Для громадського обговорення запропоновано новий Стандарт медичної допомоги «Аномальні маткові кровотечі», який регламентує уніфіковані підходи до дефініцій, класифікації та критеріїв якості надання допомоги.
Сучасні дефініції, критерії норми та клінічні форми АМК
Аномальні маткові кровотечі (АМК) залишаються однією з провідних причин звернення жінок репродуктивного віку по медичну допомогу. Згідно з проєктом стандарту, АМК визначається як будь-яке відхилення менструального циклу від норми, що включає зміни регулярності та частоти менструацій, тривалості кровотечі або об’єму втраченої крові. Для чіткої диференціації патології запропоновано критерії нормального менструального циклу. Зокрема, його частота має знаходитися в межах 24–38 днів, тривалість кровотечі не повинна перевищувати 8 днів, а варіабельність самого циклу встановлена на рівні не більше 7–9 днів за повної відсутності міжменструальних або регулярних кровотеч. Важливим аспектом є оцінка обсягу крововтрати, яка визначається суб’єктивно за індивідуальною оцінкою самої пацієнтки. Таким чином, поняття АМК є збірним і об’єднує як гіпер-, так і гіпоменструальний синдроми, а також аменорею.
Залежно від характеру перебігу патологію розподіляють на дві основні форми. Хронічна АМК являє собою негестаційну кровотечу з тіла матки, яка є аномальною за своїм об’ємом, тривалістю, частотою та/або регулярністю, і відзначається протягом більшої частини останніх 6 міс. Натомість гостра АМК — це епізод інтенсивної маткової кровотечі, який потребує негайного медичного втручання з метою запобігання подальшій значній крововтраті та розвитку порушень гемодинаміки. Окремим клінічним різновидом виділено тяжкі менструальні кровотечі (ТМК), які означають надмірні менструальні крововтрати, що чинять виражений негативний вплив на фізичну, емоційну та соціальну якість життя жінки, і можуть маніфестувати як самостійно, так і в поєднанні з іншими симптомами.
Алгоритм діагностичного пошуку та верифікації
Запропонований стандарт чітко регламентує, що всі пацієнтки зі скаргами на прояви АМК потребують обов’язкового фізикального обстеження, яке за відповідної клінічної ситуації доповнюється лабораторними та інструментальними методами. На етапі встановлення діагнозу слід насамперед виключити вагітність за допомогою тесту на хоріонічний гонадотропін людини, а також виключити патологію шийки матки та піхви як причину кровотечі. Оцінка об’єму крововтрати ґрунтується на самозвіті жінки, проте для уникнення гіподіагностики ТМК за необхідності дані об’єктивізуються за допомогою візуально-аналогових інструментів, таких як графічна шкала оцінки крововтрати за цикл. Під час фізикального огляду лікар має звертати увагу на прояви системних захворювань, а також оцінювати стан статевих шляхів та органів малого таза для виявлення анатомічних причин розладу.
Першою лінією інструментального дослідження структурних змін є ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза. Для детальнішої візуалізації рекомендовано використання діагностичної гістероскопії. Отримання зразків тканин для обов’язкового гістологічного дослідження здійснюється шляхом сліпої аспіраційної біопсії або під час гістероскопії з прицільною біопсією залежно від клінічної ситуації.
Фінальним етапом обстеження є встановлення етіологічного діагнозу відповідно до міжнародної класифікації PALM-COEIN. Вона розподіляє причини на структурні (група PALM: поліп, аденоміоз, лейоміома матки, малігнізація або гіперплазія ендометрія) та функціональні (група COEIN: коагулопатія, овуляторна дисфункція, ендометріальна дисфункція, ятрогенні та ще не класифіковані причини). При цьому допускається симультанне поєднання кількох чинників з різних груп у однієї пацієнтки. У разі визначення овуляторної причини подальший діагностичний пошук проводиться за класифікаційною системою HyPO-P для підтвердження або виключення уражень на рівні гіпоталамуса (функціональні розлади, генетичні мутації, запальні процеси), аденогіпофіза (пухлини, травми) чи яєчників (передчасна недостатність, лютеїнізація неовульованого фолікула, синдром полікістозних яєчників).
Терапевтична стратегія та організація допомоги
Лікування АМК призначається лікарем-акушером-гінекологом (зокрема дитячого та підліткового віку), а за умови верифікації коагулопатій — лікарем-гематологом чи дитячим гематологом-онкологом. Тактика ведення пацієнток базується на основі етіології розладу, віку, інтенсивності крововтрати та репродуктивних планів. Терапія спрямована на зупинку гострої кровотечі, зменшення обсягу крововтрати при хронічних формах, профілактику рецидивів, довгостроковий контроль циклу, корекцію анемії та підвищення якості життя.
При веденні пацієнток, які отримують антикоагулянтну терапію, лікувальна тактика обов’язково враховує баланс ризиків тромбоутворення та кровотечі. У разі виявлення овуляторних розладів першочерговим є усунення функціональних або ендокринних першопричин. Хірургічні методи як остаточне лікування розглядаються виключно для жінок, які мають рефрактерність до інших видів терапії та реалізували свої репродуктивні плани. У дівчат та підлітків пріоритетом є виключно консервативна зупинка кровотечі з уникненням інвазивних втручань, а менеджмент хронічних форм АМК у цієї когорти базується на тих самих патогенетичних принципах, що й у дорослих пацієнток.
Критерії та індикатори якості надання медичної допомоги при АМК детально розроблені та викладені безпосередньо в тексті нового Стандарту. Пропозиції та зауваження приймаються протягом 15 днів з дати оприлюднення у письмовій або електронній формі за адресою: м. Київ, вул. Грушевського, будинок 7, 01601, та/або на електронну адресу: [email protected], [email protected]
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також X, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Редакція журналу «Український медичний часопис»,
за матеріалами moz.gov.ua
