Вибір терапевтичної стратегії для пацієнтів із високим ризиком повторних серцево-судинних подій | Український Медичний Часопис

У статті розглянуто сучасні підходи до менеджменту пацієнтів із дуже високим та екстремальним серцево-судинним ризиком. Проаналізовано роль антитромбоцитарної терапії як базису вторинної профілактики атеротромботичних подій. Окрему увагу приділено проблемі гастроінтестинальної безпеки та прихильності до лікування, а також перевагам застосування комбінованих форм ацетилсаліцилової кислоти з антацидним компонентом у контексті запобігання «рикошетним» тромбозам.

Вступ

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються провідною причиною смертності в Україні, спричиняючи понад 50% усіх летальних випадків [1]. Попри суттєвий прогрес у лікуванні гострих серцево-судинних станів — насамперед інфаркту міокарда (ІМ) та ішемічного інсульту (ІІ), ризик повторних подій у пацієнтів після атеротромботичного епізоду залишається високим [2]. У пацієнтів із ішемічною хворобою серця (ІХС) після ІМ значна частина рецидивів виникає протягом перших 2 років після індексної події, причому максимальний ризик відзначається протягом перших 12 міс, але зберігається довічно [3, 4].

Сучасна концепція ведення пацієнтів із ССЗ розглядає атеросклероз як системний хронічний прогресуючий процес із періодами підвищеної тромботичної вразливості [5]. Кожна перенесена ішемічна подія переводить пацієнта до категорії дуже високого ризику. Навіть за умови ефективного контролю артеріального тиску та рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у значної частини пацієнтів зберігається залишковий ішемічний ризик, пов’язаний із персистуючим запаленням, ендотеліальною дисфункцією та підвищеною тромбоцитарною реактивністю [6].

Відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC, 2023–2025) та Американської асоціації серця (American Heart Association — AHA), 2024–2025 рр., вторинна профілактика є ключовим компонентом лікування пацієнтів із ССЗ. Вона включає інтенсивну ліпідознижувальну терапію з досягненням цільового рівня ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (та ≥50% зниження від вихідного рівня), модифікацію способу життя, контроль супутніх захворювань та антитромботичну терапію. Пацієнтам із екстремально високим ризиком можуть рекомендуватися ще нижчі цільові рівні ХС ЛПНЩ (<1,0 ммоль/л) [7, 8].

Важливим компонентом вторинної профілактики є антитромбоцитарна терапія. Після гострого коронарного синдрому (ГКС) стандартом лікування є подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ) протягом 6–12 міс із подальшим переходом на монотерапію ацетилсаліциловою кислотою (АСК) [7]. У пацієнтів із високим ішемічним ризиком може розглядатися пролонгована антитромботична стратегія, однак АСК залишається базовим препаратом довготривалої вторинної профілактики завдяки доведеному зниженню ризику повторного ІМ, ІІ та серцево-судинної смерті [9]. Особливо високий ризик повторних подій відмічають у пацієнтів після ІМ, ІІ або транзиторної ішемічної атаки (ТІА), при мультифокальному атеросклерозі та поєднанні ССЗ із цукровим діабетом (ЦД), що часто потребує тривалої або пожиттєвої антитромбоцитарної терапії [10].

В українських умовах додатковими проблемами залишаються пізня діагностика, недостатній контроль факторів ризику та низька прихильність до лікування. Частина пацієнтів припиняє прийом антитромботичних препаратів уже протягом 1-го року після індексної події, що підвищує ризик повторних тромботичних ускладнень [11, 12]. Однією з причин переривання терапії є гастроінтестинальний дискомфорт, який знижує прихильність до лікування [13].

Мета статті: узагальнення сучасної доказової бази та рекомендацій міжнародних кардіологічних товариств щодо вибору антитромботичної стратегії у пацієнтів із дуже високим та екстремальним ризиком повторних атеротромботичних подій з урахуванням гастроінтестинальної безпеки та факторів, що впливають на прихильність до терапії.

Пацієнти дуже високого та екстремального ризику: клінічні профілі та стратифікація

Сучасна парадигма ведення пацієнтів із ССЗ ґрунтується на концепції стратифікації ризику відповідно до клінічного фенотипу атеросклеротичного процесу, його поширеності та наявності супутніх модифікувальних факторів. Атеросклероз є хронічним імунно-запальним захворюванням артеріальної стінки, що характеризується прогресуванням атероматозних бляшок, ендотеліальною дисфункцією, активацією тромбоцитів та формуванням проатерогенних і протромботичних змін [2, 14].

Відповідно до сучасних рекомендацій ESC, наявність документованого атеросклеротичного ССЗ автоматично відносить пацієнта до категорії дуже високого ризику, а екстремальний ризик формується при мультифокальному ураженні судин, повторних ішемічних подіях за короткий період, наявності коморбідних станів (ЦД, хронічна хвороба нирок — ХХН) та прогресуванні атеросклерозу навіть на тлі оптимальної терапії. Тому стратифікація повинна враховувати як факт події в анамнезі, так і характеристики судинного ураження.

Повна та структурована інформація щодо категорій ризику, клінічних критеріїв та відповідних терапевтичних стратегій представлена в табл. 1 [2, 14–25].

