Хірургічне лікування доброякісної обструкції дистального відділу загальної жовчної протоки, ускладненої механічною жовтяницею: аналіз десятирічного клінічного досвіду

Вступ

Жовчнокам’яна хвороба залишається поширеною патологією гепатобіліарної системи та асоціюється зі знач­ним медичним навантаженням. За результатами сучасного систематичного огляду та метааналізу глобальна поширеність жовчнокам’яної хвороби становить близько 6% із суттєвими відмінностями залежно від віку, статі та географічного регіону [1]. Клінічно значущими ускладненнями холелітіазу є гострий холецистит, холедохолітіаз, механічна жовтяниця, гострий холангіт та біліарний панкреатит [1, 2].

Холедохолітіаз є однією з основних причин доброякісної обструкції жовчовідвідних шляхів. Сучасна лікувальна тактика передбачає використання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) з папілотомією та літоекстракцією, лапароскопічної ревізії загальної жовчної протоки (ЗЖП), а у складних випадках — холангіоскопічно-керованої літотрипсії та комбінованих лапароендоскопічних методик [3–5]. Вибір способу лікування визначається анатомічними особливостями, характеристиками конкрементів, клінічним станом пацієнта та доступністю відповідного досвіду й обладнання [3, 4].

Окрім холедохолітіазу, причинами доброякісної біліарної обструкції можуть бути післяопераційні та запальні стриктури жовчних проток, синдром Міріззі, хронічний панкреатит і ятрогенні ушкодження біліарного дерева [6–9]. Особливе клінічне значення мають ушкодження жовч­них проток після холецистектомії, оскільки їх наслідками можуть бути стриктури, холангіт, повторні оперативні втручання та необхідність складної реконструкції жовчовідвідних шляхів [6, 7].

Механічна жовтяниця є не лише локальним наслідком порушення відтоку жовчі. Тривалий холестаз може супроводжуватися системними метаболічними та запальними порушеннями, погіршенням функціонального стану печінки й нирок та підвищенням ризику несприятливого перебігу захворювання [10, 11]. Особливого значення набуває поєднання біліарної обструкції з гострим холангітом, при якому своєчасний контроль джерела інфекції та відновлення відтоку жовчі є ключовими компонентами лікування [12–15].

Окремою проблемою є диференційна діагностика доброякісних і злоякісних стриктур жовчних проток. Сучасний діагностичний алгоритм може включати попереч­ну візуалізацію, магнітно-резонансну холангіопанкреатографію, ЕРХПГ із цитологічним та/або гістологічним дослідженням, ендоскопічне ультразвукове дослідження з отриманням тканини та, у невизначених випадках, холангіоскопічнокеровану біопсію [16–19].

Протягом останніх років розширилися можливості мініінвазивного лікування доброякісної біліарної обструкції. Серед них — ендоскопічне ультразвуково-кероване біліарне дренування після технічно невдалої або неможливої ЕРХПГ, використання повністю покритих саморозширюваних металевих стентів при окремих типах доброякісних стриктур, холангіоскопічно-керована літотрипсія та лапароскопічна ревізія ЗЖП [20–28]. При складних рубцевих стриктурах, значних ятрогенних ушкодженнях або неможливості забезпечити стійке відновлення природного пасажу жовчі зберігається необхідність реконструктивної хірургії [6, 7, 29, 30].

Мета: оцінити результати хірургічного лікування пацієнтів із доброякісною обструкцією дистального відділу ЗЖП, ускладненою механічною жовтяницею, та проаналізувати досвід диференційованого використання відновних, реконструктивних, гібридних і етапних оперативних втручань.

Об’єкт і методи дослідження

Проведено ретроспективний одноцентровий аналіз результатів лікування 719 пацієнтів із доброякісною обструкцією дистального відділу ЗЖП, ускладненою механічною жовтяницею, які перебували на стаціонарному лікуванні в Київській міській клінічній лікарні № 1 у період 2014–2024 рр. Вік пацієнтів становив 18–89 років, середній вік — 64,3 року. Серед обстежених — 332 (46,2%) чоловіки та 387 (53,8%) жінок (табл. 1).

