Сучасні тренди в менеджменті субклінічного гіпотиреозу: клінічний досвід та перспективи нутрицевтичної терапії

Вступ

Субклінічний гіпотиреоз (СГ) — лабораторно визначений стан, при якому рівень тиреотропного гормону (ТТГ) перевищує верхню межу референтного інтервалу, а рівень вільного тироксину (Т4) залишається в межах норми. Клінічно пацієнти частіше не мають характерних симптомів явного гіпотиреозу, хоча іноді скаржаться на підвищену втому, загальну слабкість, холодову непереносимість або зниження настрою. Багато з цих проявів є неспецифічними й можуть відмічатися при інших станах (стрес, анемія, дефіцит вітаміну D, депресія тощо), тому клінічні скарги самі по собі, без лабораторної діагностики, не є підставою для встановлення діагнозу. Поширеність СГ залежить від використовуваних референтних значень TТГ і популяції — частіше відзначається у жінок та людей похилого віку [1, 2].

Епідеміологія та фактори ризику

Поширеність СГ у дослідженнях варіює; у загальній популяції вона оцінюється у близько 3–15%, вищі показники відмічають у жінок і людей старшого віку. Причини включають аутоімунний тиреоїдит (Хашимото), попередню терапію радіойодом чи тиреоїдектомію, іонізуюче опромінення шиї, деякі лікарські засоби (наприклад аміодарон, літій) та хронічні захворювання [1, 2].

Патофізіологія СГ — це відображення часткового зниження функціонального резерву щитоподібної залози при ще збереженій секреції тиреоїдних гормонів у межах норми, що запускає компенсаторну активацію гіпоталамо-гіпофізарної осі.

Основні механізми патогенезу СГ

Аутоімунне ураження щитоподібної залози (тиреоїдит Хашимото) — найчастіша причина. Під дією антитіл до тиреоїдної пероксидази (АТПО) та тиреоглобуліну (АТТГ) відбувається поступова деструкція фолікулярних клітин, що знижує синтетичну здатність залози. Як компенсаторний механізм відбувається підвищення секреції ТТГ гіпофізом для підтримання нормального рівня вільного T4.

Гіпофізарно-тиреоїдна адаптація. Незначне підвищення рівня TТГ — це адаптивна реакція на мінімальне зниження тиреоїдного резерву або знижену чутливість тканин до тиреоїдних гормонів. Внаслідок цього рівень ТТГ може підвищуватися навіть при нормальному рівні T4, щоб стабілізувати метаболічний баланс.

Вікасоційовані зміни гіпоталамо-гіпофізарної регуляції.

У осіб старшого віку фізіологічно можливе зміщення «сет-пойнту» системи злегка вгору — TТГ підвищується при збереженій функції залози, що ускладнює диференціацію істинного СГ від вікової норми [1, 2, 4, 15, 16].

Клінічні наслідки та асоціації

Результати досліджень для оцінки ризиків, асоційованих із СГ, суперечливі.

Серцево-судинні ризики

Деякі когортні дослідження показували зв’язок між СГ (особливо при ТТГ ≥10 мМО/л) та підвищеним ризиком серцево-судинних подій і смертності; проте рандомізовані дослідження у пацієнтів літнього віку (наприклад TRUST) не виявили однозначної користі від замісної терапії щодо клінічних серцево-судинних кінцевих точок [18]. Новіші популяційні когортні аналізи дають неоднозначні висновки: деякі роботи періоду 2022–2024 рр. повідомляють про помірне зниження великих несприятливих коронарних подій (Major Adverse Cardiovascular Events — МАСЕ) при лікуванні левотироксином у вибраних групах, але ці результати також потребують подальшого підтвердження [5, 6].

Ліпідний профіль

СГ нерідко асоціюється зі змінами ліпідного профілю (зростанням рівня загального холестерину і ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ)); у деяких дослідженнях лікування левотироксином покращувало ліпідні показники, але клінічне значення цього поліпшення (щодо кінцевих серцево-судинних подій) залишається предметом дискусії [1, 2].

Нейрокогнітивні та соматичні симптоми

Рандомізовані дослідження показали, що у пацієнтів літнього віку замісна терапія не дає достовірного покращення загального самопочуття чи якості життя; у молодших пацієнтів дані менш однозначні [10, 12, 14].

