Нейропатичний біль, що виникає внаслідок ураження або захворювання соматосенсорної нервової системи, є одним із найпоширеніших і водночас найскладніших для лікування больових синдромів. Він суттєво погіршує якість життя пацієнтів і супроводжується значним економічним навантаженням як на самих хворих, так і на суспільство в цілому. Незалежно від етіології ураження нервів, терапія нейропатичного болю потребує точної діагностики, біопсихосоціальної оцінки та застосування доказово обґрунтованих рекомендацій, що враховують ефективність і безпеку доступних методів лікування.
Саме цьому питанню була присвячена спільна сесія Європейської академії неврології (European Academy of Neurology — EAN) та Європейської федерації болю (European Pain Federation — EFIC), за участю Групи спеціальних інтересів із нейропатичного болю Міжнародної асоціації з вивчення болю (International Association for the Study of Pain Special Interest Group on Neuropathic Pain — NeuPSIG), яка відбулася 29 червня 2026 р. В її роботі взяли участь такі провідні установи, як Національний інститут охорони здоров’я та медичних досліджень Франції (Institut national de la santé et de la recherche médicale) та дослідницька мережа Neuro-Dol [1]. У рамках цієї сесії представили три лекції, кожна з яких викликала значний інтерес слухачів. Професор Andrea Truini (Італія) озвучив сучасні уявлення про механізми нейропатичного болю, його класифікацію та підходи до діагностики. Професорка Nadine Attal (Франція) висвітлила нові рекомендації щодо застосування нейромодуляції. Утім, найбільший практичний резонанс серед учасників викликала доповідь професора Xavier Moisset (Франція), присвячена оновленим рекомендаціям NeuPSIG щодо фармакотерапії нейропатичного болю. Саме її ключові положення стали предметом цього огляду.
Доказова основа рекомендацій NeuPSIG 2025
Професор Х. Moisset підкреслив, що оновлені рекомендації NeuPSIG ґрунтуються на результатах одного з найбільших на сьогодні систематичних оглядів і метааналізів у галузі нейропатичного болю. У фінальний аналіз увійшли 313 рандомізованих клінічних досліджень (РКД), із них 284 оцінювали ефективність та безпеку фармакотерапії, а 29 порівнювали різні методи нейромодуляції [2]. Загалом у дослідженнях взяли участь 48 789 пацієнтів, що зробило цей метааналіз найбільш масштабною доказовою оцінкою ефективності та безпеки сучасних методів лікування нейропатичного болю.
В аналіз включали лише рандомізовані подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження, проведені за участю пацієнтів із підтвердженим нейропатичним болем. У той самий час в систематичний огляд не увійшли дослідження змішаних больових синдромів, фіброміалгії, неспецифічного поперекового болю та інших станів, які не відповідали сучасному визначенню нейропатичного болю. Мінімальна тривалість лікування становила 3 тиж.
Ефективність фармакотерапії оцінювали за часткою пацієнтів, в яких лікування дозволило досягти клінічно значущого зниження інтенсивності болю (≥30% або ≥50%). Крім цього, розраховували показник NNT (Number Needed to Treat) — кількість пацієнтів, яких необхідно пролікувати для отримання одного додаткового клінічно значущого ефекту порівняно з плацебо. Додатково розраховували стандартизовану різницю середніх (Standardized Mean Difference — SMD), яка відображала величину анальгезивного ефекту. Безпеку терапії оцінювали за допомогою показника NNH (Number Needed to Harm) — кількість пацієнтів, яких необхідно пролікувати для виникнення одного додаткового випадку припинення лікування через небажані явища.
Якість доказів аналізували за допомогою інструменту RoB 2 (Risk of Bias 2), що призначений для оцінки ризику систематичних похибок, та методології GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) для визначення загальної достовірності доказів. Остаточні рекомендації формували на основі експертного консенсусу з урахуванням не лише ефективності та безпеки препаратів, а й їх доступності на фармринку, вартості, клінічного досвіду застосування та переваг для пацієнтів [2].
