Траєкторії біологічного віку та кардіоваскулярний захист протягом життя

DOI: 10.32471/umj.1680-3051.282155

Вступ

Сучасна превентивна кардіологія зазнає фундаментального зсуву від хронологічного віку до оцінки індивідуального біологічного віку, синдрому старечої астенії та кумулятивного тягаря кардіоваскулярних факторів ризику. Ключова клінічна дилема полягає у верифікації балансу між патогенетично обґрунтованою кардіопротекцією та мінімізацією ризиків ятрогенії й поліпрагмазії на полярних етапах онтогенезу. Цей аспект є критичним у педіатрії, де втручання мають випереджати початок атерогенезу, та в геріатрії, де високий індекс крихкості потребує конт­рольованої деескалації терапії.

У межах наукового симпозіуму «Pharmacological prevention: too young or too old?» на Конгресі Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) 2026, Мюнхен, Німеччина, провідні дослідники представили системний аналіз стратегій контролю артеріального тиску (АТ), ліпідного профілю та антикоагулянтного захисту від дитинства до глибокої старості. Цей огляд систематизує новітні доказові дані та клінічні протоколи, верифіковані в межах зазначеної сесії.

Антигіпертензивна терапія у людей літнього віку: результати дослідження RETREAT-FRAIL та протоколи безпечного депрескриптингу

Професор Атанас Бенетос (Athanase Benetos), університетська лікарня Нансі, Франція, представив обґрунтування індивідуалізованого зниження медикаментозного навантаження в пацієнтів похилого та старечого віку [1]. На відміну від підходів, орієнтованих на жорсткий конт­роль АТ, сучасні позиції Європейського товариства гіпертензії (European Society of Hypertension — ESH) 2023 р. та ESC 2024 р. допускають контрольований депрескриптинг у відібраних пацієнтів [2–4]. Зниження доз або відміна антигіпертензивних препаратів можуть розглядатися у пацієнтів старечого віку із вираженою старечою асте­нією та низьким АТ для зниження ризику ортостатичної гіпотензії, синкопе й падінь.

Доказовою основою цієї стратегії стали результати рандомізованого дослідження RETREAT-FRAIL, опублікованого в «The New England Journal of Medicine» [5]. До нього залучили 1048 пацієнтів із медіаною віку 90,1 року; 80,7% становили жінки. Фібриляцію передсердь (ФП) виявили у 39,4% учасників, деменцію — 45,9%, тяжкі порушення мобільності — 45,3%. Пацієнти приймали в середньому 2,5 антигіпертензивних та 6,7 інших лікарських засобів. Учасників рандомізували у групи покрокового зниження доз (n=528) або стандартного лікування (n=520).

Вплив депрескриптингу на загальну смертність відрізнявся залежно від ступеня старечої астенії за шкалою Clinical Frailty Scale (CFS):

• CFS 1–3: несприятлива тенденція при зниженні доз (скориговане відношення ризиків (ВР) 1,42; 95% довір­чий інтервал (ДІ) 0,76–2,64);
• CFS 4–6: статистично значущих відмінностей між групами не виявлено;
• CFS 7–8: покрокове зниження доз не супроводжувалося статистично значущим підвищенням смертності (скориговане ВР 0,89; 95% ДІ 0,70–1,12).

Отже, результати не свідчать про статистично значущий вплив депрескриптингу на смертність у пацієнтів із тяжкою астенією, однак не доводять еквівалентності стратегій лікування.

А. Бенетос розмежував два типи депрескриптингу: терапевтичний — у відповідь на побічні ефекти або ускладнення (ортостатичну гіпотензію, падіння, виражену м’язову слабкість), і превентивний — планове зниження медикаментозного навантаження з урахуванням прогнозованих ризиків.

