Лікарська форма НПЗП у гінекології може визначати результат не менше, ніж сама молекула, — особливо при післяпологовому та післяопераційному болю

Вступ

Больовий синдром є одним із найчастіших клінічних проявів у гінекологічній практиці та однією з провідних причин звернення жінок по медичну допомогу. Він суттєво впливає на якість життя, функціональну активність, психоемоційний стан пацієнток і швидкість відновлення після лікувальних втручань. Сучасне розуміння болю виходить за межі трактування його як ізольованого симптому: сьогодні він розглядається як складний багатофакторний процес із залученням соматичних, вісцеральних і нейропатичних механізмів, що потребує мультимодального та персоналізованого підходу до терапії [1].

Особливої уваги потребує контроль болю в післяопераційний та післяпологовий період. Неадекватна анальгезія асоціюється із тривалим відновленням рухової активності, порушенням лактації, подовженням тривалості госпіталізації та підвищеним ризиком хронізації больового синдрому. За даними клінічних досліджень, значна частка жінок після кесаревого розтину або гінекологічних операцій потребує додаткової анальгезії вже в перші 24–48 год після втручання, що підкреслює необхідність оптимізації анальгезивних стратегій [2].

Окрему клінічну проблему становить перинеальний біль, який часто виникає після вагінальних пологів, особ­ливо за наявності розривів промежини або після епізіо­томії. За даними досліджень, у перші тижні після пологів біль у цій ділянці відчувають до 60–90% жінок, що негативно впливає на рухову активність, грудне вигодовування та якість життя, а в подальшому може призводити до диспареунії [3]. У частини пацієнток формування хронічного перинеального болю пов’язане з ураженням або компресією пудендального нерва, що зумовлює необхідність диференційованого підходу до лікування з урахуванням нейро­патичного компонента.

Ще одним надзвичайно поширеним видом болю в гінекології є дисменорея, яка охоплює близько 45–90% жінок репродуктивного віку та є провідною причиною тимчасової втрати працездатності серед молодих жінок. Первинна дисменорея зумовлена надмірною продукцією простагландинів, зокрема PGE2 та PGF2α, що призводить до гіпертонусу матки та ішемії, тоді як вторинна форма часто асоціюється з органічною патологією, зокрема ендометріозом або аденоміозом. Своєчасна діагностика та адекватна терапія дозволяють значно знизити інтенсивність болю та покращити якість життя пацієнток [4].

Отже, больовий синдром у гінекології має мультифакторний характер і охоплює широкий спектр клінічних ситуацій — від гострого післяопераційного та післяпологового болю до хронічних або рецидивуючих станів, як-от дисменорея. Це визначає необхідність переходу від пасивної терапії «за вимогою» до превентивних стратегій анальгезії та індивідуалізованого підходу з урахуванням патофізіології болю та клінічного контексту (табл. 1).

Таблиця 1. Основні категорії гінекологічного болю та підходи до його лікування [1, 2, 4]

Роль НПЗП у контролі гінекологічного болю

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є базисом фармакотерапії больового синдрому в гінекологічній практиці та розглядаються як терапія 1-ї лінії при більшості станів, що супроводжуються болем, зокрема при дисменореї, післяопераційному та післяпологовому болю. Їхня клінічна ефективність зумовлена прямим впливом на ключові ланки патогенезу болю, пов’язаного із запаленням і гормонально зумовленими процесами [5].

Основним механізмом дії НПЗП є інгібування ферменту циклооксигенази (ЦОГ), що забезпечує перетворення арахідонової кислоти на простагландини — ключові медіатори болю, запалення та скоротливої активності матки. Більшість традиційних НПЗП пригнічують обидві ізоформи ферменту — ЦОГ-1 і ЦОГ-2: інгібування ЦОГ-2 забезпечує анальгезивний і протизапальний ефекти, тоді як блокада ЦОГ-1 частково відповідає за розвиток гастроінтестинальних побічних реакцій (рис. 1) [6].