Фармакотерапія 1-ї лінії: що рекомендують експерти?
α2δ-Ліганди
Розгляд ефективності та безпеки окремих груп препаратів спікер розпочав із α2δ-лігандів, до яких належать габапентин, прегабалін та міроґабалін [1]. Усі ці препарати зв’язуються з α2δ-субодиницею потенціалзалежних кальцієвих каналів, знижуючи вивільнення збуджувальних нейромедіаторів і, відповідно, нейрональну гіперзбудливість, що лежить в основі розвитку нейропатичного болю. Особливості застосування препаратів цієї групи проаналізовано у 72 рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях, що забезпечило одну з найпотужніших доказових баз серед усіх засобів для лікування нейропатичного болю [2]. За результатами метааналізу, показник NNT для α2δ-лігандів становив 8,9, тобто для отримання одного додаткового клінічно значущого ефекту порівняно з плацебо необхідно пролікувати близько 9 пацієнтів (рис. 1). Значення SMD (0,4) відповідало невеликому або помірному розміру терапевтичного ефекту, тоді як NNH становив 14, тобто припинення лікування через небажані явища відмічено приблизно в 1 із 14 пацієнтів [2].
Спікер наголосив, що крім аналізу ефективності α2δ-лігандів, значна увага приділена їх безпеці. За останнє десятиріччя накопичилися переконливі дані щодо застосування, насамперед прегабаліну, з немедичною метою. Внаслідок цього у деяких країнах він навіть отримав сленгову назву «Budweiser’s» через здатність у надтерапевтичних дозах (800–7500 мг/добу) викликати ейфорію та стан, подібний до алкогольного сп’яніння, який викликає одноіменне чеське пиво. Найвищий ризик зловживання відмічено у пацієнтів із розладами, пов’язаними із вживанням опіоїдів. Крім того, поєднання габапентиноїдів з опіоїдами асоціюється зі зростанням частоти госпіталізацій та підвищенням ризику летального передозування.
Попри ці спостереження, експертна група віднесла α2δ-ліганди до препаратів 1-ї лінії терапії, оцінивши цю рекомендацію як сильну. Таке рішення зумовлено поєднанням помірної величини терапевтичного ефекту, середньої достовірності доказів, широкої доступності препаратів у більшості країн світу, їх помірної вартості та добре вивченого профілю безпеки. Водночас основним обмеженням цієї групи залишається ризик зловживання та немедичного використання, що потребує особливої обережності при призначенні пацієнтам, які отримують опіоїди або мають фактори ризику розвитку залежності.
Інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну
Наступною групою препаратів, доцільність призначення яких розглянув професор X. Moisset, стали інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН). Їх анальгезивний ефект пов’язаний із посиленням активності низхідних антиноцицептивних шляхів спинного мозку, завдяки чому пригнічується передача больових імпульсів. Серед цієї чисельної групи препаратів найбільшу доказову базу щодо ефективного нівелювання нейропатичного болю мають дулоксетин і венлафаксин (рис. 2).
Метааналіз, на якому ґрунтуються положення оновленої настанови, включав дані 19 РКД, проведених із застосуванням ІЗЗСН. Клінічна ефективність ІЗЗСН оцінена як помірна значуща (NNT=7,4), але вона була дещо вищою, ніж у α2δ-лігандів, хоча довірчі інтервали значною мірою перекривалися (рис. 2). Значення SMD близько 0,4 відповідало невеликому або помірному розміру терапевтичного ефекту; припиняв лікування через небажані явища приблизно 1 із 14 пацієнтів (NNH 13,9).
Спікер підкреслив, що висновок щодо доцільності застосування ІЗЗСН сформульований не лише завдяки їх ефективності. Важливе значення також має поєднання помірної величини терапевтичного ефекту, середньої достовірності доказів, широкої доступності практично в усьому світі, невисокої вартості та добре вивченого профілю безпеки [1]. Саме цей баланс різноманітних характеристик дозволив ІЗЗСН зберегти статус препаратів 1-ї лінії терапії нейропатичного болю із сильною рекомендацією [1, 2].
