Раціональна короткочасна терапія тривожних та астенічних станів: епідеміологічне й діагностичне обґрунтування

Вступ

У щоденній амбулаторній практиці сімейний лікар знач­но частіше стикається не з розгорнутим тривожним чи депресивним розладом, а зі станами «проміжного» регістру: субпороговою тривогою, невротичною астенією, реакціями на психосоціальний стрес. Пацієнт скаржиться на дратівливість, стійку втому, порушення сну, внутрішнє напруження. При уважному розпитуванні виявляється, що симптоматика не сягає порогу жодного встановленого розладу за чинними діагностичними системами. Тут перед лікарем постає подвійний виклик. Недостатньо активна тактика ризикує залишити поза увагою стан, здатний прогресувати в повноцінний розлад. Надмірне лікування, передусім необґрунтовано тривала антидепресивна терапія, навпаки, не відповідає природному сприятливому перебігу більшості таких станів і невиправдано підвищує тягар побічних ефектів, вартості лікування та тривалості контакту пацієнта із системою охорони здоров’я.

Проблема має і практичний вимір. Пацієнти із субпороговою тривогою чи астенією становлять значну частку звернень до лікарів первинної ланки, неврологів, терапевтів. Саме на цьому етапі формується перше терапевтичне рішення, яке визначає подальшу траєкторію ведення пацієнта. Стан, помилково кваліфікований як «тяжка форма розладу», може отримати надмірне тривале медикаментозне навантаження. Водночас стан, недооцінений як «просто перевтома», ризикує залишитися без адекватного спостереження саме в той період, коли своєчасне втручання могло б запобігти його прогресуванню.

Ціна є в обох випадках: для пацієнта це побічні ефекти, тривалість лікування, стигматизація тривалого психофармакологічного супроводу; для системи охорони здоров’я — невиправдані витрати, повторні звернення, втрата довіри до лікаря.

Мета статті: систематизувати сучасні епідеміологічні дані щодо перебігу субпорогових тривожних і депресивних станів та окреслити практичні критерії диференційної діагностики астенічних, адаптаційних і власне тривожних / депресивних розладів. Окремо розглянуто доказову базу щодо місця, ефективності та безпечних меж короткочасної анксіолітичної терапії у структурі раціонального клінічного рішення.

Епідеміологічне обґрунтування: чому субпорогові стани заслуговують на окрему увагу

Субпороговий астенічний невроз та астенічна психопатія, а також стани тривоги й страху, що не відповідають пов­ним критеріям повноцінного розладу, здебільшого належать до субпорогового спектра психічних розладів. Вони спричиняють реальний дистрес і функціональні обмеження: знижують працездатність, якість сну, соціальне функціонування. Формально ж вони не досягають діагностичного порогу, встановленого класифікаційними системами (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), Міжнародна класифікація хвороб (МКХ)) [1, 2].

Природний перебіг таких станів дає змогу оцінити ключове трирічне когортне дослідження NEMESIS-2 (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2). За даними R.C. Bosman та співавторів (2019), 3-річна поширеність субпорогового тривожного розладу в загальній популяції становить близько 11%, а його перебіг є гетерогенним: у близько 57% осіб симптоматика має самообмежувальний характер і минає без прогресування в клінічно окреслений розлад, близько 29% залишаються в стані персистуючої субпорогової симптоматики, а у 14% упродовж 3-річного періоду спостереження формується пов­ноцінний тривожний розлад [3] (рис. 1).

Рисунок 1. Трирічний перебіг субпорогового тривожного розладу (NEMESIS-2) [3]

Аналогічна закономірність простежується і для субпорогової депресії. За даними метааналізу поздовжніх когортних досліджень R. Zhang та співавторів (2023), наявність субпорогової депресії підвищує ризик розвитку великого депресивного розладу: показник частоти нових випадків (IRR) становив 2,95 (95% довірчий інтервал (ДІ) 2,33–3,73) порівняно з особами без депресивної симптоматики [4]. Серед предикторів такого переходу автори виокремлюють тяжкість вихідної симптоматики, наявність супутньої тривоги та обтяжений анамнез афективних розладів [4]. Дані M. Tuithof та співавторів (2018), отримані також у межах когорти NEMESIS, уточнюють: у близько 12% осіб із субпороговою депресією протягом 3-річного періоду спостереження формується повний депресивний епізод [5]. Серед предикторів такого переходу автори виокремлюють тяжкість вихідної симптоматики, наявність супутньої тривоги та обтяжений анамнез афективних розладів [5].

Ці цифри дозволяють сформулювати проміжний, але клінічно важливий висновок: субпороговий стан не є клінічно нейтральною або суто «доброякісною» знахідкою — це стан із гетерогенним прогнозом. У його межах співіснують дві клінічно протилежні траєкторії: переважна більшість випадків при правильно обраних підходах до лікування завершується повним одужанням, а менша, але значуща частка прогресує в розгорнутий розлад, який потребує систематичної тривалої терапії. Завдання клініциста тут не в тому, щоб ігнорувати субпорогову симптоматику як «не хворобу», і не в тому, щоб автоматично призначати повний обсяг терапії розгорнутого розладу. Воно полягає в іншому: диференціювати ці дві траєкторії, наскільки це можливо, вже на етапі первинного звернення.

