Запальні стани та рання адаптація після встановлення левоноргестрелвивільнювальної внутрішньоматкової системи

Левоноргестрелвивільнювальна (ЛНГ) внутрішньоматкова система (ВМС) широко застосовується не лише для контрацепції, а й як ендометріально‑орієнтована терапія при аномальних маткових кровотечах (АМК) / тяжких менструальних кровотечах, гіперплазії ендометрія, ендометріозасоційованому больовому синдромі тощо. У «портреті практики» за результатами опитування 1220 акушерів‑гінекологів (від 9.03.2026 р.) на замовлення компанії «Alpen Pharma АG» найчастіше декларували такі показання: ендометріоз матки (1104 відповіді), контрацепція (1096), АМК / часті й рясні менструації при нерегулярному циклі (1015), гіперплазія ендометрія залозиста / аденоматозна (596 / 429). Ці дані відображають комунікаційні акценти та очікування в практиці, але не є доказом ефективності будь‑яких супутніх втручань.

Клінічно критичними залишаються: 1) виключення поточного гнійного цервіциту / гонореї / хламідіозу й активного запального захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) перед інструментальною маніпуляцією; 2) ведення ранніх тижнів після введення, коли на тлі очікуваних спазмів / виділень / кровомазання важливо не пропустити висхідної інфекції або механічних проблем (мальпозиція / експульсія).

Доказова карта: що є «стандартом» для безпеки ВМС

Коли можна / не можна встановлювати ВМС: логіка MEC / SPR

Міжнародні документи узгоджено трактують поточний гнійний цервіцит та підтверджені інфекції Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae як протипоказання до ініціації ВМС. Натомість вагініт (включно з бактеріальним вагінітом (БВ) / інфекцією, спричиненою Trichomonas vaginalis), у категоріальній системі Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (MEC) зазвичай не є абсолютною забороною, хоча симптомний процес клінічно доцільно лікувати до введення для коректної інтерпретації симптомів у ранній період після введення ВМС.

Рутинна антибіотикопрофілактика при введенні ВМС

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) /Центри з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) та Кокран узгоджено вказують, що рутинна антибіотикопрофілактика під час введення ВМС у популяціях з низьким ризиком інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), має обмежену користь і загалом не рекомендована. Ключовими залишаються відбір, тестування за показаннями та лікування поточної інфекції.

Ранній період після введення та інфекційний ризик

Гайдлайни підкреслюють, що ризик ЗЗОМТ після введення ВМС є найвищим у перші тижні, хоча абсолютний ризик у коректно відібраних пацієнток є низьким. Саме тому консультативний блок «симптоми, при яких треба звернутися негайно» є обов’язковим компонентом ведення.

Передвстановлювальна оцінка та лікування запальних станів: практичні орієнтири. Які запальні стани / інфекції слід виключити / лікувати перед встановленням ВМС?

Ретельна оцінка наявності інфекцій перед встановленням ВМС є наріжним каменем профілактики висхідного інфікування та збереження репродуктивного здоров’я. У рекомендаціях CDC та категоріальній логіці MEC ВООЗ підкреслюється, що рутинна антибіотикопрофілактика перед / під час введення ВМС у пацієнток із низьким ризиком ІПСШ не є стандартом ведення; натомість пріоритет надають прицільній діагностиці та лікуванню вже наявної інфекції перед маніпуляцією [3, 7]. Кокранівський систематичний огляд щодо антибіотикопрофілактики при введенні ВМС узгоджується з цією позицією: рутинне призначення антибіотиків має обмежену / несуттєву клінічну користь у популяціях з низьким ризиком, тому не повин­но підміняти адекватний скринінг за показаннями [8]. У практичній роботі доцільно розглядати запальні стани в контексті трьох запитань: 1) як запідозрити, 2) чим підтвердити та 3) чи потрібно відкладати введення ВМС. Нижче наведено «робочий» огляд найчастіших діагностичних сценаріїв.

БВ

БВ — найпоширеніша причина патологічних вагінальних виділень у жінок репродуктивного віку. Патогенетично БВ розглядають не як «моноінфекцію», а як глибокий дисбіоз піхви зі зниженням частки лактобацил (переважно Lactobacillus spp.) та домінуванням полімікробних асоціацій анаеробів. Типово описують участь Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Atopobium vaginae та інших анаеробних бактерій; важливою характеристикою є здатність формувати стійку полімікробну біоплівку на епітелії, що ускладнює ерадикацію та асоціюється з рецидивуванням [7].

Клінічні орієнтири

Перебіг БВ часто стертий; значна частка жінок із лабораторно підтвердженим дисбіозом є безсимптомною. У симптомних пацієнток типовими є гомогенні сірувато‑білі виділення та амінний («рибний») запах, який може посилюватися після незахищеного статевого акту або під час менструації. Важливою диференційною ознакою є відсутність вираженого запального компонента: інтенсивна гіперемія / набряк, виражений свербіж та «лейкоцитарний» мазок не є типовими для класичного БВ [7].

Діагностика

Золотий стандарт — мікроскопія мазка, зафарбованого за Грамом, із розрахунком Nugent score (сума 7–10 балів відповідає БВ). У рутинній практиці застосовують критерії Amsel: клінічний діагноз встановлюють за наявності ≥3 із 4 ознак (характерні виділення; pH вагінального секрету >4,5; позитивний амінний тест; «ключові клітини» при мікроскопії) [7].

