Гострі травми м’яких тканин: комплексний підхід до контролю болю, набряку та гематоми

Вступ

Пацієнт із гострою травмою гомілковостопного суглоба, отриманою, зокрема, під час гри, збільшенням у перші години вираженості набряку і болю при ходьбі — типова ситуація амбулаторного прийому. За цією буденністю легко недооцінити масштаб проблеми. Розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба належить до поширених травм опорно-рухового апарату: за даними аналізу звернень до відділень невідкладної допомоги у США в період 2002–2006 рр., частота таких травм становила 2,15 випадку на 1000 людино-років, майже половина зареєстрованих випадків була пов’язана зі спортивною активністю [1]. Ще важливіше, що ця травма нерідко залишає слід: у близько 40% пацієнтів після першого розтягнення формується хронічна нестабільність суглоба, а серед стійких симптомів після травми описано біль і набряк [2].

Саме тут прихований практичний парадокс. Сучасна тактика раннього ведення передбачає перехід від тривалої іммобілізації до функціонально орієнтованого підходу з поступовим відновленням рухової активності та конт­ролем симптомів, а топічні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) розглядають як один із варіантів симптоматичного лікування гострого м’язово-скелетного болю [3, 4]. Проте клінічна картина травми часто не обмежується больовим синдромом і може включати набряк, гематому та обмеження рухливості. Топічні НПЗП застосовують насамперед для контролю локального болю та запалення. Тому під час вибору місцевої терапії доцільно враховувати весь комплекс клінічних проявів, характер і тяжкість ушкодження, зареєстровані показання та профіль безпеки лікарського засобу.

У повсякденній практиці більшість таких травм ведуть амбулаторно — у травматологічних пунктах, кабінетах первинної ланки, спортивній медицині, де вибір місцевої терапії є поширеним клінічним рішенням.

У цьому огляді розглянуто патофізіологічну основу гострої травми м’яких тканин, сучасні принципи раннього функціонального ведення та можливості топічної фармакотерапії. Окрему увагу приділено фармакологічним властивостям і клінічним даним щодо фіксованої комбінації гепарину, ДМСО та декспантенолу.

Біль, набряк і гематома як взаємопов’язані прояви травми

Гострі травми м’яких тканин охоплюють забої, розтягнення, часткові розриви м’язів, сухожиль і зв’язок. На прикладі травматичного ушкодження м’язів показано, що клінічні прояви визначаються не лише первинним механічним ушкодженням, а й розвитком локальної запальної реакції, набряку, крововиливу, болю та функціональних обмежень [5]. У момент травми ушкоджуються тканинні структури та мікросудини, що супроводжується виходом крові в інтерстиціальний простір і формуванням гематоми. Одночасно молекулярні патерни, пов’язані з ушкодженням, активують компоненти вродженої імунної відповіді та запускають стерильну запальну реакцію з продукцією цитокінів та інших медіаторів запалення [6]. Підвищення проникності мікросудин спричиняє накопичення рідини в інтерстиціальному просторі та формування набряку. Разом із локальним крововиливом і дією медіаторів запалення ці зміни можуть супроводжуватися посиленням болю, обмеженням рухливості та погіршенням функції ушкодженої ділянки [7, 8]. Взаємозв’язок болю, набряку, крововиливу та функціональних обмежень свідчить про необхідність комплексної оцінки клінічних проявів під час вибору тактики лікування.

Сучасні принципи раннього ведення гострих травм м’яких тканин

Уявлення про раннє ведення травм м’яких тканин помітно еволюціонували. Класичні схеми послідовно змінювали одна одну — від ICE до RICE, PRICE і POLICE, а згодом запропонована концепція PEACE & LOVE, яка поширює принципи ведення від раннього періоду до функціонального відновлення [9]. Спільний вектор цих змін очевидний: тривалий спокій і надмірна іммобілізація поступаються короткочасному захисту ушкодженої ділянки з якомога ранішою функціональною активізацією, темп якої визначають з урахуванням болю, функції, характеру та тяжкості ушкодження [3, 5].

