Вступ
Нові настанови відображають еволюцію підходів до контролю ліпідного профілю та ґрунтуються на концепції раннього та інтенсивного зниження рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). Основна ідея, яка проходить через увесь документ, формулюється як принцип «чим раніше і чим нижче — тим краще», що підкреслює значення тривалого підтримання низьких рівнів атерогенних ліпопротеїнів для профілактики серцево-судинних подій. У нових рекомендаціях значно переглянуто підходи до стратифікації серцево-судинного ризику, розширено роль біомаркерів ризику, знову впроваджено концепцію цільових показників ліпідного профілю, а також чіткіше визначено місце комбінованої ліпідознижувальної терапії.
Нова методологія оцінки серцево-судинного ризику
Однією з ключових змін рекомендацій 2026 р. є впровадження нової моделі оцінки серцево-судинного ризику — PREVENT-ASCVD (Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events), яка замінює раніше використовувані Pooled Cohort Equations.
Застосування PREVENT-ASCVD рекомендоване (клас рекомендації І) для дорослих віком 30–79 років без клінічних проявів атеросклеротичних серцево-судинних захворювань і з рівнем ХС ЛПНЩ у межах 1,8–4,9 ммоль/л (70–189 мг/дл).
На відміну від попередніх моделей, PREVENT-ASCVD дозволяє оцінювати як 10-, так і 30-річний ризик серцево-судинних подій, що має особливе значення для молодих пацієнтів, у яких короткостроковий ризик може бути низьким, тоді як довгострокова ймовірність розвитку атеросклерозу — значною.
Відповідно до PREVENT-ASCVD виділяють такі категорії ризику:
- низький ризик — <3%;
- пограничний ризик — 3–<5%;
- проміжний ризик — 5–<10%;
- високий ризик — ≥10%.
Практичне використання цієї моделі інтегроване у поетапний алгоритм клінічного ухвалення рішень, що включає оцінку ризику, його персоналізацію та подальшу рекласифікацію за допомогою методів візуалізації. Відповідні підходи до вибору тактики лікування залежно від категорії ризику наведено у табл. 1.
Таблиця 1. Тактика первинної профілактики залежно від ризику (PREVENT-ASCVD)
Ризик |
Рекомендована тактика |
|---|---|
| <3% | Модифікація способу життя (COR 1) |
| <3% + ХС ЛПНЩ ≥4,1 ммоль/л (≥160 мг/дл) або високий довічний ризик | Розглянути призначення статинів (COR 2a) |
| 3–<5% | Індивідуалізоване рішення щодо статинів (COR 2a) |
| 5–<10% | Призначення статинів (COR 1) |
| ≥10% | Високоінтенсивна статинова терапія (COR 1) |
Цільові рівні ХС ЛПНЩ:
- <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) — для пацієнтів із помірним ризиком;
- <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) — для пацієнтів із високим ризиком.
Зокрема, у пацієнтів із пограничним і проміжним ризиком ключову роль відіграє уточнення індивідуального профілю ризику (risk enhancers) та, за потреби, визначення рівня кальцію в коронарних артеріях, що дозволяє більш обґрунтовано ухвалювати рішення щодо призначення статинів.
Сучасна стратегія ведення передбачає не лише своєчасний початок терапії, але й досягнення цільових рівнів ХС ЛПНЩ, які залежать від категорії ризику (табл. 1). У разі недосягнення цільових значень на фоні монотерапії статинами рекомендована поетапна інтенсифікація лікування, підходи до якої узагальнено у табл. 2.
Таблиця 2. Ескалація ліпідознижувальної терапії (2026)
Крок |
Терапія |
Клінічне застосування |
|---|---|---|
| 1 | Статини | Базисна терапія відповідно до показань |
| 2 | + езетиміб | У разі недосягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ |
| 3 | + інгібітори PCSK9 / інклісиран | У пацієнтів високого та дуже високого ризику |
| 4 | + бемпедоєва кислота | Як альтернатива або доповнення |
Цільовий рівень ХС ЛПНЩ при вторинній профілактиці: <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл).