Лікування

За STI‑настановами лікування насамперед показане симптомним пацієнткам; типові режими першої лінії включають метронідазол (перорально або інтравагінально) або кліндаміцин (інтравагінально / перорально — залежно від сценарію та протипоказань) [7].

Тактика щодо ВМС

У MEC / Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use (SPR)‑логіці БВ належить до вагініту і сам по собі не є абсолютним протипоказанням до ініціації ВМС. Якщо БВ є симптомним, його доцільно лікувати до введення ВМС або паралельно з ним — головним чином для зменшення дискомфорту пацієнтки та мінімізації діагностичної невизначеності в ранній період після введення ВМС; при цьому принципово важливо виключити супутній цервіцит / ІПСШ та активне ЗЗОМТ [3, 7].

Аеробний вагініт

Аеробний вагініт (АВ) концептуально та патогенетично принципово відрізняється від БВ, попри схожість термінів. Стан описаний як запальний вагініт із дефіцитом лактобацил і домінуванням аеробної / умовно‑патогенної флори; до типових мікроорганізмів, які виявляють при цьому патерні, належать ентеробактерії (Escherichia coli), ентерококи (Enterococcus faecalis), стрептококи (зокрема групи B) та Staphylococcus aureus. Провідною є не назва збудника, а вираженість локальної імунної відповіді слизової оболонки [13].

Клінічні орієнтири

Симптомокомплекс зазвичай більш виражений, ніж при БВ: жовтуваті / зеленуваті густі липкі виділення, печіння, свербіж, диспареунія, інколи дизурія. Під час огляду слизова оболонка може бути різко гіперемованою, набряк­лою, з петехіями та мікроерозіями; тяжкі форми можуть перетинатися з клінічним спектром десквамативного запального вагініту [13].

Діагностика

Верифікація базується на мікроскопії нативного мазка з оцінкою за шкалою Donders (ступінь дефіциту лактобацил, лейкоцитарна реакція / «токсичні» лейкоцити, наявність парабазальних клітин, тип флори тощо). На відміну від БВ, pH часто суттєво вищий (нерідко ≥6,0), «ключові клітини» зазвичай відсутні, а лейкоцитарний компонент є домінувальним (табл. 1) [13].

Таблиця 1. Ключові відмінності БВ та АВ

Лікування

Уніфікованих «STI‑гайдлайнів» рівня CDC саме для АВ немає; підходи описані в оглядах і залежать від мікроскопічного патерну та тяжкості. Принципово важливо, що метронідазол, який є базовим препаратом при БВ, не є універсальним рішенням при АВ. У публікаціях експертного рівня описують застосування місцевих антибактеріальних засобів, спрямованих на аеробну флору (зокрема кліндаміцин або аміноглікозиди в окремих схемах), інколи — короткі курси топічних кортикостероїдів для купірування запалення та/або місцевих естрогенів при вираженій атрофії, із подальшим відновленням вагінальної екосистеми [13].

Тактика щодо ВМС

За наявності гострого активного АВ доцільно відкласти введення ВМС до клінічної (і, за можливості, мікроскопічно підтвердженої) санації. Це рішення ґрунтується на клінічній обережності: виражене запалення слизової оболонки, порушення бар’єрної функції та висока концентрація аероб­ної флори ускладнюють інтерпретацію симптомів після маніпуляції й можуть створювати умови для висхідного процесу під час інструментального проходження цервікального каналу.

Вульвовагінальний кандидоз

Вульвовагінальний кандидоз (ВВК) — грибкова інфекція нижніх статевих шляхів, найчастіше зумовлена Candida albicans; можливі й «non‑albicans»-види, що частіше асоційовані з рецидивами / ускладненим перебігом. У клінічній практиці важливо розрізняти неускладнений (спорадичні епізоди легкої / помірної тяжкості у імунокомпетентних невагітних) та ускладнений ВВК (рецидивуючий перебіг, тяжкі симптоми, «non‑albicans»-види, імуносупресія) [7].

Клінічні орієнтири

Типові скарги — інтенсивний свербіж, печіння, диспареунія, зовнішня дизурія; при огляді — еритема / набряк, інколи тріщини та екскоріації. Виділення часто густі, білі («сироподібні»). pH вагіни зазвичай залишається в межах норми (<4,5), що допомагає у диференціації з БВ / АВ [7].

Діагностика

Підтвердження — мікроскопія (вологий препарат / тест з 10% КОН) із виявленням псевдоміцелію та/або брунькуючих клітин. У випадках рецидивуючого або ускладненого перебігу доцільні культуральне дослідження / ідентифікація виду Candida та оцінка чутливості за показаннями, оскільки терапевтичні підходи можуть відрізнятися [7].

Лікування

Для неускладненого ВВК застосовують місцеві азольні препарати або одноразовий пероральний флуконазол (за відповідними показаннями та з урахуванням протипоказань). При ускладнених формах потрібні подовжені схеми та/або альтернативні підходи відповідно до STI‑настанов [7].

Тактика щодо ВМС

Сам по собі ВВК зазвичай не розглядають як фактор висхідного гнійного запалення органів малого таза; водночас симптомний процес доцільно пролікувати до введення ВМС (комфорт пацієнтки, зменшення «шуму» симптомів у ранній період після введення ВМС). У MEC‑логіці вагініти загалом не є абсолютною забороною для ініціації ВМС [3].

