Післяопераційний період у пацієнтів старших вікових груп після ендопротезування кульшового чи колінного суглобів

Вступ

Післяопераційне знеболення є актуальним питанням в анестезіології. Сьогодні є багато розробок і методик, які рекомендують у післяопераційний період: це і регіонарні методи, і мультимодальна анальгезія [1, 2]. Однак даних щодо ефективності методик залежно від віку пацієнта недостатньо. Значна частина пацієнтів належить до вікової групи старше 65 років, часто з супутньою патологією — гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, серцево-судинними порушеннями, що також може впливати на перебіг післяопераційного періоду.

Реакція організму на хірургічний стрес визначається складними нейрогуморальними механізмами [1]. Знеболення під час оперативного втручання має велике значення. Однак найчастіше наслідки операційного стресу мають розвиток або продовження після закінчення операції [2]. Емоційна напруженість під час перебування в операційній, а також ускладнений коморбідний стан впливають на перебіг післяопераційної реабілітації, швидкість відновлення і повернення до повноцінного життя [2, 3].

Таким чином, має значення, як проводили лікування і яким чином пацієнт отримував знеболення. Важливими є питання проведення анальгезії в післяопераційний період і вік пацієнта.

Мета роботи: порівняння методів знеболення, а саме мультимодальної та пролонгованої епідуральної анальгезії (ЕА), щодо їх впливу на ранній післяопераційний період після ендопротезування кульшового чи колінного суглобів у пацієнтів різних вікових груп.

Об’єкт і методи дослідження

До проспективного дослідження увійшли 90 пацієнтів середнього, похилого та старечого віку, яким проводили ендопротезування кульшового чи колінного суглобів. Хворі проходили лікування на базі КНП «Ірпінська центральна міська лікарня» та КНП «Київська обласна клінічна лікарня» в період 2022–2025 рр. Проведення дослідження схвалено комітетом з питань етики Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (протокол від 7.11.2022 р. № 8).

Критерії включення в дослідження: пацієнти віком 45 років і старше, яким проводили ендопротезування колінного та/або кульшового суглоба, інші реконструктивні тривалі операції на стегновій кістці. Проводили або тотальну артропластику, або тотальне ендопротезування на нижніх кінцівках. Фізичний стан пацієнтів за класифікацією Американської асоціації анестезіологів (American Society of Anesthesiologists — ASA) відповідав ІІ–IІІ категорії. Усі пацієнти, які увійшли в дослідження, підписували інформовану згоду учасника.

Критерії невключення в дослідження: незгода хворих брати участь у дослідженні; вік до 45 років; серцева, ниркова або печінкова недостатність у стадії декомпенсації; наркотична залежність; алергічні реакції на препарати, що застосовували в дослідженні; ознаки локальної інфекції в місцях інвазивних анестезіологічних процедур. Також виключали хворих із нестабільною гемодинамікою.

З метою розв’язання задач дослідження пацієнтів розділено на дві групи. У 1-шу групу (n=45) включені пацієнти, яким оперативне втручання проводили під спінальною анестезією (СА), яка в післяопераційний період продов­жена за рахунок мультимодальної анальгезії; 2-га група (n=45) — пацієнти, яким під час операції знеболення проводили за допомогою СА, яку в післяопераційний період продовжено пролонгованою ЕА (СА+ЕА). У кожній групі виділено по три підгрупи згідно з віковою градацією за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я [4]:

• 1-ша (контрольна) — пацієнти середнього віку (45–60 років);
• 2-га — пацієнти похилого віку (61–75 років);
• 3-тя — пацієнти старечого віку (старше 75 років).

У цих підгрупах був рівномірний розподіл за методами анестезії (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів у підгрупах

Розподіл пацієнтів у групи дослідження проводили методом рандомізації (розподілу між хворими «конвертів» з номерами груп дослідження).

За показниками антропометрії, інструментальними, гендерними, клініко-лабораторними показниками пацієнти в групах не відрізнялися. Також не виявлено відмінностей щодо тривалості оперативного втручання та часом анестезії. Загальний соматичний стан був дещо обтяжений у пацієнтів старечого віку (3-тя підгрупа).

Пацієнтам проводили клінічне обстеження, альгомет­рію, лабораторне дослідження рівнів глюкози крові та кортизолу в сироватці крові. Оцінку болю здійснювали за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), багатофакторним опитувальником Мак-Гілла (McGiIl Pain Questionnaire — MPQ), оцінку ризику виникнення тривоги / стресу — за допомогою Госпітальної шкали тривоги та депресії (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS), контроль прояви м’язового блоку — за допомогою модифікованої шкали Bromage. Контролювали показники гемодинаміки: артеріальний тиск (АТ), середній АТ (САТ), пульсовий тиск, пульс.