Диференційна діагностика: астенія, розлад адаптації та тривожний / депресивний розлад

Практична складність полягає в тому, що астенічні, адаптаційні та тривожно-депресивні стани часто мають подібну зовнішню картину: втомлюваність, дратівливість, порушення сну, тривожні очікування, але суттєво відрізняються за прогнозом і, відповідно, оптимальною лікувальною тактикою. Для орієнтації в цьому спектрі доцільно виділити кілька опорних діагностичних вимірів:

• наявність і характер ідентифікованого стресора — чи можна пов’язати початок симптоматики з конкретною психотравмувальною чи стресовою подією;
• часові рамки — коли виникли симптоми відносно стресора та скільки часу минуло від початку;
• пропорційність симптомів — чи відповідає інтенсивність реакції об’єктивній тяжкості стресора, чи є вона надмірною;
• відповідність повним діагностичним критеріям клінічного розладу за тривалістю, кількістю та тяжкістю симптомів.

Астенія (неврастенічний синдром) — це стійка підвищена втомлюваність, психічна та фізична виснажливість, дратівливість, зниження витривалості до звичайного навантаження за відсутності структури, що відповідала б критеріям афективного чи тривожного розладу. Це радше синдромальний, ніж нозологічно окреслений стан. Він часто супроводжує соматичні захворювання, перевтому, порушення режиму сну й неспецифічний хронічний стрес.

Розлад адаптації діагностують за наявності чітко ідентифікованого стресора, коли емоційні або поведінкові симптоми виникають протягом 3 міс від його початку. Реакція за визначенням непропорційна очікуваній відповіді на подіб­ний стресор або спричиняє значуще порушення функціонування. Після припинення дії стресора (або його наслідків) симптоматика зазвичай минає протягом близько 6 міс. Важливо, що діагноз розладу адаптації є діагнозом виключення: якщо симптоматика не відповідає критеріям іншого, більш специфічного розладу (наприклад великого депресивного епізоду чи генералізованого тривожного розладу), перевагу надають саме цьому діагнозу [1].

Генералізований тривожний розлад та депресивний епізод відмежовують передусім за повнотою діагностичних критеріїв і мінімальною тривалістю симптоматики. Для генералізованого тривожного розладу орієнтуються на тривалість симптомів не менш ніж 6 міс, для депресивного епізоду — не менш ніж 2 тиж за наявності визначеної кількості й тяжкості симптомів [1].

Для зручності практичного використання ці критерії можна узагальнити у вигляді порівняльної таблиці (табл. 1) та наочної схеми (рис. 2).

Таблиця 1. Порівняльна характеристика астенії, розладу адаптації та тривожного / депресивного розладу за опорними діагностичними критеріями

Рисунок 2. Опорні критерії диференційної діагностики астенії, розладу адаптації та тривожно-депресивного розладу

 

Практичний наслідок цієї диференціації для клінічної тактики прямий. Якщо стан відповідає критеріям певного розладу (генералізований тривожний розлад, депресивний епізод), це передбачає призначення базисної тривалої терапії — як правило, антидепресанта з відповідним курсом підтримувальної фази. Натомість астенічний або адаптаційний стан, що не сягає діагностичного порогу, у переважній більшості випадків потребує не багатомісячної базисної терапії, а короткочасної симптоматичної підтримки в поєднанні з динамічним клінічним спостереженням. Частка таких станів, яка прогресує в розгорнутий розлад, хоч і не є нульовою, залишається меншістю.

Місце й ефективність коротких курсів анксіолітичної терапії

Фармакодинамічне обґрунтування вибору тактики

Клінічно значуща відмінність між денним анксіолітиком (бензодіазепіновим препаратом із мінімальним седативним компонентом) та антидепресантом полягає в часовому профілі настання ефекту (рис. 3). Анксіолітик забезпечує швидке, упродовж годин, зменшення вираженості провідних симптомів — тривоги, дратівливості, порушень засинання. Клінічно значущий ефект антидепресанта натомість розгортається поступово: як правило, протягом 2–6 тиж від початку прийому. Ця відмінність має пряме тактичне значення. У станах зі сприятливим, самообмежувальним прогнозом короткий курс анксіолітика узгоджується із природним перебігом розладу: він дає симптоматичне полегшення саме в той період, поки очікується спонтанне зменшення вираженості симптомів, і не потребує паралельного запуску багатомісячного курсу препарату з відстроченим ефектом.

