Вступ
Травматологічні втручання на нижніх кінцівках в осіб похилого та старечого віку відмічаються дедалі частіше. Ці пацієнти потребують особливої уваги анестезіолога в передопераційний період, яка не обмежується традиційним оглядом при надходженні до закладу охорони здоров’я та перед проведенням операції. Це пов’язано з необхідністю уточнення багатьох моментів стосовно перенесених раніше оперативних втручань, наявності соматичних захворювань та їх перебігу з тривалим прийомом лікарських засобів тощо. Слід також враховувати нерідко атиповий перебіг соматичних захворювань, що суттєво ускладнює діагностичний процес, особливо за наявності розладів психіки [1].
Так, на думку H.S. Lin та співавторів, оперативне втручання та анестезіологічне забезпечення у вікових пацієнтів є складною багатокомпонентною проблемою, враховуючи фізіологічні зміни старіючого організму, та потребує зваженого мультидисциплінарного підходу [2]. Іншою проблемою при нейроаксіальній анестезії є підвищена чутливість пацієнтів літнього віку до змін гемодинаміки, яка зумовлена виснаженням резервів організму та явищами автономної дисрегуляції вегетативної нервової системи [3]. Це й зумовило напрямок нашого дослідження.
Мета дослідження: провести порівняльний аналіз показників періопераційного стресу та системної гемодинаміки у пацієнтів різних вікових груп (до 65 років, 65–75 років, старше 75 років) при застосуванні спінальної та комбінованої спінально-епідуральної анестезії.
Об’єкт і методи дослідження
Дослідження проводили з дотриманням біоетичних принципів. Робота виконана відповідно до вимог Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації «Етичні принципи медичних досліджень за участю людини у якості об’єкта дослідження». Від комісії з питань біоетики Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (протокол від 7.11.2022 р. № 8) отримано висновок, що робота відповідає сучасним вимогам біоетики та морально-етичним нормам згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 1.11.2000 р. № 281. Від усіх пацієнтів отримано інформовану згоду на участь у дослідженні.
У проспективне дослідження включили 88 (2 пацієнтам проведено по 2 операції, загалом 90 операцій) прооперованих травматологічних хворих середнього, похилого та старечого віку, яким проводили операції на нижніх кінцівках, в тому числі тотальну артропластику кульшового та колінного суглобів. Хворі проходили лікування в травматологічному відділенні КНП «Ірпінська центральна міська лікарня» та КНП «Київська обласна клінічна лікарня» за період 2022–2025 рр.
Усі пацієнти рандомним методом (методика запечатаних конвертів) розділені на 2 групи: 1-ша (спінальна анестезія, n=45), в якій пацієнтам за класичною методикою субарахноїдально вводили в міжостистий проміжок L3–L4 0,5% розчин гіпербаричного бупівакаїну 15 мг, 2-га (комбінована спінально-епідуральна анестезія, n=45) — за класичною методикою субарахноїдально вводили в міжостистий проміжок L3–L4 0,5% розчин гіпербаричного бупівакаїну 7,5 мг. Після інтратекального введення пацієнту надавали горизонтальне положення зі спеціальним валиком під голову. Для досягнення сенсорного блоку до рівня Th10 додавали епідуральні болюси (фракційно, з аспіраційною пробою перед кожним введенням) — розчин 0,25% бупівакаїну із розрахунку 1 мл на кожний сегмент, який треба заблокувати, в середньому 10±1,2 мл [8]. Кожна група додатково поділена на три вікові категорії: до 65 років (n=15); 65–75 років (n=15); старше 75 років (n=15).
Підготовка пацієнтів до оперативного втручання та моніторинг відповідали рекомендаціям концепції прискореного відновлення після хірургічних втручань (Enhanced Recovery After Surgery — ЕRAS) [4]. Інтраопераційний моніторинг включав вимірювання артеріального тиску (АТ), пульсу, частоти серцевих скорочень (ЧСС), температури тіла, насичення киснем капілярної крові (SpO2), електрокардіографію (ЕКГ). Використано моніторинговий девайс: багатокомпонентний монітор «Philips Efficia CM 100» («Philips Healthcare», США).