Таким чином, впровадження моделі PREVENT-ASCVD у поєднанні з алгоритмами ескалації терапії дозволяє реалізувати персоналізований підхід до профілактики атеросклеротичних серцево-судинних захворювань.
Роль додаткових біомаркерів ризику
- Ліпопротеїн(а) — Lp(a).
Однією з найважливіших новацій рекомендацій є рутинне визначення ліпопротеїну(a).
Згідно з настановами, усім дорослим рекомендовано визначати рівень Lp(a) щонайменше один раз у житті (клас рекомендації І). Підвищений рівень цього показника розглядається як незалежний генетично детермінований фактор ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань.
Концентрація ≥125 нмоль/л (50 мг/дл) асоціюється зі значним підвищенням ризику серцево-судинних подій, тоді як рівень ≥250 нмоль/л пов’язаний із майже дворазовим зростанням ризику.
Оскільки зміни способу життя практично не впливають на концентрацію Lp(a), повторні вимірювання зазвичай не потрібні. Основна стратегія ведення таких пацієнтів полягає у більш інтенсивному контролі інших модифікованих факторів ризику.
- Аполіпопротеїн B (apoB).
У нових рекомендаціях також підкреслюється клінічна значущість apoB.
Визначення apoB отримало клас рекомендації 2a у дорослих, які отримують ліпідознижувальну терапію, особливо за наявності:
- цукрового діабету 2-го типу;
- гіпертригліцеридемії;
- ожиріння;
- кардіоренально-метаболічного синдрому.
На відміну від рівня ХС ЛПНЩ, показник apoB відображає загальну кількість атерогенних ліпопротеїнових частинок, що дозволяє точніше оцінювати залишковий серцево-судинний ризик.
Повернення до концепції цільових рівнів ліпідів
Однією з найбільш дискусійних змін стало повернення до стратегії treat-to-target, тобто орієнтації на досягнення конкретних цільових значень ліпідів.
На відміну від рекомендацій 2018 р., де основний акцент робився на інтенсивності статинової терапії, у настановах 2026 р. знову чітко визначено цільові рівні ХС ЛПНЩ та ХС не-ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ).
Для різних категорій ризику запропоновано такі цільові значення:
- дуже високий ризик (вторинна профілактика) — ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл);
- високий ризик — <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл);
- проміжний ризик — <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл).
Такий підхід узгоджується з накопиченими даними клінічних досліджень, які демонструють, що тривале підтримання низьких рівнів ХС ЛПНЩ асоціюється зі значним зниженням частоти інфаркту міокарда, інсульту та серцево-судинної смертності.
Кальцій коронарних артерій як інструмент стратифікації ризику
У рекомендаціях 2026 р. значно посилено роль визначення кальцію коронарних артерій (CAC).
Використання цього методу для уточнення серцево-судинного ризику у пацієнтів із пограничним або проміжним ризиком отримало клас рекомендації І.
Інтерпретація результатів CAC-тестування має важливе клінічне значення:
- CAC = 0 може дозволити відкласти початок ліпідознижувальної терапії на 3–7 років за відсутності інших значних факторів ризику;
- CAC >0 свідчить про наявність субклінічного атеросклерозу та підтримує необхідність фармакотерапії;
- CAC ≥1000 розглядається як ознака надзвичайно високого ризику, що потребує агресивного зниження ХС ЛПНЩ.
Для наочності та клінічного застосування алгоритм дій на основі результатів CAC наведено у табл. 3.
Таблиця 3. CAC: клінічне застосування
CAC (одиниці Агатстона) |
Клінічне рішення |
|---|---|
| 0 | Можна відкласти терапію (3–7 років) |
| 1–99 | Статини середньої інтенсивності |
| 100–299 | Статини високої інтенсивності або комбінація з езетимібом за клінічним рішенням |
| ≥300–1000 | Агресивне лікування, ціль ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) |
| ≥1000 | Максимально інтенсивна терапія для досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) |
Сучасні підходи до фармакотерапії
Статини залишаються основою ліпідознижувальної терапії, однак у нових рекомендаціях значно розширено роль комбінованого лікування.