Рисунок 3. Часовий профіль настання клінічного ефекту анксіолітика та антидепресанта

Правильним є й протилежне твердження. Якщо клінічна картина відповідає станові із самообмежувальним перебігом, ініціація повноцінного багатомісячного курсу антидепресивної терапії — з огляду на прийняту практику продовження лікування щонайменше 6 міс після досягнення ремісії — є надмірною відносно очікуваної траєкторії стану. Це не означає відмови від фармакотерапії там, де вона показана. Це означає підбір обсягу втручання, пропорційного прогнозованому перебігу конкретного стану, а не універсальне використання однієї схеми до всього спектра тривожно-астенічних скарг.

Прикладом денного анксіолітика, представленого на українському ринку, є Гідазепам^® ІС — похідне бензодіазепіну, що за своєю фармакологічною характеристикою вирізняється переважно анксіолітичною дією з мінімально вираженим седативним компонентом, завдяки чому може застосовуватися в денний час без суттєвого впливу на активність і працездатність пацієнта. Препарат діє як денний транквілізатор і селективний анксіолітик, вирізняється вираженим активуючим ефектом і слабо вираженою міорелаксантною дією, а в помірних терапевтичних дозах не чинить снодійної дії та не прискорює стомлювання в процесі оперантної діяльності [6]. Гідазепам^® IC поєднує швидкість дії класичних бензодіазепінів із високим профілем безпеки. У клінічній практиці препарат демонструє швидкий ефект, хорошу переносимість та відсутність когнітивного пригнічення.

Особливості молекули гідазепаму:

• завдяки модуляції ГАМК-ергічної передачі Гідазепам^® IC підвищує спорідненість рецептора до ГАМК, що забезпечує швидкий початок дії (вже через 5 хв при застосуванні сублінгвальної форми);
• вища селективність лікарського засобу Гідазепам^® IC щодо α₂-субодиниці ГАМК-рецептора (анксіолітичний ефект) та нижча до α₁-субодиниці (відповідає за седацію, загальмованість) дозволяє реалізувати анксіолітичну дію, уникаючи розвитку загальмованості та звикання;
• діюча речовина препарату Гідазепам^® ІС є проліками: в печінці відбувається поступова активація до активного метаболіту [6]. Це створює терапевтичний ефект без різких «піків» концентрації та ейфорії (характерних для класичних бензодіазепінів), що дозволяє уникати розвитку залежності;
• Гідазепам^® ІС має пролонгований період напіввиведення — 86,7 год, що дозволяє уникати розвитку залежності, а також синдрому відміни (рикошету) порівняно з класичними бензодіазепінами, що мають короткий період напіввиведення [7].

Клінічні проблеми антидепресивної терапії: що варто враховувати при виборі обсягу втручання

Антидепресанти залишаються основою фармакотерапії розгорнутих депресивних і тривожних розладів: за даними мережевого метааналізу A. Cipriani та співавторів (2018), що охопив 522 дослідження та 116 477 пацієнтів, усі 21 вивчений антидепресант перевершували плацебо при великому депресивному розладі [8]. Водночас цей клас препаратів має добре описаний спектр побічних явищ і клінічних проблем, які мають пряме значення для принципу пропорційності втручання (табл. 2). Якщо при розгорнутому розладі очікувана користь виправдовує ці ризики, то при станах зі сприятливим прогнозом співвідношення користь / ризик може бути значно менш сприятливим.

Таблиця 2. Основні побічні явища та клінічні проблеми антидепресивної терапії (переважно СІЗЗС / ІЗЗСН) і їх значення для вибору тактики

Відстрочений ефект і ранній період терапії

Як зазначено вище, клінічно значущий ефект антидепресанта розгортається протягом 2–6 тиж. Проблема ранньої фази полягає не лише у відсутності полегшення, а й у тому, що саме в цей період можуть виникати побічні явища. Для селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (ІЗЗСН) описано так званий синдром активації: тимчасове посилення тривожності, внутрішнього напруження, неспокою та порушень сну в перші 2 тиж прийому [9]. Частота цього явища в дослідженнях суттєво варіює, а систематичний огляд підкреслює, що синдром залишається недостатньо охарактеризованим [9]. Проте клінічно він важливий: пацієнт, який звернувся зі скаргами на тривогу й безсоння, на старті лікування може відчути збільшення їх вираженості.

Саме тому ранній період є «вразливим вікном» для прихильності. За даними M. Olfson та співавторів (2006), у США близько 42% дорослих, які розпочали лікування антидепресантом з приводу депресії, припинили прийом уже протягом перших 30 днів, а близько 72% — протягом перших 3 міс, тобто задовго до досягнення рекомендованої тривалості курсу [10]. Серед провідних причин — побічні ефекти та відсутність відчутного покращення на початку лікування.

Побічні ефекти, що впливають на якість життя та прихильність

Найчастішими ранніми побічними явищами СІЗЗС є шлунково-кишкові розлади (нудота, диспепсія, діарея), головний біль, порушення сну або денна сонливість, що, як правило, слабшають протягом перших 1–2 тиж, однак саме вони найчастіше стають причиною самостійної відміни.