Премедикація в обох групах була однаковою. За день до операції (на ніч) застосовували перорально прегабалін 75 мг та мелатонін 3 мг. У день операції: за 60 хв до передбачуваного хірургічного втручання — пантопразол 40 мг внутрішньовенно, за 20 хв до передбачуваного хірургічного втручання — ондансетрон 8 мг та кеторолаку трометамін 30 мг внутрішньовенно.
Інфузійна терапія у групах дослідження не мала статистично значимих відмінностей (р>0,05), мала однаковий якісний склад і відповідала «рестриктивній» стратегії [5]. Антибіотикопрофілактика і профілактика тромбоемболічних ускладнень базувалася на відповідних наказах Міністерства охорони здоров’я України [6, 7].
Усім пацієнтам проводили інтраопераційну седацію до досягнення оцінки –1 за Шкалою седації та ажитації Річмонда (Richmond Agitation Sedation Scale — RASS) [9]. Використовували сучасний бензодіазепін короткої дії (період напіввиведення (Т½) 1,5–2,5 год) мідазолам внутрішньовенно фракційно з шагом титрування 0,5–1 мг до досягнення клінічного ефекту [10].
Післяопераційна анальгезія включала внутрішньовенне введення парацетамолу 1 г кожні 6 год (до 4 г на добу, за графіком), кеторолак 30 мг кожні 8 год (за графіком), внутрішньом’язове введення морфіну 10 мг при кількості балів за Візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) >5.
У 2-й групі післяопераційна схема знеболення була аналогічною, але при досягненні рівня больових відчуттів за ВАШ ≥3 бали доповнювалась епідуральними болюсами 0,125% розчину бупівакаїну 10 мл.
Результати та їх обговорення
З урахуванням особливостей та потенційних ризиків застосування нейроаксіальних методів анестезії під час планового ендопротезування кульшового та колінного суглобів і з метою оцінки впливу обраних анестезіологічних методик, у межах дослідження здійснено детальний неінвазивний моніторинг основних показників гемодинаміки (середній АТ, ЧСС).
Упродовж усіх етапів дослідження значення середнього АТ та ЧСС між групами спостереження в категорії пацієнтів віком до 65 років не мали статистично значимої різниці.
Згідно з результатами дослідження, показники середнього АТ в 2-й групі були достовірно вищими, ніж у 1-й групі, на всіх контрольних етапах дослідження у віковій категорії пацієнтів віком 65–75 років.
Найбільше зниження середнього АТ зафіксовано в усіх групах дослідження на етапі ендопротезування, що пояснюється сталою фіксованою симпатичною блокадою, але найнижчі рівні цього показника відмічено в 1-й групі та категорії пацієнтів віком старше 75 років.
Однак відмітимо, що ЧСС у пацієнтів вікової категорії 65–75 років у 2-й групі була достовірно вищою, ніж у 1-й групі, на всіх контрольних етапах дослідження.
Як свідчать результати дослідження, ЧСС у пацієнтів вікової категорії старше 75 років у 2-й групі була достовірно вищою порівняно з 1-ю групою на всіх контрольних етапах дослідження.
Таким чином, отримані результати вказують на більш «м’який» поступовий вплив комбінованої спінально-епідуральної анестезії на інтраопераційні показники гемодинаміки за рахунок титрованої повільної блокади симпатичного відділу вегетативної нервової системи та зниження компенсаторних резервів організму пацієнтів зазначеного віку.
Відмітимо, що в інтраопераційний період не зафіксовано епізодів артеріальної гіпотензії чи брадикардії, які б потребували медикаментозної корекції. Подібні результати продемонстровано в дослідженнях S.L. Kopp та співавторів (2025) та A. Nader та співавторів (2020), де епідуральна анальгезія в післяопераційний період асоціювалася з менш вираженими епізодами гіпотензії та меншими коливаннями серцевого викиду, що знижує ризик ішемічних ускладнень у пацієнтів із серцево-судинною патологією [13, 14].