Таблиця 1. Стратифікація пацієнтів із дуже високим та екстремальним ризиком

Категорія пацієнтів	Клінічні критерії / основні фактори	Рівень ризику (ESC / AHA)	Ключова терапевтична стратегія	Практичні рекомендації
Після ГКС / ІМ	ГКС або ІМ <12 міс; ↓ФВ ЛШ; багатосудинне (дифузне) ураження; ЦД; ХХН; похилий вік	Дуже високий / екстремальний	ПАТТ із АСК + інгібітор рецепторів P2Y₁₂, тривала вторинна профілактика	Часті оцінки ризику кровотеч; контроль ліпідів; АСК + ІПП при високому ГІ ризику; оцінка прихильності
Після ІІ / ТІА	Ішемічний інсульт або ТІА атеротромботичного генезу; відсутність показань до антикоагуляції	Дуже високий	Антитромбоцитарна терапія (АСК ± P2Y₁₂), індивідуальна тривалість терапії	Щорічна оцінка ризику ішемії / кровотеч; регулярний контроль неврологічного статусу
Мультифокальний атеросклероз	Ураження ≥2 судинних басейнів (коронарна, цереброваскулярна, периферична)	Екстремальний	Інтенсифікація антитромботичної терапії (ПАТТ або АСК + низька доза антикоагулянта)	Оцінка геморагічного ризику перед інтенсифікацією; можливе призначення ІПП
ССЗ + ЦД	ССЗ + встановлений ЦД; ураження органів‑мішеней; тривалість ЦД >10 років; ≥3 фактори ризику	Дуже високий	Постійна вторинна профілактика: АСК + оптимальна глікемічна та ліпідна терапія	Контроль глікемії, АТ, ліпідів; оцінка ризику кровотеч; ІПП при високому ГІ ризику
Тяжка ХХН	ШКФ <30 мл/хв/1,73 м²; зміни гемостазу; супутні ураження	Дуже високий / складний баланс	Індивідуальна антитромботична терапія із гастропротекцією	Частий моніторинг ШКФ, Hb, тромбоцитів; оцінка ризику кровотеч; корекція дози АСК / інгібітора рецепторів P2Y₁₂
Сімейна гіперхолестеринемія + ССЗ	Генетична дисліпідемія + клінічно маніфестне ССЗ	Дуже високий	Максимальна ліпідознижувальна терапія (статини ± езетиміб / PCSK9) + антитромботична профілактика	Регулярний контроль ліпідів, артеріального тиску; оцінка прихильності; ризик кровотеч при ПАТТ

ФВ ЛШ — фракція викиду лівого шлуночка; ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації; ГР — геморагічний ризик; ІР — ішемічний ризик; ІДШТ — інтенсивна подвійна антитромбоцитарна терапія; PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) — пропротеїнова конвертаза субтилізин / кексин типу 9; ІПП — інгібітори протонної помпи; Hb — гемоглобін.

Антитромбоцитарна терапія як основа вторинної профілактики

Антитромбоцитарна терапія є базовим компонентом вторинної профілактики атеротромботичних ускладнень у пацієнтів дуже високого та екстремального ризику. Згідно з рекомендаціями ESC / AHA, пригнічення тромбоцитарної активації є обов’язковим після ІМ, ГКС, ІІ атеротромботичного генезу та при симптомному ураженні периферичних артерій [14, 26].

Патофізіологічне обґрунтування цієї стратегії полягає у ключовій ролі тромбоцитів у формуванні артеріального тромбу на поверхні ушкодженої атеросклеротичної бляшки. Активація глікопротеїнових рецепторів, синтез тромбоксану A₂ (TxA₂) та агрегація тромбоцитів формують тромботичний каскад, який реалізується клінічною судинною оклюзією. За умов системного запалення, ендотеліальної дисфункції та метаболічних порушень цей процес набуває хронічного характеру, що визначає необхідність тривалої фармакологічної корекції [27].

АСК є препаратом 1-ї лінії в довготривалій антитромбоцитарній терапії. Її механізм дії полягає в незворотному інгібуванні циклооксигенази (ЦОГ)-1 у тромбоцитах із подальшим блокуванням синтезу TxA₂. Оскільки тромбоцити не здатні до ресинтезу ферменту, антиагрегантний ефект зберігається протягом усього життєвого циклу клітин (7–10 днів), що забезпечує стабільну профілактичну дію при щоденному застосуванні низьких доз препарату. Метааналізи рандомізованих досліджень демонструють, що застосування АСК у вторинній профілактиці знижує ризик повторного ІМ на 20–30%, ІІ — на 20–25%, а серцево-судинної смерті — на 10–15% [2, 14]. На відміну від первинної профілактики, у пацієнтів зі встановленим атеросклеротичним захворюванням користь перевищує потенційні геморагічні ризики.

Сучасні алгоритми передбачають застосування ПАТТ — комбінації АСК з інгібітором P2Y₁₂-рецепторів — протягом обмеженого періоду після ГКС або перкутанного коронарного втручання (ПКВ). Надалі більшість пацієнтів переходить на монотерапію АСК. У хворих із дуже високим ішемічним ризиком можливе подовження інтенсивної антитромботичної стратегії, включаючи інгібування двох шляхів тромбоутворення, однак навіть у таких схемах АСК залишається базовим компонентом [14].

Передчасне припинення антитромбоцитарної терапії без чітких клінічних показань асоціюється з підвищенням ризику тромбозу стента, рецидиву ІМ та ІІ. Феномен «рикошету» пов’язаний із відновленням та транзиторним посиленням тромбоцитарної активності після припинення інгібування ЦОГ-1. У пацієнтів із діагностованим атеросклеротичним захворюванням принцип довготривалого, часто пожиттєвого прийому АСК є ключовим елементом вторинної профілактики.

Основним обмеженням тривалої терапії АСК є ризик ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Механізм гастротоксичності має локальний і системний характер:

локальний — прямий контакт препарату зі слизовою оболонкою;
системний — пригнічення синтезу простагландинів (PGE₂, PGI₂), що забезпечують слизовий захист і адекватну мікроциркуляцію [28].

Клінічні прояви варіюють від диспепсії до ерозивних уражень, виразок та шлунково-кишкових кровотеч. Ризик ускладнень зростає у пацієнтів похилого віку, при виразковій хворобі в анамнезі, інфекції Helicobacter pylori, поєднанні з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), глюкокортикостероїдами, антикоагулянтами та при ХХН.