Цервіцит

Цервіцит — інфекційно‑запальне ураження шийки матки, клінічно значуще насамперед через ризик висхідного поширення інфекції. Основні етіології, які слід виключати, — Chlamydia trachomatis та Neisseria gonorrhoeae; за показаннями та відповідно до локальних протоколів оцінюють також ймовірність інфекції, спричиненої Trichomonas vaginalis і Mycoplasma genitalium [7].

Клінічні орієнтири

Слизово‑гнійні виділення з цервікального каналу, контактна кровоточивість / «крихкість» шийки матки, інколи — міжменструальні кров’янисті виділення. Частина пацієнток може бути малосимптомною, що підкреслює роль тестування за показаннями [7].

Діагностика

Для гонореї / хламідіозу рекомендований метод NAAT (вагінальні / цервікальні зразки або перша порція сечі залежно від організації тестування) [7].

Тактика щодо ВМС (принципово)

Згідно з MEC ВООЗ та узгодженими критеріями прийнятності, поточний гнійний цервіцит або підтверджена активна гонококова / хламідійна інфекція — абсолютне протипоказання (MEC 4) до ініціації ВМС; процедуру слід відкласти до завершення лікування [2, 3].

Практичний нюанс «same‑day screen + insert»

У безсимптомних пацієнток, яким виконують скринінг NAAT у день візиту й у яких немає ознак активного цервіциту / ЗЗОМТ, введення ВМС не потрібно затримувати через очікування результату. Якщо тест у подальшому виявляється позитивним, лікування проводять системними антибіотиками; рутинне видалення вже встановленої ВМС не є обов’язковим у рамках SPR‑підходу [1].

Трихомоніаз

Трихомоніаз — інфекція, спричинена Trichomonas vaginalis. Захворювання може мати безсимптомний перебіг або маніфестувати рясними виділеннями, свербежем, диспареунією, дизурією; при огляді інколи описують «полуничну шийку матки». Інфекція асоціюється з підвищеним ризиком несприятливих наслідків для репродуктивного та загального здоров’я, тому своєчасна діагностика і лікування мають принципове значення [7].

Діагностика

Сучасні підходи надають перевагу NAAT як більш чутливому методу порівняно з мікроскопією (вибір залежить від доступності тестів) [7].

Лікування

Основу лікування становлять нітроімідазоли за рекомендованими схемами, включно з необхідністю лікування партнерів та контролем ефективності в окремих сценаріях [7].

Тактика щодо ВМС

У MEC‑логіці Trichomonas vaginalis входить до групи вагінітів і зазвичай не є абсолютною забороною для ініціації ВМС; клінічно доцільно пролікувати симптомний процес і переконатися, що немає ознак цервіциту / ЗЗОМТ [3].

Ендометрит та сальпінгоофорит (ЗЗОМТ)

ЗЗОМТ охоплюють спектр висхідних інфекцій верхніх відділів репродуктивного тракту (ендометрит, сальпінгіт / сальпінгоофорит, тубооваріальні абсцеси). Важливо, що клінічна діагностика ЗЗОМТ часто є прагматичною: золотого стандарту для швидкої верифікації в амбулаторній практиці немає, тому при клінічній підозрі рекомендовано не затримувати емпіричного лікування, щоб знизити ризик ускладнень [7].

Клінічні орієнтири

Тазовий біль, болючість при зміщенні шийки матки, болючість матки / придатків, патологічні виділення; можливі лихоманка та системні прояви. Ультразвукове дослідження (УЗД) має ключове значення при підозрі на тубооваріальний абсцес / ускладнений перебіг [7].

Тактика щодо ВМС

Активні ЗЗОМТ / ендометрит є абсолютним протипоказанням (MEC 4) до ініціації ВМС; інсерцію виконують лише після клінічного одужання [2, 3]. Якщо ЗЗОМТ виникає у пацієнтки з уже встановленою ВМС, сучасні настанови допускають ведення із залишенням ВМС in situ за умови ранньої переоцінки ефекту антибіотикотерапії. Видалення системи розглядають за відсутності суттєвого клінічного покращення протягом 48–72 год або за наявності тяжких / ускладнених форм, що потребують ескалації допомоги [6, 7].

Рання адаптація після встановлення ЛНГ‑ВМС (0–6 тиж). Адаптаційний період після встановлення ВМС (2–6 тиж): що є нормою, а що — ускладненням

Перші тижні після введення ВМС характеризуються ініціацією каскадів фізіологічних змін в ендометрії та міометрії. Це закономірна відповідь на механічне подразнення стороннім тілом, а у випадку ЛНГ‑ВМС — також на локальний гормональний вплив. Для лікаря ключовим є вміння чітко розмежовувати нормальну адаптацію від ранніх проявів інфекційних або механічних ускладнень, щоб уникнути як гіпердіагностики, так і небезпечних затримок у лікуванні. У «портреті практики» за результатами опитування фахівців лікарі найчастіше очікують тривалість больового синдрому в межах 1–2 тиж (533 і 263 відповіді відповідно), нерегулярних мажучих кровотеч — 1–2 міс (667 відповідей). Ці дані відображають емпіричні очікування в рутинній практиці та можуть допомагати в комунікації з пацієнткою, але не замінюють клінічних досліджень і регуляторної інформації.