Через 12 міс після відміни препаратів динаміка систолічного АТ (САТ) залежала від їхнього класу (рис. 1) [1]. Припинення прийому блокаторів бета-адренорецепторів не супроводжувалося значущими змінами: САТ становив 126±20 мм рт. ст. в обох групах (p=0,84). Натомість після відміни інших класів препаратів АТ зростав порівняно зі стандартним лікуванням. Найвищий САТ зафіксовано після відміни дигідропіридинових антагоністів кальцію — 133±19 проти 126±19 мм рт. ст. (p<0,0001). Найбільша міжгрупова різниця становила +6 мм рт. ст. після відміни інгібіторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС; p=0,0004) та діуретиків (p=0,0008).

Рисунок 1. Вплив скасування прийому різних класів антигіпертензивних препаратів на рівень САТ через 12 міс у дослідженні RETREAT-FRAIL (слайд із доповіді)

 

Примітки: n — кількість пацієнтів; РААС — ренін-ангіотензин-альдостеронова система; БКК-ДГП — блокатори кальцієвих каналів дигідропіридинові.

Покрокова відміна антигіпертензивних препаратів передбачала послідовне зниження медикаментозного навантаження — від засобів центральної дії до антагоністів кальцію. Препарати з обов’язковими супутніми показаннями не скасовували: зокрема, блокатори бета-адренорецепторів при серцевій недостатності (СН) або після інфаркту міо­карда, а також інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) чи блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) при вираженій нефропатії. Безпеку контролювали шляхом щомісячного вимірювання АТ медичною сестрою та лікарських оглядів через 3; 6 і 12 міс з оцінюванням когнітивних функцій (MMSE), мобільності (SPPB / ADL) і якості життя (EQ-5D).

Контроль холестерину ліпопротеїнів низької щільності протягом життя: від дитячого скринінгу до геріатричної профілактики

Професорка Елізабет Штайнгаген-Тіссен (Elisabeth Steinhagen-Thiessen), клініка Шаріте, Берлін, Німеччина, обґрунтувала необхідність раннього контро­лю рівня ліпідів, оскільки ризик атеросклерозу залежить від кумулятивного впливу холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) протягом життя [6]. Раннє зниження його рівня потенційно забезпечує більшу профілактичну користь, ніж початок лікування у старшому віці.

Важливим інструментом раннього виявлення сімейної гіперхолестеринемії є дитячий скринінг. У Німеччині проєкти RareScreen (7973 новонароджені) і VRONI (5200 дітей у Баварії) досліджували можливості популяційного виявлення порушень ліпідного обміну; у наведеному підході діагностичним порогом ХС ЛПНЩ є 130 мг/дл (3,36 ммоль/л) [7, 8]. У разі сімейної гіперхолестеринемії рівень ХС ЛПНЩ понад 190 мг/дл (4,9 ммоль/л) асоціюється зі значним підвищенням ризику ішемічної хвороби серця.

За міжнародними рекомендаціями щодо лікування дітей із гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією, ліпідознижувальну терапію розглядають із віку 6–10 років. Наведені цільові рівні ХС ЛПНЩ становлять:

• 6–10 років: ≤135 мг/дл (≤3,49 ммоль/л);
• 10–18 років: ≤115 мг/дл (≤2,97 ммоль/л).

До терапевтичних засобів належать статини — аторвастатин (10–20 мг), розувастатин (5–20 мг), пітавастатин (2–4 мг) та езетиміб (10 мг). У разі недостатнього ефекту в окремих пацієнтів можуть розглядатися інгібітори PCSK9, зокрема еволокумаб або алірокумаб; вони також можуть помірно знижувати рівень ліпопротеїну(а) (рис. 2) [9].

Рисунок 2. Стратегія діагностики та ведення дітей та підлітків із сімейною гіперхолестеринемією

 

Примітки: СГ — сімейна гіперхолестеринемія; ГеСГ — гетерозиготна сімейна гіперхолестеринемія; ГоСГ — гомозиготна сімейна гіперхолестеринемія.

Спираючись на дані дослідження ліпідних профілів та процесів старіння BASE II (Berlin Aging Study II), доповідач­ка продемонструвала динаміку співвідношення користі та ризиків лікування протягом життя (рис. 3) [6, 10, 11].

