Етіологія інфекцій, пов’язаних з наданням медичної допомоги, у пацієнтів із бойовими травмами та пораненнями

Вступ

Проблема профілактики та лікування післяопераційних гнійно-запальних інфекцій залишається однією з найактуальніших. Незважаючи на використання сучасних методів діагностики, антибіотикопрофілактики та лікування, частота післяопераційних гнійно-септичних ускладнень не має тенденції до зниження [1]. Воєнний конфлікт на сході України порушив нормальне функціонування системи охорони здоров’я та створює потенційний ризик розвитку інфекційного ускладнення хірургічного лікування пацієнтів [1–4].

Зростання захворюваності на інфекції, пов’язані з наданням медичної допомоги (ІПНМД), у пацієнтів у хірургічних відділеннях пов’язано із підвищенням частоти інвазійних процедур, поширенням госпітальних штамів бактерій, зміною біологічних властивостей мікроорганізмів та структури популяції пацієнтів [4].

Бойові поранення вважаються інфікованими. Інфекційні ускладнення є частим явищем, пов’язаним із бойовими травмами. Тому більшість поранених отримують профілактичну дозу антибіотиків до або одразу після госпіталізації. Однак незважаючи на профілактику антибіотиками, у деяких пацієнтів із бойовими пораненнями після хірургічного лікування розвиваються інфекції. Згідно з літературними даними, у близько 34–57% пацієнтів у лікарнях розвинулася ранова інфекція, пов’язана з бойовими діями [5, 6]. Наразі в Україні не існує національної мережі для проспективного спостереження за інфекціями, пов’язаними з бойовими діями. Тому офіційні дані щодо частоти розвитку інфекційних ускладнень бойових травм та поранень відсутні.

Епідемічний процес розвитку ІПНМД в хірургічних стаціонарах формується за рахунок умовно-патогенних мікроорганізмів (УПМ), які колонізують різні частини (порожнини) організму людини, зокрема шкірні покриви, слизові оболонки носоглотки та кишечнику [4]. Відомо, що УПМ належать до тих мікроорганізмів, для яких захворювання людини не є необхідною умовою для їх існування в природі. Встановлення чіткої межі, що відрізняє облігатно- й умовно-патогенні мікроорганізми, вкрай складне, хоча вважається, що це біологічний індекс патогенності [4, 7].

Аналіз літератури та власних досліджень, присвячених вивченню збудників госпітальних інфекцій у постраждалих внаслідок бойових травм та поранень, показав, що ІПНМД характеризуються поліетіологічністю. Повідом­ляється, що у вогнищах інфекційних ускладнень можуть виявлятись асоціації УПМ [8–10].

Дані літератури свідчать, що переважна більшість інфекційних ускладнень бойових травм та поранень, причиною яких стала первинна мікробна контамінація, відносно ефективно піддаються антибіотикопрофілактиці та лікуванню доступними протимікробними препаратами [1, 2, 7, 8]. Цьому сприяє також своєчасне надання первинної медичної допомоги на різних етапах госпіталізації поранених.

Повідомляється, що спектр мікроорганізмів, які виділяють із бойових вогнепальних та мінно-вибухових поранень, постійно змінюється та залежить від часу поранень, зброї, термінів проведення первинної хірургічної обробки, етапу медичної евакуації. Йдеться про первинну контамінацію бойових травм та поранень до госпіталізації пацієнта в стаціонар. Саме такому типу інфікування рани та розвитку інфекційних ускладнень присвячена переважна кількість досліджень як в Україні, так і в інших країнах світу [5, 6, 11–13].

Мета: проаналізувати етіологічну структуру ІПНМД у пацієнтів із бойовими травмами й пораненнями та встановити провідних збудників цих захворювань.

Об’єкт і методи дослідження

Нами ретроспективно проаналізовано результати мікробіологічних досліджень 17 286 штамів мікроорганізмів, виділених у 5022 пацієнтів з ІПНМД, які виникли в післяопераційний період. Пацієнти з інфекціями різної анатомічної локалізації віком 22–54 років із бойовими травмами та пораненнями прооперовані в період з 21 червня 2022 до 31 грудня 2025 р. в 11 цивільних стаціонарах 6 регіонів України (Харків, Дніпро, Херсон, Запоріжжя, Одеса та Київ). Ми не досліджували військовослужбовців, які отримали небойові травми та поранення поза межами воєнного конфлікту.

Основними критеріями, що свідчили про наявність інфекції, були виділення з вогнища патологічного процесу в органах різної анатомічної локалізації мікроорганізмів з рідини або тканини хірургічної рани та підвищення температури тіла до 38 °С і вище пізніше 48 год після операції, а також результати інструментальних досліджень.