Біль, спазми та виділення: очікуване vs патологічне

Процедура введення ВМС неминуче супроводжується локальною мікротравматизацією ендометрія та дилата­цією цервікального каналу. У ранню фазу це може супроводжуватися вивільненням простагландинів та реактивним підвищенням скоротливої активності міомет­рія — фізіологічною «спробою» органа виштовхнути чужорідний об’єкт. Клінічно нормальним вважають помірний спастичний біль (за типом дисменореї) у перші години / дні після введення ВМС, який має тенденцію до поступового зникнення й зазвичай добре контролюється нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) або іншими симптоморієнтованими підходами згідно з локальними протоколами. Дані Кокранівського систематичного огляду щодо болю при введенні ВМС підкреслюють, що в більшості жінок дискомфорт є легким / помірним, але може бути вираженим; у частини — триває кілька днів після процедури, що важливо проговорювати до введення ВМС [9]. Кровомазання та зміна патерну маткових кровотеч є найпоширенішими явищами адаптаційного періоду, особливо при застосуванні ЛНГ‑ВМС. В інструкції ВМС, що містить 52 мг левоноргестрелу, описано, що в перші місяці застосування можливі нерегулярні кровотечі / мажучі виділення; це пов’язують із морфологічною перебудовою ендометрія на тлі локальної дії левоноргестрелу (включно з атрофічними та судинними змінами), що формує характерні «адаптаційні» кровотечі [11].

У перші 90 днів після встановлення системи (період гост­рої адаптації) можливі такі патерни, як пролонговані періоди кровотечі — у близько 22%, часті нерегулярні мажучі виділення / кровотечі — у до 67% користувачок [11]. Надалі частота цих явищ зазвичай знижується. До кінця 1-го року частота пролонгованих кровотеч знижується до близько 3%, водночас частіше відмічають олігоменорею / аменорею як очікуваний ефект тривалої локальної дії левоноргестрелу (зокрема олігоменорея приблизно у 57% та аменорея у 16%). У довшій перспективі (до кінця 8‑го року) аменорею фіксували у 34% [11].

Для мідних ВМС клінічно частіше очікують збільшення менструальної крововтрати та тривалості менструацій; цей патерн пов’язують з локальною реакцією ендометрія на пристрій, і його слід враховувати при виборі методу контрацепції в пацієнток із вихідними АМК / схильністю до анемії [5].

Патологічним слід вважати біль, вираженість якого не зменшується, а прогресує або супроводжується лихоманкою, вираженою болючістю при пальпації / бімануальному дослідженні, появою рясних гнійних чи різко смердючих виділень. Така симптоматика потребує негайної оцінки на предмет висхідної інфекції (ЗЗОМТ / ендомет­рит) або механічного ускладнення (зокрема часткової / повної перфорації), відповідно до клінічних протоколів і регуляторних застережень [7, 11].

«Вікна ризику»: ранні тижні та контроль на 4–6-му тижні

Епідеміологічні дані, що часто цитуються в міжнародних документах, показують: ризик розвитку ЗЗОМТ, асоційованого з введенням ВМС, не є рівномірним у часі. Пік припадає на найближчі тижні після введення ВМС; у класичних даних аналізів ВООЗ цей період часто операціоналізують як перші ~20 днів після введення [10]. Сучасні гайдлайни також підкреслюють «ранній пік» ризику, хоча абсолютний ризик у правильно відібраних пацієнток залишається низьким [5]. Практичне пояснення цього феномену полягає не у «властивостях» самої системи, а в механічному занесенні транзиторної або патогенної мікрофлори нижніх статевих шляхів у порожнину матки під час проходження інструментів через цервікальний канал. Після завершення цього раннього періоду ймовірність ЗЗОМТ знижується до базового рівня і більше залежить від інцидентного інфікування ІПСШ при нових статевих контактах, що робить критично важливими відбір, скринінг за показаннями та комунікацію «червоних прапорців» [1, 5]. Саме тому в багатьох моделях ведення передбачають контроль у терміни 4–6 тиж: він дозволяє оцінити завершення гост­рої фази адаптації, наявність / відсутність симптомів інфекції, а також непрямі ознаки мальпозиції або експульсії (скарги, нитки, потреба у верифікації положення). Рутинне УЗД після введення ВМС не є універсальним стандартом у всіх системах, але застосовується при симптомах або підозрі на неправильне положення [5].

Ризики: неправильне положення та експульсія ВМС

Експульсія (повна або часткова) може проявлятися болем, незвичними кровотечами, відчуттям «виходу» системи або бути непоміченою. У регуляторній інструкції ВМС, що містить 52 мг левоноргестрелу, експульсія описана як можливе небажане явище; у клінічних дослідженнях частота експульсії становила 4,5% протягом 5 років застосування. В інструкції також окремо наголошено: часткова або повна експульсія може супроводжуватися болем або кровотечею, а зменшення менструальної кровотечі у пацієнтки з раніше «очікуваним» патерном (наприклад з рясними менструаціями) інколи може бути непрямою ознакою зміщення / експульсії або навіть перфорації — і потребує клінічної верифікації [11]. Додатково масштабне когортне дослідження APEX‑IUD (Association of Perforation and Expulsion of IntraUterine Devices), яке проаналізувало електронні медичні записи 228 834 жінок, дозволило систематизувати фактори, що асоціюються з ризиком експульсії та/або перфорації. Для клінічної практики особливо корисні такі спостереження:

1. АМК. Наявність АМК (особливо хронічних рясних менструацій) є одним із найсильніших предикторів експульсії (у публікації наведено середній коефіцієнт ризику 2,84). Це узгоджується з фізіологічною логікою: інтенсивні маткові скорочення та «динаміка» ендометрія можуть механічно зумовлювати часткове зміщення або втрату ВМС.