Для оцінки впливу досліджуваних методик нейроаксіальної анестезії на динаміку стрес-індукованих субстанцій здійснювали визначення плазмових концентрацій глюкози та кортизолу на всіх етапах спостереження. Вихідні середні показники глюкози крові не мали статистично значимих відмінностей між групами дослідження в категорії пацієнтів віком до 65 років (р=0,6). Зокрема, концентрація глюкози у плазмі крові становила 5,01±0,2 ммоль/л у 1-й групі та 5,0±0,3 ммоль/л — у 2-й.
На етапі ендопротезування різниця між групами не була статистично значимою (1-ша група > 2-га група; р=0,6) і становила 0,05 ммоль/л. У ході подальшого дослідження наприкінці операції міжгрупові відмінності показників глюкози в крові залишалися статистично незначущими (1-ша група > 2-га група; р=0,26), а різниця становила 0,02±0,1 ммоль/л. Виявлені особливості, ймовірно, зумовлені достатніми компенсаторними можливостями організму в осіб цієї вікової категорії.
Вихідні середні показники глюкози в крові не мали статистично значимих відмінностей між групами дослідження в категорії пацієнтів віком 65–75 років (р=0,55). Подальший порівняльний аналіз (період ендопротезування) виявив статистично достовірну різницю змін показників глюкози в крові між групами спостереження, яка становила 0,55±0,1 ммоль/л (10,5±1,9%), причому 1-ша група > 2-га група (р<0,001). За 5 хв до завершення оперативного втручання міжгрупові відмінності показників глюкози в крові були статистично значимими (1-ша група > 2-га група; р<0,001), різниця між групами становила 0,5±0,2 ммоль/л (9,6±3,8%). Відмітимо, що рівні глюкози в крові підвищувалися в обох групах спостереження при порівнянні з вихідними показниками: у 1-й групі — на 0,9 ммоль/л (17,3%), у 2-й — на 0,45±0,3 ммоль/л (8,6±5,7%).
Отже, рівні глюкози в плазмі крові в 1-й групі були достовірно вищими, ніж у 2-й, на всіх контрольних інтраопераційних етапах дослідження у віковій категорії пацієнтів 65–75 років. Отримані результати можуть свідчити про кращі стреспротекторні властивості комбінованої спінально-епідуральної анестезії у пацієнтів цієї категорії.
Вихідні середні показники глюкози в крові не мали статистично значимих відмінностей між групами дослідження в категорії пацієнтів віком старше 75 років (р=0,21). У період ендопротезування виявлено статистично достовірну різницю в показниках глюкози в крові між групами спостереження. Надалі, наприкінці оперативного втручання міжгрупова відмінність у показниках глюкози в крові мала статистично достовірну природу (1-ша група > 2-га група; р<0,001), різниця між групами становила 0,5±0,1 ммоль/л (9±1,8%).
Таким чином, показники глюкози в плазмі крові в 1-й групі були достовірно вищими, ніж у 2-й, на всіх контрольних інтраопераційних етапах дослідження в категорії пацієнтів віком старше 75 років. Отримані результати можуть свідчити про кращі стреспротекторні властивості комбінованої спінально-епідуральної анестезії у пацієнтів цієї категорії.
Іншим показником стресорної реакції організму, що підлягав моніторингу, був кортизол у плазмі крові. Упродовж усіх етапів дослідження у пацієнтів віком до 65 років статистично значущих міжгрупових відмінностей інтраопераційних показників рівня кортизолу не виявлено. Отримані результати, ймовірно, зумовлені достатніми компенсаторними можливостями організму в осіб цієї вікової категорії.
Вихідні середні показники кортизолу в крові не мали статистично значимих відмінностей між групами дослідження у віковій категорії пацієнтів 65–75 років (р=0,38). Подальший порівняльний аналіз (період ендопротезування) виявив статистично достовірну різницю змін показників кортизолу в крові між групами спостереження, яка становила 46±6 нмоль/л (9,5±1,2%) (1-ша група > 2-га група; р<0,001). Наприкінці оперативного втручання міжгрупові відмінності показників кортизолу в крові мали статистично значиму природу (1-ша група > 2-га група; р<0,001), різниця між групами становила 40±4 нмоль/л (8,2±0,8%). Отримані результати можуть свідчити про кращі стреспротекторні властивості комбінованої спінально-епідуральної анестезії у цієї категорії пацієнтів.