Рисунок 1. Патофізіологія гінекологічного болю: роль простагландинів і ноцицепції [6]

Зниження синтезу простагландинів, зокрема PGE2 та PGF2α, має ключове значення для купірування гінекологічного болю. У випадку дисменореї надмірна продукція PGF2α спричиняє гіпертонус матки, ішемію міометрія та активацію ноцицепторів, тоді як у післяопераційний та післяпологовий період простагландини посилюють запальну відповідь і сенситизацію больових рецепторів. Інгібуючи цей каскад, НПЗП не лише знижують інтенсивність болю, але й впливають на його патофізіологічну основу [7].

Важливим додатковим механізмом є зниження периферичної сенситизації ноцицепторів. Завдяки зниженню рівня простагландинів НПЗП знижують чутливість больових рецепторів до механічних і хімічних стимулів, що дозволяє запобігти формуванню хронічного больового синдрому при своєчасному застосуванні [8].

Клінічні дослідження підтверджують, що НПЗП ефективно знижують інтенсивність менструального болю, скорочують тривалість симптомів і покращують якість життя пацієнток із дисменореєю. У післяопераційний період їх застосування є ключовим компонентом мультимодальної анальгезії та дозволяє зменшити потребу в опіоїдах, що відповідає сучасним принципам ERAS-протоколів [9].

У післяпологовий період НПЗП також демонструють високу ефективність у контролі болю, зокрема перинеального, сприяючи більш ранній мобілізації пацієнток і покращенню загального відновлення. Вибір конкретного препарату та лікарської форми має важливе значення і повинен враховувати клінічну ситуацію, інтенсивність болю та потребу в швидкому або пролонгованому ефекті.

НПЗП посідають центральне місце в лікуванні гінекологічного болю завдяки поєднанню патогенетичного впливу та клінічної ефективності. Їх застосування дозволяє не лише контролювати симптоми, але й впливати на механізми формування болю, що робить їх ключовим інструментом сучасної персоналізованої анальгезії в гінекології.

Диклофенак у контролі гострого та післяопераційного болю

Серед НПЗП важливе місце посідає диклофенак, який поєднує виражену анальгезивну та протизапальну дію й широко застосовується в гінекологічній практиці. Його ефективність доведена як при первинній дисменореї, так і при гострому післяопераційному болю, що дозволяє розглядати його як один із ключових препаратів для конт­ролю больового синдрому [10].

У післяопераційний період, зокрема після кесаревого розтину, лапароскопічних втручань чи гістеректомії, диклофенак відіграє важливу роль у забезпеченні ефективної анальгезії. Його застосування у складі мультимодального підходу дозволяє значно знизити інтенсивність болю, прискорити мобілізацію пацієнток та покращити загальні результати лікування [11].

Дані клінічних досліджень підтверджують високу ефективність диклофенаку в післяопераційному знеболенні. У дослідженні A. Pal та співавторів (2014) показано, що диклофенак внутрішньом’язово забезпечує кращий контроль болю після гінекологічних операцій порівняно з внутрішньовенним парацетамолом: менша потреба в «рятівній» анальгезії (20 проти 50%) та нижчі показники болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) у перші 4–12 год. Додавання парацетамолу не забезпечувало додаткових переваг, що підкреслює ефективність диклофенаку як базового компонента післяопераційної анальгезії [12].

Водночас ефективність диклофенаку підтверджена не лише у післяопераційних сценаріях, але й у ширшому контексті гострого болю. У систематизованому аналізі R.A. Moore, S. Derry (2018) показано, що диклофенак забезпечує виражений анальгезивний ефект при гострому післяопераційному болю та дисменореї, досягаючи ≥50% полегшення вже в перші 6 год після прийому. Препарат характеризується тривалішою дією порівняно з плацебо та ацетилсаліциловою кислотою (≈7 год проти 4 год і 1–2 год відповідно) та меншою потребою в повторній анальгезії (рис. 2). Доза 100 мг демонструвала тенденцію до вищої ефективності, зокрема перевершуючи ацетилсаліцилову кислоту за ключовими показниками знеболення. Отримані дані підтверджують високу клінічну ефективність диклофенаку калію в лікуванні гострого больового синдрому [13].

