Вступ
Ревматологічну патологію сьогодні неможливо розглядати поза контекстом подій, які переживає Україна. Війна забирає життя не лише безпосередньо через поранення, а й опосередковано — через неможливість своєчасно отримати необхідну медичну допомогу. Порушення логістичних процесів, труднощі з постачанням препаратів, зміна місця проживання, переривання контактів із лікарем і складність лабораторного моніторингу створили нові виклики для пацієнтів із хронічними захворюваннями, зокрема з ревматоїдним артритом (РА).
Хронічний стрес, порушення доступу до медичної допомоги та нерегулярність терапії в умовах війни призводять до загострення ревматологічних захворювань, посилення больового синдрому і зниження прихильності до лікування. Саме тому сьогодні особливо важливо підкреслити: біль і стрес не існують окремо, вони взаємно посилюють один одного, формуючи клінічну ситуацію, яка потребує комплексного підходу.
Мета роботи — узагальнити особливості перебігу РА в умовах війни, показати клінічне значення хронічного стресу для активності захворювання, розглянути сучасні підходи до лікування та підкреслити роль симптоматичної терапії, психоемоційної підтримки і доступу до лікування.
РА як системне аутоімунне захворювання
РА — аутоімунне захворювання з невідомою етіологією, для якого характерні симетричний ерозивний артрит, синовіт і широкий спектр позасуглобових, системних проявів. Тобто це не лише захворювання суглобів, а системна патологія, яка може впливати на різні органи та системи [1].
Імунна система та запальні реакції лежать в основі патогенезу РА. Синовіальна оболонка встеляє порожнину суглоба і є місцем утворення синовіальної рідини. При РА вона інфільтрується запальними клітинами, які виділяють прозапальні цитокіни. Це призводить до гіперплазії синовії, утворення пануса, ушкодження хряща та кісткових структур, а з часом — до деформацій і втрати функції [2].
У патогенезі РА ключову роль відіграють прозапальні цитокіни, насамперед фактор некрозу пухлини (ФНП)-α та інтерлейкіни. Саме вони підтримують запалення, ушкодження синовіальної оболонки, формування ерозій і прогресування деструктивних змін у суглобах. Водночас мають значення й аутоантитіла, зокрема антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду [3].
Хронічний стрес як модифікатор перебігу РА
Сучасні дані переконливо свідчать про наявність тісного взаємозв’язку між хронічним стресом і прогресуванням аутоімунних захворювань. За результатами метааналізу, який об’єднав 27 досліджень і включив понад 3000 пацієнтів із РА, встановлено, що психоемоційний стрес є значущим фактором, асоційованим із прогресуванням аутоімунного ураження при РА. Показано, що короткочасний психологічний стрес може підвищувати продукцію прозапальних цитокінів, зокрема ФНП-α, тоді як хронічний стрес підтримує запальний процес через порушення механізмів нейроендокринної регуляції. Водночас підкреслюється двобічний характер цього взаємозв’язку: стрес не лише погіршує перебіг ревматичних захворювань, але й саме захворювання виступає джерелом тривалого дистресу, формуючи замкнене патогенетичне коло. У цьому контексті використання ефективних копінг-стратегій та психореабілітаційних втручань може позитивно впливати на активність захворювання і якість життя пацієнтів. Окремо зазначається, що в низці випадків психоемоційний стрес може виступати тригером дебюту захворювання [4].
Вираженість хронічного емоційного стресу є предиктором активності багатьох ревматичних хвороб. Під його впливом у пацієнтів із РА підвищується концентрація прозапальних цитокінів, зокрема ФНП-α, що, своєю чергою, погіршує перебіг хвороби. У таких пацієнтів хронічний стрес асоціюється з гіршим прогнозом, частішим розвитком ерозивних змін та більшою функціональною недостатністю суглобів. Також доведено, що стрес суттєво підвищує ризик розвитку хвороби в цілому.
Посттравматичні стресові розлади також чинять суттєвий вплив на імунну систему. Вони супроводжуються змінами імунної відповіді: підвищенням рівня Т-лімфоцитів, гострофазових показників, змінами рівня кортизолу та протизапальних цитокінів, зокрема інтерлейкіну-10. Усе це створює підґрунтя для розвитку системних захворювань сполучної тканини, у тому числі РА [5].