Випадок ІПНМД визначався як інфекція, що виникла >48 год після хірургічного або іншого медичного (діагностичного та/або лікувального) втручання. У цьому дослідженні критерії визначення випадку для конкретного типу ІПНМД адаптовані з визначень Центрів конт­ролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control — CDC) та Національної мережі безпеки охорони здоров’я (National Healthcare Safety Network — NHSN) США [14].

Відбір вмісту з вогнища патологічного процесу у всіх пацієнтів з інфекцією здійснено за загальноприйнятими методиками. Ідентифікацію видів ізольованих штамів проведено за допомогою автоматизованого мікробіологічного тестування (Vitek-2; bioMe’rieux, Франція). Ідентифікацію патогенів від пацієнтів з ІПНМД проводили в мікробіологічних лабораторіях лікарень — учасників дослідження з дотриманням міжнародних стандартів бактеріологічних досліджень. Ідентифікацію виділених мікроорганізмів здійснювали загальноприйнятими бактеріологічними методами, дотримуючись класифікації Бергі.

У цьому дослідженні дотримані вимоги щодо права пацієнтів на конфіденційність персональних даних, згідно з міжнародними нормами та законодавством України, що регулює охорону здоров’я. Дані учасників анонімізовані перед аналізом. Інформовану згоду від пацієнтів не отримано у зв’язку з ретроспективним типом епідеміологічного дослідження.

Усі дані внесені до електронної бази даних та проаналізовані. Для статистичного аналізу зібраного матеріалу використовували «IBM SPSS» та «Microsoft Excel» («Microsoft Office 2022», США). Усі отримані кількісні результати досліджень обробляли загальноприйнятими методами варіаційної і кореляційної статистики. У цьому дослідженні рівень значущості становив p<0,05.

Результати та їх обговорення

Загалом у період дослідження (2022–2025 рр.) у 5022 пацієнтів з ІПНМД виділено 17 286 мікроорганізмів. Це свідчить про те, що більшість випадків ІПНМД у пацієнтів із бойовими травмами та пораненнями, які виникли в післяопераційний період, були поліетіо­логічними. Встановлено, що серед пацієнтів з ІПНМД лише у 12,1% випадків відмічено мономікробні, а у 87,9% — полімікробні інфекції. Більша частка пацієнтів із мономікробними ІПНМД мали лише одне бойове поранення з інфікованою раною та пов’язаними з ним мікробіологічними даними порівняно з пацієнтами з полімікробними інфекціями. Провідними ізолятами, виділеними від пацієнтів з ІПНМД, були Escherichia coli (17,1%), Pseudomonas aeruginosa (11,5%), Enterococcus faecalis (6,9%), Acinetobacter baumannii (6,9%), Stenotrophomonas maltophilia (6,8%), Klebsiella pneumonia (6,3%), Staphylococcus aureus (5,7%), Serratia marcescens (5,5%) та Enterococcus faecium (4,8%) (рисунок).

Рисунок. Провідні збудники ІПНМД у пацієнтів із бойовими травмами та пораненнями в Україні (2022–2025 рр.)

Аналіз етіологічної структури збудників ІПНМД показав, що 23,4% штамів мікроорганізмів, ізольованих з виділень, відібраних з вогнища патологічного процесу, становили грампозитивні та 72,9% — грамнегативні УПМ. Представники грибів у загальній етіологічній структурі ІПНМД становили 3,8% (таблиця).

Таблиця. Розподіл 17 286 патогенів, виділених від пацієнтів з ІПНМД в Україні (2022–2025 рр.)

Усі виділені грампозитивні мікроорганізми належали до родин Micrococcaceae та Streptococcaceae. Бактерії Micrococcus належали до роду Staphylococcus, частка яких становила 1532 виділені штами, тобто 37,9% усіх грампозитивних мікроорганізмів, з яких 981 штам ідентифіковано як Staphylococcus aureus, що становило 64% від усіх стафілококів. Дещо меншою була етіологічна роль коагулазонегативних стафілококів (CoNS), представлених переважно видом S. еpidermidis, — виділено 551 штам (36% від загальної кількості стафілококів). Це підтверджує існуючу останніми роками небезпечну тенденцію щодо зростання ролі коагулазонегативних стафілококів у розвитку ІПНМД, які раніше розглядалися виключно як представники нормальної мікрофлори людини.

