «обов’язковий мінімум», орієнтований на умови з обмеженим доступом до ліків, зокрема відповідно до Модельного переліку основних лікарських засобів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), до якого з НПЗП на сьогодні включені ацетилсаліцилова кислота та ібупрофен, а серед неопіоїдних анальгетиків — парацетамол [8]. Це робить НПЗП препаратами, доступними практично в будь-якій системі охорони здоров’я, зокрема й України.

НПЗП рекомендовані як препарати 1-ї лінії для лікування нападів мігрені легкого та помірного ступеня тяжкості на амбулаторному етапі як самостійні препарати або в комбінації з протиблювотним засобом. При недостатній ефективності монотерапії НПЗП або триптаном рекомендована їх комбінація, що особливо добре вивчена при менструальноасоційованій мігрені [8, 11, 12]. У ВЕМД парентеральні форми НПЗП (декскетопрофен внутрішньовенно, кеторолак внутрішньовенно, ацетилсаліцилова кислота внутрішньовенно, диклофенак внутрішньом’язово) залишаються рекомендованим компонентом терапії гострого тяжкого нападу поряд із прохлорперазином, метоклопрамідом та GONB [2, 8].

До НПЗП з доведеною ефективністю при гострому нападі мігрені належать ібупрофен, напроксен, диклофенак, ацетилсаліцилова кислота, кеторолак та декскетопрофен. Загальний механізм їхньої дії пов’язаний з інгібуванням циклооксигенази (ЦОГ)-1 та/або ЦОГ-2, унаслідок чого знижується синтез простагландинів, які беруть участь у розвитку нейрогенного запалення в тригеміноваскулярній системі, периферичній та центральній сенситизації ноцицепторів і вазодилатації менінгеальних судин під час нападу мігрені [8, 13, 14].

Особливості декскетопрофену: механізм дії та переваги серед інших НПЗП

Декскетопрофену трометамол — водорозчинна трометамолова сіль фармакологічно активного S(+)-енантіомера кетопрофену, похідного пропіонової кислоти. Доклінічна та клінічна розробка молекули була спрямована саме на виділення активного енантіомера з рацемічної суміші кетопрофену [13]. Це дозволило досягати порівнянного або більшого анальгезивного ефекту за вдвічі нижчої дози порівняно з рацемічним кетопрофеном, уникаючи фармакологічно неактивного R(–)-енантіомера, який не робить внеску в знеболювальну дію, але потенційно підвищує навантаження на метаболізм [13, 14].

Фармакокінетично декскетопрофен характеризується швидкою абсорбцією, швидким досягненням максимальної концентрації в плазмі крові, коротким періодом напіввиведення та відсутністю значущої кумуляції за пов­торного застосування (Barbanoj M.J. et al., 2001) [15]. Трометамолова сіль підвищує розчинність молекули порівняно з вільною кислотою кетопрофену, що додатково прискорює всмоктування та настання клінічного знеболювального ефекту [14, 15].

Механізм дії декскетопрофену реалізується через неселективне інгібування ЦОГ-1 та ЦОГ-2 зі зниженням синтезу простагландинів і тромбоксанів, що зумовлює виражений периферичний та частково центральний анальгезивний, протизапальний і жарознижувальний ефекти [14]. Порівняно з іншими представниками класу НПЗП декскетопрофен має декілька практично значущих переваг: швидший початок анальгезивної дії за рахунок енантіомерної чистоти та кращої розчинності препарату; клінічна ефективність у нижчих дозах, ніж у рацемічних НПЗП; наявність пероральної та парентеральної лікарських форм, що забезпечує гнучкість застосування як амбулаторно, так і в умовах ВЕМД; сприятливий профіль переносимості з боку шлунково-кишкового тракту при короткостроковому застосуванні [16, 17].

У практичній площині ці властивості означають, що декскетопрофен здатний забезпечити раннє та швидке знеболення вже на початку больової фази — саме тоді, коли своєчасне втручання найбільше впливає на результат купірування нападу, — а наявність пероральної та парен­теральних форм дозволяє реалізувати цю перевагу і амбулаторно, і в умовах ВЕМД, коли пероральний прийом ускладнений блюванням. Наскільки ці фармакологічні переваги підтверджуються прямими клінічними даними саме при гострому нападі мігрені, розглянуто в наступному розділі.

Клінічні дослідження декскетопрофену при гострому нападу мігрені

Ефективність внутрішньовенного декскетопрофену в умовах ВЕМД підтверджена рандомізованим плацебо-контрольованим дослідженням F. Gungor та співавторів (2016): декскетопрофен у дозі 50 мг достовірно перевищував плацебо за швидкістю та ступенем зниження інтенсивності болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) через 30 та 45 хв після введення, а також дозволяв скоротити тривалість перебування пацієнта у ВЕМД з мінімальною кількістю зареєстрованих побічних ефектів [9].

