Щорічна сесія «Що нового в клінічних настановах EAN?» присвячена презентації нових клінічних настанов, розроблених Європейською академією неврології (European Academy of Neurology — EAN) протягом останнього року, а також обговоренню сучасних підходів до їх створення та оновлення. Під час сесії представлено завершені рекомендації та проєкти настанов, які перебувають на етапі розробки. Їх розробляють спеціалізовані робочі групи за стандартизованою методологією, що забезпечує високу якість, незалежність і доказовість рекомендацій. Координацію цього процесу здійснює Група з розробки клінічних настанов (Guideline Production Group — GPG), місією якої є створення актуальних клінічних рекомендацій, що базуються на принципах доказової медицини. До складу GPG входять 17 експертів, зокрема представник Секції резидентів і науковців (Resident and Research Fellow Section — RRFS) та представники пацієнтської спільноти, що сприяє врахуванню потреб пацієнтів під час розробки настанов.
У рамках конгресу EAN 2026, що відбувся в Женеві (Швейцарія), завідувач кафедри неврології Медичного університету Парацельса та керівник Інституту нейронаук Університетської лікарні Крістіана Доплера (Зальцбург, Австрія) професор Ойген Трінка виступив із доповіддю «Клінічні настанови EAN / Міжнародної протиепілептичної ліги (International League Against Epilepsy — ILAE) / Європейської довідкової мережі з рідкісних і складних форм епілепсії (European Reference Network for Rare and Complex Epilepsies — EpiCARE) / Європейського товариства дитячої неврології (European Paediatric Neurology Society — EPNS) щодо ведення пацієнтів із рідкісними та складними формами епілепсії: синдромом Леннокса — Гасто.
Рідкісні та складні форми епілепсії охоплюють широкий спектр захворювань, до яких належать генетичні, синдромальні, аутоімунні, структурні, інфекційні та метаболічні форми епілепсії, епілепсії, що потребують хірургічного лікування, а також епілептичний статус. Синдром Леннокса — Гасто був уперше описаний у 1950-х роках американським неврологом Вільямом Ленноксом, а в 1960-х роках його клінічні характеристики детально доповнив французький невролог Анрі Гасто. Згодом австрійський невролог Ернст Нідермаєр запропонував використовувати об’єднаний термін «синдром Леннокса — Гасто», який сьогодні є загальновизнаним. Синдром Леннокса — Гасто характеризується початком у ранньому дитячому віці та класичною клінічною тріадою: наявністю атипових абсансів зі специфічними електроенцефалографічними змінами, зокрема дифузними повільними комплексами «пік — повільна хвиля», тонічних нападів та уповільненням або регресом психомоторного розвитку. Сучасне визначення синдрому Леннокса — Гасто є ширшим, ніж класична тріада. Незважаючи на різні причини розвитку, пацієнтів об’єднують характерний дифузний патерн повільних комплексів «пік — повільна хвиля» на електроенцефалограмі (ЕЕГ), інтелектуальні порушення та наявність кількох типів епілептичних нападів. Синдром Леннокса — Гасто є клінічним діагнозом, тому для встановлення діагнозу проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) не є обов’язковим. Реєстрація ЕЕГ під час сну також не є обов’язковою, проте її доцільно розглянути у дітей із насторожувальними клінічними проявами або за наявності ознак, що можуть свідчити про синдром епілепсії з міоклонічно-атонічними нападами [1].
Дебют синдрому Леннокса — Гасто переважно припадає на вік 2–8 років, із піком захворюваності у 3–5 років. При криптогенних формах початок захворювання зазвичай настає дещо пізніше, ніж при симптоматичних формах. У більшості випадків синдром має симптоматичну етіологію, тобто існує встановлена причина захворювання, зокрема генетичні порушення, перинатальне ураження головного мозку, інфекції, кортикальна дисплазія або інші генетичні чинники. У близько 20% випадків етіологію встановити не вдається. Cтратегія лікування синдрому передбачає оцінку можливості хірургічного лікування, зокрема визначення показань до резективної або паліативної хірургії, а також призначення додаткової (ад’ювантної) протисудомної терапії, зокрема клобазаму, топірамату та руфінаміду тощо. Водночас залишаються прогалини щодо оптимальних термінів призначення та оцінки різних варіантів лікування, що потребує стандартизованого підходу.