Рисунок 2. Частка пацієнтів, які потребували повторного прийому анальгетика з часом після застосування різних препаратів: плацебо, диклофенаку калію (50 мг і 100 мг) та ацетилсаліцилової кислоти (650 мг) [13]

Ефективність диклофенаку при дисменореї підтверджена результатами рандомізованих досліджень, які демонструють його здатність швидко та стійко знижувати інтенсивність менструального болю протягом 24 год і зменшувати потребу в додаткових анальгетиках [14]. Дані метааналізів також свідчать про його переваги порівняно з плацебо та високу клінічну ефективність серед НПЗП [15].

У контексті гострих запальних станів органів малого таза диклофенак забезпечує не лише симптоматичний анальгезивний ефект, але й впливає на запальний компонент болю, що обґрунтовує його широке застосування в комплексній терапії.

Чи має значення лікарська форма препарату? Ректальні супозиторії диклофенаку: клінічні переваги в післяпологовий період

У сучасній клінічній практиці ефективність анальгезії визначається не лише вибором молекули, але й лікарською формою та шляхом введення препарату. Фармакокінетичні характеристики різних форм НПЗП можуть суттєво відрізнятися, що впливає на швидкість досягнення терапевтичної концентрації, тривалість дії та вираженість клінічного ефекту. Це має особливе значення в гінекології, де клінічні сценарії варіюють від гострого післяопераційного болю до післяпологових станів із обмеженням перораль­ного прийому препаратів [16].

Важливим аспектом є вплив лікарської форми на прихильність до лікування. У післяпологовий та післяопераційний період пероральний прийом препаратів може бути обмежений через нудоту, блювання або парез кишечнику, тоді як ректальні форми залишаються ефективною та зручною альтернативою. Крім того, можливість забезпечення пролонгованого ефекту дозволяє краще контролювати біль, зокрема в нічний час [17, 20].

З огляду на це, застосування диклофенаку у формі ректальних супозиторіїв є одним із найбільш раціональних підходів до контролю болю в ранній післяпологовий період. Перинеальний біль після пологів (внаслідок розривів, епізіотомії або оперативного втручання) часто поєднується з набряком тканин і вісцеральним компонентом болю, пов’язаним зі скороченням матки, що потребує швидкої та ефективної анальгезії.

Ключову роль у цьому контексті відіграють фармакокінетичні переваги ректального шляху введення. Ректальне введення забезпечує швидке всмоктування диклофенаку через гемороїдальні венозні сплетення з досягненням терапевтичної концентрації у плазмі крові вже через 20–30 хв, що є критично важливим при інтенсивному болю. При цьому відсутність прямого контакту зі слизовою оболонкою шлунка знижує ризик гастроінтестинальних побічних ефектів, що особливо актуально для пацієнток із супутніми гастродуоденальними захворюваннями [18].

Важливе значення має сприятливий профіль безпеки препарату в післяпологовий період. Короткочасне застосування диклофенаку вважається безпечним під час годування грудьми, оскільки препарат проникає у грудне молоко в мінімальній, клінічно незначущій кількості [19].

Клінічну значущість фармакокінетичних переваг ректальної форми диклофенаку підтверджують результати рандомізованих досліджень. Так, у дослідженні A.S. Afolabi та співавторів (2024) показано, що ректальне застосування диклофенаку після ушивання епізіотомії забезпечує достовірно нижчий рівень болю (3,15±1,35 проти 6,46±2,85; p<0,0001), меншу потребу в додатковій анальгезії (7,3% проти 36,6%; p=0,001) та значно вищий рівень задоволеності пацієнток лікуванням (68,3% проти 2,4%) порівняно з пероральним застосуванням [20]. Отримані результати свідчать про вищу клінічну ефективність і прийнятність ректальної форми (рис. 3).

Рисунок 3. Динаміка інтенсивності больового синдрому (за ВАШ) через 12 та 24 год після втручання у стані спокою та при русі залежно від способу введення диклофенаку (перорально vs ректально) [20]

Подібні результати отримані й у дослідженні S. Naz та співавторів (2016), де показано, що одноразове застосування диклофенаку у формі супозиторіїв (100 мг) забезпечує ефективне зменшення вираженості післяпологового перинеального болю: у більшості пацієнток біль мав легкий характер (56%), тоді як помірний і сильний біль відзначали значно рідше (35,5 та 8,28% відповідно) [21].