Препарати з групи ІЗССН мають ще одну значну клінічну перевагу: вони одночасно впливають як на біль, так і на супутні тривожні та депресивні симптоми, які часто погіршують перебіг хронічного нейропатичного болю. У той же час спікер підкреслив, що «вибір препарату не повинен ґрунтуватися виключно на наявності психоемоційної коморбідності». Перед призначенням ІЗЗСН необхідно враховувати можливі небажані явища, насамперед нудоту, безсоння, підвищення артеріального тиску та потенційні лікарські взаємодії [1, 2].
Трициклічні антидепресанти
Безумовно, трициклічні антидепресанти (ТЦА) не залишилися поза увагою експертів. Переваги та особливості застосування представників цієї групи також були ретельно проаналізовані. До ТЦА, ефективність яких оцінювали в метааналізі [2] та в оновленій настанові [1], належать амітриптилін, нортриптилін, іміпрамін, дезипрамін та кломіпрамін. Їх анальгезивний ефект пов’язаний із пригніченням зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, що посилює активність низхідних антиноцицептивних шляхів. Крім того, ТЦА блокують потенціалзалежні натрієві канали та взаємодіють із NMDA-рецепторами, що також сприяє зниженню інтенсивності нейропатичного болю (рис. 3).
Висновки щодо доцільності застосування ТЦА при нейропатичному болю сформульовані на основі даних метааналізу, що включав результати 21 РКД, в яких досліджували ефективність представників цієї групи. За даними статистичного аналізу, показник NNT для препаратів з групи ТЦА становив 4,6, тобто був найнижчим серед усіх препаратів 1-ї лінії [2]. Значення SMD дорівнювало 0,7, що відповідало помірному терапевтичному ефекту. NNH становив 17,1, що свідчить про те, що припинення лікування через небажані явища відзначали приблизно в 1 із 17 пацієнтів.
На перший погляд може здатися, що вищий показник NNH порівняно з α2δ-лігандами (NNH≈14) та ІЗЗСН (NNH≈13,9) свідчить про кращу переносимість ТЦА. Проте професор Х. Moisset наголосив, що NNH відображає лише частоту припинення лікування через небажані явища, але не характеризує їх тяжкість або потенційну клінічну небезпеку. Для ТЦА основне занепокоєння пов’язане не з частотою відміни терапії, а з їх добре відомими антихолінергічними та кардіоваскулярними побічними ефектами, ризиком лікарських взаємодій, а також можливістю розвитку серйозних ускладнень у пацієнтів літнього віку.
Попри ці обмеження, експертна група зберегла ТЦА серед препаратів 1-ї лінії терапії, оцінивши рекомендацію як сильну. Таке рішення ґрунтується на поєднанні помірної величини терапевтичного ефекту, середньої достовірності доказів, широкої доступності (ТЦА входять до Переліку основних лікарських засобів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ)), невисокої вартості та добре вивченого профілю безпеки [1, 2]. Водночас експерти наголошують, що ТЦА не рекомендується застосовувати у пацієнтів літнього віку, а також слід призначати з особливою обережністю хворим із серцево-судинними захворюваннями або у разі необхідності застосування високих доз.
Фармакотерапія 2-ї лінії: компроміс між ефективністю та безпекою
Після обговорення системних препаратів професор X. Moisset перейшов до локальної терапії. Особливе місце топічних засобів у рекомендаціях NeuPSIG 2025 визначається необхідністю пошуку оптимального балансу між ефективністю та безпекою. Хоча за силою анальгезивного ефекту топічні препарати загалом поступаються засобам 1-ї лінії, вони мають надзвичайно сприятливий профіль безпеки завдяки переважно місцевій дії та мінімальній системній експозиції. Саме тому рекомендації NeuPSIG 2025 відносять до 2-ї лінії терапії 5% пластирі з лідокаїном, 8% пластирі з капсаїцином та креми з капсаїцином [1]. Практично повна відсутність клінічно значущих системних побічних ефектів і лікарських взаємодій робить ці топічні засоби особливо цінними у пацієнтів літнього віку, при поліпрагмазії або за наявності супутніх захворювань, коли застосування системної терапії може бути обмеженим.
