Невідкладні стани при гострій патології органів черевної порожнини. Надання екстреної медичної допомоги

Клінічна симптоматика гострої патології органів черевної порожнини

Больовий синдром

Головним симптомом є біль у животі. Він може бути локальним або генералізованим, спричиненим вісцеральним або соматичним фактором.

• Вісцеральний біль зумовлений розтягненням капсул внутрішніх органів (печінка, селезінка, нирки). Перебіг такого болю різноманітний: при кишковій непрохідності напади болю можуть повторюватися часто.
• Соматичний біль пов’язаний із подразненням очеревини (жовчю, сечею, кров’ю, запальним ексудатом). На відміну від вісцерального, соматичний біль є постійним, інтенсивним, чітко локалізованим.
• Відображений біль (біль на відстані) виникає при патології органів грудної клітки (аневризма аорти, тромбоемболія легеневої артерії) або хребта (компресія спинного мозку, грижа диска, оперізувальний лишай).
• Біль при системних захворюваннях — метаболічних (діабетичний кетоацидоз, порфірія), гематологічних (серпоподібноклітинна анемія), отруєннях (свинець, миш’як).

Блювання

Блювання є частим симптомом. Найчастіше воно відмічається при харчових токсикоінфекціях.

• Якщо блюванню передує біль у животі — слід думати про хірургічну патологію.
• Якщо блювання виникає до болю — характерно для подразнення кишечнику або брижі (гастроентерит, рання кишкова непрохідність).
• При обтураційній непрохідності блювання виникає через 5–6 год після початку болю.
• При гострому апендициті біль випереджає блювання на 3–4 год.
• При внутрішньочеревній кровотечі блювання, як правило, відсутнє або виникає рідко.

Шлунково-кишкова кровотеча

Найчастіша причина кровотечі у просвіт шлунково-кишкового тракту (ШКТ) — виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Також можливі кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу (при портальній гіпертензії) або з пухлини, що розпадається.

Клінічні прояви:

• блювання кров’ю (гематемезис) — свіжа кров або блювотні маси кольору «кавової гущі» (при шлунковій кровотечі);
• мелена (дьогтеподібний кал) — чорний, блискучий, смердючий кал, характерний для кровотечі з верхніх відділів ШКТ (стравохід, шлунок, тонкий кишечник);
• гематохезія — виділення свіжої крові з калом, характерне для кровотечі з дистальних відділів товстого кишечнику або анального каналу.

Важливо: загрозу для життя становить сама кровотеча, а не її причина.

Діагностичний алгоритм

Анамнез

• Вік пацієнта (певні захворювання характерні для різних вікових груп).
• Початок захворювання та динаміка симптомів.
• Характер болю (гострий, тупий, переймоподібний, постійний).
• Супутні захворювання (виразкова хвороба, захворювання печінки, цукровий діабет, прийом антикоагулянтів).

Загальний статус

• Оцінка свідомості, шкірних покривів (блідість, вологість).
• Оцінка гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск, частота дихання).
• Огляд грудної клітки (виключення торакальної патології).

Місцевий статус (огляд живота)

• Огляд: здуття, асиметрія, зміна кольору шкіри, рубці, участь черевної стінки в диханні.
• Пальпація: болючість, захисна напруга м’язів (дефанс), симптоми подразнення очеревини (симптом Щоткіна — Блюмберга).
• Перкусія: наявність вільної рідини або газу в черевній порожнині.
• Аускультація: оцінка перистальтики (відсутність або посилення).

Оцінка блювотних мас та випорожнень

• Кількість, колір, запах, домішки крові або слизу.
• Колір «кавової гущі» — шлункова кровотеча.
• Мелена — кровотеча з верхніх відділів ШКТ.

Додаткові методи обстеження

• Лабораторні: загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит), коагулограма, група крові та резус-фактор.
• Інструментальні: ультразвукове дослідження (FAST-протокол), комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, ендоскопія (за можливості), лапароскопія.

Визначення загрози для життя

Після завершення обстеження лікар має визначити, чи існує безпосередня загроза для життя пацієнта на момент огляду та чи потребує пацієнт екстреного втручання.

Фактори безпосередньої загрози:

1. Зовнішня або внутрішня кровотеча (ризик геморагічного шоку).

2. Дефіцит рідини та електролітів.

3. Локальний або поширений запальний процес (перитоніт).

За наявності цих факторів необхідно терміново вжити заходів для їх усунення.

Невідкладна медична допомога

Догоспітальний етап (екстрена медична допомога)

Алгоритм дій (ABCDE):

1. A (Airway) — дихальні шляхи: оцінка та забезпечення прохідності.

2. B (Breathing) — дихання: оксигенація (3–5 л/хв), оцінка частоти та глибини дихання.

3. C (Circulation) — кровообіг: оцінка пульсу, АТ, ознак шоку. Забезпечення венозного доступу (2 периферичні вени великого діаметра).