Репродуктивна сфера

СГ у жінок репродуктивного віку (особливо за наявності антитиреоїдних антитіл або при плануванні вагітності) асоціюється з підвищеним ризиком безпліддя і мимовільних викиднів; саме тому багато практичних настанов рекомендують більш агресивний підхід до лікування у вагітних або тих, хто планує завагітніти [10, 18, 19].

Діагностика та спостереження

При вперше виявленому СГ рекомендовано підтвердити підвищення рівня ТТГ шляхом повторного визначення через 6–12 тижнів (щоб виключити транзиторні зміни). Одночасно слід визначити вільний Т4 та АТПО — їх наявність підвищує ймовірність прогресування в явний гіпотиреоз. При підвищенні рівня ТТГ ≥10 мМО/л діагноз СГ зазвичай вважають стійким і розглядають питання лікування, тоді як при рівнях ТТГ 4,5–10 мМО/л підхід має бути індивідуалізованим. Регулярне спостереження (перевірка ТТГ кожні 6–12 міс) рекомендоване за відсутності показань до терапії [1, 10, 18].

Американська тиреоїдна асоціація (American Thyroid Association — ATA) та Американська асоціація клінічної ендокринології (American Association of Clinical Endocrinology — AACE) рекомендують починати терапію левотироксином за наступних сценаріїв:

• ТТГ становить >10 мМО/л;
• наявність симптомів гіпотиреозу;
• позитивні антитіла до тиреоїдної пероксидази (ТПО);
• жінки репродуктивного віку.

Слід враховувати вік та серцево-судинний статус пацієнтів. Лікування левотироксином рекомендовано пацієнтам віком 70 років і молодше з ТТГ >10 мМО/л без серцево-судинних захворювань в анамнезі [15]. Пацієнти із СГ не потребують повної дози замісної терапії левотироксином. Залежно від рівня підвищення ТТГ і симптомів їм можна розпочинати прийом із 25–75 мкг левотироксину. У осіб з серцево-судинними захворюваннями в анамнезі (без симптомів активного захворювання) та віком 70 років або молодше слід розпочати прийом з найнижчої дози левотироксину — 25 мкг для оцінки переносимості.

В осіб віком від 70 років рішення про початок терапії левотироксином ухвалюють у кожному конкретному випадку на основі симптомів та серцево-судинних захворювань в анамнезі. Пацієнтам з позитивними АТПО також можливо розпочати терапію левотироксином, оскільки ці пацієнти мають двократний ризик прогресування до явного гіпотиреозу. Ці рекомендації не поширюються на вагітних або жінок, які намагаються завагітніти. Їм слід розпочати прийом замісної терапії левотироксином при легкій дисфункції щитоподібної залози, особливо коли АТПО є позитивними, через вищий ризик тяжкого перебігу вагітності та наслідків для плода [8, 9].

СГ у похилому віці

У рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні TRUST («Замісна терапія гормонами щитоподібної залози для нелікованих літніх людей із субклінічним гіпотиреозом») взяли участь 737 пацієнтів віком від 65 років із СГ (ТТГ 4,60–19,99 мМО/л та вільний Т4 у межах референтного діапазону). Загалом 368 учасників отримували низькі дози левотироксину в дозі 50 мкг щодня, за винятком пацієнтів з масою тіла менше 50 кг або ішемічною хворобою серця в анамнезі. Через 1 рік не відзначено різниці в групах лікування та плацебо за шкалою симптомів гіпотиреозу та шкалою втоми. Відмінностей у плані побічних ефектів не відзначено [18].

Кокранівський огляд 2017 р., в якому взяли участь 350 пацієнтів із 12 невеликих клінічних досліджень протягом 6–14 міс, не показав зменшення вираженості симптомів, покращення настрою або якості життя при заміщенні левотироксином. Відзначено поліпшення ліпідного профілю і деяких ехокардіографічних показників, в тому числі розслаблення міокарда. Різниця в побічних реакціях зареєстрована в 4 клінічних дослідженнях [1].