Мультимодальне знеболення проводили за допомогою декількох препаратів. 1-ша лінія — парацетамол внутрішньовенно крапельно по 1000 мг. Інтервал між введенням препарату становив не менше 4 год. Зазвичай застосовували 1–4 внутрішньовенні інфузії протягом 1-ї доби післяопераційного періоду [6]. Додаткове знеболювання проводили за допомогою ін’єкційної форми кеторолаку трометаміну і морфіну гідрохлориду. Кеторолак вводили внутрішньовенно 3 рази на добу (по 30 мг) пацієнтам, які також отримували знеболення парацетамолом. При оцінці болю більше 5 балів за ВАШ вводили внутрішньовенно морфіну гідрохлорид 10 мг, починаючи з 3 мг, розведених у 10 мл натрію хлориду. Через 30 хв оцінювали результат знеболення. Якщо вищезазначена доза виявлялася занизькою — застосовували ще таку саму дозу.

В епідуральний простір з метою знеболення вводили 0,2% розчин бупівакаїну через постійну інфузію за допомогою шприцевого насосу або болюсно по 8–10 мл з інтервалом 1–1,5 год.

Результати та їх обговорення

Контроль болю в післяопераційний період має дуже важливе значення. Це необхідно для більш ранньої активації пацієнта, що, своєю чергою, дозволяє раніше виписати хворого зі стаціонару. Неадекватна анальгезія погіршує загальне самопочуття, задоволеність пацієнтів, а також підвищує ризик розвитку хронічного болю [1].

Рівень болю за ВАШ в усіх групах у післяопераційний період зафіксовано достатньо низький (1–2 бали) (табл. 2), але в групі СА через 3–4 год після початку анестезії рівень болю за ВАШ становив 1–3 бали. У групі СА+ЕА цього не відмічено за рахунок знеболення за допомогою введення в епідуральний простір місцевого анестетика. Відповідно, у групі СА зростала необхідність у проведенні додаткового знеболення за допомогою мультимодальної анальгезії.

Таблиця 2. Рівень болю за ВАШ в післяопераційний період

На нашу думку, динаміка змін за ВАШ обумовлена закінченням дії місцевого анестетика, який вводили при виконанні СА. Подальше зростання балів за ВАШ зумовлено розширенням режиму з підвищенням рухової активності пацієнта.

З іншого боку, введення місцевого анестетика в епідуральний простір супроводжувалося проявами м’язового блоку. З метою вивчення цього використана модифікована шкала Bromage (табл. 3). Протягом 6 год прояви блоку були маловираженими, але це знижувало активність пацієнтів, що, своєю чергою, потребувало більшого часу на активізацію.

Таблиця 3. Вираженість моторного блоку за модифікованою шкалою Bromage у пацієнтів групи СА+ЕА

Деталізація суб’єктивного сприйняття післяопераційного больового синдрому проведена за допомогою MPQ.

У пацієнтів, які отримували СА під час оперативного втручання, індекс числа вибраних дескрипторів (ІЧВД) за сенсорною шкалою в 1-й підгрупі становив 11,85±2,99, у 2-й — 15,85±0,85, у 3-й — 14,88±1,00 бала (в середньому 14,19±1,61 бала). Якщо порівнювати з пацієнтами, які отримували СА+ЕА, то у 1-й підгрупі ІЧВД становив 4,80±1,95, у 2-й — 6,33±0,95, у 3-й — 5,11±0,88 бала (в середньому 5,41±1,26 бала).

Ранговий індекс болю (РІБ) за сенсорною шкалою MPQ становив у пацієнтів з СА у 1-й підгрупі 8,93±1,11, у 2-й — 9,86±0,56, 3-й — 9,11±1,08 бала. Своєю чергою, РІБ у пацієнтів зі знеболенням СА+ЕА у 1-й підгрупі становив 3,89±1,08, у 2-й — 4,66±0,45, у 3-й — 3,80±0,45 бала. У середньому РІБ за сенсорною шкалою у пацієнтів зі знеболенням СА становив 9,30±0,92, із СА+ЕА — 4,12±0,66 бала.

За евалюативною шкалою MPQ пацієнти групи СА вказували на помірний післяопераційний біль.