Згідно з результатами дослідження, вихідні середні показники кортизолу в крові не мали статистично значимих відмінностей між групами дослідження в категорії пацієнтів віком старше 75 років (р=0,54). Але в період проведення ендопротезування виявлено статистично достовірну різницю в показниках кортизолу в крові між групами спостереження, яка становила 54±2 нмоль/л (10,5±0,3%), причому 1-ша група > 2-га група (р<0,001). Надалі, наприкінці оперативного втручання міжгрупова відмінність у показниках кортизолу в крові мала статистично достовірне підґрунтя (1-ша група > 2-га група; р<0,001), різниця між групами становила 46±6 нмоль/л (8,9±1,1%). Отримані результати можуть свідчити про кращі стреспротекторні властивості комбінованої спінально-епідуральної анестезії у пацієнтів цього профілю.
Важливо зазначити, що вихідні плазмові рівні кортизолу підвищувалися прямо пропорційно віку пацієнтів. Як стверджують J.R. Piazza та співавтори у своєму дослідженні, ці особливості пов’язані з віковими змінами нейроендокринної та імунної систем організму [12].
Результати проведеного наукового дослідження свідчать, що застосування комбінованої спінально-епідуральної анестезії у пацієнтів віком старше 65 років при ендопротезуванні колінного чи кульшового суглобів забезпечує кращу гемодинамічну стабільність протягом основних етапів оперативного втручання, а також супроводжується достовірно нижчими плазмовими рівнями стрес-індукованих біохімічних маркерів, що відображає меншу вираженість нейроендокринної відповіді організму на хірургічну агресію.
З метою контролю вираженості стресорних реакцій у післяопераційний період визначали зміну рівня глікемії і кортизолу в крові пацієнтів. Так, плазмові рівні глюкози на всіх етапах моніторингу у пацієнтів віком до 65 років не мали статистично значимої різниці між групами дослідження (р>0,05). Ці особливості можливо пояснити задовільними компенсаторними механізмами організму та відсутністю різниці в інтенсивності післяопераційних больових відчуттів у пацієнтів цього віку. Однак показники глікемії у пацієнтів віком 65–75 років мали статистично значиму різницю на всіх контрольних етапах аналізу (1-ша група > 2-га група; р<0,001). Також показники глікемії у пацієнтів віком старше 75 років мали статистично значиму різницю на всіх контрольних етапах аналізу (1-ша група > 2-га група; р<0,001) (табл. 1).
Таблиця 1. Динаміка та міжгрупове порівняння рівнів глікемії в післяопераційний період (M±SD#, Q25%–Me–Q75%##)
| Період дослідження | Вікова група, роки | 1-ша група*, ммоль/л | 2-га група**, ммоль/л | р |
|---|---|---|---|---|
| 6 год після операції | ≤65 | 5,35±0,6
5–5,35–5,6 |
5,32±0,5
5–5,3–5,5 |
0,6 |
| 65–75 | 5,9±0,5
5,9–5,9–6,3 |
5,4±0,3
5,4–5,4–5,8 |
<0,001 | |
| >75 | 6,2±0,6
6,0–6,2–6,6 |
5,6±0,5
5,2–5,6–5,8 |
<0,001 | |
| 24 год після операції | ≤65 | 4,85±0,2
4,5–4,8–5,3 |
4,8±0,3
4,6–4,8–5,2 |
0,26 |
| 65–75 | 5,6±0,4
5,1–5,5–6,0 |
5,0±0,3
4,9–5,0–5,8 |
<0,001 | |
| >75 | 5,9±0,5
5,5–5,9–6,3 |
5,3±0,8
5,0–5,3–5,9 |
<0,001 | |
| 48 год після операції | ≤65 | 4,2±0,2
4,0–4,2–4,8 |
4,2±0,2
4,0–4,2–4,8 |
0,3 |
| 65–75 | 5,3±0,4
4,2–5,3–5,8 |
4,8±0,3
4,1–4,8–5,0 |
<0,001 | |
| >75 | 5,6±0,3
5,1–5,6–6,0 |
5,1±0,2
4,7–5,0–5,3 |
<0,001 |
Отримані результати можуть свідчити про кращі стреспротекторні властивості комбінованої спінально-епідуральної анестезії у пацієнтів цього профілю щодо впливу на післяопераційний період. Важливо відзначити, що показники глікемії серед усіх дослідних груп поступово знижувалися протягом післяопераційного періоду і були найнижчими на останньому контрольному етапі аналізу (48 год після операції). Зазначені особливості можуть вказувати на тривалий процес врівноваження між стресорними та антистресорними механізмами організму.