Із проблем, що проявляються або зберігаються при тривалому прийомі, клінічно найважливішими є наступні:

• сексуальна дисфункція (зниження лібідо, затримка оргазму / еякуляції, порушення ерекції). У проспективному багатоцентровому дослідженні A.L. Montejo та співавторів (2001), у якому 1022 амбулаторних пацієнтів опитували за спеціальним опитувальником, загальна частота сексуальної дисфункції при застосуванні антидепресантів становила 59,1%, а близько 40% пацієнтів погано переносили ці порушення [11]. Без цілеспрямованого розпитування пацієнти часто про це не повідомляють, проте це одна з частих причин відмови від лікування;
• емоційне притуплення — відчуття «пласкості» емоцій, зниження здатності переживати як негативні, так і позитивні емоції. В інтернет-опитуванні G.M. Goodwin та співавторів (2017), у якому взяли участь 669 пацієнтів із депресією, що отримували лікування, його відзначали близько 46% респондентів, тобто майже кожен 2-й [12]; дані є самозвітними;
• збільшення маси тіла. За даними популяційного когортного дослідження R. Gafoor та співавторів (2018), у осіб, яким призначали антидепресанти, частота нових епізодів збільшення маси тіла була вищою на ≥5% порівняно з тими, кому їх не призначали (11,2 проти 8,1 на 100 людино-років; скоригований коефіцієнт частоти 1,21; 95% ДІ 1,19–1,22), і цей ризик зберігався протягом щонайменше 6 років спостереження [13].

Питання безпеки

• Гіпонатріємія (синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону) — переважно в перші тижні прийому, у пацієнтів похилого віку, при одночасному прийомі діуретиків. Проявляється слабкістю, сплутаністю свідомості, нестійкістю ходи, що легко сприйняти як прогресування основного стану.
• Падіння та інші несприятливі наслідки в осіб старшого віку. У когортному дослідженні C. Coupland та співавторів (2011) за участю осіб віком ≥65 років із діагностованою депресією прийом СІЗЗС асоціювався з підвищеним ризиком падінь (відношення ризиків 1,66; 95% ДІ 1,58–1,73) і гіпонатріємії (1,52; 95% ДІ 1,33–1,75) порівняно з відсутністю антидепресивної терапії [14]. Це важливо, оскільки саме в цій віковій групі антидепресанти нерідко розглядають як «безпечнішу» альтернативу бензодіазепінам.
• Підвищений ризик кровотеч (насамперед шлунково-кишкових) через порушення серотонінзалежної агрегації тромбоцитів. За даними метааналізу S. Laporte та співавторів (2017; 42 спостережні дослідження), прийом СІЗЗС асоціювався з підвищенням ризику кровотеч (скориговане відношення шансів (ВШ) 1,41; 95% ДІ 1,27–1,57) [15]; у поєднанні з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) ризик верхньої шлунково-кишкової кровотечі зростає ще суттєвіше (ВШ 4,25; 95% ДІ 2,82–6,42 за даними метааналізу R. Anglin та співавторів, 2014) [16]. Це має практичне значення для пацієнтів, які приймають НПЗП, антиагреганти чи антикоагулянти, тобто для знач­ної частки пацієнтів терапевта й невролога.
• Подовження інтервалу Q–T дозозалежно для циталопраму та есциталопраму, що зумовило обмеження їх максимальних доз, особливо в осіб старшого віку, і потребує обережності при поєднанні з іншими препаратами, що подовжують інтервал Q–T.
• Серотоніновий синдром — рідкісне, але потенційно небезпечне ускладнення (тремор, міоклонус, гіпертермія, тахікардія, збудження), що виникає переважно при комбінації серотонінергічних засобів (інші антидепресанти, трамадол, триптани, лінезолід тощо) [17].
• Суїцидальність у пацієнтів молодого віку. Аналіз даних Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) (M. Stone et al., 2009; 372 плацебо-контрольовані дослідження, 99 231 дорослий) показав, що в осіб віком до 25 років прийом антидепресантів асоціюється з вищою частотою суїцидальної поведінки порівняно з плацебо (ВШ 2,30; 95% ДІ 1,04–5,09), тоді як у віці 25–64 роки ефект щодо суїцидальної поведінки був нейтральним, а в осіб віком від 65 років — захисним [18]. Це зумовило відповідне застереження в інструкціях і потребує ретельного спостереження молодих пацієнтів саме в перші тижні лікування.

Синдром відміни

Припинення прийому антидепресанта, особливо різке, може супроводжуватися симптомами відміни: запамороченням, «електричними» відчуттями, нудотою, дратівливістю, тривогою, порушеннями сну, грипоподібними симптомами. За даними метааналізу J. Henssler та співавторів (2024; 79 досліджень, 21 002 пацієнти), симптоми відміни виникали приблизно в кожного третього пацієнта, який припиняв прийом антидепресанта (близько 31%; 95% ДІ 27–35). Водночас близько 17% подібних симптомів відзначали і після припинення прийому плацебо, тобто частина з них має неспецифічний характер; тяжкі симптоми відміни виникали рідко (2,8 проти 0,6% після припинення плацебо) [19]. Ризик найвищий для препаратів із коротким періодом напіввиведення (пароксетин, венлафаксин). Симптоми відміни можуть імітувати рецидив тривоги чи депресії й спричиняти необґрунтоване відновлення тривалої терапії. Тому відміна антидепресантів також має бути поступовою, а для окремих пацієнтів дуже повільною, протягом тижнів і місяців [20].