Представники родини Streptococcaceae виділені в 13 випадках (6,3% від загальної кількості грампозитивних бактерій). Вони представлені двома родами — Enterococcus та Streptococcus. Виділені ентерококи належали до двох видів — E. faecalis та E. faecium. Загалом частка ентерококів становила 49,9% від загальної кількості грампозитивних збудників ІПНМД. У 2,1% випадків збудниками ІПНМД були бактерії роду Streptococcus (вид S. pneumoniae).

Грамнегативні штами УПМ представлені родинами Enterobacteriales, Pseudomonadaceae та Neiseriaceae. Серед грамнегативних збудників ІПНМД 61,9% становили ентеробактерії та 38,1% — неферментуючі грамнегативні бактерії. Ентеробактерії представлені значною кількістю родів та видів. Провідне місце серед ентеробактерій посідали штами Escherichia coli — 17,1%, тобто понад третину (37,8%) від всіх ентеробактерій. Представники родини Enterobacteriales інших родів у структурі грамнегативних УПМ представлені Citrobacter (C. freundii, C. diversus), Klebsiella (K. oxytoca, K. pneumoniae), Proteus (P. mirabilis, P. vulgaris, P. morganii), Enterobacter (E. aerogenes, E. cloacae), Providencia rettgeri та Serratia marcescens.

Неферментуючі штами мікроорганізмів у структурі збудників ІПНМД становили 27,8%. Серед неферментуючих штамів представники роду Pseudomonas становили 66,7%. Вони належали до видів P. aeruginosa, S. maltophilia та P. putida. Штами УПМ родини Neiseriaceae представлені родом Acinetobacter, які виділені у 1599 випадках. Вони належали до видів A. baumanii та A. lwoffii.

Гриби як збудники ІПНМД виявлені у 653 випадках, що становило 3,8% від усіх етіологічних агентів захворювань. Вони були представлені в основному видами Candida (C. albicans, C. auris, C. dosseyi, C. glabrata) та Aspergillus (A. caesiellus, A. clavatus, A. niger). Найбільшу питому вагу серед грибів мали C. albicans, що становило 85,6% від всіх грибів.

Аналіз ізолятів показав, що у 2022–2025 рр. структура штамів УПМ, виділених від пацієнтів з ІПНМД у досліджуваних стаціонарах України, має суттєві відмінності залежно від географічного розташування лікарень. Найвища частота виділення від хворих S. aureus зафіксована у стаціонарах Харківської (12,3±0,6%), Херсонської (11,1±0,4%) областей та також м. Київ (9,1±0,4%), а найнижча — у Запорізькій (4,1±0,2%) області. Штами S. еpidermidis найбільшу питому вагу у структурі збудників ІПНМД мали у стаціонарах в Одеській, Херсонській та Запорізькій областях. Найнижчі показники частоти виділення від хворих штамів S. еpidermidis відмічені в Харківській (1,7±3,2%) та Дніпропетровській (2,8±2,3%) областях.

Встановлено, що виділені із клінічного матеріалу види Enterococcus були поширені у всіх досліджуваних стаціонарах. Найвищі показники частоти виділення цих бактерій зафіксовані в Харківській (8,7±3,2%), Дніпропетровській (8,8±2,3%), Київській (7,7±2,1%) та Запорізькій (7,6±2,6%) областях, найнижчі — у стаціонарах Одеської (4,5±2,2%) та Херсонської (3,7±1,2%) областей. Найвищі показники частоти виділення штамів E. faecalis від пацієнтів з ІПНМД спостерігали в стаціонарах м. Київ (8,8±1,5%), Одеської (7,5±0,5%) та Запорізької (7,1±0,5%) областей, найнижчі — у стаціонарах Харківської (3,1±0,5%) та Херсонської (4,1±0,6%) областей. Етіологічна роль E. faecium у розвитку ІПНМД у досліджених стаціонарах України порівняно з E. faecalis була дещо меншою. Найвищі показники частоти виділення цих штамів від пацієнтів з ІПНМД відмічені у хірургічних стаціонарах м. Київ (7,3±1,6%), Дніпропет­ровської (6,9±1,8%) та Одеської (6,1±1,6%) областей, найнижчі — у стаціонарах Херсонської (2,9±1,3%) та Запорізької (3,5±0,8%) областей.