Лікарська форма є важливим детермінантом ефективності анальгезії. Вибір шляху введення має ґрунтуватися на клінічній ситуації, інтенсивності болю та стані пацієнтки. У гінекологічній практиці, особливо в післяпологовий період, ректальні форми диклофенаку є ефективним і клінічно обґрунтованим компонентом персоналізованої мультимодальної анальгезії, що забезпечує швидкий і безпечний контроль болю.

Ректальні супозиторії диклофенаку в терапії післяопераційного болю (кесарів розтин)

Кесарів розтин супроводжується змішаним больовим синдромом (соматичним і вісцеральним), що потребує ефективної мультимодальної анальгезії. У сучасній практиці ректальні супозиторії диклофенаку посідають важливе місце в контролі болю в перші 24–48 год після операції.

Клінічна ефективність цього підходу підтверджується результатами рандомізованих досліджень. У рандомізованому контрольованому дослідженні E.S. Ede та співавтори (2024) оцінювали ефективність ад’ювантного ректального застосування диклофенаку у пацієнток після кесаревого розтину. У дослідження було включено 120 жінок, яких рандомізували на дві групи: пацієнтки основної групи отримували супозиторії диклофенаку в дозі 75 мг кожні 12 год протягом 24 год у поєднанні з базовою анальгезією пентазоцином, тоді як у контрольній групі застосовували плацебо на тлі тієї ж опіоїдної терапії. Первинною кінцевою точкою була частка пацієнток із вираженим болем через 24 год за ВАШ, додатково оцінювали час до відновлення рухової активності, кишкової функції, задоволеність лікуванням і частоту ускладнень [22]. Показано, що додавання диклофенаку у формі супозиторіїв забезпечувало достовірно кращий контроль болю, а також вищий рівень задоволеності анальгезією. Отримані результати підтверджують, що ректальні супозиторії диклофенаку є ефективним і безпечним компонентом мультимодальної післяопераційної анальгезії після кесаревого розтину (рис. 4).

Рисунок 4. Розподіл інтенсивності больового синдрому залежно від методу анальгезії [22]

Узагальнюючи результати окремих досліджень, дані систематичних оглядів підтверджують стабільність отриманих ефектів. Так, в огляді S. Agyemang Antwi та співавторів (2025) оцінено ефективність ректальних супозиторіїв диклофенаку в контролі післяопераційного болю після кесаревого розтину. Аналіз 20 клінічних досліджень показав, що ректальне застосування диклофенаку асоціюється зі зниженням інтенсивності болю (переважно за ВАШ) порівняно з плацебо та супроводжується зменшенням потреби в додатковій анальгезії, насамперед опіоїдах. Важливо, що в більшості включених досліджень ректальний диклофенак застосовували в межах мультимодальної анальгезії, де його поєднання з іншими анальгетиками забезпечувало більш ефективний контроль болю та дозволяло зменшити застосування «рятівних» препаратів, як-от морфін, меперидин або пентазоцин. Це, своєю чергою, сприяло підвищенню задоволеності пацієнток лікуванням і зниженню частоти опіоїдасоційованих побічних ефектів. Отримані дані підкреслюють важливість включення ректальних форм диклофенаку до схем післяопераційної анальгезії як ефективного компонента сучасного мультимодального підходу [23]. Отже, ректальні супозиторії диклофенаку є ефективним, безпечним і клінічно обґрунтованим компонентом контролю післяопераційного болю після кесаревого розтину.

Мультимодальна анальгезія: посилення ефекту та зниження потреби в опіоїдах

Мультимодальна анальгезія є сучасним стандартом контролю болю в гінекології та передбачає одночасне застосування препаратів із різними механізмами дії для досягнення більш вираженого анальгезивного ефекту при мінімізації побічних реакцій. Такий підхід дозволяє впливати на різні ланки ноцицепції — від периферичної сенситизації до центральної обробки больових імпульсів.