Важливим фактором є прихильність до лікування: навіть помірні диспептичні симптоми часто призводять до самовільного припинення терапії, що підвищує ризик повторних судинних подій. Дані, наведені на рис. 1, демонструють вищу частоту гастроінтестинальних симптомів у пацієнтів, які припиняють терапію (CV breakers), порівняно з тими, хто продовжує лікування (CV protection) [29, 30].

Рисунок 1. Скарги з боку ШКТ, що виникають у пацієнтів, які застосовують низькі дози АСК

Стратегія ведення не передбачає відмови від АСК, а спрямована на мінімізацію гастротоксичності шляхом застосування мінімально ефективних доз, оцінки індивідуального ризику кровотеч і гастропротекції за показаннями.

Оптимізація антитромбоцитарної терапії: баланс ефективності та гастроінтестинальної безпеки

Тривалий прийом АСК забезпечує стійке пригнічення тромбоцитарної агрегації, однак супроводжується ризиком гастроінтестинальних ускладнень, що може знижувати прихильність до лікування та ефективність терапії. Тому вибір оптимальної лікарської форми має важливе значення для довготривалої профілактики. Кишковорозчинні (enteric-coated — ЕК) форми АСК створені для зменшення прямого контакту препарату зі слизовою оболонкою шлунка. Проте така модифікація не усуває системного механізму гастротоксичності, пов’язаного з пригніченням ЦОГ-1 і зниженням синтезу простагландинів (рис. 2). Крім того, відтерміноване всмоктування в тонкому кишечнику може спричиняти варіабельну біодоступність і менш передбачуваний антитромбоцитарний ефект, особливо у пацієнтів із порушенням моторики ШКТ, ожирінням або ЦД. У частини хворих описано зниження фармакодинамічної відповіді, що потенційно підвищує ішемічний ризик [31]. Отже, кишковорозчинна оболонка не гарантує повного розв’язання проблеми гастробезпеки та стабільної антиагрегантної відповіді.

Рисунок 2. Фармакологічний профіль, клінічна ефективність та безпека АСК з кишковорозчинною оболонкою порівняно з чистою АСК

T_max — час досягнення пікової концентрації; C_max — пікова концентрація у плазмі крові; AUC — площа під кривою концентрації.

Альтернативним підходом є поєднання АСК з антацидом, зокрема гідроксидом магнію (фіксована комбінація Кардіомагніл). Така форма розчиняється у шлунку, забезпечуючи локальний нейтралізуючий і цитопротекторний ефект: гідроксид магнію частково нейтралізує соляну кислоту, знижує активність пепсину та зменшує подразнення слизової оболонки. Водночас він діє локально і не впливає на незворотне інгібування тромбоцитарної ЦОГ-1, тому антитромбоцитарна ефективність препарату зберігається [32].

Фармакокінетично швидкорозчинні форми АСК забезпечують більш передбачуване всмоктування у верхніх відділах ШКТ і стабільне пригнічення утворення TxA₂. На відміну від кишковорозчинних форм із відтермінованим та варіабельним всмоктуванням, вони демонструють більш прогнозовану антиагрегантну дію. Порівняльний аналіз фармакокінетичних параметрів (T_max, C_max, AUC) та інгібування TxB₂ свідчить про швидшу системну експозицію і вираженіший антитромбоцитарний ефект простої форми АСК при подібній частоті гастроінтестинальних ускладнень [33].

У реальній клінічній практиці гастроінтестинальний дискомфорт є однією з основних причин самовільного припинення прийому АСК [28]. Застосування форм із кращою переносимістю сприяє безперервності терапії, що особливо важливо для пацієнтів, які потребують пожиттєвої вторинної профілактики, та може знижувати ризик повторних госпіталізацій і тромботичних подій [34].

У пацієнтів із високим ризиком шлунково-кишкових кровотеч (вік >75 років, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки в анамнезі, одночасний прийом антикоагулянтів або НПЗП) доцільним є додаткове призначення інгібіторів протонної помпи (ІПП). У хворих із помірним гастроінтестинальним ризиком комбінація АСК із гідроксидом магнію може забезпечувати достатній профіль безпеки без надмірної поліпрагмазії [2, 15]. Таким чином, у сучасній стратегії вторинної профілактики важливими є не лише вибір антитромботичної схеми, а й оптимізація лікарської форми препарату [14]. Комбінація АСК з гідроксидом магнію дозволяє поєднати стабільну антиагрегантну ефективність із покращеним гастроінтестинальним профілем безпеки та підтримкою прихильності до лікування [28, 32, 33].

Персоналізація антитромботичної стратегії: алгоритми та клінічні сценарії

Сучасна стратегія вторинної профілактики атеротромботичних подій базується на персоналізації терапії та динамічній оцінці балансу між ішемічним і геморагічним ризиками. Відповідно до рекомендацій ESC / AHA, тривалість та інтенсивність антитромботичної терапії визначаються індивідуально з урахуванням клінічного фенотипу пацієнта та профілю ризику, що замінило універсальні схеми лікування алгоритмами стратифікації ризику.

Після ГКС стандартом лікування є ПАТТ — комбінація АСК та інгібітора P2Y₁₂ — тривалістю 6–12 міс, однак сучасні рекомендації допускають варіації залежно від ризику [7, 15]. У пацієнтів із високим ішемічним ризиком (перенесений ІМ, багатосудинне ураження, ЦД, ХХН) можливе подовження ПАТТ понад 12 міс, тоді як при високому ризику кровотеч її тривалість може бути скорочена до 1–3 міс із раннім переходом на монотерапію [14, 15, 21].