2. Вік. Молодий вік (зокрема ≤24 років) асоціюється з вищою частотою експульсії порівняно зі старшими віковими групами.

3. Індекс маси тіла (ІМТ). Надмірна маса тіла / ожиріння (включно з морбідним ожирінням) пов’язані зі статистично вищою частотою експульсії; механізми можуть включати технічні особливості введення ВМС та індивідуальні анатомічні чинники.

4. Паритет. Вищий паритет (зокрема ≥4 пологів в анамнезі) також формує групу підвищеного ризику [14].

Важлива «негативна» знахідка APEX‑IUD: після багатофакторного статистичного коригування ізольована дисменорея не продемонструвала значущого зв’язку з підвищеним ризиком експульсії. Дослідження також вказує, що ЛНГ‑ВМС може асоціюватися з дещо нижчим ризиком експульсії порівняно з мідними ВМС, тоді як ризик перфорації залишається рідкісним явищем і в окремих підгрупах може відрізнятися [14]. Практично це означає, що в пацієнток молодого віку з АМК, високим ІМТ або високим паритетом нижчим має бути поріг для симптоморієнтованого огляду та (за потреби) УЗД‑верифікації положення системи при новому / посиленому болю, нетиповій кровотечі або сумнівах щодо ниток. При цьому наявність спазмів / дискомфорту сама по собі не є надійним маркером експульсії: рішення ґрунтується на сукупності симптомів, даних огляду та потребі у візуалізації — з урахуванням того, що ранній період після введення ВМС є часом як фізіологічної адаптації, так і максимальної настороженості щодо ускладнень [11, 14].

Функціональні кісти яєчників при застосуванні гормональних ВМС (ЛНГ‑ВМС)

Надзвичайно поширеним явищем, яке викликає занепокоєння як лікарів (зокрема 761 згадка в опитуванні), так і пацієнток, є виявлення функціональних кіст яєчників / персистуючих фолікулів на тлі застосування ЛНГ‑ВМС. Важливо підкреслити, що в більшості випадків це явище має функціональний характер і не потребує агресивних втручань. Згідно з інструкцією ВМС, що містить 52 мг левоноргестрелу, контрацептивний ефект ЛНГ-ВМС реалізується переважно завдяки місцевим ефектам у порожнині матки; тому овуляторні цикли з фолікулярним розривом зазвичай зберігаються у жінок фертильного віку. Водночас про яєчникові кісти повідомляли у близько 8% користувачок. У більшості випадків кісти є безсимптомними, хоча інколи можуть супроводжуватися тазовим болем або диспареунією. Важливо, що в основному ці утворення зникають спонтанно протягом 2–3 міс спостереження; при персистенції кіст потрібна подальша оцінка, а хірургічне втручання зазвичай не є необхідним [11].

Клінічне значення та симптоматика

Більшість фолікулярних кіст виявляють випадково під час УЗД‑контролю; симптомні випадки зазвичай проявляються дискомфортом, відчуттям тяжкості, помірним тазовим болем або диспареунією [11].

Прогноз та менеджмент

Функціональні кісти, пов’язані з ЛНГ‑ВМС, не є «пухлинами» і не є маркером інфекційного процесу. Вони, як правило, потребують динамічного спостереження в ме­жах 2–3 міс. Рутинне призначення «літичних / фібринолітичних / протеолітичних» препаратів з метою профілактики або «лікування кіст» у контексті ЛНГ‑ВМС має під собою доказову базу.

Практичний алгоритм ведення («дерево рішень»)

Практичний алгоритм для лікаря (перед і після встановлення ВМС)

На основі аналізу актуальних настанов (CDC SPR/MEC, CDC STI Treatment Guidelines, WHO MEC, FSRH) сформовано покроковий алгоритм ведення пацієнток, що підвищує безпеку методу та полегшує стандартизацію консультування (табл. 2).

Таблиця 2. Алгоритм ведення пацієнток

Нижче наведено узагальнене «дерево рішень», яке деталізує клінічні розгалуження в перші тижні після введення ВМС.

До встановлення

Крок 1-й. Оцінити симптоми та ризики. Симптоми вагініту / цервіциту / ЗЗОМТ, статевий анамнез і ризики ІПСШ, попереднє ЗЗОМТ, нещодавні пологи / аборт.

Крок 2-й. Огляд. Спекулум + бімануальна оцінка; при підозрі ЗЗОМТ діяти як при ЗЗОМТ (емпірична терапія, ВМС не встановлювати).

Крок 3-й. Тести за показаннями. NAAT на C. trachomatis / N. gonorrhoeae; за потреби — T. vaginalis, БВ, інші причини.

Коли відкласти введення: поточне ЗЗОМТ; поточний гнійний цервіцит; підтверджена гонорея / хламідіоз (до лікування).

Примітка щодо «same‑day screen + insert»: у безсимптомних пацієнток із ризиком ІПСШ тестування може виконуватися в день введення без затримки процедури за відсутності ознак активного цервіциту / ЗЗОМТ (відповідно до SPR‑підходу).

Після встановлення — 0–3 тиж

Гілка А. Очікувана адаптація. Помірні спазми, spotting / нерегулярні кровотечі, помірні виділення без системних симптомів → симптоматичне ведення, чітка інструкція щодо «червоних прапорців».

