Гемостатичні порушення у вагітних із недиференційованою дисплазією сполучної тканини

Вступ

Акушерська кровотеча залишається однією з провідних причин материнської смертності та тяжкої материнської захворюваності. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, геморагічні ускладнення становлять близько 27% усіх випадків материнської смерті, а післяпологова кровотеча щороку виникає у близько 14 млн жінок і призводить до близько 70 тис. летальних наслідків. Навіть за умови виживання вона часто супроводжується потребою в невідкладних втручаннях, гемотрансфузії та тривалому післяпологовому відновленні [1].

Фізіологічна вагітність характеризується адаптаційною перебудовою системи гемостазу в напрямку помірної гіперкоагуляції. Проте у жінок із диспластичними порушеннями сполучної тканини така адаптація потенційно може бути менш повноцінною через поєднання тканинної крихкості, підвищеної судинної вразливості та схильності до кровоточивості.

У пацієнтів із синдромом Елерса — Данлоса кровоточивість і схильність до синців описані як часті клінічні прояви, а сучасні огляди щодо вагітності при гіпермобільних розладах підкреслюють обмеженість якісної доказової бази та потребу в індивідуалізованому мультидисциплінарному веденні таких пацієнток [2, 3].

Окреме значення має рання оцінка геморагічного ризику. Рутинні коагуляційні тести не завжди дозволяють своє­часно виявити виснаження гемостатичного резерву, тоді як зниження фібриногену розглядається як ранній предиктор тяжчої післяпологової кровотечі [4, 5]. У зв’язку з цим дослідження системи гемостазу, а особливо оцінка гемостатичних порушень у вагітних із недиференційованою дисплазією сполучної тканини (НДСТ) є клінічно актуальним і доцільним з огляду на необхідність уточнення ризику геморагічних ускладнень у перипартальний період.

Мета роботи: визначити особливості гемостатичного профілю у вагітних із НДСТ та оцінити його зв’язок з обсягом акушерської крововтрати, частотою післяпологової кровотечі й потребою в гемостатичних втручаннях.

Об’єкт і методи дослідження

Робота мала дизайн проспективного одноцентрового когортного дослідження. У межах дослідження сформовано дві групи вагітних: основну — 74 пацієнтки з клінічними ознаками НДСТ, та контрольну — 70 вагітних без фенотипових ознак НДСТ. Усі учасниці надали письмову інформовану згоду на участь у дослідженні.

Дослідження проведено з дотриманням етичних норм відповідно до Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації, з обов’язковою письмовою згодою учасників дослідження.

У дослідження включали вагітних з одноплідною вагітністю в термін 32–34 тиж гестації, віком 20–39 років. Наявність НДСТ встановлювали на підставі клініко-фенотипового обстеження з урахуванням характерних диспластичних ознак, серед яких оцінювали підвищену еластичність шкіри, схильність до утворення екхімозів і гематом, варикозні зміни, астенічну конституцію, суглобову гіпермобільність та інші зовнішні й вісцеральні прояви дисплазії сполучної тканини. Суглобову гіпермобільність визначали за 9-бальною шкалою Бейтона [6].

Критеріями виключення були багатоплідна вагітність, вроджені або набуті коагулопатії, відомі тромбофілічні стани, тромбоцитопенія, що передувала вагітності, тяжкі захворювання печінки або нирок, автоімунні захворювання, злоякісні новоутворення, прийом антикоагулянтів, антиагрегантів або інших препаратів, що впливають на систему гемостазу, а також акушерські стани, здатні самостійно зумовити значну патологічну крововтрату незалежно від вихідного гемостатичного профілю.

Збір клінічних даних проводили за допомогою стандартизованої анкети, яка включала соматичний, акушерсько-гінекологічний і сімейний анамнез, фенотипові прояви НДСТ, а також анамнестичні ознаки підвищеної кровоточивості. У межах клінічного інтерв’ю реєстрували схильність до утворення синців, носових кровотеч, тривалої кровоточивості після стоматологічних або інших інвазивних процедур, менорагій в анамнезі, а також епізоди надмірної крововтрати при попередніх пологах або оперативних втручаннях.

Усі пацієнтки перебували під динамічним спостереженням від моменту включення в дослідження до завершення раннього післяпологового періоду. Стандартні лабораторні показники гемостазу оцінювали в період 32–34 тиж вагітності та безпосередньо перед розродженням. Для оцінки системи гемостазу виконували забір венозної крові з подальшим визначенням кількості тромбоцитів, протромбінового часу, міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), тромбінового часу, рівня фібриногену та D-димеру. Лабораторні дослідження проводили на автоматизованих гематологічних та коагулометричних аналізаторах відповідно до стандартів лабораторії закладу.