Рисунок 3. Концептуальна модель вікової динаміки співвідношення користі та ризиків ліпідознижувальної терапії протягом життя (слайд із доповіді)

 

Ранній превентивний контроль ліпідів дозволяє успішно реалізувати модель мінімальної захворюваності, спрямовану на збільшення тривалості життя до ~85 років із максимальним розширенням фази активного здоров’я та стисненням періоду старечої немочі безпосередньо перед смертю.

Антикоагулянтна терапія після 85 років: баланс ефективності та безпеки

Доктор Каспер Біндінг (Casper Binding), університетські лікарні Ольборга та Герлева, Данія, висвітлив особ­ливості антикоагулянтної терапії у пацієнтів глибокого старечого віку з фібриляцією передсердь (ФП) [12]. Аналіз данських національних реєстрів охопив 243 918 пацієнтів із вперше діагностованою ФП, зокрема 55 732 осіб віком ≥85 років. Розширення застосування прямих пероральних антикоагулянтів (ПОАК) сприяло підвищенню охоплення антитромботичною профілактикою приблизно до 80% та зниженню частоти ішемічних інсультів без істотного зростання внутрішньочерепних кровотеч [13].

У цій віковій групі особливо важливі два аспекти: одночасне зростання ризику кардіоемболічного інсульту й великих кровотеч та обмеженість доказової бази, оскільки пацієнти віком ≥85 років із хронічною хворобою нирок (ХХН), анемією та високим геморагічним ризиком були недостатньо представлені в ключових дослідженнях ПОАК — RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE та ENGAGE AF-TIMI. Вибір препарату потребує оцінювання функції нирок, оскільки частка ниркового виведення незміненої активної речовини відрізняється: дабігатран — близько 80%, едоксабан — 50%, ривароксабан — 36%, апіксабан — 27% (рис. 4) [12]. Ці відмінності важливі для оцінювання експозиції препарату, однак самі по собі не визначають його переваги за безпекою. Дозу ПОАК обирають відповідно до затверджених критеріїв, з урахуванням функції нирок, віку, маси тіла, супутніх захворювань і лікарських взаємодій.

Рисунок 4. Частка ниркової елімінації незміненої активної речовини для різних прямих ПОАК (cлайд із доповіді)

 

Крім того, наявність саркопенії та низького індексу маси тіла (ІМТ) формують U-подібну криву ризику кровотеч через зменшення об’єму розподілу препаратів. Негативний внесок робить і поліпрагмазія: супутній прийом ПОАК із ≥5 лікарськими речовинами (зокрема аміодароном, протигрибковими чи антиепілептичними засобами) підвищує ризик інсульту на 42%, великих кровотеч — на 79%, а загальної смертності — у 2,27 раза.

З огляду на це, призначення ПОАК у глибокому старечому віці потребує суворого індивідуального титрування та дотримання регламентованих критеріїв зниження доз (таблиця) [12].

Таблиця. Критерії зниження дози ПОАК у пацієнтів старечого віку

Окрему увагу К. Біндінг приділив дослідженню ELDERCARE-AF [14], у якому в пацієнтів віком ≥80 років із ФП та високим ризиком кровотеч порівнювали едоксабан у дозі 15 мг/добу з плацебо. Едоксабан знизив ризик інсульту та системних емболій на 66% (ВР 0,34; 95% ДІ 0,19–0,61; p<0,001), без статистично значущого зростання частоти великих кровотеч [14].

Для підвищення безпеки антикоагуляції важливо контролювати АТ, уникати необґрунтованого поєднання антикоагулянтів з ацетилсаліциловою кислотою або клопідогрелем, нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) та надмірного вживання алкоголю. Призначення інгібіторів протонної помпи слід розглядати за наявності відповідних показань.

За даними реєстру PREFER-in-AF, чиста клінічна користь застосування ПОАК зростала з віком: абсолютне зниження сумарного ризику несприятливих подій становило 1,92% у пацієнтів віком <85 років, 2,78% — ≥85 років і 8,02% — у довгожителів віком ≥90 років (p=0,036; рис. 5) [15]. Отже, сам лише похилий вік не є підставою для відмови від антикоагуляції: рішення має ґрунтуватися на індивідуальному співвідношенні тромбоемболічного та геморагічного ризиків.