Необхідність розроблення клінічних настанов щодо синдрому Леннокса — Гасто зумовлена появою нових протисудомних лікарських засобів, більшість із яких перебувають на завершальних етапах регуляторного затвердження або вже схвалені до клінічного застосування. Результати нещодавніх рандомізованих контрольованих досліджень надали нові клінічні докази щодо їх ефективності та безпеки. Крім того, дедалі ширше впроваджуються немедикаментозні методи лікування, зокрема хірургічне лікування епілепсії, сучасні методи нейромодуляції та кетогенна дієтотерапія, що потребує структурованого підходу, що базується на принципах доказової медицини.
Останні рекомендації створені на основі аналізу інтервенційних рандомізованих або нерандомізованих проспективних контрольованих досліджень за участю пацієнтів із синдромом Леннокса — Гасто, у яких оцінювали фармакологічні та нефармакологічні втручання відповідно до попередньо визначених критеріїв PICO (P — Population / Patient, I — Intervention, C — Comparison та O — Outcome). Під час пошуку літератури виявлено значну кількість публікацій, однак критеріям включення відповідали лише 25 досліджень, які оцінювали фармакологічне лікування, нефармакологічні методи лікування синдрому Леннокса — Гасто, а також фармакологічне й нефармакологічне лікування епілептичного статусу. У дослідженнях оцінювали ефективність канабідіолу, клобазаму, фелбамату, фенфлураміну, ламотриджину, перампанелу, руфінаміду та топірамату в пацієнтів віком від 1–4 до 18–37 років. Одним із висновків було те, що група з розроблення клінічних настанов щодо синдрому Леннокса — Гасто рекомендує застосування канабідіолу як додаткової терапії до поточного лікування протисудомними препаратами у пацієнтів будь-якого віку із синдромом Леннокса — Гасто, у яких не вдалося досягти належного контролю нападів на тлі наявного лікування (сильна рекомендація із помірною визначеністю доказів) (рис. 1). У подальшому аналіз показав, що для клобазаму, фелбамату, ламотриджину та руфінаміду загальна визначеність доказів є дуже низькою, тоді як для перампанелу та топірамату — низькою. Фенфлурамін продемонстрував високий рівень доказів щодо бажаних ефектів, однак загальна визначеність доказів для нього також залишається низькою через недостатню визначеність щодо небажаних ефектів (рис. 2).
Сучасна доказова база стосовно синдрому Леннокса — Гасто має низку обмежень. Реєстраційні клінічні дослідження не повністю відображають реальну клінічну практику, а етіологічна неоднорідність синдрому ускладнює екстраполяцію результатів на всю популяцію пацієнтів. Більшість досліджень є короткостроковими, що не дозволяє оцінити довгострокову ефективність лікування, його вплив на нейророзвиток, взаємодію лікарських засобів і комбіновану терапію. Недостатньо уваги приділено показникам якості життя, які пацієнти часто вважають не менш важливими, ніж контроль нападів. Проте заплановано подальший розгляд рекомендацій у рамках Delphi-консенсусу на основі результатів систематичного огляду та метааналізу для визначення препаратів 1-ї, 2-ї та 3-ї лінії терапії. Наразі завершено Delphi-консенсус щодо канабідіолу, триває оцінка інших препаратів і підготовка рекомендацій щодо нефармакологічного лікування. Публікацію клінічних рекомендацій очікують у III кв. 2026 р. або на початку 2027 р. Рекомендації щодо епілептичного статусу та поведінкових і нейророзвиткових порушень розроблятимуться окремими робочими групами.
Лікарка-неврологиня Hospital de Santa Maria (Лісабон, Португалія), членкиня групи з розробки клінічних настанов Ванесса Карвалью представила результати дослідження щодо врахування статі та гендеру в неврологічних рекомендаціях EAN.
Біологічна стать і гендер є різними поняттями, які суттєво впливають на епідеміологію, клінічні прояви, діагностику, відповідь на лікування та ведення пацієнтів із неврологічними захворюваннями, зокрема епілепсією, мігренню й хворобою Паркінсона. Попри накопичені наукові дані, їх вплив недостатньо враховується у клінічній практиці. Оскільки клінічні настанови є ключовим інструментом впровадження доказової медицини, було проаналізовано, наскільки в них відображені статеві та гендерні аспекти. За даними систематичного огляду, опублікованого у 2017 р. [2], який включав понад 118 канадських клінічних настанов (зокрема з деменції, мігрені, невралгії, інсульту та транзиторної ішемічної атаки (ТІА)), у понад третині документів (35, 1%) стать або гендер взагалі не згадувалися. Серед рекомендацій, де ці чинники були враховані, лише близько 35% містили конкретні рекомендації щодо діагностики або лікування залежно від статі, близько 30% пропонували різні підходи для чоловіків і жінок на основі доказів, а лише 6% рекомендували однакове лікування, спираючись на наявні дані. Таким чином, результати свідчать про суттєві прогалини у врахуванні статі та гендеру під час розробки клінічних настанов, що стало підставою для подальшого дослідження цього питання в рекомендаціях EAN.