Глобальні коагуляційні властивості крові оцінювали методом тромбоеластографії (ТЕГ). Показники ТЕГ визначали перед розродженням і через 2–6 год у ранній післяпологовий період. Аналізували R-час, K-час, α-кут, максимальну амплітуду згустка (MA) та частку лізису згустка крові через 30 хв (LY₃₀). R-час характеризував час до початку формування фібринового згустка і відображав ініціацію коагуляції. K-час використовували для оцінки швидкості досягнення згустком певної щільності, що дозволяло судити про темп його формування. α-Кут відображав швидкість підвищення міцності згустка та характеризував інтенсивність фібринополімеризації. Показник MA використовували для оцінки максимальної механічної щільності згустка, яка залежить переважно від функціонального стану тромбоцитів і фібриногену. LY₃₀ визначали як частку лізису згустка через 30 хв після досягнення MA та використовували для оцінки фібринолітичної активності. Сукупний аналіз цих параметрів дозволяв комплекс­но оцінити коагуляційний резерв, стабільність згустка та особ­ливості гемостатичної адаптації у вагітних із НДСТ до пологів і в ранній післяпологовий період.

Первинною кінцевою точкою дослідження був обсяг кількісно визначеної акушерської крововтрати під час пологів і в ранній післяпологовий період. Визначення крововтрати здійснювали кількісним методом. Під час вагінальних пологів обсяг крововтрати оцінювали шляхом забору крові у градуйовану ємність і зважування використаного матеріалу. Під час кесаревого розтину (КР) крововтрату визначали за об’ємом аспіраційного вмісту з урахуванням віднімання навколоплідних вод, а також за допомогою гравіметричного методу. Аналіз результатів проводили з урахуванням шляху розродження.

Вторинними кінцевими точками були частота післяпологової кровотечі, потреба у призначенні транексамової кислоти, додаткових утеротоніків, гемотрансфузії або лікування в умовах палати інтенсивного спостереження, а також лабораторні та інструментальні ознаки порушень гемостазу. Післяпологову кровотечу реєстрували при крововтраті понад 500 мл після вагінальних пологів і понад 1000 мл після КР. Додатково оцінювали зниження рівня фібриногену, зокрема випадки його концентрації <2,0 г/л, як ознаку підвищеного ризику тяжчої геморагічної події.

Статистичну обробку результатів проводили з використанням програмного забезпечення (IBM SPSS v.22, США). Кількісні дані при нормальному розподілі подавали як середнє значення зі стандартним відхиленням (M±SD), при ненормальному — як медіана з інтерквартильним діапазоном (Me (Q1; Q3)). Для оцінки зв’язку між фенотиповими ознаками НДСТ, лабораторно-інструментальними показниками гемостазу та обсягом акушерської крововтрати використовували кореляційний аналіз Пірсона. Незалежні предиктори післяпологової кровотечі визначали за допомогою багатофакторного логістичного регресійного аналізу з включенням у модель наявності НДСТ, шляху розродження, рівня фібриногену перед пологами та показника MA за даними ТЕГ. Результати логістичної регресії представляли у вигляді відношення шансів (ВШ) та 95% довірчого інтервалу (ДІ). Рівень статистичної значущості встановлювали при p<0,05.

Результати та їх обговорення

Клініко-фенотипова характеристика вагітних із НДСТ

Перший етап аналізу був спрямований на порівняння клініко-фенотипових характеристик вагітних із НДСТ та жінок контрольної групи на момент включення в дослідження. Основну увагу зосереджено на оцінці фенотипових проявів НДСТ, анамнестичних ознак підвищеної кровоточивості та базових акушерських характеристик, які потенційно могли впливати на подальший перебіг вагітності та гемостатичний статус. Уже на початковому етапі спостереження виявлено, що групи були загалом зіставними за віком, терміном гестації на момент включення, індексом маси тіла та паритетом, що знижувало ймовірність систематичного впливу цих чинників на подальші відмінності. Водночас у групі НДСТ частіше реєстрували клінічні ознаки диспластичного фенотипу та анамнестичні прояви геморагічної схильності. Узагальнені характеристики пацієнток наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Клініко-фенотипова характеристика вагітних основної та контрольної груп

Аналіз наведених даних показав, що групи не мали статистично значущих відмінностей за основними демографічними й акушерськими характеристиками. Це дозволяло розглядати подальші відмінності лабораторного та інструментального профілю переважно у зв’язку з наявністю фенотипових ознак НДСТ, а не як наслідок суттєвого зміщення за віком, строком вагітності чи базовими репродуктивними параметрами. Частота першої вагітності, повторних пологів та самовільного переривання вагітності в анамнезі в обох групах залишалася порівнянною, хоча в основній групі відзначена тенденція до вищої частоти репродуктивних втрат.