Попри спільний механізм локальної дії, доказова база їх ефективності та безпеки суттєво відрізняється. Так, ефективність застосування 5% пластирів з лідокаїном оцінена лише у 4 РКД (загальна кількість пацієнтів ≈500 осіб), доцільність призначення 8% пластирів з капсаїцином аналізувалася у 9 РКД (n=1000). Найбільшу доказову базу мають креми з капсаїцином: їх вивчали в 12 РКД (рис. 4).
Показник NNT для пластирів з лідокаїном становив 14,5, а SMD — 0,2, що свідчило про невеликий середній анальгезивний ефект. Водночас NNH дорівнював 178, підтверджуючи винятково хорошу переносимість препарату [2]. У 8% пластирів з капсаїцином ефективність була дещо вищою (NNT=13,2), тоді як показник NNH для цієї групи препаратів мав дуже велике значення — 1129,3, що свідчить про надзвичайно рідкісне припинення лікування через небажані явища. Водночас експерти підкреслили, що широке застосування цієї лікарської форми стримується її обмеженою доступністю та високою вартістю, а загальна доказовість залишається лише помірною [1].
Найнижчий показник NNT серед місцевих засобів отриманий саме для кремів з капсаїцином (6,1). Попри відносно сприятливі показники ефективності (SMD=0,3) і прийнятну переносимість (NNH=18,6), якість доказової бази експерти оцінили як дуже низьку, що не дозволило зробити остаточні висновки щодо їх клінічних переваг.
У підсумку всі місцеві препарати були віднесені до 2-ї лінії терапії периферичного нейропатичного болю із слабкою силою рекомендації (рис. 4). Водночас представники NeuPSIG 2025 наголошують, що засоби місцевої дії іноді можна розглядати як препарати 1-ї лінії терапії. Це твердження правомочно для пацієнтів літнього віку, при поліпрагмазії або високому ризику системних побічних ефектів, оскільки саме сприятливий профіль безпеки топічних засобів має вирішальне значення в багатьох клінічних ситуаціях.
Фармакотерапія 3-ї лінії: ефективність не є єдиним критерієм вибору
Наступним етапом доповіді професора X. Moisset став аналіз препаратів, які демонструють високу анальгезивну ефективність, проте не можуть розглядатися як засоби більш ранніх ліній терапії. Цей розділ рекомендацій особливо добре ілюструє принцип, покладений в основу NeuPSIG 2025: місце препарату в алгоритмі лікування визначається не лише його здатністю зменшувати вираженість болю, а й співвідношенням користі, ризиків, доступності та практичної можливості застосування. Саме тому до препаратів 3-ї лінії були віднесені ботулінічний токсин типу А та опіоїди (включаючи трамадол), хоча причини такого рішення для цих груп принципово різні.
Серед усіх препаратів, ефективність яких проаналізована у систематичному огляді та метааналізі, їх найкращі показники результативності продемонстрував ботулінічний токсин типу А [2]. Згідно з отриманими даними, його NNT становив 2,7, а SMD — 0,5, що відповідало одному з найбільш виражених анальгезивних ефектів. Крім того, препарат характеризувався сприятливим профілем безпеки та практично повною відсутністю системних небажаних явищ [2]. Проте саме висока вартість, обмежена доступність і необхідність виконання ін’єкцій спеціально підготовленими фахівцями не дозволили рекомендувати його для широкого застосування. У підсумку ботулінічний токсин типу А був віднесений до препаратів 3-ї лінії терапії периферичного нейропатичного болю зі слабкою силою рекомендації [1, 2].