Щодо рівня кортизолу в плазмі крові, то пацієнти віком до 65 років на всіх етапах спостереження не демонстрували статистично значущих міжгрупових відмінностей (p>0,05). Водночас у пацієнтів віком 65–75 років виявлено статистично значущі міжгрупові відмінності в показниках плазмової концентрації кортизолу на всіх етапах дослідження (1-ша група > 2-га група; p<0,001). Серед пацієнтів віком старше 75 років — 1-ша група > 2-га група (p<0,001). Найнижчі значення плазмової концентрації кортизолу зафіксовано у пацієнтів віком до 65 років, найвищі — у хворих віком старше 75 років. Цей факт підкреслює суттєву роль вікових змін нейроендокринної регуляції у формуванні стресової відповіді організму (табл. 2).
Таблиця 2. Динаміка та міжгрупове порівняння плазмових рівнів кортизолу в післяопераційний період (M±SD#, Q25%–Me–Q75%##)
| Період дослідження | Вікова група, роки | 1-ша група*, нмоль/л | 2-га група**, нмоль/л | р |
|---|---|---|---|---|
| 6 год після операції | ≤65 | 480±25
472–480–492 |
474±28
465–476–490 |
0,22 |
| 65–75 | 532±22
518–530–582 |
496±20
478–498–518 |
<0,001 | |
| >75 | 582±26
558–582–602 |
522±30
482–526–536 |
<0,001 | |
| 24 год після операції | ≤65 | 453±23
445–453–460 |
450±28
441–450–460 |
0,19 |
| 65–75 | 518±23
502–520–548 |
474±22
462–482–493 |
<0,001 | |
| >75 | 558±26
536–558–587 |
504±22
482–506–527 |
<0,001 | |
| 48 год після операції | ≤65 | 422±22
418–423–433 |
420±28
416–420–432 |
0,2 |
| 65–75 | 494±35
479–495–508 |
452±33
444–452–477 |
<0,001 | |
| >75 | 522±22
502–522–537 |
476±28
455–476–495 |
<0,001 |
У всіх досліджуваних групах відзначали тенденцію до поступового зниження рівня кортизолу в крові протягом післяопераційного періоду з досягненням мінімальних значень через 48 год після операції, що може відображати поступове відновлення балансу між стресорними та адаптаційними механізмами організму. Це свідчило про ефективність знеболення і узгоджується з даними C.H. Ayoub та співавторів (2023) та P. Šafránková, J. Bruthans (2025), які відзначають, що регіонарна анальгезія зменшує катаболічну відповідь на операцію, особливо в післяопераційний період [16, 17].
Також проводили об’єктивне визначення рівня болю за ВАШ та вели чіткий облік частоти застосування морфіну гідрохлориду як «рятівного» анальгетика. Динаміка рівня больових відчуттів за ВАШ представлена в табл. 3.