Таблиця 1. Демографічна характеристика пацієнтів

У дослідження включали пацієнтів із клінічно та інструментально підтвердженою доброякісною обструк­цією дистального відділу ЗЖП, ознаками механічної жовтяниці, необхідністю оперативного втручання та доступною медичною документацією завершеного стаціонарного лікування. Критеріями виключення були злоякісні новоутворення біліарного дерева, підшлункової залози або великого дуоденального сосочка, метастатичне ураження печінки або воріт печінки, неповна медична документація та неможливість остаточно верифікувати доброякісний характер обструкції.

Лабораторне обстеження включало загальний аналіз крові, визначення загального та прямого білірубіну, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, лужної фосфатази, гамма-глутамілтрансферази, показників коагулограми та функції нирок. Інструментальна діагностика включала ультразвукове дослідження, комп’ютерну томографію з внутрішньовенним контрастуванням, магнітно-резонансну томографію та холангіопанкреатографію, езофагогастродуоденоскопію, ЕРХПГ та інтраопераційну ревізію жовчовідвідних шляхів; за показаннями проводили холедохоскопію та фістулографію.

Оперативні втручання розподіляли на відновні та реконструктивні. До відновних належали втручання, спрямовані на усунення причини обструкції та відновлення анатомічної цілісності й прохідності жовчовідвідних шляхів. Реконструктивні втручання передбачали формування нового шляху відтоку жовчі у випадках, коли відновлення природного пасажу було технічно неможливим або недоцільним. Окремо аналізували гібридні втручання, черезшкірну транспечінкову декомпресію, застосування біліарного діалізу та літотрипсії.

У пацієнтів із тяжкою механічною жовтяницею, холангітом, печінковою дисфункцією або вираженою ендогенною інтоксикацією проводили етапну передопераційну підготовку, що включала біліарну декомпресію, інфузійну та антибактеріальну терапію, корекцію порушень гомео­стазу та інші заходи відповідно до клінічного стану.

Статистичну обробку виконували в IBM SPSS Statistics, version 30.0. У цій роботі наведено результати описової статистики: кількісні показники представлено як середні значення, абсолютні числа (n) та частки (%). Через ретроспективний характер дослідження та клінічну неоднорідність груп результати окремих лікувальних підходів інтерпретували як опис клінічного досвіду без встановлення причинно-наслідкової переваги конкретного методу.

Результати

Найчастішою причиною механічної жовтяниці був холедохолітіаз — 352 (49,0%) випадки. Рубцеві стриктури жовчних проток виявлено у 122 (17,0%) пацієнтів, хронічний індуративний панкреатит — у 86 (12,0%), ятрогенні ушкодження жовчних проток — у 58 (8,0%), синдром Міріззі — у 50 (7,0%), інші причини — у 51 (7,0%) (табл. 2).

Таблиця 2. Причини доброякісної обструкції дистального відділу ЗЖП

Гострий холангіт діагностовано у 182 (25,3%) пацієнтів. Рівень загального білірубіну понад 200 мкмоль/л виявлено у 267 (37,1%) хворих, клініко-лабораторні прояви печінкової дисфункції — у 148 (20,6%).

Відновні операції виконано у 508 (70,7%) пацієнтів, реконструктивні — у 211 (29,3%). Гібридні технології використано у 167 (23,2%) випадках. Черезшкірну транспечінкову холангіохолецистостомію як етап декомпресії проведено у 112 (15,6%) хворих. Біліарний діаліз включали до комплексу лікування 84 (11,7%) пацієнтів. Літотрипсію використано у 27 (3,8%) випадках. Категорії гібридних і додаткових технологій не є взаємовиключними щодо основного поділу на відновні та реконструктивні втручання (табл. 3).

Таблиця 3. Структура виконаних оперативних втручань і додаткових технологій

Серед реконструктивних втручань переважала гепатикоєюностомія на виключеній за Ру петлі тонкої кишки, яку виконано у 112 (53,1%) пацієнтів реконструктивної групи. Близько 15% реконструктивних операцій проводили після попередніх невдалих втручань на жовчовідвідних шляхах.