Подібна ситуація відзначається щодо опіоїдів. Їх анальгезивний ефект також був клінічно значущим (NNT=5,9; SMD=0,4), а припинення лікування через виникнення небажаних явищ відзначали відносно нечасто (NNH=15,4) [1, 2]. Проте визначальним чинником при формуванні рекомендацій стали не ефективність чи переносимість, а добре відомий ризик розвитку залежності, немедичного використання та зловживання. Саме тому експерти рекомендують застосовувати опіоїди лише у ретельно відібраних пацієнтів, які не відповіли на інші обґрунтовані методи лікування, і лише протягом максимально короткого можливого часу. Як і ботулінічний токсин типу А, опіоїди були віднесені до препаратів 3-ї лінії терапії зі слабкою силою рекомендації [1, 2].
Поза основними рекомендаціями NeuPSIG 2025: недостатньо доказів або нерекомендовані
Поза положеннями NeuPSIG 2025 залишилися дві категорії препаратів. До першої увійшли лікарські засоби, щодо яких сучасна доказова база не дозволяє зробити впевнених висновків про їх ефективність (вони склали групу «Недостатньо доказів»). Другу сформували препарати, для яких наявні дані не підтвердили достатнього співвідношення користі та ризику, тому вони не рекомендовані до рутинного застосування (рис. 5) [1, 2]. Окремо експерти NeuPSIG виділили низку лікарських засобів, які раніше розглядалися як потенційні варіанти лікування нейропатичного болю, проте зараз не мають впевнених доказів для їх включення в алгоритм його лікування.
До категорії «Недостатньо доказів» увійшли препарати, щодо яких наявні клінічні дослідження не дозволяють зробити впевнений висновок про їх ефективність. Це не означає, що вони «не працюють», а свідчить про недостатню кількість якісних РКД, суперечливість отриманих результатів або низьку визначеність доказів. До цієї групи віднесені карбамазепін, окскарбазепін, лакосамід, ламотриджин, антагоністи NMDA-рецепторів, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та топірамат (рис. 5). Водночас експерти зауважили: незважаючи на віднесення карбамазепіну та окскарбазепіну до категорії «Недостатньо доказів» у лікуванні нейропатичного болю загалом, вони залишаються препаратами 1-ї лінії при невралгії трійчастого нерва. Ця ремарка покликана підкреслити, що ефективність препарату при окремому захворюванні не може автоматично екстраполюватися на всі форми нейропатичного болю.
Категорія «Не рекомендуються до застосування» сформована за рахунок канабіноїдів, вальпроату, леветирацетаму та мексилетину. Наявні доказові дані для цих препаратів не підтвердили достатнього співвідношення користі та ризику, тому вони не рекомендуються для рутинного лікування нейропатичного болю [1, 2].
Висновки: оновлений алгоритм фармакотерапії NeuPSIG 2025
Після оцінки ефективності, безпеки та якості доказів експертна група NeuPSIG сформувала поетапний алгоритм фармакотерапії нейропатичного болю (рис. 5). Він побудований не лише на величині анальгезивного ефекту, а й на співвідношенні користі та ризику, переносимості, доступності лікування та особливостях клінічних ситуацій.
До 1-ї лінії увійшли препарати, які забезпечують найкращий баланс ефективності, безпеки, доказовості та практичної доступності, саме тому сформульовані положення оцінені як сильні. За недостатньої ефективності або непереносимості рекомендовано перехід до локальної терапії, основною перевагою якої є сприятливий профіль безпеки. Препарати 3-ї лінії призначають вибірково, оскільки їх застосування обмежується високою вартістю, недостатньою доступністю, необхідністю спеціального введення або підвищеним ризиком розвитку серйозних небажаних наслідків.
Окремо в алгоритмі виділено препарати з недостатньою доказовою базою та засоби, що не рекомендуються до рутинного застосування. Водночас рекомендації NeuPSIG підкреслюють, що клінічний контекст завжди має вирішальне значення: окремі лікарські засоби можуть залишатися оптимальним вибором при певних нозологіях. Таким чином, NeuPSIG 2025 пропонує алгоритм призначення фармакотерапії нейропатичного болю, в якому вибір терапії визначається балансом ефективності, безпеки та індивідуальних особливостей пацієнта.
Підготувала М. Гавриленко
Список використаної літератури
|