Найбільш виражені міжгрупові відмінності стосувалися власне фенотипових проявів дисплазії сполучної тканини. У вагітних із НДСТ середній показник за шкалою Бейтона був у кілька разів вищим, а суглобова гіпермобільність виявлялася більш ніж у ⅔ пацієнток. Крім того, в основній групі достовірно частіше реєструвалися підвищена еластичність шкіри, схильність до утворення екхімозів і гематом, а також варикозні зміни вен нижніх кінцівок. Це свідчить, що фенотип НДСТ у включених пацієнток мав не ізольований, а системний характер із залученням опорно-рухового, шкірного та судинного компонентів.

Не менш показовими були відмінності за анамнестичними проявами кровоточивості. У групі НДСТ частіше відзначали менорагії в анамнезі, подовжену кровоточивість після стоматологічних або інших малих інвазивних втручань, а також тенденцію до вищої частоти рецидивних носових кровотеч. Хоча не за всіма показниками відмінності досягали однаково високого рівня статистичної значущості, їх загальний напрямок був однорідним і відображав вищу частоту геморагічної схильності в основній групі. Особливо інформативним виявився сумарний бал анамнестичної кровоточивості, який у вагітних із НДСТ був більш ніж удвічі вищим порівняно з групою контролю.

Таким чином, уже на доклінічному етапі оцінки встановлено, що вагітні із НДСТ відрізнялися не лише за характерним диспластичним фенотипом, а й вищою частотою анамнестичних проявів порушеної гемостатичної адаптації. Це створює клінічне підґрунтя для наступного етапу аналізу — порівняння стандартних лабораторних показників гемостазу та інструментальних параметрів ТЕГ у двох групах.

Стандартні лабораторні показники гемостазу у вагітних із НДСТ на пізніх термінах гестації та перед розродженням

Наступним етапом дослідження було вивчення стандартних лабораторних показників гемостазу у вагітних із НДСТ та порівняння їх із відповідними показниками контрольної групи. Аналіз проводили у двох клінічно значущих часових точках: у 32–34 тиж вагітності та безпосередньо перед розродженням. Такий підхід дозволив оцінити не лише міжгрупові відмінності, а й характер передпологової гемостатичної адаптації в умовах НДСТ. Основну увагу було зосереджено на кількості тромбоцитів, тромбоцитарних індексах, показниках плазмового гемостазу та концентрації фібриногену як одного з ключових маркерів готовності до пологової крововтрати. Узагальнені результати наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Стандартні лабораторні показники гемостазу у вагітних основної та контрольної груп

Порівняльний аналіз показав, що на 32–34-му тижні вагітності у пацієнток із НДСТ уже формувався менш компенсований лабораторний профіль гемостазу. Хоча середні значення більшості показників залишалися в межах очікуваних для пізньої вагітності, в основній групі простежувалася тенденція до нижчої кількості тромбоцитів, вищого середнього об’єму тромбоцитів, дещо довшого АЧТЧ та тромбінового часу, а також нижчої концентрації фібриногену. При цьому різниця за кількістю тромбоцитів у 32–34-й тиждень ще не досягала статистичної значущості, тоді як відмінності за Mean Platelet Volume (MPV), міжнародним нормалізованим відношенням (МНВ), АЧТЧ, тромбіновим часом і фібриногеном уже були статистично значущими. Такий розподіл свідчить, що у вагітних із НДСТ лабораторні зміни мали не грубий, а помірний, але системний характер.

Особливу увагу привертав фібриноген. В обох групах його рівень залишався підвищеним порівняно з невагітним станом, що відповідало фізіологічній гіперкоагуляційній адаптації вагітності, однак у пацієнток із НДСТ ця адаптація була менш вираженою. Уже в 32–34 тиж середня концентрація фібриногену в основній групі була нижчою, а перед пологами ця різниця ставала більш чіткою. Додатково частка жінок із рівнем фібриногену <3,5 г/л перед розродженням у групі НДСТ була майже втричі вищою, ніж у конт­рольній. З клінічної точки зору, це є важливим, оскільки саме достатній фібриногеновий резерв є одним із ключових механізмів обмеження акушерської крововтрати.

Не менш показовими були зміни тромбоцитарної ланки. У групі НДСТ перед пологами відзначалося статистично значуще зниження кількості тромбоцитів порівняно з контрольною групою, хоча частота явної тромбоцитопенії залишалася відносно невисокою і між групами суттєво не відрізнялася. Водночас більш високі значення MPV в основній групі можна розглядати як непряму ознаку активації та напруження тромбоцитарного гомеостазу, що потенційно відображає вищу лабільність первинного гемо­стазу у пацієнток із НДСТ.