Водночас раннє ведення починається з виключення ушкоджень, що потребують іншої тактики: перелому, знач­ного розриву м’яза чи сухожилка, внутрішньосуглобового ушкодження та нейроваскулярних порушень. За підозри на значуще структурне ушкодження питання щодо візуалізації розв’язують з урахуванням клінічної картини та передбачуваної патології. Ультразвукове дослідження може бути корисним для оцінки м’язів, сухожиль, зв’язок, гематом та інших поверхневих м’якотканинних структур [7]. Сама по собі виражена гематома — привід не лише для симптоматичного лікування, а й для уважнішої оцінки тяжкості ушкодження.

Для раннього контролю симптомів використовують компресію та підвищене положення кінцівки, тоді як тривалий спокій поступається ранній реабілітації [3]. Короткочасне локальне охолодження традиційно застосовують для симптоматичного полегшення, однак його вплив на відновлення тканин і оптимальний режим використання залишаються предметом дискусії [9]. Концепція PEACE & LOVE застерігає від рутинного застосування протизапальних засобів і кріотерапії з огляду на роль запальної відповіді у відновленні тканин [9]. Водночас ця публікація має концептуальний характер. Окремо клінічні рекомендації розглядають топічні НПЗП як один із варіантів терапії 1-ї лінії для дорослих із гострим болем унаслідок позапоперекових м’язово-скелетних травм.

Адекватне знеболення залишається важливим компонентом, оскільки виражений біль обмежує рухову активність і відтерміновує реабілітацію. При локалізованому гострому м’язово-скелетному болю топічна терапія має перевагу завдяки низькій системній експозиції, а місцеві НПЗП розглядають як один із варіантів 1-ї лінії при гострих позапоперекових ушкодженнях [4]. Водночас клінічна картина травми може включати не лише біль, а й набряк, гематому та функціональні обмеження. Під час вибору місцевої терапії слід ураховувати провідні клінічні прояви, зареєстровані показання, протипоказання та доказову базу конкретного лікарського засобу. Особливий інтерес становлять топічні засоби, здатні одночасно впливати на кілька взаємопов’язаних компонентів посттравматичного процесу.

Багатокомпонентна місцева терапія: фармакологічне обґрунтування та клінічні дані

Топічна терапія посідає важливе місце у веденні гострих неускладнених травм м’яких тканин. За даними Кокранівського огляду, окремі гелеві форми диклофенаку належали до найефективніших топічних НПЗП при гострому м’язово-скелетному болю; для досягнення клінічного успіху порівняно з плацебо показник NNT (число хворих, яких потрібно пролікувати) становив близько 2 [10]. Самі місцеві НПЗП розглядають як один із варіантів 1-ї лінії при гострих м’язово-скелетних ушкодженнях [11]. Проте знеболення покриває лише частину клінічної картини. Місцеві НПЗП діють насамперед на біль і запальний компонент, тоді як ушкодження мікросудин, підвищена судинна проникність і локальний крововилив формують набряк та гематому — прояви, що підтримують біль, підвищують тканинний тиск і стримують раннє функціональне навантаження.

Саме ця розбіжність обґрунтовує багатокомпонентний місцевий підхід. Його логіка не в посиленні впливу на один симптом, а в одночасному охопленні кількох ланок посттравматичного процесу — болю, запального набряку, локального крововиливу та репаративних процесів — у межах однієї лікарської форми. Практично це дає змогу відмовитися від одночасного застосування кількох окремих топічних засобів і спростити схему лікування.

Одним із варіантів місцевої терапії є фіксована комбінація гепарину, ДМСО та декспантенолу. Її фармакологічне обґрунтування пов’язане з різними властивостями компонентів (детально — у наступному розділі). В одному ранньому подвійному сліпому клінічному дослідженні при гострих тупих травмах опорно-рухового апарату Долобене порівнювали з аналогічною композицією без ДМСО [12]. Дизайн такого порівняння становить інтерес для оцінки можливого внеску ДМСО у досліджену композицію. Водночас інтерпретація результатів потребує врахування дизайну, характеристик вибірки, кінцевих точок і давності дослідження. Дані щодо інших топічних гепариновмісних засобів стосуються різних показань, концентрацій і лікарських форм, що обмежує можливість їх прямого перенесення на цю фіксовану комбінацію [13]. Місце комбінації у лікуванні слід визначати з урахуванням зареєстрованих показань, клінічних проявів, профілю безпеки та обмежень наявної доказової бази. Такий підхід може бути найбільш обґрунтованим тоді, коли у пацієнта одночасно наявні біль, набряк і гематома.