Отже, проблема відміни властива й антидепресантам, які нерідко сприймаються пацієнтами і лікарями як препарати, що «не викликають звикання».

Обмеження ефективності при легких станах

Перевага антидепресантів над плацебо залежить від тяжкості стану. У метааналізі індивідуальних даних J.C. Fournier та співавторів (2010) перевага антидепресантів над плацебо була суттєвою при тяжкій депресії, але мінімальною або відсутньою при легкій і помірній вихідній симптоматиці [21]. Саме тому настанова Національного інституту здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) NG222 рекомендує не пропонувати антидепресант рутинно як 1-шу лінію при менш тяжкій депресії, а лише за інформованого бажання пацієнта [22]. Субпорогові стани за визначенням розташовані нижче за легку депресію, тож очікувана додаткова користь антидепресанта тут ще менша, тоді як спектр побічних явищ той самий.

Навіть при розгорнутій депресії відповідь на перший антидепресант є далеко не універсальною: у дослідженні STAR*D ремісії на першому етапі лікування (циталопрам) досягли 36,8% пацієнтів (за шкалою QIDS-SR16), а решта потребувала зміни препарату чи посилення терапії [23].

Важливо підкреслити, що наведені ризики не є аргументом проти антидепресантів як таких. При розгорнутих депресивних і тривожних розладах вони залишаються базисною терапією з доведеною ефективністю. Аргумент полягає в іншому: антидепресанти мають власний профіль ризиків, і тому вибір між «короткочасним симптоматичним курсом» і «тривалою базисною терапією» має ґрунтуватися на діагнозі та прогнозі, а не на уявленні про один із класів як апріорі «безпечніший». Бензодіазепіни також мають власний профіль ризиків, розглянутий нижче.

Комбінована терапія в ранній фазі лікування розгорнутого розладу

На окрему увагу заслуговує ситуація, коли базисна терапія антидепресантом дійсно показана, тобто стан пацієнта відповідає критеріям розгорнутого депресивного або тривожного розладу. І тут короткий курс анксіолітика теж може мати обґрунтоване клінічне застосування. Але не як альтернатива базисній терапії, а як тимчасовий міст на етапі, поки очікується розгортання ефекту антидепресанта.

У Кокранівському систематичному огляді і метааналізі Y. Ogawa та співавторів (2019) порівнювали комбінацію «антидепресант + бензодіазепін» проти монотерапії антидепресантом у дорослих пацієнтів із великим депресивним розладом. Результат: статистично значуще покращення низки клінічних показників саме в ранній фазі лікування (до 4 тиж), з подальшою плановою відміною бензодіазепіну [24]:

• ймовірність терапевтичної відповіді підвищувалася (відносний ризик (ВР) 1,34; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,13–1,58);
• ймовірність досягнення ремісії також зростала (ВР 1,39; 95% ДІ 1,03–1,90);
• тяжкість симптоматики за стандартизованими шкалами знижувалася (стандартизована різниця середніх — 0,25) (рис. 4).

Рисунок 4. Комбінація «антидепресант + бензодіазепін» проти монотерапії антидепресантом у ранній фазі лікування [24]

 

Важливо коректно інтерпретувати ці результати. Ефект зафіксовано саме для короткого, обмеженого в часі додавання бензодіазепіну на початку лікування з подальшою відміною, а не для тривалого комбінованого прийому. Практичний сенс такого підходу — підвищення переносимості початкового періоду терапії та прихильності пацієнта до лікування за рахунок швидшого суб’єктивного зменшення вираженості симптомів тривоги, дратівливості та порушень сну, поки антидепресант ще не спричинив клінічної дії. Автори огляду й супутні клінічні коментарі тут одностайні: ефект комбінації доведений лише для обмеженого часового вікна, і екстраполювати його на невизначено тривалий поєднаний прийом підстав немає.

Раціональні межі короткого курсу: тривалість, спостереження, відміна

Формулюючи практичні межі застосування короткочасної анксіолітичної терапії, доцільно виділити три взаємопов’язані принципи.

По-перше, поєднання з динамічним спостереженням. Певна частка субпорогових станів (за наявними оцінками — близько 14% для тривожного спектра [3]) усе ж прогресує в розгорнутий розлад протягом кількох років. Тому короткий симптоматичний курс не повинен підмінювати клінічне спостереження. Лікар, що призначає короткочасну терапію астенічного чи субпорогового тривожного стану, має заплановано повторно оцінити пацієнта. Переконатися, що симптоматика справді регресує відповідно до очікуваної траєкторії, а не трансформується в стійкий, критеріально окреслений розлад, що потребуватиме перегляду тактики на користь базисної терапії.