Ці дані узгоджуються з результатами спеціалізованого рандомізованого подвійного сліпого перехресного плацебо-контрольованого дослідження F. Mainardi та співавторів (2014), у якому пероральний декскетопрофен вивчали безпосередньо при нападі мігрені: доза 50 мг достовірно перевищувала плацебо за часткою пацієнтів без болю через 2 год (33,8 проти 14,7%), а обидві дози (25 та 50 мг) покращували полегшення болю та зменшували функціональну недієздатність за прийнятної переносимості, зіставної з плацебо [18].

У проспективному обсерваційному дослідженні S. Karacabey та співавторів (2018), яке в умовах реальної клінічної практики ВЕМД порівнювало декскетопрофен, ібупрофен та метоклопрамід, декскетопрофен продемонстрував швидшу та більш виражену динаміку зменшення вираженості болю порівняно з двома іншими препаратами (медіана зміни ВАШ достовірно вища; p<0,0001), при цьому всі три препарати виявились ефективними та без суттєвих відмінностей за профілем безпеки [10].

Пізніші порівняльні дослідження у ВЕМД доповнюють цю картину. У рандомізованому подвійному сліпому дослідженні E. Yavuz та співавторів (2020, n=150) внутрішньовенний декскетопрофен і метоклопрамід як монотерапія за динамікою болю виявилися зіставними, тоді як їх комбінація перевершувала кожен препарат окремо без зареєстрованих побічних ефектів у жодній із груп [19]. Також S. Şafak та співавтори (2022; n=160) при прямому порівнянні внутрішньовенних форм ібупрофену та декс­кетопрофену (обидва на тлі метоклопраміду) відзначили тотожну ефективність обох препаратів через 60 хв після застосування [20].

Загалом ці дані підтверджують, що декскетопрофен є ефективним засобом для купірування гострого нападу, зіставним з іншими препаратами 1-ї лінії, а комбіновані схеми можуть додатково посилювати відповідь.

Комбінація декскетопрофену з триптаном (фроватриптан) окремо вивчена в контексті менструальноасоційованої мігрені: додавання декскетопрофену в дозі 25 мг або 37,5 мг до фроватриптану покращувало відповідь на лікування порівняно з монотерапією триптаном без істотного зростання частоти небажаних явищ, що підтверджує доцільність комбінованого підходу за тяжких або резистентних до монотерапії нападів, зокрема пов’язаних із менструальним циклом [11, 12].

Безпека та обмеження застосування НПЗП, зокрема декскетопрофену

Як і інші НПЗП, декскетопрофен протипоказаний при активній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки, тяжкій нирковій або печінковій недостатності, аспірин-індукованій бронхіальній астмі та інших реакціях гіперчутливості до НПЗП, активній кровотечі, тяжкій серцевій недостатності та в ІІІ триместрі вагітності. Обережності потребує застосування у пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком, осіб похилого віку та за дегідратації [13, 14, 17]. Як і для інших гострих знеболювальних засобів, що застосовуються при мігрені, важливо обмежувати частоту прийому (не більше 10–15 днів на місяць) з метою профілактики медикаментозно-індукованого головного болю [4, 8].

Висновки

Мігрень залишається значною медико-соціальною проблемою в усьому світі та в Україні зокрема, що зумовлює потребу в постійному оновленні клінічної практики відповідно до нових доказів. Клінічна варіабельність нападів і необхідність виключення вторинних причин головного болю й надалі ускладнюють розпізнавання мігрені в реальній практиці, попри формально чіткі критерії ICHD-3. Сучасні міжнародні рекомендації IHS (2024) та оновлена настанова AHS (2025) визначають чітку стратифіковану стратегію лікування гострого нападу — від НПЗП і триптанів на амбулаторному етапі до нового покоління рекомендацій рівня доказовості A (внутрішньовенний прохлорперазин, блокада великого потиличного нерва) у ВЕМД, з категоричною відмовою від рутинного застосування опіоїдів. НПЗП, зокрема декскетопрофену трометамол, зберігають своє чільне місце на всіх етапах лікування завдяки доведеній ефективності, сприятливому профілю безпеки та широкій доступності. Клінічні дослідження підтвердили, що декскетопрофен поєднує швидку й ефективну знеболювальну дію з прийнятним профілем безпеки як у монотерапії, так і в комбінації з триптанами, що дозволяє розглядати цей препарат як обґрунтований вибір для лікарів-неврологів і сімейних лікарів в Україні як амбулаторно, так і в умовах ВЕМД.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 24.07.2026
Прийнято до друку/Accepted: 29.07.2026