У 84 (11,7%) пацієнтів до комплексу передопераційної підготовки включали біліарний діаліз. Метод використовували переважно при тривалому холестазі, вираженій гіпербілірубінемії, клінічних проявах ендогенної інтоксикації, печінкової дисфункції та/або гострого холангіту після забезпечення біліарної декомпресії. З огляду на ретроспективний дизайн, відсутність рандомізації та вихідні відмінності між пацієнтами отримані дані не дозволяють розглядати біліарний діаліз як незалежний фактор покращення результатів лікування.

У структурі післяопераційних ускладнень відзначали жовчні нориці, післяопераційний панкреатит, кровотечі, внутрішньочеревні абсцеси, ранові інфекційні ускладнення та неспроможність біліодигестивних анастомозів. Загальна післяопераційна летальність становила 6,7%. Серед причин летальних наслідків у медичній документації відзначали поліорганну недостатність, тяжкий холангіт, септичні ускладнення, декомпенсацію супутньої патології та печінкову недостатність на тлі тривалого холестазу.

Обговорення

У наведеному дослідженні проаналізовано 10-річний досвід лікування 719 пацієнтів із доброякісною обструкцією дистального відділу ЗЖП, ускладненою механічною жовтяницею. Отримані результати демонструють значну етіологічну та клінічну неоднорідність цієї категорії пацієнтів і необхідність використання різних способів відновлення відтоку жовчі.

Найчастішою причиною обструкції в досліджуваній когорті був холедохолітіаз — 49,0% випадків. Це узгоджується із загальним клінічним значенням холедохолітіазу як однієї з основних причин доброякісної обструкції жовчовідвідних шляхів [3–5]. Водночас частку 49,0% слід розглядати як характеристику саме досліджуваної популяції, а не як універсальну оцінку поширеності холедохолітіазу серед усіх пацієнтів із доброякісною біліарною обструк­цією.

Рубцеві стриктури, хронічний індуративний панкреатит, ятрогенні ушкодження та синдром Міріззі характеризуються різними механізмами обструкції та потребують індивідуального вибору між ендоскопічним, черезшкірним і хірургічним лікуванням [6–9, 23–26, 31, 32].

Гострий холангіт діагностований у 25,3% пацієнтів, рівень загального білірубіну понад 200 мкмоль/л виявлено у 37,1%, а ознаки печінкової дисфункції — у 20,6% пацієнтів. Своєчасна декомпресія жовчовідвідних шляхів є центральним компонентом сучасного лікування гострого холангіту та клінічно значущої біліарної обструкції [12–15]. У нашій практиці етапна декомпресія використовувалася передусім у пацієнтів із тяжкою механічною жовтяницею, холангітом, біліарною гіпертензією та високим операційним ризиком.

Черезшкірні методи біліарної декомпресії залишаються важливою складовою частиною лікування у випадках, коли ендоскопічний доступ є неможливим або неефективним [20, 33]. Водночас розвиток терапевтичного ендоскопічного ультразвуку розширив можливості внутрішнього біліарного дренування після невдалої ЕРХПГ [20–22].

Окремим компонентом лікування у 84 пацієнтів був біліарний діаліз. Оскільки метод використовували вибірково, переважно у пацієнтів із тяжчим клінічним перебігом, а дослідження не передбачало рандомізованого порівняння, отримані дані не дозволяють зробити висновок про його незалежний вплив на післяопераційні результати. У межах представленої серії його доцільно розглядати як компонент комплексної передопераційної підготовки, клінічна ефективність якого потребує подальшого конт­рольованого вивчення.

Реконструктивні втручання виконано у 211 (29,3%) пацієнтів. Гепатикоєюностомія на виключеній за Ру петлі була виконана у 112 випадках, що становило 53,1% реконструктивних операцій. Сучасні дані підтверджують важливу роль Roux-en-Y гепатикоєюностомії в лікуванні значних ушкоджень і складних стриктур жовчних проток, особливо після попередніх невдалих втручань [6, 7, 29, 30]. При доброякісних стриктурах у відповідних клінічних ситуаціях ефективними можуть бути й ендоскопічні методи із використанням пластикових або повністю покритих саморозширюваних металевих стентів [23–26, 31].