Якщо застосування максимально переносимих доз статинів не дозволяє досягти цільових рівнів ХС ЛПНЩ, рекомендовано додавання інших препаратів, зокрема:
- езетимібу;
- інгібіторів PCSK9 (еволокумаб, алірокумаб);
- бемпедоєвої кислоти;
- інклісирану.
Інклісиран — малий інтерферуючий РНК-препарат, який пригнічує синтез PCSK9 у печінці, — розглядається як альтернативний варіант для пацієнтів, які не можуть отримувати моноклональні антитіла або надають перевагу менш частому введенню препарату.
Таким чином, у сучасних рекомендаціях комбінована терапія розглядається не як виняток, а як стандартний підхід у пацієнтів із високим та дуже високим ризиком.
Особливі клінічні популяції
Рекомендації 2026 р. також містять окремі положення для груп пацієнтів із підвищеним серцево-судинним ризиком.
Зокрема, терапія статинами рекомендована (клас рекомендації І):
- людям, які живуть із ВІЛ, віком 40–75 років;
- пацієнтам із хронічною хворобою нирок 3-ї стадії або вище;
- особам, які перенесли онкологічні захворювання і мають достатню очікувану тривалість життя.
У вагітних більшість ліпідознижувальних препаратів не застосовують, однак при тяжкій гіпертригліцеридемії можливе призначення фібратів після І триместру з метою профілактики панкреатиту (клас рекомендації 2a).
Управління гіпертригліцеридемією
У пацієнтів із підвищеним рівнем тригліцеридів базовим підходом залишаються модифікація способу життя та застосування статинів.
Особливу увагу приділено пацієнтам із дуже високими рівнями тригліцеридів (≥1000 мг/дл), у яких основною метою лікування є профілактика гострого панкреатиту.
Для хворих із сімейним хіломікронемічним синдромом у рекомендаціях вперше зазначено застосування олезарсену, інгібітора аполіпопротеїну C-III, який ефективно знижує рівень тригліцеридів.
Узагальнений перелік оновлень наведено у табл. 4.
Таблиця 4. Основні оновлення рекомендацій ACC / AHA (2026) щодо ведення дисліпідемії
Напрям |
Що було (2018) |
Що стало (2026) |
|---|---|---|
| Оцінка ЛПНЩ | Формула Фрідевальда (COR 2a) | Martin/Hopkins або Sampson – стандарт (COR 1) |
| Lp(a) | Не визначався рутинно | Визначати всім ≥1 раз (COR 1) |
| ApoB | Обмежене використання | Для оцінки залишкового ризику (COR 2a) |
| Оцінка ризику | PCE | PREVENT-ASCVD (COR 1) |
| Risk enhancers (фактори, що підвищують ризик) | Обмежена роль (COR 2b) | Активна персоналізація ризику (COR 2a) |
| hsCRP (С-реактивний білок високої чутливості) | Не виділявся | ≥2 мг/л — аргумент для застосування статинів (COR 2a) |
| Репродуктивні фактори | Не враховувалися | Включені в оцінку ризику (COR 2a) |
| CAC (коронарний кальцій) | Додатково (COR 2a) | Ключовий інструмент стратифікації (COR 1) |
| CAC = 0 | Нечітко | Можна відкласти терапію (COR 2a) |
| CAC >0 | — | Початок терапії (COR 1) |
| Ціль ЛПНЩ | Немає чітких цілей | Повернення treat-to-target |
| Комбінована терапія | Переважно після прийому статинів | Раннє застосування (COR 2a) |
| Дієтичні добавки | Нечітко | Не рекомендовані (COR 3) |
| Дієтолог | Не акцентовано | Обов’язково при рівні тригліцеридів ≥1000 (COR 1) |
Висновки
Настанови 2026 р. закликають до персоналізованої, ранньої та агресивної терапії. Використання нових маркерів (ApoB, Lp(a)) та візуалізації (САС) дозволяє точно ідентифікувати пацієнтів, які потребують інтенсифікації лікування понад традиційні статинові схеми.
Використана література
|
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Х, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Редакція журналу «Український медичний часопис»,
за матеріалами Circulation