Таблиця 3. Міжгрупова динаміка рівня больових відчуттів за ВАШ (M±SD#, Q25%–Me–Q75%##)
| Показники оцінки больових відчуттів за ВАШ (бали) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Період дослідження | Вікова група, роки | 1-ша група* | 2-га група** | р |
| 6 год після операції | ≤65 | 1,8±0,5
1,5–1,8–2 |
1,65±0,6
1,5–1,6–2 |
0,32 |
| 65–75 | 3±0,8
2,5–3–3,5 |
0,8±0,3
0,5–0,8–1 |
<0,001 | |
| >75 | 3,4±0,5
2,5–3,3–3,8 |
0,9±0,2
0,5–0,9–1 |
<0,001 | |
| 12 год після операції | ≤65 | 1,2±0,4
1–1,2–1,5 |
1,1±0,5
1,1–1,2–1,5 |
0,29 |
| 65–75 | 2,8±0,8
2,5–2,8–3,2 |
0,7±0,2
0,5–0,7–1 |
<0,001 | |
| >75 | 3,2±0,5
2,5–3,2–3,6 |
0,8±0,2
0,5–0,8–1 |
<0,001 | |
| 18 год після операції | ≤65 | 1,1±0,4
1–1,1–1,3 |
1±0,5
1–1–1,3 |
0,25 |
| 65–75 | 2,6±0,4
2,5–2,7–3 |
0,6±0,2
0,3–0,6–0,8 |
<0,001 | |
| >75 | 3±0,3
2,7–3–3,5 |
0,7±0,2
0,5–0,7–0,9 |
<0,001 | |
| 24 год після операції | ≤65 | 1,1±0,4
1–1,1–1,3 |
1±0,2
1–1–1,3 |
0,2 |
| 65–75 | 2,4±0,4
2,3–2,6–3 |
0,5±0,2
0,2–0,5–0,8 |
<0,001 | |
| >75 | 2,8±0,2
2,5–2,8–3 |
0,6±0,3
0,5–0,6–0,9 |
<0,001 | |
У пацієнтів віком до 65 років рівні больових відчуттів за ВАШ на всіх етапах спостереження не мали статистично значущих міжгрупових відмінностей (p>0,05). На нашу думку, ця закономірність зумовлена достатніми компенсаторними можливостями організму та функцією антиноцицептивних систем.
У пацієнтів віком 65–75 років рівень больових відчуттів за ВАШ був достовірно вищим у пацієнтів 1-ї групи на всіх контрольних етапах моніторингу, що може свідчити про кращий анальгезивний ефект комбінованої спінально-епідуральної анестезії (2-га група) в післяопераційний період за рахунок пролонгованої епідуральної анальгезії.
У пацієнтів віком старше 75 років рівень больових відчуттів за ВАШ був достовірно вищим у 1-й групі на всіх контрольних етапах моніторингу, що може свідчити про кращий анальгезивний ефект комбінованої спінально-епідуральної анестезії (2-га група) в післяопераційний період за рахунок пролонгованої епідуральної анальгезії.
Інша особливість, виявлена в дослідженні, — зниження інтенсивності больових відчуттів зі збільшенням часу після операції, а саме найвищі рівні болю за ВАШ в усіх групах зафіксовані на 1-му післяопераційному етапі моніторингу (через 6 год після операції), найнижчі — на останньому післяопераційному етапі моніторингу (через 24 год після операції).
Висновки
Встановлена кореляція результатів дослідження з постулатами мультимодальної стратегії (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS) підтверджує патофізіологічну доцільність застосування регіонарних технік як ключового компонента антиноцицептивного захисту. Це дозволяє ефективно нівелювати нейроендокринну відповідь на хірургічну травму, забезпечуючи стабільність вегетативного гомеостазу та скорочення термінів функціональної реабілітації. Відсутність статистично верифікованої репрезентативності між групами зумовлена лімітованим обсягом вибірки, проте позитивний клінічний тренд свідчить про переваги комбінованої регіонарної (спінально-епідуральної) анестезії.
Конфлікт інтересів
Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці статті.
Список використаної літератури
|
Інформація про автора:
Корбило Ангеліна Андріївна — лікарка-аспірантка, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, Україна. ORCID ID: 0009-0001-5107-2990. E-mail: [email protected] |
Information about the author:
Korbylo Angelina A. — postgraduate doctor, O.O. Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine. ORCID ID: 0009-0001-5107-2990. E-mail: [email protected] |
Надійшла до редакції/Received: 31.03.2026
Прийнято до друку/Accepted: 11.04.2026