Близько 15% реконструктивних втручань у нашій серії виконували після попередніх невдалих операцій на жовчовідвідних шляхах. Повторні реконструкції є технічно складними через рубцево-запальні зміни та порушення нормальної анатомії. Сучасні рекомендації наголошують на доцільності лікування значних ятрогенних ушкоджень жовчних проток і складних реконструкцій у центрах із відповідним гепатобіліарним досвідом [6, 7, 29, 30].

Загальна післяопераційна летальність становила 6,7%. Інтерпретувати цей показник необхідно з урахуванням неоднорідності популяції, значної частки пацієнтів із тяжкою механічною жовтяницею та холангітом, а також включення хворих після попередніх оперативних втручань. Через ретроспективний характер дослідження отримані результати не дозволяють визначити причинний вплив окремих лікувальних технологій на летальність.

Обмеження дослідження

Основними обмеженнями дослідження є його ретроспективний одноцентровий характер та тривалий період спостереження — 2014–2024 рр., протягом якого змінювалися діагностичні алгоритми, ендоскопічні можливості та підходи до хірургічного лікування. Додатковим обмеженням є неоднорідність популяції щодо етіології обструкції, тяжкості механічної жовтяниці, наявності холангіту, попередніх втручань та обраної тактики. Окремі методи, зокрема біліарний діаліз, використовували вибірково у клінічно тяжчих пацієнтів, що створює ризик систематичної похибки відбору. Тому результати слід інтерпретувати передусім як аналіз 10-річного клінічного досвіду спеціалізованого центру, а не як доказ переваги окремого методу лікування.

Висновки

1. У досліджуваній когорті 719 пацієнтів найчастішою причиною доброякісної обструкції дистального відділу ЗЖП був холедохолітіаз — 352 (49,0%) випадки; рубцеві стриктури становили 17,0%, хронічний індуративний панкреатит — 12,0%, ятрогенні ушкодження жовчних проток — 8,0%, синдром Міріззі — 7,0%.

2. Гострий холангіт відзначали у 25,3% пацієнтів, рівень загального білірубіну понад 200 мкмоль/л — у 37,1%, а ознаки печінкової дисфункції — у 20,6%, що визначало необхідність етапної лікувальної тактики у частини хворих.

3. Відновні втручання становили 70,7%, реконструктивні — 29,3%. Гібридні технології застосовано у 23,2% пацієнтів, що відображає необхідність використання різних способів відновлення біліарного пасажу залежно від характеру патології.

4. Гепатикоєюностомія на виключеній за Ру петлі була найбільш поширеним варіантом реконструктивного втручання та виконана у 112 (53,1%) із 211 пацієнтів реконструктивної групи.

5. Отримані результати підтримують диференційовану лікувальну тактику з вибором способу біліарної декомпресії та остаточного втручання відповідно до етіології обструкції, тяжкості клінічного стану, анатомічних особливостей і попереднього лікування. Порівняльна ефективність окремих методів потребує подальших контрольованих досліджень.

Перспективи подальших досліджень

Перспективним напрямом подальших досліджень є проспективне порівняння окремих способів біліарної декомпресії та реконструкції з уніфікованими критеріями клінічного успіху, післяопераційних ускладнень і віддаленої прохідності жовчовідвідних шляхів. Окремого конт­рольованого вивчення потребує роль біліарного діалізу в передопераційній підготовці пацієнтів високого ризику.

Фінансування

Окреме фінансування для проведення дослідження та підготовки рукопису не залучалося.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Внесок авторів у підготовку статті

О.В. Іванько — концепція та дизайн дослідження, наукове керівництво, критичний перегляд рукопису.

А.І. Микитюк — збір і систематизація клінічного матеріалу, аналіз та інтерпретація даних, підготовка первинного тексту рукопису.

В.В. Скиба — участь у формуванні клінічної концепції, інтерпретація результатів, критичний перегляд рукопису.

Усі автори брали участь у доопрацюванні тексту та схвалили його остаточну версію.