Фармакологічні властивості компонентів фіксованої комбінації

Фармакологічне обґрунтування фіксованої комбінації пов’язане з різними властивостями її компонентів, а також тим, що кожен компонент діє на власну мішень у межах єдиної лікарської форми. Однак наявність кількох діючих речовин в одній лікарській формі сама по собі не доводить їх синергічної дії або клінічної переваги комбінації.

Гепарин у топічній формі найбільш цінний саме для того компонента травми, що залишається поза дією НПЗП, — набряку та гематоми. Хоча як сульфатований глікозаміноглікан він відомий передусім антикоагулянтною активністю (через потенціювання антитромбіну), при місцевому застосуванні на перший план виходять інші ефекти: протизапальний вплив і дія на локальну мікроциркуляцію, що можуть сприяти зменшенню набряку та резорбції поверхневого крововиливу. Сучасний огляд гепарино­вмісних топічних препаратів підтверджує їх потенційну користь при станах із локальним набряком, запальними змінами та поверхневими геморагічними проявами, хоча автори наголошують на неоднорідності доказової бази [13]. Водночас основна частина включених даних стосується венозних захворювань, різних концентрацій і лікарських форм, тому можливість їх прямого перенесення на лікування гострих травм і гематом обмежена.

ДМСО виявляє власну фармакологічну активність: для нього описані протизапальна та анальгезивна дія, а зменшення вираженості локальної запальної реакції може додатково сприяти контролю набряку [14]. Анальгезивний потенціал підтверджено клінічно: у рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні при гострих тендопатіях ДМСО-гель достовірно зменшував вираженість болю при навантаженні та покращував рухливість порівняно з плацебо [15], а в інших роботах знижував інтенсивність болю за візуально-аналоговою шкалою [16]. Крім того, ДМСО належить до найбільш вивчених хімічних підсилювачів трансдермального проникнення [17, 18], і інструкція застерігає, що він може підвищувати абсорбцію інших місцевих лікарських засобів [19]. Водночас прямих доказів клінічно значущого посилення проникнення гепарину та декспантенолу саме у складі фіксованої комбінації немає.

Декспантенол — спиртовий аналог пантотенової кислоти, попередника коензиму А; його дія пов’язана з підтриманням клітинного метаболізму, гідратації рогового шару та бар’єрної функції епідермісу. Експериментальні й клінічні дані свідчать про участь декспантенолу в процесах реепітелізації та відновлення шкірного бар’єра [20, 21]. Його роль доцільно характеризувати саме як підтримку бар’єрної функції шкіри, не екстраполюючи ці ефекти на прискорення регенерації глибоких м’язових або зв’язкових структур.

Отже, кожен компонент комбінації має власну фармакологічну мішень: ДМСО чинить протизапальну й анальгезивну дію, гепарин — протизапальну дію та вплив на локальну мікроциркуляцію, декспантенол бере участь у процесах регенерації та епітелізації. Основні мішені компонентів узагальнено в таблиці.

Таблиця Клініко-патофізіологічне обґрунтування комбінованої місцевої терапії травм м’яких тканин [13–15, 19–21]

Місце комбінації гепарин + ДМСО + декспантенол у клінічній практиці

У практичному вимірі комбінація гепарину, ДМСО та декспантенолу представлена, зокрема, у гелі Долобене. До його зареєстрованих показань належать забій, спортивна травма, ушкодження м’язів, періартикулярних структур і суглобів без порушення цілісності шкіри, а також тендиніт, тендовагініт, бурсит, плечолопатковий періартрит та епікондиліт плеча [19].