4. D (Disability) — неврологічний статус: оцінка свідомості за шкалою коми Глазго.

5. E (Exposure) — огляд: повний огляд пацієнта на предмет прихованих травм.

Специфічні заходи при кровотечі:

• загальні заходи: суворий постільний режим, заборона прийому їжі та води, холод на живіт (міхур з льодом);
• медикаментозна терапія (сучасні стандарти):

− інгібітори протонної помпи: пантопразол 40–80 мг внутрішньовенно (при підозрі на виразку шлунка та дванадцятипалої кишки);
− транексамова кислота: 1 г внутрішньовенно болюсно (повільно, за 10 хв), за необхідності повторно через 8 год;
− корекція гемодинаміки: інфузія кристалоїдів (фізіологічний розчин) до 1–1,5 л, далі — за показаннями колоїди або кров;

• хірургічне втручання (показання): профузна кровотеча, перфорація порожнистого органа, гнійне вогнище, кишкова непрохідність, ознаки перитоніту.

Гостра крововтрата та геморагічний шок

Класифікація крововтрати (за ATLS):

Лікування геморагічного шоку (сучасний підхід — Damage Control Resuscitation):

1. Контроль джерела кровотечі: тиснуча пов’язка, тампонада, хірургічний гемостаз.

2. Обмежена ресусцитація кристалоїдами: до 1–1,5 л (уникати гіперінфузії).

3. Гемотрансфузія (за показаннями): еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма, тромбоцити у співвідношенні 1:1:1 (масивна трансфузія).

4. Транексамова кислота: 1 г внутрішньовенно (CRASH-2 протокол).

5. Вазопресорні препарати: за відсутності ефекту від інфузійної терапії — норадреналін (інфузія).

6. Контроль температури тіла: уникнення гіпотермії (підігрівання інфузійних розчинів).

Травматичне ураження живота

Відкриті травми (поранення):

• поділяють на проникаючі та непроникаючі в черевну порожнину;
• при сліпих пораненнях локалізація вхідного отвору малоінформативна;
• при наскрізних пораненнях діагноз більш чіткий;
• можливе випадання внутрішніх органів (сальник, петлі кишечнику);
• при торакоабдомінальних пораненнях — ознаки пневмотораксу, задишка.

Невідкладна допомога при відкритих травмах:

1. Накладання асептичної (стерильної) пов’язки.

Випалі органи не вправляти! Прикрити стерильними серветками, змоченими фізіологічним розчином (або фурациліном), зафіксувати циркулярною пов’язкою.

2. Протишокова терапія (за протоколом ATLS).

3. Термінова госпіталізація до хірургічного стаціонару.

Закриті травми живота:

• шкіра, підшкірна клітковина та апоневроз не ушкоджені;
• найчастіше уражуються паренхіматозні органи (печінка, селезінка);
• розриви порожнистих органів (шлунок, кишечник, сечовий міхур) можуть виникати навіть при незначному ударі;
• при травмі паренхіматозних органів — кровотеча; при розриві порожнистих — перитоніт та шок.

Клінічна картина: біль у животі, блідість шкіри, холодний піт, тахікардія, гіпотонія, задишка, спрага. Напруга м’язів черевної стінки, симптом Щоткіна — Блюмберга. У пацієнтів з алкогольним сп’янінням симптоми можуть бути прихованими.

Діагностика: клінічне обстеження, ультразвукова діагностика (FAST-протокол), комп’ютерна томографія, лапароскопія.

Принципи інтенсивної терапії при геморагічному шоці

1. Катетеризація магістральної вени (за показаннями) або периферичних вен великого діаметра.

2. Інфузійна терапія під контролем центрального венозного тиску та погодинного діурезу (ціль — >0,5 мл/кг/год).

3. Контроль гемостазу: транексамова кислота 1 г внут­рішньовенно.

4. Гемотрансфузія (за суворими показаннями) з урахуванням групової та резус-сумісності.

5. Катетеризація сечового міхура — контроль діурезу.

6. Оксигенотерапія — 3–5 л/хв (35–45%).

7. Корекція ацидозу, електролітних порушень, гіпотермії.

Важливо: за відсутності позитивної реакції на інфузійну терапію (немає підвищення артеріального тиску) слід думати про гостру судинну недостатність — показано введення вазопресорних препаратів (норадреналін, допамін).

Висновок

Працівники екстреної медичної допомоги, парамедики та лікарі на етапах евакуації повинні володіти алгоритмами діагностики та лікування гострої патології органів черевної порожнини, особливо травматичного генезу. Своєчасне розпізнавання внутрішньочеревної кровотечі, геморагічного шоку, перитоніту, адекватна інфузійна терапія згідно із сучасними протоколами (ATLS, PACT) та термінова госпіталізація до спеціалізованого хірургічного закладу є вирішальними для збереження життя пацієнта.

Список рекомендованої літератури

Надійшла до редакції/Received: 12.08.2026
Прийнято до друку/Accepted: 19.08.2026