Список використаної літератури

• 1. Wang X., Yu W., Jiang G. et al. (2024) Global epidemiology of gallstones in the 21st century: a systematic review and meta-analysis. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 22(8): 1586–1595. doi: 10.1016/j.cgh.2024.01.051.
• 2. Pisano M., Allievi N., Gurusamy K. et al. (2020) 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J. Emerg. Surg., 15(1): 61. doi: 10.1186/s13017-020-00336-x.
• 3. Boni L., Huo B., Alberici L. et al. (2022) EAES rapid guideline: updated systematic review, network meta-analysis, CINeMA and GRADE assessment, and evidence-informed European recommendations on the management of common bile duct stones. Surg. Endosc., 36(11): 7863–7876. doi: 10.1007/s00464-022-09662-4.
• 4. Manes G., Paspatis G., Aabakken L. et al. (2019) Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy, 51(5): 472–491. doi: 10.1055/a-0862-0346.
• 5. Buxbaum J.L., Fehmi S.M.A., Sultan S. et al. (2019) ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest. Endosc., 89(6): 1075–1105.e15. doi: 10.1016/j.gie.2018.10.001.
• 6. Brunt L.M., Deziel D.J., Telem D.A. et al. (2020) Safe cholecystectomy multi-society practice guideline and state of the art consensus conference on prevention of bile duct injury during cholecystectomy. Ann. Surg., 272(1): 3–23. doi: 10.1097/SLA.0000000000003791.
• 7. de’Angelis N., Catena F., Memeo R. et al. (2021) 2020 WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy. World J. Emerg. Surg., 16(1): 30. doi: 10.1186/s13017-021-00369-w.
• 8. Zhao J., Fan Y., Wu S. (2020) Safety and feasibility of laparoscopic approaches for the management of Mirizzi syndrome: a systematic review. Surg. Endosc., 34(11): 4717–4726. doi: 10.1007/s00464-020-07785-0.
• 9. Lai W., Yang J., Xu N. et al. (2022) Surgical strategies for Mirizzi syndrome: a ten-year single center experience. World J. Gastrointest. Surg., 14(2): 107–119. doi: 10.4240/wjgs.v14.i2.107.
• 10. Liu J.J., Sun Y.M., Xu Y. et al. (2023) Pathophysiological consequences and treatment strategy of obstructive jaundice. World J. Gastrointest. Surg., 15(7): 1262–1276. doi: 10.4240/wjgs.v15.i7.1262.
• 11. Liu J., Qu J., Chen H. et al. (2021) The pathogenesis of renal injury in obstructive jaundice: a review of underlying mechanisms, inducible agents and therapeutic strategies. Pharmacol. Res., 163: 105311. doi: 10.1016/j.phrs.2020.105311.
• 12. Kiriyama S., Kozaka K., Takada T. et al. (2018) Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci., 25(1): 17–30. doi: 10.1002/jhbp.512.
• 13. Miura F., Okamoto K., Takada T. et al. (2018) Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci., 25(1): 31–40. doi: 10.1002/jhbp.509.
• 14. Buxbaum J.L., Buitrago C., Lee A. et al. (2021) ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest. Endosc., 94(2): 207–221.e14. doi: 10.1016/j.gie.2020.12.032.
• 15. Du L., Cen M., Zheng X. et al. (2020) Timing of performing endoscopic retrograde cholangiopancreatography and inpatient mortality in acute cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Clin. Transl. Gastroenterol., 11(3): e00158. doi: 10.14309/ctg.0000000000000158.
• 16. Elmunzer B.J., Maranki J.L., Gómez V. et al. (2023) ACG Clinical Guideline: diagnosis and management of biliary strictures. Am. J. Gastroenterol., 118(3): 405–426. doi: 10.14309/ajg.0000000000002190.
• 17. Fujii-Lau L.L., Thosani N.C., Al-Haddad M. et al. (2023) American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the diagnosis of malignancy in biliary strictures of undetermined etiology: summary and recommendations. Gastrointest. Endosc., 98(5): 685–693. doi: 10.1016/j.gie.2023.06.005.