Для оцінки того, наскільки стать і гендер враховуються в клінічних настановах EAN, проаналізовано рекомендації, опубліковані у 2018–2024 рр. До аналізу включено 19 клінічних настанов, що охоплювали основні напрями неврології, переважно питання лікування. Відповіді отримано від керівників робочих груп для 15 із 19 настанов, що охопило 79% усіх документів. Лише 9 із 19 настанов містили інформацію щодо статевих або гендерних відмінностей, причому більшість таких згадок стосувалася репродуктивного здоров’я (вагітності, грудного вигодовування) або епідеміологічних особливостей. Інші аспекти, зокрема вплив статі та гендеру на клінічні прояви й лікування, висвітлювалися значно рідше. Близько 60% керівників робочих груп зазначили, що під час підготовки рекомендацій стать і гендер взагалі не враховувалися. Майже 30% респондентів визнали, що це було суттєвим обмеженням їхніх настанов. Водночас 40% опитаних вважали, що стать і гендер могли вплинути на кінцеві рекомендації, однак ці чинники не були належним чином враховані. Понад третина респондентів також зазначили, що стать і гендер можуть впливати на практичне впровадження рекомендацій, проте цей аспект також часто залишався поза увагою. Результати дослідження свідчать, що статеві та гендерні особливості недостатньо враховуються в клінічних настановах EAN на всіх етапах їх розробки. Основною причиною є обмежена доказова база, що пов’язано як із клінічними, так і з доклінічними дослідженнями, які переважно проводять на самцях тварин. Додатковими перешкодами залишаються недостатня обізнаність щодо значення статевих і гендерних чинників та відсутність чітких методичних рекомендацій. Подальший розвиток цього напряму передбачає інтеграцію статевих і гендерних аспектів у дизайн досліджень і процес розробки клінічних настанов. Уже впроваджуються міжнародні методологічні підходи, зокрема PROGRESS-Plus, які сприятимуть створенню більш інклюзивних, справедливих і доказово обґрунтованих клінічних рекомендацій.
Лікарка-неврологиня, співробітниця Клініки неврології та поліклініки Мюнхенського університету Людвіга-Максиміліана (LMU Klinikum, Мюнхен, Німеччина) Карла Паллайс представила попередні результати розробки клінічної настанови щодо симптоматичного лікування атипових паркінсонічних синдромів, яка охоплює мультисистемну атрофію (МСА), прогресуючий над’ядерний параліч (ПНП) та кортикобазальну дегенерацію (КБД). Робота над настановою триває, тому представлені результати є попередніми. Атипові паркінсонічні синдроми поділяють на дві основні групи: синуклеїнопатії, до яких належать хвороба Паркінсона, МСА та деменція з тільцями Леві, і тауопатії, до яких належать ПНП та КБД. У новій настанові розглядаються лише МСА, ПНП, КБД, тоді як деменція з тільцями Леві не включена через її тісний зв’язок із хворобою Паркінсона та хворобою Альцгеймера, для яких уже існують окремі рекомендації.
МСА характеризується поєднанням автономної дисфункції, паркінсонізму та/або мозочкового синдрому. Захворювання швидко прогресує, середня тривалість життя після встановлення діагнозу становить 6–10 років, а на сьогодні доступне лише симптоматичне лікування [3]. ПНП є рідкісним захворюванням, яке однаково часто відмічається у чоловіків і жінок, зазвичай дебютує у віці 60–70 років і характеризується окоруховими порушеннями, постуральною нестійкістю, паркінсонізмом, когнітивними та поведінковими розладами [4]. КБД є ще рідкіснішою патологією. Вона зазвичай починається у віці старше 50 років і проявляється поєднанням рухових та когнітивних порушень, включаючи апраксію, феномен «чужої кінцівки», ригідність, тремор, дистонію та спастичність [5].