Показники протромбінового часу та D-димеру між групами достовірно не відрізнялися, що свідчить про відсутність грубих зсувів зовнішнього шляху коагуляції або різко різного ступеня загальної гестаційної активації згортання. Натомість більш чутливими до міжгрупових відмінностей виявилися АЧТЧ, тромбіновий час, МНВ та фібриноген. Це вказує, що у вагітних із НДСТ лабораторний гемостатичний профіль перед пологами характеризувався не явною коагулопатією, а радше зниженим функціональним резервом системи згортання.

Таким чином, стандартні лабораторні тести продемонстрували у вагітних із НДСТ помірно виражений, але стійкий зсув у бік менш повноцінної передпологової гемостатичної адаптації. Водночас самі по собі ці показники не дозволяли повною мірою оцінити швидкість формування та механічні властивості згустка. Саме тому наступним етапом аналізу стало вивчення параметрів ТЕГ як більш чутливого інструмента оцінки інтегрального коагуляційного потенціалу.

Показники ТЕГ у вагітних із НДСТ до розродження та в ранній післяпологовий період

Наступним етапом дослідження було вивчення інтегрального коагуляційного потенціалу у вагітних із НДСТ за даними ТЕГ та порівняння отриманих результатів із показниками контрольної групи. Аналіз проводили у 2 клінічно значущих часових точках: безпосередньо перед розродженням та в ранній післяпологовий період протягом перших 2–6 год після пологів. Такий підхід дозволив оцінити не лише вихідні особливості гемостатичної адаптації до пологів, а й характер функціональної відповіді системи згортання на пологове навантаження і крововтрату. Основ­ну увагу зосереджено на параметрах ініціації коагуляції, швидкості формування згустка, його механічної щільності та ступеня фібринолізу. Узагальнені результати наведено в табл. 3.

Таблиця 3. Показники ТЕГ у вагітних основної та контрольної груп до пологів і в ранній післяпологовий період

Порівняльний аналіз свідчить, що ще до початку пологів у вагітних із НДСТ формувався менш сприятливий інтегральний гемостатичний профіль, ніж у жінок контроль­ної групи. У пацієнток основної групи відзначалися довший R-час і K-час, менший α-кут та нижча МА згустка. Це свідчило про повільнішу ініціацію коагуляції, менш інтенсивне формування згустка і дещо нижчу його щільність. При цьому відмінності не мали характеру грубої коагулопатії, оскільки середні значення показників у більшості випадків залишалися в межах, сумісних із компенсованим станом гемостазу. Проте сам напрямок змін був однорідним і відображав слабшу фізіологічну гіперкоагуляційну адаптацію до пологів у вагітних з НДСТ.

Найбільш інформативним виявився показник MA, який відображає механічну міцність згустка і залежить від взаємодії фібрину та тромбоцитарної ланки. Уже перед розродженням середнє значення MA в основній групі було статистично значуще нижчим, ніж у групі контролю, а частка пацієнток зі зниженням MA <65 мм виявилася більш ніж удвічі вищою. У контексті попереднього лабораторного блоку це узгоджувалося з менш вираженим фібриногеновим резервом та помірним напруженням тромбоцитарної ланки гемостазу в основній групі. Отже, ТЕГ дозволила вия­вити ті функціональні відмінності, які неповною мірою відображалися у стандартних коагуляційних тестах.

У ранній післяпологовий період міжгрупові розбіжності ставали більш вираженими. У пацієнток із НДСТ виявили подальше подовження R- та K-часу, зменшення α-кута й MA, а також більш виражене підвищення LY₃₀. Це вказувало не лише на сповільнення формування згустка, а й на певну функціональну нестійкість коагуляційної відповіді після пологів. Особливо показовим було те, що частка жінок зі зниженим MA <65 мм у групі НДСТ зростала до 37,8%, тоді як у контрольній групі аналогічний показник становив 14,3%. Такий розподіл свідчить, що саме після пологового гемостатичного навантаження компенсаторні можливості системи згортання в основній групі реалізовувалися менш ефективно.

На окрему увагу заслуговував LY₃₀. До пологів різниця між групами за цим показником мала лише характер тенденції, тоді як у ранній післяпологовий період вона ставала статистично значущою. Це дозволяє припустити, що у вагітних із НДСТ після розродження частіше формувався стан відносно більшої лабільності згустка із тенденцією до посиленого фібринолізу. Хоча абсолютні значення LY₃₀ не відповідали тяжкому гіперфібринолізу, сам факт зміщення цього параметра в поєднанні зі зниженням MA та подовженням R-часу має клінічне значення, оскільки може бути пов’язаний із більшою схильністю до післяпологової крововтрати.