Ключове практичне питання — не чи діє такий засіб, а коли він має перевагу над простішою альтернативою. Там, де клінічна картина обмежується переважно болем, топічного НПЗП зазвичай достатньо. Натомість там, де до болю додаються виражений набряк і поверхнева чи підшкірна гематома, обґрунтованість багатокомпонентного засобу зростає — саме на такі стани (забій, локальний набряк, підшкірна гематома, ушкодження м’язово-сухожильного та капсульно-зв’язкового апарату) вказує огляд топічного застосування гепарину [22]. Іншими словами, ніша комбінації — не гостра травма загалом, а її «геморагічно-набряковий» фенотип, коли самого знеболення недостатньо. У прямому порівнянні повного складу з гелем без ДМСО, наведеному вище, комбінований склад показав кращу клінічну динаміку при тупих травмах [12], хоча ці дані потребують обережної інтерпретації.

У межах функціонально орієнтованого ведення такий засіб працює як шар симптоматичного контролю: у ранній період після тупої травми — поряд із захистом ділянки, компресією та підвищеним положенням кінцівки, а в міру зменшення вираженості гострих проявів — як супровід поступового відновлення навантаження. Перевага однієї лікарської форми, що охоплює біль, набряк, гематому й репаративну підтримку, — у спрощенні схеми для пацієнта порівняно з паралельним застосуванням кількох окремих топічних препаратів.

Водночас під час застосування препарату необхідно враховувати повний перелік протипоказань, особливостей застосування, взаємодій і побічних реакцій, наведений у чинній інструкції. Гель застосовують лише на неушкодженій шкірі; він протипоказаний при відкритих або інфікованих ранах, кровоточивих трофічних виразках, геморагічному діатезі, тромбоцитопенії, гемофілії та інших станах зі схильністю до кровотеч. Особливої уваги потребують пацієнти, які отримують пероральні антикоагулянти чи інші засоби, що впливають на гемостаз. Здатність ДМСО підвищувати проникність шкірного бар’єра варто враховувати при одночасному нанесенні інших місцевих засобів на ту саму ділянку. Серед можливих місцевих реакцій — еритема, свербіж, печіння та кропив’янка; за їх стійкого виникнення застосування припиняють [19].

Практичні аспекти місцевого застосування препарату Долобене та алгоритм ведення пацієнта

Перед початком місцевого лікування необхідно оцінити механізм і тяжкість травми, стан шкіри, вираженість болю, набряку та гематоми, функцію ушкодженої ділянки, а також виключити перелом, значний розрив м’яза чи сухожилка, внутрішньосуглобове ушкодження та нейроваскулярні порушення. Прогресуючий набряк або гематома, значне обмеження функції чи неможливість навантаження потребують повторної клінічної оцінки та, за показаннями, візуалізації.

Гель наносити тонким шаром (наприклад смужку гелю довжиною 3 см застосовувати для ділянки, розміри якої відповідають проєкції колінного суглоба) на уражені ділянки та/або навколо них (при саднах). Гель не потрібно втирати, його слід наносити обережно і рівномірно розподіляти по всій площі ураження. Процедуру повторювати 1–2 рази на добу [19]. При вираженому набряку обробляють усю його зону, а за наявності підшкірної гематоми — відповідну ділянку за умови збереженої цілісності шкіри.

При використанні ортеза чи еластичної пов’язки після нанесення слід дочекатися висихання або всмоктування гелю; при застосуванні препарату під пов’язку використовують повітропроникний перев’язувальний матеріал [19]. Перед повторним нанесенням достатньо, щоб шкіра була чистою та сухою. У перші 24–48 год місцеву терапію поєднують із компресією та підвищеним положенням кінцівки.

Ефективність оцінюють не лише за інтенсивністю болю, а й за динамікою набряку та гематоми, обсягом рухів і поверненням до звичного функціонального навантаження; допустимий рівень навантаження визначається характером і тяжкістю ушкодження, а не самим фактом застосування місцевого засобу. За відсутності позитивної динаміки, погіршення стану або появи нових симптомів необхідні повторне обстеження та перегляд діагнозу й лікувальної тактики. Загальну послідовність дій — від первинної оцінки до повторного контролю динаміки — узагальнює практичний алгоритм (рисунок).