Клінічну настанову розроблено у зв’язку з тим, що МСА, ПНП та КБД є рідкісними, швидко прогресуючими нейродегенеративними захворюваннями, які супроводжуються високим рівнем інвалідизації, скороченням тривалості життя та значним погіршенням якості життя. На сьогодні захворювання не мають схваленої патогенетичної терапії, а лікування залишається виключно симптоматичним, хоча дослідження потенційних модифікуючих перебіг захворювання препаратів тривають. Перебіг цих захворювань часто ускладнюється падіннями, дисфагією, аспіраційною пневмонією, вираженою автономною недостатністю, когнітивними та поведінковими порушеннями, що значно ускладнює ведення пацієнтів. Наявна доказова база є обмеженою і переважно ґрунтується на невеликих або неконтрольованих дослідженнях, що зумовлює значну варіабельність клінічної практики між різними центрами та країнами. У зв’язку з цим основною метою настанови є стандартизація клінічної допомоги, підтримка ухвалення клінічних рішень, покращення якості життя пацієнтів із МСА, ПНП та КБД, а також визначення пріоритетних напрямів майбутніх досліджень. Розробка настанови здійснюється міжнародною мультидисциплінарною групою експертів за методологічної підтримки EAN та Cochrane Response Team. Для МСА сформульовано 23 PICO-запитання, які охоплюють усі основні клінічні прояви захворювання: моторні порушення, автономну дисфункцію, розлади сну, дисфагію, слинотечу, когнітивні та поведінкові симптоми, а також больовий синдром. Для ПНП та КБД сформульовано 20 PICO-запитань, які охоплюють лікування моторних порушень, профілактику падінь, автономної дисфункції, розладів сну, когнітивних і поведінкових симптомів, бульбарних порушень та покращення якості життя. Систематичний пошук літератури проводився спільно з Cochrane Response Team і включав рандомізовані контрольовані дослідження, порівняльні нерандомізовані дослідження та серії клінічних випадків. До аналізу увійшли всі релевантні дослідження, опубліковані з 1980 р. до сьогодні.
Попередній аналіз показав, що для 14 із 23 PICO-запитань щодо МСА існує доказова база, однак для всіх цих питань додатково знадобилося залучення структурованої експертної думки, оскільки наявних досліджень було недостатньо для формування повноцінних рекомендацій. Для ПНП близько ¾ PICO-запитань (75%) мають певне доказове підґрунтя, однак і в цьому випадку майже всі рекомендації потребували експертного консенсусу. Особливо гострим залишається дефіцит доказів щодо лікування розладів сну при МСА, зокрема розладу поведінки у фазі швидкого сну та синдрому неспокійних ніг. Незважаючи на високу поширеність цих порушень, дослідження їх лікування практично відсутні, тому відповідні рекомендації ґрунтуються переважно на експертній думці. На завершальному етапі проєкту тривають інтерпретація отриманих даних, підготовка рекомендацій та проведення Delphi-консенсусу. Завершення роботи над настановою і подання рукопису заплановано до кінця року.
Під час засідання відзначено успішний розвиток GPG, започаткованої професоркою Маріан Майоє у Нідерландах і згодом інтегрованої в діяльність EAN. Так, для підготовки фахівців із розробки клінічних настанов EAN створила освітню програму GPG, яка поєднує онлайн-навчання, інтерактивні майстер-класи та командну роботу над власними проєктами. Програма охоплює методологію доказової медицини, систематичні огляди, пацієнтоорієнтований підхід, економічні аспекти охорони здоров’я та впровадження рекомендацій у практику. Наразі триває вже четвертий цикл навчання, а майже третина випускників беруть участь у розробці клінічних настанов EAN. Після завершення програми випускники можуть долучатися до робочих груп EAN, брати участь у пошуку й оцінці доказів, рецензуванні, впровадженні клінічних рекомендацій та інших методологічних проєктах.
У рамках сесії «Європейські клінічні настанови: реальність чи ні?» виступив доцент кафедри урології Лісабонського університету (Португалія), голова Групи з розробки клінічних настанов Європейської асоціації урологів професор Жуан Кошта, який представив аргументи на користь розробки та впровадження європейських клінічних рекомендацій.
Створення єдиних європейських настанов насамперед підвищує ефективність процесу розробки рекомендацій, оскільки дає змогу об’єднати ресурси, скоротити витрати часу, коштів і експертних зусиль, а також уникнути дублювання роботи на національному рівні. Водночас спільна розробка рекомендацій сприяє підвищенню їхньої якості завдяки залученню ширшого кола фахівців, використанню різноманітного клінічного досвіду, належній методологічній підтримці та ширшій участі зацікавлених сторін, що забезпечує більшу наукову обґрунтованість і надійність рекомендацій. Окрему увагу варто приділити практичному значенню європейських настанов. Вони можуть слугувати основою для національної адаптації клінічних рекомендацій у країнах, які не мають достатнього потенціалу для їх самостійної розробки, а також сприяти гармонізації клінічної практики та підвищенню якості медичної допомоги в Європі. За результатами аналізу систем розробки клінічних рекомендацій у європейських країнах встановлено, що лише частина держав має офіційні програми зі створення доказових клінічних настанов, які реалізуються як державними, так і недержавними організаціями. У низці країн функціонують лише обмежені програми, переважно орієнтовані на оцінку медичних технологій, тоді як найбільшу групу становлять держави, де такі програми взагалі відсутні. Ці результати підтверджують актуальність розвитку спільних європейських клінічних настанов як інструменту стандартизації та підвищення якості медичної допомоги.