Таким чином, за даними ТЕГ, у вагітних із НДСТ виявлено менш повноцінну функціональну гемостатичну адаптацію як перед пологами, так і особливо в ранній післяпологовий період. На відміну від стандартних лабораторних тестів, тромбоеластографія більш чітко продемонструвала зниження швидкості згусткоутворення, меншу щільність згустка та ознаки його більшої функціональної нестабільності. Отримані результати створюють патофізіо­логічне підґрунтя для наступного етапу аналізу — оцінки кількісної акушерської крововтрати, частоти післяпологової кровотечі та потреби в гемостатичних втручаннях у двох групах.

Акушерська крововтрата і клінічні геморагічні наслідки у вагітних із НДСТ

На цьому етапі дослідження оцінювали обсяг акушерської крововтрати, частоту післяпологової кровотечі та потребу в гемостатичних втручаннях у вагітних із НДСТ порівняно з контрольною групою. Аналіз проводили з урахуванням шляху розродження, оскільки вагінальні пологи та КР супроводжуються різними моделями крововтрати і не можуть інтерпретуватися як однорідні клінічні ситуації. Основну увагу зосереджено на кількісно визначеній крововтраті, частоті післяпологової кровотечі, застосуванні транексамАЧТЧ та R-часу, що свідчить про багатокомпонентний характер порушень гемостатичної адаптації у вагітних із НДСТової кислоти, додаткових утеротоніків, гемотрансфузій та необхідності інтенсивного нагляду. Узагальнені результати наведено в табл. 4.

Таблиця 4. Акушерська крововтрата та геморагічні наслідки у вагітних основної та контрольної груп

Порівняльний аналіз показав, що розподіл за шляхом розродження між групами був зіставним, що дозволяло інтерпретувати подальші відмінності за показниками крововтрати без суттєвого зміщення, пов’язаного зі структурою пологів. Частка вагінальних пологів і КР в основній та контрольній групах істотно не відрізнялася. Водночас уже на рівні кількісної оцінки крововтрати встановлено, що в групі НДСТ крововтрата була більшою як при вагінальних пологах, так і при абдомінальному розродженні. Найбільш показовою була різниця при вагінальних пологах, де медіа­на крововтрати в основній групі перевищувала аналогічний показник контролю на 70 мл, тоді як при КР міжгрупова різниця також зберігалася, хоча була дещо менш вираженою.

При узагальненій оцінці загальної кількісної крововтрати виявлено, що у вагітних із НДСТ її медіана становила 520 мл, тоді як у контрольній групі — 440 мл. Отже, навіть без розвитку масивних геморагічних подій у пацієнток з фенотиповими ознаками дисплазії сполучної тканини відзначали менш сприятливу гемостатичну відповідь на пологи. Цей результат добре узгоджувався з попередніми блоками аналізу, в яких уже показано менш виражений фібриногеновий резерв та нижчу функціональну щільність згустка за даними ТЕГ.

Не менш важливим є те, що частота післяпологової кровотечі в основній групі була майже утричі вищою, ніж у групі контролю. Загальний показник післяпологової кровотечі досягав 16,2% у жінок з НДСТ проти 5,7% у контроль­ній групі, і ця відмінність була статистично значущою. При окремому аналізі за шляхом розродження тенденція до вищої частоти післяпологової кровотечі зберігалася як після вагінальних пологів, так і після КР, однак через меншу чисельність відповідних підгруп ці відмінності вже не досягали статистичної значущості. Такий розподіл виглядає клінічно правдоподібним і свідчить, що основний ефект проявляється на рівні загальної геморагічної схильності, а не лише в межах окремого способу розродження.

Потреба в додаткових гемостатичних заходах також була вищою у пацієнток із НДСТ. Додаткові утеротоніки застосовували майже в чверті пацієнток основної групи, що було більш ніж удвічі частіше, ніж у групі контролю. Аналогічно, транексамова кислота призначалася достовірно частіше жінкам із НДСТ. Водночас тяжчі події, як-от гемотрансфузія та необхідність інтенсивного післяпологового нагляду, у досліджуваній когорті реєстрували відносно рідко. Хоча їх частота в основній групі також була вищою, статистичної значущості ці відмінності не досягали, що, ймовірно, пов’язано з обмеженим обсягом вибірки та невеликою абсолютною кількістю таких випадків.

Таким чином, у вагітних із НДСТ виявлено не лише більш несприятливий лабораторний та функціональний гемостатичний профіль, але й його клінічну реалізацію у вигляді більшої кількісної крововтрати, вищої частоти післяпологової кровотечі та частішої потреби в гемостатичних втручаннях. Отримані результати підтверджують, що НДСТ може розглядатися як чинник підвищеного ризику геморагічних ускладнень у перипартальний період, а поєднана оцінка фенотипових ознак, стандартних лабораторних тестів і показників ТЕГ є доцільною для ранньої стратифікації цього ризику.