Рисунок 5. Показники тромбоемболічних подій, великих кровотеч та чистої клінічної користі антикоагулянтної терапії порівняно з її відсутністю залежно від віку пацієнтів за даними реєстру PREFER-in-AF (слайд із доповіді)

 

Висновки

Сучасна превентивна кардіологія потребує відходу від хронологічного віку як ізольованого критерію на користь інтегральної оцінки біологічного статусу, когнітивної функції та індексу старечої астенії пацієнта. Доказова медицина диктує диференційований вектор дій, що передбачає максимально ранній контроль ліпідного спект­ра у дітей та підлітків для запобігання ініціації атерогенезу. Водночас ведення пацієнтів старечого віку із високим рівнем соматичної крихкості потребує персоналізованої деескалації антигіпертензивної та антитромботичної терапії задля мінімізації поліпрагмазії та запобігання ятрогенним ускладненням.

Підготувала А.В. Осипчук

Список використаної літератури

• 1. Benetos A. (2026) When to stop blood pressure treatments? ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 2. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. (2018) 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J., 39(33): 3021–3104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339.
• 3. Mancia G., Kreutz R., Brunström M. et al. (2023) 2023 ESH guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J. Hypertens., 41(12): 1874–2071. DOI: 10.1097/HJH.0000000000003480.
• 4. McEvoy J.W., McCarthy C.P., Bruno R.M. et al. (2024) 2024 ESC guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur. Heart J., 45(38), 3912–4018. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae178.
• 5. Benetos A., Gautier S., Freminet A. et al. (2025) Reduction of antihypertensive treatment in nursing home residents. N. Engl. J. Med., 393(20): 1990–2000. DOI: 10.1056/NEJMoa2508157.
• 6. Steinhagen-Thiessen E. (2026) When do we start and stop LDL-lowering? ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 7. Hannemann A., Winter T., Steinhagen-Thiessen E. et al. (2026) Newborn screening for familial hypercholesterolemia using liquid chromatography tandem mass spectrometry-based free cholesterol measurements. J. Pediatr., 296: 115185. DOI: 10.1016/j.jpeds.2026.115185.
• 8. Sanin V., Schmieder R., Ates S. et al. (2022) Population-based screening in children for early diagnosis and treatment of familial hypercholesterolemia: design of the VRONI study. Eur. J. Public Health, 32(3): 422–428. DOI: 10.1093/eurpub/ckac007.
• 9. Wiegman A., Bourbon M., Freiberger T. et al. (2026) Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur. Heart J., 47(26): 3324–3346. DOI: 10.1093/eurheartj/ehag382.
• 10. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M. et al. (2021) 2021 ESC guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the task force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies, with the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur. Heart J., 42(34): 3227–3337. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab484.
• 11. Arnett D.K., Blumenthal R.S., Albert M.A. et al. (2019) 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation, 140(11): e596–e646. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000678.
• 12. Binding C. (2026) Anticoagulation, direct oral anticoagulants, and over 85: worse? ESC Congress 2026, Munich, Germany.
• 13. Binding C., Elmegaard M., Larsen S. et al. (2026) Temporal trends in the use of oral anticoagulants and clinical outcomes in older, elderly, and very elderly patients with atrial fibrillation: a Danish nationwide study. Eur. Heart J., 47(27): 3625–3635. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf877.
• 14. Okumura K., Akao M., Yoshida T. et al. (2020) Low-dose edoxaban in very elderly patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 383(18): 1735–1745. DOI: 10.1056/NEJMoa2012883.
• 15. Patti G., Lucerna M., Pecen L. et al. (2017) Thromboembolic risk, bleeding outcomes and effect of different antithrombotic strategies in very elderly patients with atrial fibrillation: a sub-analysis from the PREFER in AF (PREvention oF Thromboembolic Events-Europe Registry in Atrial Fibrillation). J. Am. Heart Assoc., 6(7): e005657. DOI: 10.1161/JAHA.117.005657.