Ключовою перевагою мультимодальної анальгезії є опіоїдзберігальний ефект. Додавання НПЗП, зокрема диклофенаку, до стандартних схем знеболення дозволяє зменшити потребу в опіоїдах у середньому на 30–50%, що супроводжується зниженням частоти таких небажаних явищ, як нудота, блювання, седація та пригнічення моторики кишечнику. Це має особливе значення в післяопераційний та післяпологовий період, коли швидке відновлення пацієнтки є пріоритетом.

Ефективний контроль болю в межах мультимодального підходу також асоціюється з покращенням функціональних результатів лікування: ранньою мобілізацією, скороченням тривалості госпіталізації, швидшим відновленням функції шлунково-кишкового тракту та підвищенням задоволеності пацієнток лікуванням. Зокрема, застосування диклофенаку дозволяє досягти нижчих показників болю за ВАШ як у спокої, так і при рухах, що сприяє більш швидкому відновленню рухової активності.

Клінічна ефективність такого підходу підтверджена результатами рандомізованих досліджень. У дослідженні I.J. Ofor та співавторів (2022) показано, що поєднання ректального диклофенаку з внутрішньом’язовим пентазоцином у пацієнток після кесаревого розтину забезпечує достовірно кращий контроль болю та вищий рівень задоволеності протягом перших 48 год порівняно з монотерапією опіоїдом. При цьому потреба в «рятівній» анальгезії була значно нижчою у групі комбінованої терапії [24].

Важливо, що клінічна ефективність диклофенаку знач­ною мірою визначається не лише молекулою, а й вибором лікарської форми, що дозволяє адаптувати терапію до конкретної клінічної ситуації. Різноманітність лікарських форм диклофенаку дає змогу індивідуалізувати анальгезивну терапію залежно від інтенсивності болю, клінічного контексту та потреб пацієнтки — від швидкого купірування гострого болю до тривалого контролю симптомів.

У цьому контексті на особливу увагу заслуговує препарат Диклоберл^®, який представлений на фармацевтичному ринку в кількох лікарських формах — розчин для ін’єкцій, ректальні супозиторії та капсули пролонгованої дії. Така варіативність дозволяє застосовувати препарат у різних клінічних сценаріях: від інтенсивного післяопераційного болю, де доцільні парентеральні форми, до післяпологового та перинеального болю, де перевагу мають ректальні супозиторії, а також для тривалого контролю симптомів при хронічних станах — завдяки формам із пролонгованим вивільненням. Таким чином, Диклоберл^® забезпечує можливість гнучкого та персоналізованого підходу до анальгезії, фактично покриваючи весь спектр потреб у лікуванні больового синдрому в гінекологічній практиці (табл. 2).

Таблиця 2. Диклоберл^®: лікарські форми, доступні на ринку України [25–27]

Аналіз наведених даних свідчить, що в сучасній гінекологічній практиці вибір лікарської форми НПЗП є не менш важливим, ніж вибір активної молекули. Ректальні супозиторії диклофенаку забезпечують швидкий, ефективний і безпечний контроль болю та мають бути розглянуті як один із ключових компонентів персоналізованої мультимодальної анальгезії.

Висновки

Больовий синдром у гінекології є мультифакторним клінічним станом, що охоплює широкий спектр ситуацій — від гострого післяопераційного та післяпологового болю до хронічних і рецидивуючих форм, як-от дисменорея. Його ефективний контроль потребує персоналізованого та патогенетично обґрунтованого підходу.

НПЗП, зокрема диклофенак, є базовими препаратами в лікуванні больового синдрому завдяки здатності інгібувати синтез простагландинів і ефективно контролювати біль при дисменореї, а також у післяопераційний та післяпологовий період.

Лікарська форма та шлях введення препарату мають важливе значення для досягнення оптимального анальгезивного ефекту. Ректальні супозиторії диклофенаку забезпечують швидший початок дії, стабільнішу біодоступність і кращий контроль болю, особливо в післяпологовий та післяопераційний період, коли пероральний прийом може бути обмежений.

Раціональний вибір лікарської форми з урахуванням клінічної ситуації дозволяє оптимізувати терапію болю та підвищити ефективність лікування в гінекологічній практиці.

Список використаної літератури