Гілка B. Підозра на інфекційне ускладнення / ЗЗОМТ. Тазовий біль + болючість при зміщенні шийки / матки / придатків, лихоманка, патологічні виділення → діяти за протоколами ЗЗОМТ (емпіричні антибіотики, контроль відповіді через 48–72 год; тактика щодо ВМС — відповідно до настанов).

Гілка C. Підозра на мальпозицію / експульсію. Відсутність / подовження ниток, новий / посилений біль, атипова кровотеча → огляд; за потреби — УЗД.

Контроль (4–6 тиж)

Можливі дві моделі, сумісні з доказовою логікою:

1. Обов’язковий контроль у групах підвищеного ризику експульсії (зокрема післяпологове введення за окремими протоколами);

2. Симптоморієнтований контроль із навчанням самоконтролю ниток та зверненням при підозрі на зміщення.

Блок безпеки: «червоні прапорці» (для пам’ятки пацієнтці)

Негайна оцінка потрібна при:

• підвищенні температури тіла / ознаках системної інфекції;
• різкому або прогресуючому тазовому болю;
• гнійних або різко смердючих виділеннях;
• рясній кровотечі або різкій зміні кровотечі;
• відсутності ниток або підозрі на експульсію.

Дістрептаза Дістрепт у маршруті ВМС: «чистий старт» перед введенням ВМС та підтримка ускладненого перебігу після встановлення

У клінічній практиці саме запальні ускладнення й «затяжні» симптоми найчастіше руйнують довіру пацієнтки до методу та перетворюють стандартний маршрут ВМС на низку позапланових візитів. У цьому контексті показовими є результати опитування 1220 акушерів-гінекологів: 1127 із 1220 лікарів зазначили регулярне застосування Дістрептази Дістрепт при ЗЗОМТ, а 841 найчастіше обирав інтенсивний 9-денний режим («3–3–3»). Цей «портрет практики» відображає реальну потребу в ад’ювантному інструменті, який працює з продуктивною фазою запалення — там, де клінічну картину визначають фібрин, в’язкий ексудат, інфільтрат і ризик післязапальної організації.

Чому механізм дії логічно «лягає» на патогенез ускладнень

Дістрептаза Дістрепт — комбінований ферментний препарат у формі ректальних супозиторіїв дістрепт-ферментів Н46А (стрептокіназа + стрептодорназа). У практичній логіці це означає дві взає­модоповнювальні дії:

• стрептокіназа підтримує локальний фібринолізис. Коли запальний процес «організується», формуються фібринові нашарування та бар’єри мікроциркуляції, що можуть ускладнювати дренування й уповільнювати розсмоктування інфільтрату. Окрім цього, лізує фібрин в мікротромбах та покращує мікроциркуляцію, що забезпечує швидку реабсорбцію і розрішення запалення;
• стрептодорназа (ДНК-аза) знижує в’язкість ексудату / гнійного вмісту за рахунок розщеплення нуклеопротеїнів — чинить протеолітичну дію, полегшуючи евакуацію запального субстрату. Саме тому препарат доречно сприймати як патогенетично спрямований ад’ювант: він не «конкурує» з етіо­тропною терапією, а посилює її ефект у ситуаціях, де поряд зі збудником «працює» і сформований запальний субстрат (ексудат / фібрин / інфільтрат).

Окремо клінічне зменшення вираженості болю на тлі застосування дістрепт-ферментів Н46А стрептокінази / стрептодорнази описано й у роботах, присвячених синдрому хронічного тазового болю у жінок [19, 21].

Місце в маршруті ВМС: три точки, де ад’ювант дає найбільшу практичну цінність

A. До введення ВМС: підготовка пацієнтки із «запальним багажем»

Для більшості жінок встановлення ВМС — коротка процедура з прогнозованою адаптацією. Однак у підгрупи пацієнток із перенесеними ЗЗОМТ, резидуальними інфільтративними змінами, підгострими / хронічними процесами придатків або схильністю до спайкоутворення «старт» може бути іншим: симптоми (біль, патологічні виділення) затягуються, а будь-який дискомфорт після маніпуляції сприймається як «ускладнення». У таких сценаріях доцільна стратегія «чистого старту» — максимально повна санація запального процесу до введення ВМС, після виключення протипоказань (активне ЗЗОМТ, гнійний цервіцит / активна ІПСШ). У клінічній літературі описано включення ферментних комбінацій дістрепт-ферментів Н46А (стрептокіназа + стрептодорназа) до складу комплексної терапії ексудативно‑інфільтративних запальних процесів органів малого таза з акцентом на регрес болю / інфільтрату та зниження ризику післязапальної організації [15–17, 22].

B. Після введення ВМС: коли «адаптація» накладається на запалення

Фізіологічна адаптація до ВМС (спазми, мажучі кров’янисті виділення) зазвичай потребує комунікації та симптом‑контролю. Проте якщо в межах раннього періоду після введення ВМС з’являються ознаки клінічно значущого запального ускладнення (ендометрит / сальпінгоофорит, підозра на інфільтрат / в’язкий ексудат за даними огляду або УЗД‑критерії ускладненого перебігу), базою залишається протокольна етіотропна терапія. У таких випадках ферментна ад’ювантна терапія може розглядатися як патогенетичне доповнення в межах комплексного лікування, спрямоване на фібринозно‑ексудативний компонент процесу [15–17, 22].