Бірмінгемське дослідження щитоподібної залози в осіб літнього віку, інше рандомізоване контрольоване дослідження J. Parle та співавторів (2010) за участю 94 осіб віком 65 років і старше, які проживали в громаді, не показало покращення когнітивних функцій при заміщенні низькими дозами левотироксину [14].

A. Grossman та співавтори (2018) провели дослідження випадок-контроль за участю 1558 осіб із СГ та ТТГ <10 мМО/л, показавши підвищений ризик смерті при заміщенні левотироксином. Факторами, пов’язаними з вищою смертністю, були похилий вік, стареча деменція, цереброваскулярні захворювання в анамнезі, застійна серцева недостатність та хронічна ниркова недостатність. Не відмічено підвищеного ризику фібриляції передсердь або переломів стегнових кісток [7].

Хоча численні дослідження показали вищий ризик серцево-судинних захворювань та смертності у пацієнтів похилого віку з СГ, жодні довгострокові клінічні дослідження не оцінювали впливу замісної терапії левотироксином на ці фактори [3]. Однак рішення про лікування не повинні ґрунтуватися виключно на цих факторах.

Кому слід призначати лікування левотироксином — сучасні рекомендації практичних настанов

Обов’язково слід розглянути лікування пацієнтам із ТТГ ≥10 мМО/л (через вищий ризик прогресування в явний гіпотиреоз та потенційний кардіоваскулярний ризик) [1, 10, 18].

Рекомендується індивідуалізований підхід (лікування може бути доцільним) у пацієнтів із ТТГ 4,5–10 мМО/л, особливо молодого чи середнього віку, які мають наявні симптоми гіпотиреозу, підвищені АТПО, порушення ліпідного профілю або безпліддя; також — вагітні або ті, хто планує вагітність (ці групи мають окремі чіткіші індикації) [10, 15, 18].

Зазвичай не рекомендується рутинне лікування переважній більшості пацієнтів літнього віку ≥70 років із помірним підвищенням ТТГ (4,5–10) без симптомів; адже в цих пацієнтів лікування не покращило якості життя за даними рандомізованих клінічних досліджень, і терапія може викликати ризики, як-от фібриляція передсердь, зниження мінеральної щільності кісток [15].

Якщо лікування не розпочато — рекомендовані пов­торні лабораторні тестування рівня ТТГ, вільного Т4 кожні 6–12 міс (частіше — за наявності антитіл або прогресую­чих симптомів) [1, 10].

Терапевтичні аспекти та моніторинг

Якщо призначено левотироксин, цільові значення ТТГ залежать від віку і коморбідності; зазвичай ціль — TТГ у середній частині референтного інтервалу. Доза є індивідуальною (молодші пацієнти без серцево-судинних захворювань — вищі стартові дози; літнього віку чи із серцево-судинною патологією — повільна титрація). Контроль TТГ рекомендований через 6–8 тижнів після початку або корекції дози, далі — кожні 6–12 міс після стабілізації. Слід враховувати ризики надмірної замісної терапії левотироксином: підвищення ризику аритмії, нападів стенокардії та остеопорозу [1, 13].

Результати власного спостереження

Оскільки стандартна замісна терапія левотироксином при СГ має переваги тільки у певних підгрупах пацієнтів, зростає інтерес до допоміжних методів медикаментозного супроводу, які можуть підтримувати функцію щитоподібної залози, зменшити антитілоопосередковане ушкодження (особливо при аутоімунному тиреоїдиті) і поліпшити біохімічні та симптоматичні маркери. Серед таких можливих агентів — нутрицевтики ашваганда, селен та йод.

Ашваганда (Withania somnifera) — лікарська рослина з родини пасльонових, широко використовується в аюрведичній медицині. У наукових дослідженнях останніх років її активно вивчають як адаптоген, тобто речовину, що підвищує стійкість організму до стресу та відновлює фізіо­логічний баланс. В експериментальних і клінічних дослідженнях продемонстровано, що ашваганда може знижувати рівень кортизолу, покращувати стресорезистентність, енергетичний обмін та настрій. Використання ашваганди в клінічних дослідженнях показало, що курс із 8 тижнів екстракту кореня ашваганди (600 мг/добу) зумовлював нормалізацію ТТГ і покращення суб’єктивного відчуття життєвої енергії у пацієнтів із СГ [17].