Після завершення інтенсивної фази більшість пацієнтів переходять на довготривалу монотерапію АСК, яка визначає віддалений прогноз, тому важливими є безпека, переносимість і стабільність антиагрегантної відповіді. Сучасні алгоритми терапії залежно від типу коронарної події та етапу лікування (до, під час і після ПКВ) передбачають диференційований вибір препаратів і тривалості ПАТТ — 1–12 міс із подальшим переходом на монотерапію або подовжені режими, включно зі стратегією інтенсивної довготривалої антитромботичної терапії у пацієнтів із високим ішемічним ризиком (рис. 3) [7, 14, 15].

Рисунок 3. Сучасні алгоритми призначення антитромбоцитарної терапії залежно від клінічної ситуації та профілю ризику пацієнта

ІХС — стабільна ішемічна хвороба серця; ГКСбпST — гострий коронарний синдром без підйому (елевації) сегмента ST; ГКСзST — гострий коронарний синдром з елевацією (підйомом) сегмента ST; ІДШТ — інгібування двох шляхів тромбоутворення.

Аналіз рандомізованих досліджень, в яких порівнювали скорочені режими ПАТТ зі стандартною 12-місячною терапією (EXCELLENT, RESET, OPTIMIZE, ISAR-SAFE), показав відсутність статистично значущого зростання частоти основних серцево-судинних подій (MACE) або ІМ при скороченій тривалості лікування у ретельно відібраних пацієнтів (табл. 2) [35–38]. Одночасно в низці досліджень відзначено зниження частоти великих кровотеч за критеріями Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) або Bleeding Academic Research Consortium (BARC), що має клінічну значущість з огляду на вплив геморагічних ускладнень на прогноз і прихильність до лікування [35, 36, 38–40].

Особливий інтерес становить стратегія ультракороткої ПАТТ тривалістю 1 міс (One-Month DAPT), яка продемонструвала зіставні ішемічні результати та тенденцію до зменшення кровотеч порівняно зі стандартними режимами, що підтверджує доцільність скорочених схем у пацієнтів із низьким ішемічним та підвищеним геморагічним ризиком [41]. Загалом наявні дані підтримують концепцію індивідуалізованого визначення тривалості ПАТТ після ПКВ із можливістю застосування як скорочених, так і подовжених режимів залежно від клінічної ситуації.

Скорочені режими можуть бути безпечними та ефективними у ретельно відібраних пацієнтів і потенційно покращувати прихильність до подальшої антитромбоцитарної терапії.

Таблиця 2. Монотерапія АСК після короткого курсу ПАТТ

Дослідження	Популяція	Стратегія / контроль	Результат (ішемія / кровотеча)
EXCELLENT (2012) [35]	Пацієнти з ІХС після ПКВ, n=1443	6 міс ПАТТ — АСК vs 12 міс ПАТТ	MACE 4,8 vs 4,3%; велика кровотеча (TIMI) 0,3 vs 0,6%
RESET (2012) [36]	Пацієнти з ІХС після ПКВ, n=2148	3 міс ПАТТ — АСК vs 12 міс ПАТТ	MACE 4,7 vs 4,7%; TIMI major 0,2 vs 0,6%
OPTIMIZE (2013) [37]	n=3211	3 міс ПАТТ — АСК vs 12 міс ПАТТ	MACE 8,3 vs 7,4%; кровотеча 0,5 vs 0,5%
ISAR-SAFE (2014) [38]	Пацієнти з ІХС після ПКВ (після 6 міс ПАТТ), n=4005	6 міс ПАТТ vs 12 міс ПАТТ	MACE 1,5 vs 1,3%; TIMI major 0,3 vs 0,2%
ITALIC (2014) [39]	Пацієнти з ІХС після ПКВ, n=1850	6 міс ПАТТ — АСК vs 24 міс ПАТТ	Інфаркт 0,7 vs 0,4%; TIMI major 0,0 vs 0,4%
SECURITY (2014) [40]	Пацієнти з ІХС після ПКВ n=1399	6 міс ПАТТ — АСК vs 12 міс ПАТТ	Інфаркт 3,1 vs 2,6%; BARC 3–5 0,7 vs 1,1%
One-Month DAPT (2021) [41]	Пацієнти з ІХС після ПКВ, n=3020	1 міс ПАТТ — АСК vs 6–12 міс ПАТТ	Інфаркт 1,1 vs 1,5%; великі кровотечі 1,7 vs 2,5%

Одним із сучасних підходів до інтенсифікації вторинної профілактики є інгібування двох шляхів гемостазу — поєднання антитромбоцитарної та антикоагулянтної терапії. Стратегія передбачає комбінацію низької дози АСК із судинною дозою прямого перорального антикоагулянта (ривароксабан 2,5 мг двічі на добу) у пацієнтів зі стабільним атеросклеротичним захворюванням та високим ішемічним ризиком (Class IIa) [4, 15].

Найбільшу користь така терапія демонструє у пацієнтів із мультифокальним атеросклерозом, симптомним ураженням периферичних артерій або повторними атеротромботичними подіями. Водночас посилення антитромботичного ефекту супроводжується підвищенням ризику кровотеч, що потребує ретельної оцінки геморагічного та гастроінтестинального ризику [4, 6, 15]. У цьому контексті важливим є вибір безпечної форми АСК: комбінація АСК з гідроксидом магнію може знижувати локальну гастротоксичність і є доцільною при застосуванні інтенсивної довготривалої антитромботичної терапії, особливо у пацієнтів із підвищеним ризиком шлунково-кишкових ускладнень [29, 33].