У межах діяльності GPG проведено 3 опитування з метою визначення основних бар’єрів і чинників, що сприяють поширенню та впровадженню клінічних настанов EAN. Попередні результати показали, що більшість респондентів вважають, що рекомендації EAN сприяють оптимізації медичної допомоги та покращенню результатів лікування, а близько 80% використовують їх у клінічній практиці регулярно або періодично. Водночас близько третини лікарів надають перевагу національним рекомендаціям. Основними перешкодами для ширшого впровадження настанов EAN є недостатня підтримка з боку державних органів і керівництва закладів охорони здоров’я, обмежені ресурси, недостатній досвід імплементації та потреба в адаптації рекомендацій до особливостей національних систем охорони здоров’я. Попри це більшість лікарів позитивно оцінюють зміст, чіткість викладу, зручність використання та практичну цінність настанов EAN. Отримані результати підтверджують, що клінічні настанови EAN є важливою доказовою основою для неврологічної практики в Європі, доповнюючи національні рекомендації та забезпечуючи єдиний європейський підхід до надання медичної допомоги. Подальше підвищення ефективності їх впровадження потребує тіснішої співпраці між EAN і національними неврологічними товариствами, а також адаптації рекомендацій до локального контексту.
У рамках наукової сесії медичний директор Епілептичного центру Корк (Німеччина), професор Бернард Штайнгофф представив доповідь, присвячену практичним аспектам розроблення та впровадження клінічних настанов на європейському рівні, у якій висвітлив ключові виклики їх реалізації.
Клінічні настанови є рекомендаціями, що базуються на принципах доказової медицини, а не юридично обов’язковими документами. Їх основне призначення полягає в підтримці ухвалення клінічних рішень щодо діагностики, лікування та ведення пацієнтів. Водночас якість рекомендацій безпосередньо залежить від рівня наявної доказової бази. Найвищий рівень мають настанови, що поєднують систематичний аналіз літератури та експертний консенсус (рівень S3), однак саме їх розроблення є найбільш складним і тривалим процесом.
На прикладі епілептології професор продемонстрував суттєву проблему сучасної доказової медицини: для багатьох клінічних ситуацій відсутні дослідження найвищого рівня доказовості (клас I), тому навіть міжнародні рекомендації нерідко ґрунтуються на доказах нижчої якості. Це створює певний парадокс, коли прагнення до максимальної доказовості може обмежувати практичну цінність клінічних настанов. Окрему увагу приділено досвіду розроблення національних настанов у Німеччині. Як приклад наведено сучасні рекомендації щодо першого епілептичного нападу та епілепсії у дорослих, підготовлені спільно німецькими, австрійськими та швейцарськими фахівцями. Над документом працювали 66 експертів протягом більш ніж 7 років, а його фінальна редакція перевищила 1200 сторінок. Проте вже на момент публікації значна частина рекомендацій потребувала оновлення через появу нових терапевтичних можливостей. Тобто настільки масштабні документи є складними для практичного використання та не можуть оперативно оновлюватися відповідно до швидкого розвитку науки. Крім того, створення клінічних настанов на рівні Європи є ще складнішим завданням. Воно потребує врахування національних рекомендацій, представництва різних країн і статей серед експертів, відмінностей у системах охорони здоров’я, реєстрації лікарських засобів, механізмах їх відшкодування та організації медичної допомоги в різних державах. Крім того, швидке накопичення нових наукових даних потребує практично безперервного оновлення рекомендацій, що значно ускладнює підтримання їх актуальності. Таким чином, головним викликом сьогодні є не доцільність створення європейських рекомендацій, а забезпечення їх практичної реалізації, своєчасного оновлення та зручності використання в повсякденній клінічній практиці.
Отже, представлені матеріали в рамках заходу підтверджують провідну роль EAN у формуванні сучасних клінічних рекомендацій, що ґрунтуються на принципах доказової медицини та окреслюють перспективи подальшого вдосконалення методології їх розроблення, регулярного оновлення й ефективного впровадження в неврологічну практику.
Список використаної літератури
|
Підготувала І.Л. Неміш