• 18. Facciorusso A., Crinò S.F., Gkolfakis P. et al. (2025) Diagnostic work-up of bile duct strictures: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, 57(2): 166–185. doi: 10.1055/a-2481-7048.
• 19. Angsuwatcharakon P., Kulpatcharapong S., Moon J.H. et al. (2022) Consensus guidelines on the role of cholangioscopy to diagnose indeterminate biliary stricture. HPB (Oxford), 24(1): 17–29. doi: 10.1016/j.hpb.2021.05.005.
• 20. Kamal F., Khan M.A., Lee-Smith W. et al. (2023) Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage for benign biliary obstruction: a systematic review and meta-analysis. Endosc. Ultrasound, 12(2): 228–236. doi: 10.4103/EUS-D-22-00077.
• 21. Giri S., Seth V., Afzalpurkar S. et al. (2023) Endoscopic ultrasound-guided versus percutaneous transhepatic biliary drainage after failed ERCP: a systematic review and meta-analysis. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech., 33(4): 411–419. doi: 10.1097/SLE.0000000000001192.
• 22. Pawa S., Marya N.B., Thiruvengadam N.R. et al. (2024) American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of therapeutic EUS in the management of biliary tract disorders: summary and recommendations. Gastrointest. Endosc., 100(6): 967–979. doi: 10.1016/j.gie.2024.03.027.
• 23. Wong M.Y.W., Saxena P., Kaffes A.J. (2020) Benign biliary strictures: a systematic review on endoscopic treatment options. Diagnostics (Basel), 10(4): 221. doi: 10.3390/diagnostics10040221.
• 24. Kamal F., Khan M.A., Lee-Smith W. et al. (2022) Metal versus plastic stents in the management of benign biliary strictures: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 34(5): 478–487. doi: 10.1097/MEG.0000000000002352.
• 25. Lam R., Muniraj T. (2021) Fully covered metal biliary stents: a review of the literature. World J. Gastroenterol., 27(38): 6357–6373. doi: 10.3748/wjg.v27.i38.6357.
• 26. Sato T., Kogure H., Nakai Y. et al. (2020) A prospective study of fully covered metal stents for different types of refractory benign biliary strictures. Endoscopy, 52(5): 368–376. doi: 10.1055/a-1111-8666.
• 27. McCarty T.R., Gulati R., Rustagi T. (2021) Efficacy and safety of peroral cholangioscopy with intraductal lithotripsy for difficult biliary stones: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy, 53(2): 110–122. doi: 10.1055/a-1200-8064.
• 28. Marks B., Al Samaraee A. (2021) Laparoscopic exploration of the common bile duct: a systematic review of the published evidence over the last 10 years. Am. Surg., 87(3): 404–418. doi: 10.1177/0003134820949527.
• 29. Wang X., Yu W.L., Fu X.H. et al. (2020) Early versus delayed surgical repair and referral for patients with bile duct injury: a systematic review and meta-analysis. Ann. Surg., 271(3): 449–459. doi: 10.1097/SLA.0000000000003448.
• 30. Marichez A., Adam J.P., Laurent C. et al. (2023) Hepaticojejunostomy for bile duct injury: state of the art. Langenbecks Arch. Surg., 408(1): 107. doi: 10.1007/s00423-023-02818-3.
• 31. Lakhtakia S., Reddy N., Dolak W. et al. (2020) Long-term outcomes after temporary placement of a self-expanding fully covered metal stent for benign biliary strictures secondary to chronic pancreatitis. Gastrointest. Endosc., 91(2): 361–369.e3. doi: 10.1016/j.gie.2019.08.037.
• 32. Oh C.H., Dong S.H. (2021) Recent advances in the management of difficult bile-duct stones: a focus on single-operator cholangioscopy-guided lithotripsy. Korean J. Intern. Med., 36(2): 235–246. doi: 10.3904/kjim.2020.425.
• 33. Das M., van der Leij C., Katoh M. et al. (2021) CIRSE Standards of Practice on percutaneous transhepatic cholangiography, biliary drainage and stenting. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 44(10): 1499–1509. doi: 10.1007/s00270-021-02903-4.

Надійшла до редакції/Received: 20.05.2026
Прийнято до друку/Accepted: 22.05.2026