На громадське обговорення пропонується новий Стандарт медичної допомоги «Дисліпідемії при ендокринних захворюваннях». Дисліпідемія є потужним модифікованим фактором ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань. Вчасне виявлення та корекція атерогенних зрушень дозволяють суттєво знизити частоту серцево-судинних катастроф, таких як інфаркт міокарда та інсульт. Документ регламентує єдині підходи до організації допомоги, діагностики, стратифікації ризиків та лікування пацієнтів, у яких порушення ліпідного обміну виникають на тлі гормональних розладів.
Особливості дисліпідемій при ендокринних синдромах
Гормональний дисбаланс чинить прямий модулювальний вплив на метаболізм ліпопротеїнів. Якщо у пацієнта, наприклад, виявлено явний гіпотиреоз, ліпідознижувальну терапію не розпочинають до моменту досягнення стійкого еутиреоїдного стану за допомогою замісної терапії. При субклінічному гіпотиреозі та супутній гіперліпідемії призначення тироксину розглядається як самостійний засіб зниження рівня холестерину (ХС) ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ).
Ендогенний синдром Кушинга та тривале лікування глюкокортикоїдами у дозах, що перевищують замісний рівень, супроводжуються агресивним розвитком вторинної дисліпідемії та високим кардіоваскулярним ризиком. Пацієнтам із персистуючим ендогенним синдромом Кушинга терапія статинами показана обов’язково, незалежно від розрахованого балу за шкалами серцево-судинного ризику.
У жінок із синдромом полікістозних яєчників ліпідний спектр досліджують натще на етапі діагностики та регулярно перевіряють під час гормональної терапії. Важливо пам’ятати, що гіполіпідемічні препарати у цієї когорти пацієнток не повинні застосовуватися для лікування гіперандрогенії або безпліддя. Рання менопауза (вік до 40–45 років) є самостійним фактором підвищення ризику. Пацієнткам у постменопаузальний період з високим серцево-судинним ризиком, які отримують менопаузальну гормональну терапію, що підвищує ризик венозної тромбоемболії та інсульту, показано призначення статинів. Ризик атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (АСССЗ) у період постменопаузи має коригуватися саме гіполіпідемічними засобами.
У чоловіків із гіпогонадизмом замісна терапія тестостероном призначається виключно за прямими андрогенними показаннями, а не для лікування дисліпідемії. Застосування супрафізіологічних доз андрогенів призводить до небезпечного зниження ХС ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ). Якщо у пацієнта виявлено критично низький рівень ХС ЛПВЩ (‹30 мг/дл або 0,8 ммоль/л), особливо за відсутності гіпертригліцеридемії, клініцист зобов’язаний провести біохімічний або клінічний скринінг на предмет прихованого зловживання анаболічними стероїдами.
Ведення пацієнтів із цукровим діабетом та ожирінням
Якщо у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу на тлі терапії статинами зберігається персистуюча гіпертригліцеридемія понад 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), рекомендовано додавання до схеми лікування етилового ефіру ейкозапентаєнової кислоти у дозі 4 г на добу. При поєднанні цукрового діабету 2-го типу із діабетичною ретинопатією Стандарт рекомендує додавати до статинів фенофібрат для уповільнення прогресування ураження сітківки. Для пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та хронічною хворобою нирок (ХХН) 1–4-ї стадій або після трансплантації нирки статини призначають обов’язково.
У пацієнтів із цукровим діабетом 1-го типу статини призначають незалежно від балу серцево-судинного ризику за наявності таких критеріїв: вік від 40 років або тривалість цукрового діабету понад 20 років, або наявність мікросудинних ускладнень (за умови вихідного рівня ХС ЛПНЩ понад 70 мг/дл або 1,8 ммоль/л). При цьому слід враховувати, що всі статини, за винятком аторвастатину, потребують корекції дози залежно від функції нирок. Езетиміб при ХХН застосовується у стандартній дозі.
Для осіб із ожирінням зміна способу життя є терапією 1-ї лінії, спрямованою на зниження рівня тригліцеридів для профілактики серцево-судинних подій та гострого панкреатиту. Пацієнтам, які отримують медикаментозне лікування з приводу ожиріння або перенесли баріатричну операцію, ліпідний профіль повторно оцінюють через 1–3 міс після втручання або після зменшення маси тіла на 5% і більше, а також повторно після стабілізації маси тіла.
Стратегія лікування та терапевтичні режими
Базовим принципом лікування є симультанна компенсація основного ендокринного захворювання та досягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ. Модифікація способу життя є обов’язковою для всіх пацієнтів. Фармакотерапія базується на визначенні категорії серцево-судинного ризику пацієнта. Основним класом препаратів залишаються інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини). Призначення статинів ініціюють при рівні ХС ЛПНЩ понад 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) з метою досягнення цільового показника менше 70 мг/дл. У пацієнтів із дуже високим ризиком або супутніми серцево-судинними захворюваннями встановлюється жорсткіша ціль — ХС ЛПНЩ менше 55 мг/дл (1,4 ммоль/л).
Якщо монотерапія статинами у максимальних переносимих дозах не дозволяє досягти цільового рівня ХС ЛПНЩ, проводиться послідовна інтенсифікація лікування шляхом додавання езетимібу або інгібіторів PCSK9. Вибір схеми лікування супроводжується оцінкою очікуваної ефективності зниження рівня ХС ЛПНЩ, яка детально відображена на схемі:
Усі клінічні рішення щодо вибору терапевтичної тактики, розрахунку цілей та кроків з інтенсифікації лікування чітко регламентуються запропонованим Стандартом. Зокрема, він містить детальні критерії шкал та додаткових факторів ризику, визначає стратегії втручання залежно від немодифікованих рівнів ліпідів та фіксує фінальні терапевтичні цілі для кожної категорії пацієнтів.
Невід’ємною частиною довгострокового успіху терапії є регулярне консультування пацієнтів для підвищення їхньої прихильності до лікування та використання сучасних інструментів цифрового моніторингу і програм підтримки пацієнтів, які дозволяють забезпечити ефективний контроль факторів ризику АСССЗ.
Пропозиції та зауваження приймаються протягом 15 днів з дати оприлюднення у письмовій або електронній формі за адресою: м. Київ, вул. Грушевського, будинок 7, 01601, та/або на електронну адресу: [email protected], [email protected].
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також X, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Редакція журналу «Український медичний часопис»,
за матеріалами moz.gov.ua