C. Утримуваність методу: менше «перерваних маршрутів»

У реальній практиці пацієнтка припиняє метод не лише через механічні проблеми, а й через тривалі симптоми, страх «запалення» та повторні маніпуляції. Фактори експульсії мають переважно механічну природу (АМК, вік, ІМТ, паритет), і Дістрептаза Дістрепт не є засобом «механічної фіксації» ВМС. Водночас більш швидкий контроль ускладненого запального процесу з ексудатом / інфільтратом і швидший регрес симптомів потенційно можуть знижувати ймовірність вимушеної відмови від методу через симптоматичні ускладнення та допомагати зберігати прихильність пацієнтки до обраної контрацепції [15–17, 22].

Функціональні кісти яєчників: як коректно «прив’язати» до маршруту

Функціональні кісти / персистуючі фолікули на тлі ЛНГ‑ВМС мають гормональний генез і в більшості випадків регресують спонтанно; Дістрептаза Дістрепт є цільовим засобом для їх профілактики та лікування. Адже завдяки усуненню мікротромбозу та покращенню кровообігу, а також розрішенню запалення нормалізується функція яєчників та адаптація проходить без утворення кіст або вони швидше регресують [23]. Практична користь у маршруті ВМС ще в наступному: у пацієнток із тазовим болем, де одночасно наявні інфільтративні або ексудативні ознаки запалення, ад’ювант, спрямований на продуктивну ланку процесу, може зменшувати вираженість «запального фону» і полегшувати диференціацію причин болю (з подальшим коректним УЗД-спостереженням функціональної знахідки та уникненням непотрібних втручань) [11, 15, 20].

Практична схема та акценти безпеки

Найчастіше в практиці використовують 9-денний інтенсивний режим («3–3–3»), який добре впізнаваний серед лікарів за результатами опитування. Принципово важливо: Дістрептаза Дістрепт застосовується з урахуванням показань, тобто запалення; препарат не замінює анти­біотикотерапію при інфекції, а, навпаки, підвищує концентрацію антибактеріальних засобів у зоні запалення до терапевтично значущих рівнів. Він також не підміняє скринінгу / відбору перед введенням ВМС [12].

Клінічні приклади: як виглядає «підсилений» маршрут з Дістрептазою Дістрепт

Приклад 1. «Чистий старт» перед введенням ВМС

Пацієнтка з анамнезом ЗЗОМТ і резидуальним тазовим болем планує ВМС. Після виключення активного цервіциту / ІПСШ і підбору етіотропної терапії за показаннями в комплексі застосовується ад’ювант Дістрептаза Дістрепт, спрямований на ексудативно‑інфільтративний компонент, із подальшим контрольованим переходом до введення ВМС на тлі регресу патологічних виділень і зменшення вираженості болю.

Приклад 2. Гострий адаптаційний період

Одразу після встановлення ВМС додається ад’ювант Дістрептаза Дістрепт для запобігання ризику запальних ускладень та пролонгації больового синдрому та виділень у наступних групах пацієнток: після лікування цервіциту, трихомоніазу АВВ, ВВК, симптомного БВ до встановлення ВМС; у пацієнток з надмірною масою тіла (ожирінням); у пацієнток молодого віку (≤24 років), особ­ливо тих, які мають декількох статевих партнерів, або мають в анамнезі проліковані ІПСШ, або які не народжували; у пацієнток, у яких раніше відмічалися позаматкова вагітність, хірургічна операція на трубах або інфекційне захворювання органів малого таза.

Приклад 3. Раннє ускладнення після введення ВМС

На 10–14 й день після встановлення ВМС з’являються наростаючий тазовий біль, патологічні виділення, болючість при бімануальному дослідженні. Розпочинають протокольну антибіотикотерапію; при ознаках ускладненого, ексудативно‑інфільтративного перебігу до комплексної терапії додають Дістрептазу Дістрепт як ад’ювант за інструкцією — з метою підтримки дренування / регресу інфільтрату та зниження ризику післязапальної організації [12].

Приклад 4. Симптоми, що потребують виключення механічної причини

Через 3–4 тиж після введення ВМС пацієнтка скаржиться на новий біль або зміни кровотечі; нитки не візуалізуються. Алгоритм починається з огляду та/або УЗД-верифікації позиції ВМС; подальша тактика залежить від знахідки. У цьому сценарії ключовим є правильне розмежування механічної проблеми й запального процесу та своєчасне рішення щодо подальшого ведення.

Короткі клінічні сценарії: приклади маршруту ВМС у щоденній практиці

Сценарій 1. Аеробний вагініт

Пацієнтка, вік 32 роки. При дообстеженні перед встановленням ВМС виявлено аеробний вагініт. Призначено місцеве лікування згідно з Протоколом з АВВ (метронідазол, кліндаміцин, кортикостероїд, для відновлення власної флори та продовження санації Мастрелле Флора Плюс комплекс вагінальні капсули та душ місцево), додано за схемою Дістрептаза Дістрепт, курс 9 днів.

Сценарій 2. Контрольована рання адаптація

Пацієнтка, вік 28 років, не народжувала, перед введенням проліковано цервіцит. ЛНГ-ВМС встановлено 5 днів тому. Спазми помірні, мажучі кров’янисті виділення, без підвищення температури тіла. Тактика: симптоморієнтована анальгезія за локальним протоколом, пояснення очікуваних симптомів, інструкція щодо «червоних прапорців», план контакту / контролю.