Стратегія антитромботичної терапії реалізується поетапно (табл. 3). У гострий період (0–12 міс після ГКС або ПКВ) проводять оцінку ішемічного та геморагічного ризику (з використанням шкал ARC-HBR та HAS-BLED) і призначають ПАТТ тривалістю 6–12 міс із можливим скороченням до 1–3 міс при високому ризику кровотеч. Після 12 міс здійснюється повторна стратифікація ризику: у пацієнтів із високим ішемічним ризиком можливе продовження інтенсивної терапії (подовжена ПАТТ або ІДШТ), тоді як за помірного ризику рекомендована монотерапія АСК. У фазі довготривалої профілактики необхідні регулярна переоцінка ризику кровотеч і підтримка прихильності до лікування, при цьому в більшості випадків застосовують монотерапію АСК [4, 7].

Таблиця 3. Поетапний алгоритм вибору антитромботичної стратегії

Етап	Період	Клінічні дії	Стратегія
Гострий період [2, 14]	0–12 міс після ГКС / ПКВ	Оцінка ішемічного та геморагічного ризику (ARC-HBR, HAS-BLED); контроль ФР; досягнення цільового ХС ЛПНЩ	ПАТТ (АСК + інгібітор P2Y₁₂) 6–12 міс; скорочення до 1–3 міс при високому ризику кровотеч
Стабілізація [4, 15]	>12 міс	Повторна стратифікація ризику; оцінка кровотеч і переносимості	Високий ішемічний / низький геморагічний ризик — подовжена ПАТТ або ІДШТ (АСК + ривароксабан 2,5 мг 2 рази на добу); помірний ризик — монотерапія АСК
Довготривала профілактика [4, 7]	Після інтенсивної фази (пожиттєво при дуже високому ризику)	Регулярна переоцінка ризику; контроль ФР; підтримка прихильності	Монотерапія АСК у більшості пацієнтів дуже високого ризику за відсутності протипоказань

ARC-HBR — критерії високого ризику кровотеч (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk); HAS-BLED — шкала оцінки ризику кровотеч; ФР — фактори ризику; ІДШТ — інгібування двох шляхів тромбоутворення (АСК + ривароксабан).

Контроль безпеки та менеджмент ризику кровотеч

Оптимізація антитромботичної терапії після ГКС та ПКВ базується на одночасній оцінці ішемічного й геморагічного ризику. Сучасні рекомендації підкреслюють необхідність індивідуалізованого підходу з використанням валідованих шкал та клінічних предикторів для визначення тривалості й інтенсивності лікування.

Інструменти оцінки кровотеч (HAS-BLED, HEMORR₂HAGES, PARIS та ін.) мають прогностичну цінність не лише щодо геморагічних ускладнень, а й щодо загального серцево-судинного прогнозу: високі бали асоціюються з підвищеною частотою як кровотеч, так і ішемічних подій [24]. До основних факторів ризику кровотеч належать вік >75 років, анемія, попередні шлунково-кишкові кровотечі, а також супутня терапія антикоагулянтами, глюкокортикостероїдами або НПЗП.

У пацієнтів із переважанням ішемічного ризику антитромботична стратегія має забезпечувати максимальне пригнічення тромбозу без неприйнятного зростання ризику кровотеч [14, 25]. Більшість пацієнтів після ГКС або ЧКВ потребують тривалої, інколи пожиттєвої терапії з регулярною переоцінкою ризиків.

Безпека лікування передбачає клініко-лабораторний моніторинг, зокрема контроль рівня гемоглобіну, показників загального аналізу крові та симптомів гастроінтестинальної патології [14, 15]. Пацієнтам із високим ризиком шлунково-кишкових кровотеч рекомендовано профілактичне застосування ІПП (клас рекомендації I) [4, 29]. Легка диспепсія не є підставою для відміни АСК; у таких випадках доцільними є оптимізація лікарської форми або гастропротекція [4, 25, 33]. Сучасна модель ухвалення рішень інтегрує клінічні, ангіографічні та лабораторні параметри в персоналізований алгоритм ведення пацієнтів після ГКС і ЧКВ (рис. 4) [42].

Рисунок 4. Оцінка ризику для визначення напрямку антитромбоцитарної терапії у пацієнтів після ПКВ

ARC-HBR — критерії високого ризику кровотеч (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk); BleeMACS — модель оцінки ризику кровотеч і несприятливих подій після черезшкірного коронарного втручання (Bleeding complications in patients undergoing PCI risk model); CREDO-Kyoto — японський реєстр / ризик-модель прогнозування ускладнень після коронарних втручань (Kyoto cohort для оцінки віддалених клінічних подій після ПКВ); PRECISE-DAPT — шкала оцінки ризику кровотеч при проведенні подвійної антитромбоцитарної терапії; PARIS — модель оцінки ризику тромбозу стента та кровотеч після стентування (Patterns of Non-Adherence to Antiplatelet Regimen in Stented Patients); DAPT — шкала оцінки доцільності та тривалості подвійної антитромбоцитарної терапії; також означає подвійну антитромбоцитарну терапію; REACH — міжнародний реєстр оцінки атеротромботичного ризику (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health); ESC thrombotic definition — визначення тромботичного ризику згідно з критеріями Європейського товариства кардіологів; SYNTAX II — шкала оцінки анатомічної складності ураження коронарних артерій і клінічного ризику при багатосудинному ураженні; GRACE — шкала оцінки ризику смерті та ускладнень при гострому коронарному синдромі (Global Registry of Acute Coronary Events); TIMI — шкала оцінки ризику тромботичних / ішемічних подій (Thrombolysis in Myocardial Infarction); CADILLAC — шкала прогнозування ускладнень після інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST; PAMI — оцінка ризику у пацієнтів з інфарктом міокарда, яким виконано первинне ПКВ (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction); EPICOR — європейський реєстр довгострокового спостереження пацієнтів після ГКС; GUSTO — шкала оцінки тяжкості кровотеч і клінічних результатів при тромболітичній терапії (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries).