Кореляційні зв’язки між фенотиповими ознаками НДСТ, показниками гемостазу та ризиком патологічної акушерської крововтрати

Для поглибленої оцінки зв’язку між клініко-фенотиповими проявами НДСТ, лабораторно-інструментальними показниками гемостазу та клінічними геморагічними наслідками проведено кореляційний і регресійний аналіз. На цьому етапі дослідження основну увагу зосереджено не лише на наявності міжгрупових відмінностей, а й на встановленні того, які саме показники найбільш тісно асоціювалися з обсягом кількісно визначеної акушерської крововтрати та розвитком післяпологової кровотечі. Такий підхід дозволив перейти від опису окремих характеристик до оцінки їхньої прогностичної значущості в ме­жах єдиної моделі геморагічного ризику.

Отримані дані показали, що найбільш тісний зв’язок з обсягом акушерської крововтрати мали інтегральні параметри ТЕГ, насамперед MA, а також сумарний бал анамнестичної кровоточивості та рівень фібриногену перед пологами. Зі збільшенням фенотипової вираженості НДСТ і підвищенням частоти геморагічних проявів в анамнезі обсяг крововтрати достовірно збільшувався. Водночас нижчі значення фібриногену, MA та α-кута були пов’язані з більшою крововтратою, що вказувало на роль як плазмового, так і тромбоцитарно-фібринового компонентів у формуванні геморагічного ризику. Меншої сили, але також статистично значущі зв’язки виявлені для кількості тромбоцитів, АЧТЧ та R-часу, що свідчить про багатокомпонентний характер порушень гемостатичної адаптації у вагітних із НДСТ (табл. 5).

Таблиця 5. Кореляційні зв’язки між клініко-гемостатичними показниками та обсягом акушерської крововтрати

Для визначення незалежних предикторів клінічно значущої патологічної крововтрати, яка відповідала критеріям післяпологової кровотечі, проведено багатофакторний логістичний регресійний аналіз із включенням показників, що продемонстрували найвищу асоціацію на попередніх етапах, а також шляху розродження як потенційного конфаундера.

За результатами регресійного аналізу, встановлено, що наявність НДСТ зберігала самостійний зв’язок із ризиком післяпологової кровотечі навіть після урахування шляху розродження. Водночас найбільшу прогностичну силу серед досліджених показників продемонструвало зниження MA <65 мм за даними ТЕГ перед пологами, що більш ніж утричі підвищувало ймовірність геморагічного ускладнення. Знижений рівень фібриногену перед пологами також виступав незалежним предиктором патологічної крововтрати. На відміну від цього, сам по собі шлях розродження після корекції на інші показники не досягав статистичної значущості, що вказує на важливішу роль індивідуального гемостатичного резерву, ніж лише способу завершення вагітності (табл. 6).

Таблиця 6. Незалежні предиктори післяпологової кровотечі за даними багатофакторного логістичного регресійного аналізу

Таким чином, проведені кореляційний і регресійний аналізи підтвердили, що зв’язок між НДСТ та геморагічними наслідками не є суто формальним або опосередкованим. Він реалізується через поєднання фенотипової вираженості дисплазії, анамнестичної кровоточивості, менш повноцінної передпологової гемостатичної адаптації та зниження функціональної щільності згустка. Отримані результати дозволяють розглядати сумарну оцінку фенотипу НДСТ, рівня фібриногену та показників ТЕГ як практично значущий інструмент стратифікації ризику патологічної акушерської крововтрати у вагітних цієї категорії.

Узагальнення отриманих результатів показало, що у вагітних із НДСТ формувався цілісний комплекс клінічних, лабораторних та функціональних ознак зниженого гемостатичного резерву. Уже на етапі клініко-фенотипової оцінки в цій групі частіше реєстрували суглобову гіпермобільність, підвищену еластичність шкіри, схильність до екхімозів, варикозні зміни та анамнестичні проя­ви кровоточивості. На пізніх термінах вагітності і перед розродженням у пацієнток із НДСТ виявляли нижчі показники тромбоцитів і фібриногену при вищих значеннях MPV, АЧТЧ і тромбінового часу, а за даними ТЕГ — повільніше формування згустка, меншу його щільність та більш виражену післяпологову функціональну нестабільність. Це супроводжувалося більшою загальною акушерською крововтратою, вищою частотою післяпологової кровотечі та частішою потребою в додаткових гемостатичних втручаннях. Кореляційний і регресійний аналізи додатково підтвердили, що найбільш тісний зв’язок з обсягом крововтрати мали сумарний бал анамнестичної кровоточивості, рівень фібриногену та показник MA за даними ТЕГ, а наявність НДСТ, фібриноген <3,5 г/л і MA <65 мм виступали незалежними предикторами післяпологової кровотечі.