Селен — мікроелемент, необхідний для роботи понад 25 селенопротеїнів, які беруть участь в антиоксидантному захисті, регуляції імунної системи та обміні тиреоїдних гормонів. Клінічні дослідження свідчать, що прийом селену (переважно у формі селенометіоніну 100–200 мкг/добу) асоціюється з покращенням загального самопочуття, зменшенням втоми та симптомів астенії, особливо у пацієнтів із підвищеними АТПО. У дослідженні SETI (Selenium in Subclinical Hypothyroidism due to Hashimoto’s Thyroiditis) пацієнти отримували 83 мкг селенометіоніну на добу протягом 4 міс; приблизно в половини (48,9%) учасників був відновлений еутиреоїдний стан (euthyroidism), хоча в реш­ти змін не відбулося [20].

Щодо йоду, докази менш численні, та їхні результати неоднозначні: як дефіцит, так і надлишок йоду можуть впливати на щитоподібну залозу. Оптимальний рівень споживання йоду запобігає розвитку дефіциту гормонів і пов’язаним із цим проявам — втомі, млявості, депресивним станам. Однак клінічні випробування, зосереджені саме на корекції йодного статусу при СГ, поки що обмежені за кількістю і якістю, що потребує додаткових досліджень.

Об’єкт і методи дослідження

Проведено дослідження, в якому вивчали вплив нутрицевтичного комплексу Тировіт на показники щитоподібної залози у пацієнтів із СГ.

Мета дослідження: оцінка впливу комплексу нутрицевтиків — ашваганди, селену та йоду на рівень ТТГ і загальне самопочуття у пацієнтів із СГ.

У дослідження включено 30 пацієнтів (25 жінок та 5 чоловіків, середній вік 50,9±11,8 року) із СГ, які отримували комплекс Тировіт (екстракт кореня ашваганди 10% — 250 мг, калiю йодиду — 196 мкг, що еквівалентно 150 мкг йоду, натрію селеніт — 200 мкг, що еквівалентно 60 мкг селену) по 1 капсулі на добу перорально з водою після їди протягом 3 міс. Подальше лікування не проводили. В усіх пацієнтів вимірювали рівень ТТГ на початковому етапі та через 3 міс вживання комплексу Тировіт.

Результати та їх обговорення

У більшості пацієнтів на момент первинної консультації були скарги на періодичну втому, загальну слабкість та зниження настрою. Наприкінці спостереження еутиреоз відновився у 17 із 30 (55%) учасників, тоді як 13 пацієнтів залишалися із СГ. У більшості пацієнтів 17/30 (55%) на тлі нормалізації рівня ТТГ скарги на втому, загальну слабкість стали менш вираженими, пацієнти відмічали певне покращення настрою на тлі лікування. Таким чином, ці спостереження вказують, що 3-місячний курс вживання комплексу Тировіт пов’язаний з нормалізацією рівня ТТГ у сироватці крові та покращенням самопочуття: зменшенням загальної слабкості, втомлюваності та покращенням настрою у більшості (55%) осіб із СГ (таблиця).

Таблиця. Зміни показників у пацієнтів із СГ до та після 3-місячного курсу вживання комплексу Тировіт (M±m, n=30)

СГ є гетерогенним, часто безсимптомним станом, що характеризується підвищенням рівня ТТГ при нормальному рівні вільного тироксину (fT4). Сучасні дані свідчать, що СГ може бути як транзиторним, так і персистуючим явищем, а ризик його прогресування до явного гіпотиреозу значною мірою визначається збільшенням титру АТПО, рівнем ТТГ >10 мМО/л та жіночою статтю.

Клінічне значення СГ залишається предметом активної наукової дискусії.

У пацієнтів молодшого віку замісна терапія левотироксином може покращувати ліпідний профіль, знижувати ризик серцево-судинних подій у вибраних групах та покращувати фертильність [19].

У пацієнтів літнього віку великі рандомізовані дослідження [4, 14, 18] не виявили суттєвого підвищення якості життя чи когнітивних функцій при терапії, тому лікування має бути індивідуалізованим.