Стратифікація ризику та тривалість ПАТТ

Тривалість ПАТТ після ПКВ визначається поєднаною оцінкою ішемічного та геморагічного ризиків із використанням критеріїв ARC-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk) та рекомендацій ESC.

Критерії ARC-HBR поділяються на основні та додаткові. До основних належать стани з високою ймовірністю великих кровотеч: потреба у тривалій антикоагуляції, тяжка ХХН (рШКФ <30 мл/хв/1,73 м²), гемоглобін <110 г/л, тромбоцитопенія <100×10⁹/л, попередній внутрішньочерепний крововилив, активна онкопатологія, цироз із портальною гіпертензією або нещодавня велика кровотеча. До додаткових належать помірна ХХН (рШКФ 30–59 мл/хв/1,73 м²), помірна анемія, епізоди спонтанних кровотеч протягом року, тривале застосування НПЗП або системних стероїдів та перенесений ІІ. Наявність ≥1 основного або ≥2 додаткових критеріїв визначає високий ризик кровотеч.

Відповідно до балансу ризиків тривалість ПАТТ становить: ≥12 міс при високому ішемічному й низькому геморагічному ризику; 3–6 міс при збалансованому профілі; 1–3 міс з переходом на монотерапію при високому ризику кровотеч; або понад 12 міс у пацієнтів із високим тромботичним ризиком без критеріїв ARC-HBR [42].

До факторів високого ішемічного ризику належать ЦД, повторний ІМ, багатосудинне ураження, імплантація ≥3 стентів, довжина стентованого сегмента >60 мм, складна реваскуляризація або тромбоз стента в анамнезі. Для прогнозування ризику кровотеч на етапі ініціації терапії застосовують шкалу PRECISE-DAPT, тоді як шкалу DAPT використовують через 12 міс після ПКВ для оцінки доцільності подовження лікування.

Особливі клінічні групи: адаптація антитромботичної терапії

Пацієнти дуже високого та екстремального серцево-судинного ризику становлять гетерогенну групу, у якій супутні стани суттєво впливають на баланс між ішемічною користю та ризиком кровотеч. Тому сучасні рекомендації наголошують на персоналізації антитромботичної терапії з урахуванням віку, коморбідності та гастроінтестинального ризику [1, 2].

У пацієнтів віком ≥75 років ризик кровотеч зростає непропорційно порівняно з ішемічною користю інтенсифікації терапії. Вікові зміни слизової оболонки, поліморбідність і поліфармація підвищують гастроінтестинальну вразливість, тому важливими є ретельна оцінка тривалості ПАТТ, гастропротекція при поєднанні з антикоагулянтами та застосування лікарських форм із кращою переносимістю [1, 29–31].

ЦД супроводжується гіперактивацією тромбоцитів і швидким прогресуванням атеросклерозу, що відносить пацієнтів до категорії дуже високого ризику. Для них характерні підвищена частота повторних ішемічних подій і можливе зниження передбачуваності фармакокінетики кишковорозчинних форм АСК, тому важливим є стабільне та повне всмоктування препарату [4, 18, 20, 21].

При ХХН формується поєднання підвищеного тромботичного й геморагічного ризику. Тактика ведення передбачає індивідуалізацію тривалості ПАТТ, обережне використання інтенсивних антитромботичних стратегій та регулярний лабораторний моніторинг із мінімізацією гастротоксичних факторів [22–24].

Поєднане ураження коронарних, цереброваскулярних і периферичних артерій визначає екстремальний ішемічний ризик і може обґрунтовувати застосування стратегії інгібування двох шляхів тромбозу (АСК + низька доза прямого перорального антикоагулянта), однак із ретельною оцінкою ризику кровотеч та гастропротекцією [3, 25, 33].

Після ПКВ або аортокоронарного шунтування (АКШ) у перші 6–12 міс застосовується ПАТТ, а в подальшому більшість пацієнтів переходять на довготривалу монотерапію АСК [10–12, 34, 42]. Саме у фазі хронічної терапії ключове значення має переносимість препарату, оскільки навіть мінімальний дискомфорт може знижувати прихильність до лікування та погіршувати віддалений прогноз.

Гастропротекція, безпека та прихильність до антитромботичної терапії

Вибір стратегії ПАТТ, монотерапії або ІДШТ має поєднуватися з оптимальним підбором лікарської форми АСК, що впливає на безпеку та прихильність. Реальні дані в Україні показують, що до 40% пацієнтів припиняють прийом антиагрегантів у перший рік через гастроінтестинальні скарги, часто через недооцінку тромботичного ризику або страх кровотеч. Препарати з кращою переносимістю підвищують прихильність на 25–30% [11–13, 29–31], тому гастробезпека є ключовим чинником ефективності терапії.

Показання до постійного призначення ІПП включають виразку шлунка та дванадцятипалої кишки або шлунково-кишкову кровотечу, ІДШТ або тривалу ПАТТ, вік >75 років, прийом глюкокортикоїдів чи НПЗП, наявність інфекції Helicobacter pylori [5, 28]. Для пацієнтів із низьким / помірним ризиком доцільна фіксована комбінація АСК із гідроксидом магнію, яка швидко нейтралізує соляну кислоту, чинить цитопротекторний ефект та не знижує антитромботичної активності АСК [25, 33].

Моніторинг безпеки включає контроль загального аналізу крові кожні 6 міс, оцінку диспепсії при кожному візиті та щорічну переоцінку ризику кровотеч і ішемічних подій [2, 11]. При мелені або гематемезисі потрібні негайна відміна терапії, госпіталізація та ендоскопія. Стійка диспепсія на тлі кишковорозчинної АСК є підставою для переходу на форму з покращеною переносимістю, наприклад, фіксовану комбінацію з гідроксидом магнію (Кардіомагніл). При повторній ішемічній події терапія може бути інтенсифікована до ПАТТ або ІДШТ із посиленою гастропротекцією [29–31].