Отримані результати добре узгоджуються з класичними спостереженнями A. Artoni та співавторів [7], які при обстеженні пацієнтів із синдромом Елерса — Данлоса показали, що близько 42% обстежених мали схильність до синців або кровоточивості, тоді як у більш ніж 7% пацієнтів виявлені клінічно значущі гемостатичні відхилення. У контексті проведеного дослідження це підтверджує, що анамнестичні прояви кровоточивості у вагітних із НДСТ не є випадковою супутньою ознакою, а відображають один із системних компонентів диспластичного фенотипу. Подібний напрямок отримано і в роботі М. Kumskova та співавторів [8], де показано, що пацієнти із захворюваннями сполучної тканини мають підвищений ризик кровотеч, а тяжкість геморагічного фенотипу корелює з наявністю порушень функції тромбоцитів. Особливо важливо, що в цьому дослідженні окремі стандартні гемостатичні показники могли залишатися в межах норми, тоді як функціональні тромбоцитарні порушення вже були наявні. Це добре співвідноситься з поточними даними, де грубих зрушень за всіма рутинними тестами не виявлено, однак відмічено вищий MPV, нижчий фібриногеновий резерв і чіткі функціональні відмінності за даними ТЕГ. Схожий патофізіологічний акцент простежується і в роботі A. Busch та співавторів [9], присвяченій судинному типу синдрому Елерса — Данлоса, де більше ніж у половини пацієнтів встановлено порушення агрегації тромбоцитів, тоді як плазмова коагуляційна ланка не демонструвала виражених змін. Хоча когорта обстежених у поточному дослідженні не була генетично стратифікована за підтипами синдрому Елерса — Данлоса, виявлене поєднання помірних змін стандартної коагулограми з більш вираженими порушеннями інтегральних показників ТЕГ фактично підтримує ту саму концепцію: у диспластичних станах геморагічний ризик може визначатися не стільки грубою коагулопатією, скільки порушенням функціональної якості гемостазу.

Щодо акушерської реалізації гемостатичних порушень, отримані результати близькі до спостережень E. Gilliam та співавторів [10], де показано, що саме в когорті осіб із захворюваннями сполучної тканини та гіпермобільністю післяпологову кровотечу виявили у 18,8% пологів проти 7% у загальній популяції. У нашому дослідженні частота післяпологової кровотечі становила 16,2 проти 5,7% у контрольній групі, що є дуже близьким за напрямком і масштабом ефекту та додатково підтверджує клінічну значущість диспластичного фенотипу як чинника геморагічного ризику.

Результати проведеного дослідження також узгоджуються з популяційними аналізами E. Spiegel та співавторів [11] та N. Alrifai та співавторів [12]. У цих роботах вагітні з синдромом Елерса — Данлоса мали вищу частоту акушерських ускладнень, зокрема КР, післяпологової кровотечі, довшого післяпологового перебування у стаціонарі та інших несприятливих наслідків. У нашій когорті частота КР між групами істотно не відрізнялася, що, ймовірно, пояснюється одноцентровим дизайном і більш однорідною тактикою ведення пологів. Водночас сам факт збільшення кількісної крововтрати і гемостатичних порушень у вагітних із НДСТ повністю відповідає загальному висновку цих досліджень про вищу материнську геморагічну вразливість у такій категорії вагітних. У цьому ж напрямку свідчать дані G. Pearce та співавторів [13], які у великому міжнародному опитуванні жінок із синдромом Елерса — Данлоса та розладами гіпермобільного характеру виявили вищу частоту акушерських ускладнень, а в пізніших викладах цього дослідження післяпологова кровотеча характеризувалася як така, що виникала приблизно втричі частіше, ніж у загальній популяції. Отримані результати проведеного дослідження не лише підтверджують цей тренд, але й конкретизують його механістично: у пацієнток із НДСТ підвищення геморагічного ризику супроводжувалося не тільки анамнестичною кровоточивістю, а й менш сприятливим лабораторним і ТЕГ-профілем перед пологами. Таким чином, на відміну від анкетних і популяційних досліджень, поточні спостереження додають до клінічної картини ще й інструментально верифікований гемостатичний компонент.

Окремого обговорення потребує роль фібриногену. Отримані дані, згідно з якими нижчий рівень фібриногену перед пологами був пов’язаний з більшим обсягом крововтрати і виступав незалежним предиктором післяпологової кровотечі, добре узгоджуються з роботами K. Kaur та співавторів [14] та D. Katz та співавторів [15]. У першому дослідженні показано, що просте визначення фібриногену дозволяє передбачати ризик тяжкої післяпологової кровотечі, а у другому — що показники фібринопосередкованого згусткоутворення є ранніми маркерами прогресування післяпологової кровотечі. Це посилює інтерпретацію отриманих результатів, де саме зменшення фібриногенового резерву виявилося одним із ключових маркерів геморагічного ризику навіть до розвитку клінічно вираженої кровотечі.