По-друге, обмеження тривалості курсу. Загальноприйнятий орієнтир для тривалості призначення анксіо­літика бензодіазепінового ряду з симптоматичною, короткочасною метою — як правило, не більш ніж 4 тиж [25]. Це обмеження зумовлене добре задокументованим профілем ризику тривалого застосування бензодіазепінів: формуванням фізичної та психологічної залежності, розвитком толерантності до анксіолітичного ефекту, ризиком синдрому відміни, а також, особливо в осіб старшого віку, підвищеним ризиком когнітивних порушень, падінь і седації [26]. D.S. Baldwin та співавтори (2013), переглядаючи співвідношення користі й ризику бензодіазепінів, підкреслюють, що ці препарати залишаються клінічно виправданим інструментом за умови обмеженої тривалості застосування та чіткого клінічного показання, але втрачають сприятливий профіль користь / ризик при неконтро­льовано тривалому прийомі [26].

По-третє, поступова відміна. Завершення короткого курсу анксіолітика має відбуватися шляхом поступового зниження дози, а не одномоментного припинення прийому. Це стандартний підхід до мінімізації ризику розвит­ку синдрому відміни та рикошетного посилення тривожної симптоматики. Він особливо важливий у тих випадках, коли базисна терапія антидепресантом ще не спричинила повної клінічної дії.

Разом ці три принципи формують раціональну модель короткочасної терапії. Вона не є ані бездумною відмовою від фармакологічної допомоги при субпорогових станах, ані невиправдано тривалим призначенням препарату з ризиком залежності — це цілеспрямоване, обмежене в часі втручання, органічно вбудоване в ширшу стратегію клінічного спостереження пацієнта.

Практичний алгоритм для клініциста

Із вищевикладеного можна вивести послідовність практичних кроків, застосовних у первинному та спеціалізованому амбулаторному прийомі пацієнта зі скаргами тривожно-астенічного регістру; узагальнена схема цього алгоритму наведена на рис. 5.

Рисунок 5. Практичний алгоритм ведення пацієнта зі скаргами тривожно-астенічного регістру

Виключити повноцінний розлад. Оцінити відповідність симптоматики критеріям генералізованого тривожного розладу, депресивного епізоду чи іншого окресленого стану за тривалістю та тяжкістю проявів. За наявності повної відповідності критеріям — переходити до призначення базисної терапії відповідно до чинних клінічних настанов (наприклад NICE NG222 для депресії) [22].

Оцінити наявність і пропорційність стресора. Якщо симптоматика виникла у зв’язку з ідентифікованою стресовою подією протягом останніх 3 міс і є непропорційною очікуваній реакції — розглянути розлад адаптації.

Виключити переважно соматичну чи неспецифічну природу астенії, врахувавши супутню соматичну патологію, режим сну, навантаження, що можуть пояснювати втомлюваність і дратівливість поза межами психіатричного діагнозу.

За відсутності критеріїв окресленого розладу — розглянути короткочасну симптоматичну терапію анксіолітиком, обмеживши тривалість курсу (як правило, до 4 тиж) та узгодивши план поступової відміни ще на етапі призначення.

Запланувати повторний огляд для оцінки динаміки — регрес симптоматики відповідно до очікуваної траєкторії чи, навпаки, її персистування або прогресування, що потребуватиме перегляду діагнозу й тактики.

За появи критеріїв окресленого розладу під час спостереження — своєчасно переглянути тактику на користь базисної, тривалої терапії, а не продовжувати симптоматичне лікування поза межами обґрунтованих часових рамок.

Такий алгоритм дозволяє уникнути двох протилежних тактичних помилок: недооцінки стану, здатного прогресувати, і надмірного, невиправдано тривалого призначення терапії там, де прогноз апріорі сприятливий.

Окремо варто визначити орієнтовний перелік «сигналів настороги». За їх наявності від початкової тактики короткочасного симптоматичного ведення слід відмовитися на користь негайного розгляду базисної терапії та, за потреби, консультації психіатра. Наведений перелік має орієнтовний, практичний характер та узагальнює загальноприйняті клінічні застереження, а не є результатом систематичного огляду. До таких сигналів належать активні суїцидальні думки чи наміри; психотична симптоматика; виражене функціональне порушення, що унеможливлює повсякденну діяльність; анамнез зловживання психоактивними речовинами (що суттєво змінює співвідношення користь / ризик призначення бензодіазепінів); відсутність очікуваної позитивної динаміки при повторному огляді. Наявність будь-якого з цих чинників — підстава для перегляду початкового діагностичного припущення незалежно від формальної тривалості симптоматики.

Практичні застереження для української клінічної практики

Цей розділ має характер практичного експертного коментаря: наведені міркування відображають організаційні особливості української клінічної практики й не випливають безпосередньо з цитованої доказової бази. Впровадження описаного підходу в українських умовах потребує врахування кількох практичних обставин, які виходять за межі суто клінічної доказовості.