В Україні успішність вторинної профілактики залежить від доступності терапії, співвідношення «вартість — ефективність — безпека» та довготривалої прихильності. Раптова відміна АСК підвищує ризик тромбозів у перші 10–14 днів, тому переносимість терапії безпосередньо впливає на виживаність та віддалений прогноз пацієнтів високого ризику [11–13].

Висновок

Пацієнти дуже високого та екстремального ризику потребують безперервного антитромботичного захисту з контролем цільових показників ХС ЛПНЩ та артеріального тиску. АСК залишається фундаментом вторинної профілактики, а оптимізація гастроінтестинальної безпеки — ключем до високої прихильності. Комбінація АСК з гідроксидом магнію (Кардіомагніл) дозволяє мінімізувати дискомфорт, утримати пацієнта в межах терапії та знизити ризик повторних судинних подій. Вторинна профілактика — це не просто призначення препарату, а стратегія довготривалого утримання пацієнта в зоні безпеки.

UA-MAGN-PUB-032026-116

Список використаної літератури

1. Navarese E.P., Grzelakowska K., Mangini F. et al. (2022) The spoils of war and the long-term spoiling of health conditions of entire nations. Atherosclerosis, 352: 76–79. doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2022.05.012.
2. Byrne R.A., Rossello X., Coughlan J.J. et al. (2023) 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur. Heart J., 44(38): 3720–3826.
3. Starry A., Picker N., Galduf J. et al. (2025) Recurrence of cardiovascular events after an acute myocardial infarction in patients with multivessel disease and associated healthcare costs: A German claims data analysis. Pharmacoeconomics, 43: 177–189.
4. Bhatt D.L., Eikelboom J.W., Connolly S.J. et al. (2020) Role of combination antiplatelet and anticoagulation therapy in diabetes mellitus and cardiovascular disease: Insights from the COMPASS trial. Circulation, 141(23): 1841–1854.
5. Tam F.C., Lin M.Q., Lam T.H. et al. (2025) Atherosclerotic plaque, cardiovascular risk, and lipid-lowering strategies: A narrative review. Front. Cardiovascular. Med., 12: 1659228. doi.org/10.3389/fcvm.2025.1659228.
6. Giubilato S., Lucà F., Abrignani M.G. et al. (2023) Management of residual risk in chronic coronary syndromes. Clinical pathways for a quality-based secondary prevention. J. Clin. Med., 12(18): 5989. doi.org/10.3390/jcm12185989.
7. Khorsandi M., Blumenthal R.S., Blaha M.J. et al. (2024) The ABCs of the 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA guideline for the management of patients with chronic coronary disease. Clin. Cardiol., 47(5): e24284.
8. Pirillo A., Tokgözoğlu L., Catapano A.L. (2024) European lipid guidelines and cardiovascular risk estimation: Current status and future challenges. Curr. Atheroscler. Rep., 26(5): 133–137. doi.org/10.1007/s11883-024-01194-7.
9. Kaufmann C.C., Muthspiel M., Lunzer L. et al. (2024) Antiplatelet therapy and anticoagulation before, during, and after acute coronary syndrome. J. Clin. Med., 13(8): 2313. doi.org/10.3390/jcm13082313.
10. Elbahloul M.A., Mansour A., Galal A. et al. (2026) Clopidogrel versus aspirin monotherapy following dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention: An updated meta-analysis of 162,829 patients. Eur. J. Clin. Pharmacol., 82(3): 64. doi.org/10.1007/s00228-025-03942-3.
11. Hammer A., Sinkovec H., Todorovic M. et al. (2024) Adherence to secondary prevention measures after acute myocardial infarction and its impact on patient outcome — A nationwide perspective. J. Clin. Med., 13(16): 4964.
12. Nordenskjöld A.M., Qvarnström M., Wettermark B. et al. (2025) Adherence to secondary preventive treatment following myocardial infarction with and without obstructive coronary artery disease. PLoS One, 20(5): e0324072.
13. Bakker M., Kimenai D.M. (2025) Identifying determinants of cardiovascular medication non-adherence to develop individualised interventions. Heart, 111(14): 649–650. doi.org/10.1136/heartjnl-2024-325638.
14. Rao S.V., O’Donoghue M.L., Ruel M. et al. (2025) 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes. Circulation, 151(13): e771–e862. doi.org/10.1161/CIR.0000000000001309.
15. Vrints C., Andreotti F., Koskinas K.C. et al. (2024) 2024 ESC guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur. Heart J., 45(36): 3415–3537.
16. Dawson J., Béjot Y., Christensen L.M. et al. (2022) European Stroke Organisation guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. European Stroke Journal, 7(3): I–II. doi.org/10.1177/23969873221100032.
17. Hlupeni A., Arooj Y., Adejola A. et al. (2026) Dual antiplatelet therapy use after non-cardioembolic ischemic stroke or transient ischemic attack: A meta-analysis of trials and cohort studies. Front. Neurol., 16: 1750241.
18. Samsky M.D., Mentz R.J., Stebbins A. et al. (2021) Polyvascular disease and increased risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes: Insights from the EXSCEL trial. Atherosclerosis, 338: 1–6.
19. Bay B., Vogel B., Sharma R. et al. (2025) Inflammatory risk and clinical outcomes according to polyvascular atherosclerotic disease status in patients undergoing PCI. Clin. Res. Cardiol., 114(8): 969–977. doi.org/10.1007/s00392-024-02471-w.
20. Marx N., Federici M., Schütt K. et al. (2023) 2023 ESC guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur. Heart J., 44(39): 4043–4140.