Не менш важливим є зіставлення результатів ТЕГ-даних із сучасними роботами щодо методів комплексної оцінки стану згортання крові та геморагічних подій. У дослідженні S.M. Kim та співавторів [16] показано, що α-кут і MA незалежно асоціювалися з гіпофібриногенемією при первинній післяпологовій кровотечі, а самі автори розглядають ТЕГ як інструмент раннього виявлення коагулопатії. Аналогічно A. Rigouzzo та співавтори [17] продемонстрували, що ТЕГ під час післяпологової кровотечі дозволяє швидко і надійно виявляти гіпофібриногенемію ≤2 г/л та/або тромбоцитопенію. Поточні результати рухаються в тому самому напрямку: нижчі MA та α-кут у групі НДСТ, а також прогностична значущість MA <65 мм свідчать, що функціональна якість згустка є більш чутливим індикатором геморагічної загрози, ніж ізольовані рутинні коагуляційні тести. Водночас відмінність отриманих даних полягає в тому, що в цьому дослідженні оцінювали не вже розгорнуту масивну післяпологову кровотечу, а передпологовий і ранній післяпологовий гемостатичний профіль, тобто намагалися вия­вити ризик ще до клінічної декомпенсації.

Отже, зіставлення з наявними дослідженнями дозволяє зробити висновок, що отримані результати не супере­чать сучасним уявленням про підвищену геморагічну вразливість пацієнток із диспластичними розладами сполучної тканини, однак розширюють їх у двох аспектах. По-перше, продемонстровано, що навіть у межах клінічно сформованої когорти НДСТ геморагічний ризик має чіткий фенотипово-гемостатичний контур. По-друге, показано, що поєднана оцінка анамнестичної кровоточивості, рівня фібриногену та параметрів ТЕГ, насамперед MA, може бути використана як практичний підхід до ранньої стратифікації ризику післяпологової кровотечі.

Висновки

У результаті проведеного дослідження встановлено, що вагітні із НДСТ характеризувалися більш вираженими фенотиповими проявами дисплазії сполучної тканини та вищою частотою анамнестичних ознак геморагічної схильності порівняно з вагітними без фенотипових ознак НДСТ. Це підтвердило клінічну неоднорідність досліджуваних груп уже на етапі первинного обстеження та засвідчило доцільність урахування фенотипових маркерів НДСТ при оцінці ризику гемостатичних порушень.

Виявлено, що на пізніх термінах гестації та перед розродженням у вагітних із НДСТ формувався менш повноцінний лабораторний гемостатичний профіль, який проявлявся нижчим фібриногеновим резервом, відносним зниженням кількості тромбоцитів та змінами окремих коагуляційних параметрів. За даними ТЕГ, у цієї категорії пацієнток до пологів і особливо в ранній післяпологовий період визначалися повільніше формування згустка, менша його механічна щільність і ознаки більшої функціональної нестабільності, що свідчило про зниження адаптаційних можливостей системи гемостазу в перипартальний період.

Показано, що клінічна реалізація виявлених змін супроводжувалася збільшенням кількісної акушерської крововтрати у вагітних із НДСТ як при вагінальних пологах, так і при КР. Загальна частота післяпологової кровотечі в основ­ній групі становила 16,2 проти 5,7% у групі контролю, а потреба в додаткових утеротоніках і транексамовій кислоті була вищою, що підтвердило більшу клінічну значущість геморагічного ризику в пацієнток із НДСТ.

Установлено, що найбільш інформативними показниками, пов’язаними з обсягом акушерської крововтрати, були сумарний бал анамнестичної кровоточивості, рівень фібриногену перед пологами та показник MA за даними ТЕГ. Наявність НДСТ, рівень фібриногену <3,5 г/л і MA <65 мм виступали незалежними предикторами післяпологової кровотечі, що дає підстави розглядати поєднану оцінку фенотипових ознак, стандартних лабораторних тестів і параметрів ТЕГ як доцільний підхід до ранньої стратифікації геморагічного ризику у вагітних із НДСТ.

Перспективи подальших наукових досліджень

Подальші дослідження доцільно спрямувати на поглиблене вивчення механізмів порушень гемостатичної адаптації у вагітних із НДСТ, а також на розробку та вдосконалення персоналізованих підходів до профілактики і лікування геморагічних ускладнень з урахуванням лабораторних і тромбоеластографічних показників.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Внесок авторів у підготовку статті

Л.М. Маланчук — концепція та дизайн дослідження, остаточне затвердження статті.

В.Ю. Кучмій — збір даних, аналіз та інтерпретація даних.

В.М. Мартинюк — написання статті.

У.Я. Франчук — концепція та дизайн дослідження, редагування статті.

А.С. Маланчук — збір даних.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 24.04.2026
Прийнято до друку/Accepted: 29.04.2026