Рисунок Практичний алгоритм ведення пацієнта з гострою закритою травмою м’яких тканин

Ілюстративні клінічні сценарії

Наведені сценарії мають ілюстративний характер, не є результатами порівняльного клінічного дослідження та не призначені для оцінки порівняльної ефективності описаних варіантів терапії. В обох сценаріях ішлося про ушкодження зв’язкового апарату латерального відділу гомілковостопного суглоба, проте клінічна картина, а отже й тактика місцевого лікування, відрізнялися. Орієнтиром для вибору засобу є не сам факт травми, а співвідношення її компонентів — болю, набряку та гематоми.

Клінічний випадок 1

Пацієнт А., вік 34 роки. Звернувся приблизно через 6 год після побутової травми: підвернув стопу на сходах. У клінічній картині переважав біль при ходьбі та навантаженні; набряк був помірним і локалізованим, ознак знач­ного крововиливу не виявлено. Встановлено ушкодження латерального зв’язкового апарату легкого ступеня. Після клінічної оцінки як один із компонентів симптоматичного лікування призначено місцевий НПЗП (гель) 2 рази на добу на тлі функціонального розвантаження та ранньої активізації. Через 10 днів біль регресував, пацієнт повернувся до звичного навантаження без обмежень.

Клінічний випадок 2

Пацієнт Б., вік 42 роки. Звернувся приблизно через 8 год після спортивної травми: підвернув стопу під час гри. Поряд із болем при ходьбі відзначали виражений набряк передньолатеральної поверхні суглоба та підшкірну гематому — клінічна картина поєднувала больовий, набряковий і геморагічний компоненти. Діагностовано ушкодження латерального зв’язкового апарату. Після клінічної оцінки як один із компонентів симптоматичного лікування обрано місцевий засіб, що містить гепарин, ДМСО та декспантенол, 2 рази на добу — у поєднанні з розвантаженням, компресією та підвищеним положенням кінцівки. Через 10 днів набряк значно зменшився, гематома була у стадії резорбції, больовий синдром регресував, пацієнт відновив функціональне навантаження.

Обидва спостереження ілюструють один принцип: тактику місцевої терапії доцільно узгоджувати з клінічним фенотипом травми. При переважно больовій картині достатньо топічного НПЗП, тоді як за поєднання болю, вираженого набряку та гематоми обґрунтованим є багатокомпонентний засіб, здатний одночасно впливати на кілька ланок посттравматичного процесу. Таке зіставлення терапії з фенотипом відповідає логіці алгоритму (див. рисунок) і дозволяє уникнути як недостатнього, так і надмірного лікування.

Висновки

Гострі травми м’яких тканин можуть супроводжуватися болем, набряком, гематомою та функціональними обмеженнями. Тому раннє ведення має передбачати комплексну клінічну оцінку, виключення значущого структурного ушкодження, симптоматичну терапію та поступове відновлення функціонального навантаження відповідно до характеру і тяжкості травми.

Вибір місцевої фармакотерапії слід здійснювати з урахуванням клінічних проявів, зареєстрованих показань, протипоказань, супутнього лікування та доказової бази конкретного лікарського засобу.

При переважно больовій картині топічного НПЗП зазвичай достатньо. Натомість коли клінічна картина поєднує біль, виражений набряк і гематому, фіксована комбінація гепарину, ДМСО та декспантенолу може застосовуватися як складова симптоматичного лікування закритих травм м’яких тканин і гематом у межах зареєстрованих показань. Результати раннього порівняльного дослідження (повний склад проти складу без ДМСО) можуть свідчити про клінічний внесок ДМСО в ефект комбінації, хоча потребують обережної інтерпретації. У межах функціонально орієнтованого ведення такий засіб слугує шаром симптоматичного контролю, що допомагає раніше повернути пацієнта до звичного навантаження.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 27.10.2026

Прийнято до друку/Accepted: 05.11.2026

DLBN-UA-00157 до 29.10.2028