Оскільки стандартна замісна терапія левотироксином при СГ має переваги тільки у певних підгрупах пацієнтів, зростає інтерес до допоміжних нутритивних стратегій. У наведеному клінічному спостереженні додавання комплексу Тировіт (ашваганда, селен, йод) протягом 3 міс сприя­ло відновленню еутиреозу та покращенню загального самопочуття у 55% пацієнтів із СГ, що узгоджується з попередніми публікаціями [17, 20].

Ймовірні механізми позитивного впливу ашваганди, селену та йоду при СГ такі:

1. Ашваганда (Withania somnifera):

• модуляція гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної осі: вона може підвищувати активність тиреотропін-рилізинг гормону в гіпоталамусі, що сприяє більш фізіологічній стимуляції секреції ТТГ;
• адаптогенна дія: зниження рівня кортизолу та нормалізація реакцій на стрес сприяють зменшенню центральної втоми та емоційного виснаження;
• покращення енергетичного метаболізму: підвищення мітохондріальної активності та окисного фосфорилювання покращує використання глюкози й синтез аденозинтрифосфату (АТФ), що зменшує суб’єктивне відчуття слабкості;
• нейромодулювальний ефект: стимуляція серотонінергічної та ГАМК-ергічної систем може сприяти покращенню настрою та когнітивної активності.

2. Селен:

• антиоксидантний захист тиреоцитів: як компонент глутатіонпероксидази та тіоредоксинредуктази селен знижує рівень перекисного стресу в тканині щитоподібної залози, що попереджає аутоімунне пошкодження;
• регуляція периферичного перетворення тироксину (T₄ → T₃): селензалежні дейодинази (DIO1, DIO2) забезпечують утворення активного гормону трийодтироніну, що сприяє зниженню рівня ТТГ за механізмом негативного зворотного зв’язку;
• протизапальний ефект: зниження рівня прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-6, фактора некрозу пухлин-α) зумовлює зменшення загальної слабкості і покращує самопочуття.

3. Йод:

• кофактор у біосинтезі тиреоїдних гормонів: йод необхідний для йодування тирозинових залишків тиреоглобуліну, що дозволяє відновити синтез T₄ і T₃;
• нормалізація секреції ТТГ: за умов усунення дефіциту йоду відновлюється адекватна стимуляція щитоподібної залози;
• покращення нейрометаболічних процесів: адекватний рівень тиреоїдних гормонів оптимізує мозковий метаболізм, що зменшує втому, покращує настрій і когнітивну функцію.

Таким чином, комбінація ашваганди, селену та йоду може м’яко підтримувати функцію щитоподібної залози, зменшувати суб’єктивну втому, слабкість і знижений настрій у пацієнтів із СГ за рахунок нормалізації тиреоїдного обміну, зменшення вираженості оксидативного стресу та модуляції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі.

Висновки

Замісна терапія левотироксином доцільна при ТТГ ≥10 мМО/л, позитивних АТПО або у жінок репродуктивного віку.

Ашваганда, селен та йод можуть виявляти підтримувальний ефект, але не замінюють левотироксину за наявності вищевказаних показань.

Не кожен випадок СГ потребує медикаментозної терапії.

Комплекс Тировіт як додаткове джерело йоду, селену та ашваганди може бути рекомендований за умови відсутності протипоказань і під контролем ТТГ, fT4 наступним групам пацієнтів:

• СГ без аутоімунного тиреоїдиту (ТТГ 5,0–10,0 мМО/л, fT4 у нормі, АТПО негативні) — для підтримки функції щитоподібної залози;
• особам з підвищеною потребою в мікроелементах — жінки в період перименопаузи / менопаузи, після пологів, вегетаріанці / вегани, жителі регіонів із помірним йодним дефіцитом;
• пацієнти з астенічним синдромом, хронічним стресом чи когнітивним виснаженням — для покращення енергетичного обміну, стресостійкості та нормалізації функції осі «гіпоталамус — гіпофіз — щитоподібна залоза».

Наведені дані зумовлюють потребу у великих рандомізованих дослідженнях для подальшого вивчення можливостей клінічного використання нутрицевтиків при цій патології.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 10.02.2026
Прийнято до друку/Accepted: 16.02.2026