Так, у 1-й підгрупі групи СА вираженість больового синд­рому становила 2,41±0,23, у 2-й — 2,11±0,14 і 3-й — 2,31±0,18 бала (в середньому 2,28±0,2 бала). У групі СА+ЕА пацієнти вказували на легку вираженість болю. У 1-й підгрупі вираженість болю була на рівні 1,35±0,25, у 2-й — 1,28±0,15 і 3-й — 1,60±0,20 бала (в середньому 1,41±0,20 бала). Відмінності між групою СА і СА+ЕА становили р<0,05. Зниженню балів у пацієнтів групи СА сприяло застосування наркотичних анальгетиків у перші години післяопераційного періоду. У пацієнтів групи СА+ЕА необхідність у додатковому призначенні наркотичних анальгетиків була значно нижчою, ніж у групі СА.

ІЧВД за афективною шкалою у пацієнтів групи СА був вищим, ніж у групі СА+ЕА (табл. 4).

Таблиця 4. ІЧВД за афективною шкалою

Значення РІБ за афективною шкалою було меншим у групі СА+ЕА (табл. 5). Показники РІБ за афективною шкалою у групі СА, в якій проводили післяопераційне мультимодальне знеболення, знижувалися після введення наркотичного анальгетика.

Таблиця 5. РІБ за афективною шкалою

З метою визначення ефективності післяопераційного знеболення вивчали зміни гемодинаміки (табл. 6). Протягом перших годин післяопераційного періоду гемодинамічні зміни статистично між групами не відрізнялися. З урахуванням особливостей знеболення в групі СА+ЕА проводили моніторинг діастолічного АТ, показники якого між групами статистично не відрізнялись. Зроблено висновок щодо ефективності і безпеки проведення знеболення за допомогою ЕА.

Таблиця 6. Зміни середніх гемодинамічних показників протягом післяопераційного періоду

На тлі ефективного знеболення також проведено дослідження щодо ризику розвитку тривоги / стресу за допомогою шкали HADS (рисунок). Різниця між групами була недостовірною (р<0,05), але відмічена тенденція до меншої кількості балів у групі СА+ЕА. В обох групах за кількістю балів відмічена відсутність вираженої тривоги або депресії.

Рисунок Оцінка ризику розвитку тривоги / стресу за допомогою шкали HADS

З метою вивчення реакції організму пацієнтів на операційний стрес і післяопераційний період досліджено рівні глікемії і кортизолу (табл. 7).

Таблиця 7. Рівні глюкози і кортизолу у групах

Рівень глікемії в післяопераційний період у групі СА становив у середньому 4,95±0,96, в групі СА+ЕА — 5,13±1,60 ммоль/л (р=0,26), тобто різниця між групами недостовірна. Рівень кортизолу в групі СА в середньому був на рівні 579,81±158,06, у групі Са+ЕА — 513,67±267,73 нмоль/л, при цьому різниця між групами була недостовірною (р=0,11).

У 1-шу добу післяопераційного періоду у пацієнтів, яким проводили знеболення за допомогою пролонгованої ЕА, за показниками ВАШ та інших методів больовий синдром був відсутній. У групі зі знеболенням за допомогою мультимодальної анальгезії показники ВАШ та інших шкал свідчили, що біль був більш вираженим, але в межах помірного. З іншого боку, в групі, де проводили мультимодальну анальгезію, частіше виникала необхідність у введенні наркотичних анальгетиків. За показниками гемодинаміки, різниця між групами була недостовірною, але з урахуванням ефектів пролонгованої ЕА і незначного впливу її на рухову активність пацієнтів за показниками шкали Bromage можна дійти висновку, що пролонгована ЕА є більш ефективною, ніж мультимодальна анальгезія, що також підтверджують показники рівня глікемії і кортизолу.

Загалом результати нашого дослідження узгоджуються з сучасною концепцією «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS), яка підкреслює роль регіонарної анестезії у мінімізації хірургічного стресу, підтриманні гомеостазу та прискоренні реабілітації пацієнтів. Відсутність статистично значущих відмінностей між групами пояснюється обмеженим обсягом вибірки, однак клінічні тенденції свідчать на користь комбінованого спінально-епідурального методу знеболення.

Висновки

Використання регіонарних методів знеболення є ефективним методом анальгезії в післяопераційний період. Знеболення за допомогою пролонгованої ЕА в післяопераційний період є більш ефективним, ніж мультимодальна анальгезія. Пролонгована ЕА після оперативних втручань безпечна в будь-якому віці.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 07.03.2026
Прийнято до друку/Accepted: 11.03.2026