21. American Diabetes Association Professional Practice Committee. (2026). Cardiovascular disease and risk management: Standards of care in diabetes — 2026. Diabetes Care, 49(Suppl. 1): S216–S245. doi.org/10.2337/dc26-S010.
22. Cebrian A., Escobar C., Aranda U. et al. (2022) The 2021 European Society of Cardiology cardiovascular disease prevention guidelines: Adding albuminuria to the SCORE scale increases the prevalence of very high/high cardiovascular risk among patients with chronic kidney disease. Clin. Kidney J., 15(6): 1204–1208.
23. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group et al. (2024) KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int., 105(4S): S117–S314.
24. Doomun I., Doomun D., Schukraft S. et al. (2024) Predictive value of HAS-BLED and HEMORR2HAGES bleeding risk scores after percutaneous coronary intervention. Texas Heart Institute J., 51(2): e238267. doi.org/10.14503/THIJ-23-8267.
25. Bhagirath V., Kovalova T., Wang J. et al. (2024) Bleeding risk prediction in patients treated with antithrombotic drugs according to the anatomic site of bleeding, indication for treatment, and time since treatment initiation. TH Open, 8(1): e121–e131. doi.org/10.1055/a-2259-1134.
26. Passacquale G., Sharma P., Perera D. et al. (2022) Antiplatelet therapy in cardiovascular disease: Current status and future directions. Br. J. Clin. Pharmacol., 88(6): 2686–2699. doi.org/10.1111/bcp.15221.
27. Della Bona R., Giubilato S., Palmieri M. et al. (2024) Aspirin in primary prevention: Looking for those who enjoy it. J. Clin. Med., 13(14): 4148.
28. Lanas A., Scheiman J. (2007) Low-dose aspirin and upper gastrointestinal damage: Epidemiology, prevention and treatment. Curr. Med. Res. Opin., 23(1): 163–173.
29. Abrignani M.G., Lombardo A., Braschi A. et al. (2023) Proton pump inhibitors and gastroprotection in patients treated with antithrombotic drugs: A cardiologic point of view. World J. Cardiol., 15(8): 375–394. doi.org/10.4330/wjc.v15.i8.375.
30. Lavie C.J., Howden C.W., Scheiman J. et al. (2017) Upper gastrointestinal toxicity associated with long-term aspirin therapy: Consequences and prevention. Curr.Probl. Cardiol., 42(5): 146–164. doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2017.01.006.
31. Zviahina O.V. (2025) Ацетилсаліцилова кислота у профілактиці серцево-судинних захворювань: докази та міфи. Укр. мед. часопис, 6(172): 1–9. doi.org/10.32471/umj.1680-3051.269405.
32. Wang J. (2025) Research progress of aspirin and aluminum magnesium aspirin in antiplatelet therapy of coronary heart disease. Adv. Clin. Med., 15(8): 1575–1580.
33. Clerici B., Cattaneo M. (2023) Pharmacological efficacy and gastrointestinal safety of different aspirin formulations for cardiovascular prevention: A narrative review. J. Cardiovascular Developm. Dis., 10(4): 137. doi.org/10.3390/jcdd10040137.
34. Laudani C., Giacoppo D., Greco A. et al. (2025). Antiplatelet monotherapies for long-term secondary prevention following percutaneous coronary intervention. J. Clin. Med., 14(15): 5536. doi.org/10.3390/jcm14155536.
35. Gwon H.C., Hahn J.Y., Park K.W. et al. (2012) Six-month versus 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents. Circulation, 125: 505–513. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.059022.
36. Kim B.K., Hong M.K., Shin D.H. et al. (2012) A new strategy for discontinuation of dual antiplatelet therapy: The RESET trial. J. Am. College Cardiol., 60: 1340–1348.
37. Feres F., Costa R.A., Abizaid A. et al. (2013) Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: The OPTIMIZE randomized trial. JAMA, 310: 2510–2522. doi.org/10.1001/jama.2013.282183.
38. Schulz-Schüpke S., Byrne R.A., ten Berg J.M. et al. (2015) ISAR-SAFE: A randomized double-blind placebo-controlled trial of 6 vs 12 months of clopidogrel therapy after drug-eluting stenting. Eur. Heart J., 36: 1252–1263.
39. Gilard M., Barragan P., Noryani A.A.L. et al. (2015) 6-versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents in patients nonresistant to aspirin: The ITALIC trial. Journal of the American College of Cardiology, 65: 777–786. doi.org/10.1016/j.jacc.2014.11.008.
40. Colombo A., Chieffo A., Frasheri A. et al. (2014) Second-generation drug-eluting stent implantation followed by 6- versus 12-month dual antiplatelet therapy: The SECURITY randomized clinical trial. Journal of the Am. College Cardiol., 64: 2086–2097. doi.org/10.1016/j.jacc.2014.09.008.
41. Hong S.J., Kim J.S., Hong S.J. et al. (2021) 1-month dual-antiplatelet therapy followed by aspirin monotherapy after polymer-free drug-coated stent implantation. JACC: Cardiovascular Interventions, 14: 1801–1811.
42. Angiolillo D.J., Galli M., Collet J.P. et al. (2022) Antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention. EuroIntervention, 17(17): e1371–e1396.

Інформація про автора:

Звягіна Оксана Володимирівна — лікарка-кардіологиня, кандидатка медичних наук, доцентка кафедри клінічних дисциплін Дніпровського інституту медицини та громадського здоров’я, Вінниця, Україна. orcid.org/0000-0002-1840-8288. E-mail: [email protected]

Information about the author:

Zviahina Oksana V. — Cardiologist, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Clinical Disciplines, Dnipro Institute of Medicine and Public Health, Vinnytsia, Ukraine. orcid.org/0000-0002-1840-8288. E-mail: [email protected]

Надійшла до редакції/Received: 07.03.2026
Прийнято до друку/Accepted: 10.03.2026