По-перше, призначення препаратів бензодіазепінового ряду в Україні регламентується чинними нормативними вимогами до обігу контрольованих лікарських засобів. Це впливає на порядок виписування, тривалість рецепта та документування призначення — такі процедурні аспекти лікар має узгоджувати з чинним законодавством і внутрішніми протоколами закладу охорони здоров’я, а не лише з клінічною доцільністю.

По-друге, доступність психіатричної та психотерапевтичної допомоги для динамічного спостереження пацієнта в Україні є нерівномірною залежно від регіону. Йдеться, зокрема, про повторні огляди, під час яких оцінюється відповідність фактичного перебігу очікуваній сприятливій траєкторії; регіональна нерівномірність може обмежувати можливість регулярного контролю, закладеного в описаний алгоритм.

По-третє, з огляду на значне психосоціальне навантаження, пов’язане з тривалою війною, поточний рівень поширеності та характер перебігу субпорогових тривожних і астенічних станів в українській популяції можуть відрізнятися від показників, отриманих у мирний час в інших країнах. Це не заперечує застосовності самого діагностичного й тактичного підходу, однак підкреслює потребу в обережній екстраполяції кількісних епідеміологічних оцінок і в посиленій увазі до індивідуального моніторингу стану кожного пацієнта.

Обмеження наявної доказової бази

Коректне використання наведених даних у клінічній практиці вимагає усвідомлення їхніх меж. Показники перебігу субпорогових станів (57 / 29 / 14% для тривоги; близько 12% прогресування для субпорогової депресії за 3 роки) отримані в популяційних когортах певних країн (Нідерланди) і певного періоду спостереження. Перенесення цих оцінок на іншу популяцію, зокрема українську клінічну практику, можливе лише з обережністю: специфічні демографічні, соціальні та системні чинники — доступність психіатричної та психотерапевтичної допомоги, рівень стресового навантаження, культурні особливості звернення по допомогу — можуть змінювати абсолютні показники поширеності та прогресування.

Відомості про побічні явища антидепресантів (див. табл. 2) походять переважно зі спостережних досліджень і опитувань, які свідчать про асоціацію, але не доводять причинного зв’язку.

Висновки

Субпорогові тривожні та астенічні стани становлять клінічно неоднорідну групу з переважно сприятливим, але не гарантовано доброякісним прогнозом: переважна більшість випадків при правильно обраних підходах до лікування завершується повним одужанням, а менша, але значуща частка прогресує в розгорнутий розлад, який потребує систематичної тривалої терапії. Тому однаково хибними є дві тактики: залишити такий стан без лікування та спостереження або автоматично призначити повний обсяг терапії розгорнутого розладу. Раціональний підхід полягає в тому, щоб обсяг втручання відповідав прогнозу конкретного стану. Визначити цей прогноз уже на першому прийомі дозволяють 4 опорні критерії диференційної діагностики: стресор, часові рамки, пропорційність реакції та повнота діагностичних критеріїв.

Антидепресанти, залишаючись базисною терапією розгорнутих депресивних і тривожних розладів, мають власний спектр клінічних проблем: відстрочений ефект, синдром активації та ранні побічні явища, що найчастіше спричиняють передчасну відміну, сексуальну дисфункцію, емоційне притуплення, збільшення маси тіла, ризик гіпонатріємії й кровотеч, а також симптоми відміни. При легких і субпорогових станах перевага антидепресантів над плацебо мінімальна або відсутня, тоді як спектр побічних явищ залишається тим самим. У таких випадках, а саме при субпороговій тривозі, астенії та розладі адаптації без критеріїв певного розладу, більш виправданим підходом є призначення анксіолітика (наприклад Гідазепам^® ІС) курсом до 1 міс із подальшою повторною оцінкою стану.

Короткий курс анксіолітика має два обґрунтовані аспекти застосування. По-перше, як самостійна терапія субпорогових станів. Він забезпечує зниження тривоги, дратівливості та порушень сну впродовж годин, а не тижнів. Таке полегшення припадає саме на період, коли очікується спонтанний регрес симптоматики, і не потребує запуску багатомісячного курсу препарату з відстроченим ефектом. По-друге, як «прикриття» на старті терапії антидепресантами розгорнутого розладу, де додавання бензодіазепінів до антидепресанта в перші 4 тиж підвищує ймовірність відповіді на лікування приблизно на третину (на 34%), а ймовірність ремісії — майже на 40% порівняно з монотерапією антидепресантом. Практично це означає швидше полегшення стану в найвразливіший для прихильності період, коли антидепресант ще не подіяв, а його ранні побічні ефекти вже з’явилися.

Для реалізації цих переваг дотримуються трьох умов: тривалість курсу, як правило, до 4 тиж, планова повторна оцінка стану пацієнта та поступова відміна препарату.