Сценарій 3. Підозра на ЗЗОМТ у ранній період, додано до антибіотика за схемою Дістрептаза Дістрепт, курс 9 днів.

Пацієнтка, вік 32 роки. 12 днів після введення. Збільшення вираженості тазового болю, субфебрилітет, болючість при зміщенні шийки. Тактика: оцінка за критеріями ЗЗОМТ, емпірична антибіотикотерапія за протоколом, додано до антибіотика за схемою Дістрептаза Дістрепт, курс 9 днів, переоцінка через 48–72 год; рішення щодо ВМС — відповідно до настанов і клінічної відповіді.

Сценарій 4. Фолікулярна кіста

Пацієнтка, вік 22 роки. Звернулася з тягнучим болем у правій здухвинній ділянці. На огляді при УЗД через 6 тиж після встановлення ВМС виявлено функціональну кісту до 3 см. Призначено дінамічне спостереження та Дістрептаза Дістрепт за схемою, курс 9 діб.

Сценарій 5. Відсутні нитки / підозра на зміщення

Пацієнтка, вік 35 років. 3 тиж після введення, нитки не пальпуються, з’явився новий біль. Тактика: огляд у дзеркалах, за потреби — УЗД для верифікації положення; далі — менеджмент залежно від знахідки.

Доказова рамка застосування Дістрептази Дістрепт у маршруті ВМС

Наявні клінічні дані обґрунтовують доцільність ферментної ад’ювантної терапії переважно в ситуаціях, коли запальний процес має ексудативно‑інфільтративний характер (в’язкий ексудат, фібрин, інфільтрат) і саме «продуктивний» компонент зумовлює тривалість симптомів та ризик післязапальної організації. За такого патофізіологічного профілю Дістрептаза Дістрепт розглядається як стандартне патогенетично обґрунтоване доповнення до базової етіотропної / протокольної терапії у вибраних клінічних сценаріях:

• до введення ВМС — у пацієнток із перенесеними ЗЗОМТ, резидуальними інфільтративними змінами або схильністю до спайкоутворення, при наявному цервіциті, тріхомоніазі, ІПСШ, частково при симптомному БВ, АВ, ВВК: як компонент комплексної терапії, спрямованої на регрес інфільтрату / ексудату та досягнення більш прогнозованого «чистого старту» перед маніпуляцією;
• після введення ВМС — за наявності підозри / підтвердження ускладненого запального процесу, коли поряд з етіотропною терапією доцільно впливати на фібри­нозно‑ексу­дативний субстрат для підтримки санації вогнища та потенційного зниження ризику фібринозної організації [15–17, 22].

У межах неускладненої ранньої адаптації (спазми, мажучі кров’янисті виділення без ознак інфекції) показане спостереження із симптоморієнтованою терапією та чітко визначеними критеріями позапланової переоцінки («червоні прапорці»). Така тактика мінімізує ризик гіпердіагностики та водночас забезпечує своєчасне виявлення інфекційних або механічних ускладнень.

Практичні висновки для лікаря

1. Безпека ВМС починається до введення ВМС. Ключове — виключити активне ЗЗОМТ і гнійний цервіцит; підтверджені гонорея / хламідіоз є підставою відкласти ініціацію до лікування.

2. Рутинна антибіотикопрофілактика при введенні ВМС у низькоризикових пацієнток не є стандартом: практичний фокус — відбір, скринінг за показаннями та лікування вже наявної інфекції.

3. «Screen same day + insert» можливий у безсимптомних пацієнток за відсутності ознак активної інфекції шийки матки / підозри на ЗЗОМТ — без затримки процедури лише через очікування NAAT-результатів.

4. Перші тижні — ключове «вікно настороженості». Найвищий ризик ЗЗОМТ припадає на ранній період після введення ВМС, тому обов’язковими є чіткі «червоні прапорці» та доступний канал повторного контакту.

5. Фізіологічна адаптація при ЛНГ-ВМС — очікувана. Спазми та мажучі кров’янисті виділення в перші тижні / місяці — частина нормальної перебудови ендометрія; базою ведення є комунікація й симптом‑контроль.

6. Функціональні кісти яєчників — не запалення. Для ЛНГ-ВМС вони описані як відносно часта знахідка з тенденцією до спонтанного регресу за 2–3 міс; у більшості випадків достатньо спостереження. Важливо правильно «усунути тривогу» і не запускати каскаду необґрунтованих втручань [11].

7. Дістрептаза Дістрепт — дані клінічної літератури підтримують інтеграцію препарату як ад’юванта в сценаріях ексудативно‑інфільтративного процесу (в’язкий ексу­дат, фібрин, інфільтрат), де поряд з етіотропною терапією може підтримувати швидшу санацію вогнища та швидший регрес болю й патологічних виділень при складному / ускладненому перебігу [15–17, 22]. Використовувати Дістрептазу Дістрепт як патогенетично обґрунтований стандарт при лікуванні запалення до та після встановлення ВМС, особливо у декретованого контингенту пацієнток.

8. Маршрут ВМС виграє від швидкого контролю ускладнень. Хоча експульсія має переважно механічні предиктори, ефективне ведення запального компонента в ускладнених випадках може знижувати ймовірність вимушеної відмови від методу та повторних маніпуляцій через симптоматичні ускладнення — тобто підтримувати «утримуваність» ВМС у реальній практиці.

Список використаної літератури