Дослідження ізолятів показали, що в загальній структурі грамнегативних УПМ найбільшу питому вагу мали штами E. сoli, які становили 13,0±3,4% від всіх виділених клінічних штамів УПМ — збудників післяопераційних ІПНМД у пацієнтів, постраждалих унаслідок бойових травм та поранень. Найвищі показники частоти виділення клінічних штамів E. coli відмічені в хірургічних стаціонарах м. Київ (25,2±1,6%), Херсонської (23,8±1,3%), Дніпропетровської (22,5±0,8%) та Одеської (22,3±0,6%) областей, найнижчі — у стаціонарах Харківської (7,3±0,7%) та Запорізької (6,2±1,3%) областей. Найвищі показники частоти виділення від пацієнтів з ІПНМД штамів Enterobacter spp. зафіксовані у стаціонарах Херсонської (9,1±1,3%), Дніпропетровської (8,3±0,6%) та Харківської (7,7±1,3%) областей, найнижчі — у стаціонарах м. Київ (4,1±0,9%), Запорізької (4,5±2,9%) та Одеської (5,1±0,9%) областей. Найбільшу питому вагу в загальній етіологічній структурі ІПНМД штами K. pneumonia мали у стаціонарах м. Київ (12,9±2,0%), Дніп­ропетровської (12,1±0,6%), Одеської (11,8±1,5%) та Харківської (11,3±1,8%) областей, а штами K. oxytoca — у стаціонарах Запорізької (6,8±1,4%), Херсонської (6,1±1,8%) та Харківської (5,8±1,5%) областей.

Найбільшу питому вагу серед етіологічних агентів ІПНМД клінічні штами P. vulgaris мали у стаціонарах Херсонської обл. (5,1±2,0%), штами P. mirabilis — у стаціонарах м. Київ (8,1±0,7%), Дніпропетровської (7,8±0,6%) та Харківської (6,3±1,6%) областей, а штами P. morganii — в стаціонарах Херсонської (5,5±2,6%) та Одеської (4,8±2,8%) областей. Штами Serratia marcescens найчастіше виділяли від пацієнтів з ІПНМД у хірургічних стаціонарах м. Київ (8,1±0,7%), Одеської (7,6±0,5%), Дніпропетровської (7,3±0,6%) та Запорізької (6,7±0,9%) областей, найменше — у стаціонарах Херсонської (3,3±0,7%) та Харківської (3,5±2,0%) областей.

Неферментуючі грамнегативні УПМ у розвитку ІПНМД відігравали важливу роль. Серед них переважали клінічні штами P. aeruginosa, S. maltophilia та A. baumannii. Частота виділення клінічних штамів P. aeruginosa, S. maltophilia та A. baumannii у досліджуваних стаціонарах України в період 2022–2025 рр. відрізнялася. Найбільшу питому вагу серед етіологічних агентів післяопераційних ІПНМД клінічні штами P. aeruginosa мали у стаціонарах м. Київ (12,8±0,7%), Одеської (12,5±0,5%), Дніпропетровської (12,1±0,6%) та Запорізької (9,7±0,9%) областей, а штами S. maltophilia — у стаціонарах Херсонської (7,5±0,7%) та Харківської (6,7±2,0%) областей. Штами A. baumannii найчастіше виділяли в хірургічних стаціонарах м. Київ (7,4±0,7%), Дніпропетровської (7,1±0,6%), Одеської (6,3±0,5%) та Запорізької (6,1±0,9%) областей.

Гриби в розвитку ІПНМД відігравали незначну етіологічну роль і в основному були представлені C. albicans. Найвищі показники частоти виділення цих грибів зафіксовані у стаціонарах Харківської (8,2±0,9%), Херсонської (7,5±1,9%) та Запорізької (6,5±2,7%) областей.

Отримані нами результати узгоджуються з даними інших досліджень [1–3, 7, 8, 10] щодо провідних збудників ІПНМД у хірургічних стаціонарах України, хоча кількісне співвідношення різних груп мікроорганізмів може відрізнятися. Це свідчить про необхідність проведення мікробіо­логічного моніторингу етіологічних агентів ІПНМД в кожному хірургічному стаціонарі, оскільки він є невід’ємною складовою системи епідеміологічного нагляду за госпітальними інфекціями та основою для проведення ефективних протиепідемічних заходів.

Висновок

Результати дослідження показали, що в сучасних умовах основними причинами інфекційних ускладнень хірургічного лікування поранених є аеробні грампозитивні та грамнегативні УПМ. Більшість випадків ІПНМД у пацієнтів із бойовими травмами та пораненнями поліетіологічні. Провідними збудниками ІПНМД є E. coli, P. aeruginosa, E. faecalis, A. baumannii, S. maltophilia, K.pneumonia, S. aureus, S. marcescens та Enterococcus faecium. Кількісна та якісна характеристика ізолятів мають суттєві відмінності залежно від географічного розташування стаціонарів, де проведена хірургічне лікування пацієнтів. Це обґрунтовує необхідність систематичного мікробіологічного моніторингу мікроорганізмів, які контамінують хірургічну рану.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 14.08.2026
Прийнято до друку/Accepted: 17.08.2026