Підготувала М.І. Закревська

Список використаної літератури

• 1. American Psychiatric Association (2022) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed., text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing.
• 2. Всесвітня організація охорони здоров’я (1992) Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду (МКХ-10). Клас V: Психічні та поведінкові розлади. Клінічні описи та діагностичні вказівки. Женева: ВООЗ.
• 3. Bosman R.C., Ten Have M., de Graaf R. et al. (2019) Prevalence and course of subthreshold anxiety disorder in the general population: a three-year follow-up study. J. Affect. Disord., 247: 105–113. doi.org/10.1016/j.jad.2019.01.018.
• 4. Zhang R., Peng X., Song X. et al. (2023) The prevalence and risk of developing major depression among individuals with subthreshold depression in the general population. Psychol. Med., 53(8): 3611–3620. doi.org/10.1017/S0033291722000241. Erratum in: Psychol. Med., 55: e184 (2025). doi.org/10.1017/S0033291725100937.
• 5. Tuithof M., Ten Have M., van Dorsselaer S. et al. (2018) Course of subthreshold depression into a depressive disorder and its risk factors. J. Affect. Disord., 241: 206–215. doi.org/10.1016/j.jad.2018.08.010.
• 6. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Гідазепам ІС^® (реєстраційні посвідчення UA/8579/01/02, UA/8579/02/01-02). ТОВ «ІнтерХім». compendium.com.ua/dec/273792.
• 7. Міщенко Т.С., Забродіна Л.П., Міщенко В.М., Бовт Ю.В. (2025) Препарат Гідазепам ІС^® у практиці невролога, психіатра та нарколога: сучасні уявлення про механізми дії, клінічне застосування та перспективи. Міжнар. неврол. журн., 21(3): 58–67. mif-ua.com/archive/article/54501.
• 8. Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G. et al. (2018) Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet, 391(10128): 1357–1366. doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7.
• 9. Sinclair L.I., Christmas D.M., Hood S.D. et al. (2009) Antidepressant-induced jitteriness/anxiety syndrome: systematic review. Br. J. Psychiatry, 194(6): 483–490. doi.org/10.1192/bjp.bp.107.048371.
• 10. Olfson M., Marcus S.C., Tedeschi M., Wan G.J. (2006) Continuity of antidepressant treatment for adults with depression in the United States. Am. J. Psychiatry, 163(1): 101–108. doi.org/10.1176/appi.ajp.163.1.101.
• 11. Montejo A.L., Llorca G., Izquierdo J.A., Rico-Villademoros F. (2001) Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. J. Clin. Psychiatry, 62(Suppl. 3): 10–21.
• 12. Goodwin G.M., Price J., De Bodinat C., Laredo J. (2017) Emotional blunting with antidepressant treatments: a survey among depressed patients. J. Affect. Disord., 221: 31–35. doi.org/10.1016/j.jad.2017.05.048.
• 13. Gafoor R., Booth H.P., Gulliford M.C. (2018) Antidepressant utilisation and incidence of weight gain during 10 years’ follow-up: population based cohort study. BMJ, 361: k1951. doi.org/10.1136/bmj.k1951.
• 14. Coupland C., Dhiman P., Morriss R. et al. (2011) Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ, 343: d4551. doi.org/10.1136/bmj.d4551.
• 15. Laporte S., Chapelle C., Caillet P. et al. (2017) Bleeding risk under selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants: a meta-analysis of observational studies. Pharmacol. Res., 118: 19–32.
• 16. Anglin R., Yuan Y., Moayyedi P. et al. (2014) Risk of upper gastrointestinal bleeding with selective serotonin reuptake inhibitors with or without concurrent nonsteroidal anti-inflammatory use: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol., 109(6): 811–819. doi.org/10.1038/ajg.2014.82.
• 17. Boyer E.W., Shannon M. (2005) The serotonin syndrome. N. Engl. J. Med., 352(11): 1112–1120.
• 18. Stone M., Laughren T., Jones M.L. et al. (2009) Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ, 339: b2880. doi.org/10.1136/bmj.b2880.
• 19. Henssler J., Schmidt Y., Schmidt U. et al. (2024) Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry, 11(7): 526–535. doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0.
• 20. Horowitz M.A., Taylor D. (2019) Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry, 6(6): 538–546.
• 21. Fournier J.C., DeRubeis R.J., Hollon S.D. et al. (2010) Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA, 303(1): 47–53.
• 22. National Institute for Health and Care Excellence (2022) Depression in adults: treatment and management. NICE guideline [NG222]. London, NICE.
• 23. Rush A.J., Trivedi M.H., Wisniewski S.R. et al. (2006) Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am. J. Psychiatry, 163(11): 1905–1917.
• 24. Ogawa Y., Takeshima N., Hayasaka Y. et al. (2019) Antidepressants plus benzodiazepines for adults with major depression. Cochrane Database Syst. Rev., 6(6): CD001026. doi.org/10.1002/14651858.CD001026.pub2.
• 25. Joint Formulary Committee (2024) British National Formulary (BNF). London: BMJ Group and Pharmaceutical Press. Available at: bnf.nice.org.uk.
• 26. Baldwin D.S., Aitchison K., Bateson A. et al. (2013) Benzodiazepines: risks and benefits. A reconsideration. J. Psychopharmacol., 27(11): 967–971. doi.org/10.1177/0269881113503509.