Отже, контроль стресу слід розглядати як частину лікування, а не як другорядний додаток. У воєнних умовах пацієнту ревматологічного профілю потрібні безпечні рішення без ризику залежності, придатні для тривалого використання.
Накопичені дані свідчать, що психоемоційні порушення та хронічний стрес мають суттєве значення у формуванні хронічного болю при ревматичних захворюваннях. Формується своєрідне патологічне коло: тривалий психічний стрес призводить до імунного зсуву, підвищення рівня прозапальних цитокінів, виникає нейромедіаторний дисбаланс, далі формується сенситизація центральної нервової системи, і все це підтримує хронічний больовий синдром (рис. 1).
У результаті біль у таких пацієнтів стає змішаним. Монотерапія нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) розв’язує лише частину проблеми, залишаючи пацієнта у стані хронічного больового синдрому. Саме тому РА сьогодні слід розглядати не лише як суто імунозапальне захворювання, а як хворобу, перебіг якої істотно модифікується психоемоційним станом пацієнта, хронічним стресом і соціальними обставинами. Особливо це актуально в умовах війни.
Сучасні підходи до лікування РА
Основна концепція лікування РА базується на принципі активного й раннього призначення базисної терапії вже з моменту встановлення діагнозу. У практиці застосовують кілька основних класів препаратів. По-перше, це csDMARDs — класичні синтетичні хворобомодифікувальні базисні препарати, як-от метотрексат і лефлуномід. По-друге, bDMARDs — біологічні хворобомодифікувальні препарати, зокрема адалімумаб, етанерцепт, абатацепт. Окрему групу становлять tsDMARDs — таргетні синтетичні хворобомодифікувальні препарати, наприклад тофацитиніб, які реалізують ефект через інгібування JAK-сигнального шляху [6].
Отже, терапія РА сьогодні — це імуносупресія, блокада цитокінів і вплив на ключові сигнальні механізми запалення. Щодо стратегій лікування, існує кілька основних підходів: послідовна монотерапія, висхідна комбінована терапія, низхідна комбінована терапія та комбінація з біологічними агентами. Вибір стратегії залежить від активності захворювання, тривалості процесу, наявності факторів несприятливого прогнозу та відповіді на попередню терапію.
Проте незважаючи на сучасні методи лікування, більшість пацієнтів не досягають ремісії. У частини хворих уже в перші 12–18 міс терапії відзначають неефективність або непереносимість нового базисного препарату. Значна частина потребує неодноразового переключення між схемами лікування, тобто належить до так званих множинних невідповідачів. Лише близько 1/4 пацієнтів досягають ремісії, тоді як близько 20–30% залишаються рефрактерними до різних видів терапії. Це свідчить про те, що навіть за наявності широкого арсеналу засобів проблема контролю захворювання далека від остаточного розв’язання.
Якщо звернутися до міжнародного досвіду застосування блокаторів ФНП-α при РА, то можна відмітити, що препарати цієї групи продемонстрували високу ефективність у певних категорій хворих. Дані щодо інфліксимабу, етанерцепту, адалімумабу в комбінації з базисною терапією та глюкокортикоїдами ще раз підкреслюють, що блокада ФНП-α є важливою складовою лікування пацієнтів із високою активністю захворювання або недостатньою відповіддю на стандартну терапію [7].
Контроль болю в ревматології: місце флурбіпрофену серед НПЗП
Біль залишається одним із провідних симптомів, що найбільшою мірою погіршує якість життя пацієнта, знижує функціональну активність і негативно впливає на прихильність до лікування. В умовах війни особливого значення набувають швидкий початок дії препарату, достатня вираженість анальгезивного ефекту та зручність застосування. Швидкий контроль болю має важливе клінічне значення, оскільки сприяє швидшому відновленню повсякденної активності пацієнта.
НПЗП посідають центральне місце серед лікарських засобів для лікування синовіту при артритах. Їх застосовують у максимальних протизапальних дозах, курсами, необхідними для максимально можливого зменшення вираженості болю й зниження активності запалення. Тобто це не просто симптоматичне знеболення, а важливий компонент контролю локального запального процесу, особливо коли йдеться про суглобовий синдром [8].
Якщо порівнювати різні НПЗП за ефективністю та зручністю, можна побачити відмінності як за вираженістю протизапального й анальгезивного ефекту, так і за тривалістю дії та кратністю прийому. Флурбіпрофен виявляє високу протизапальну й знеболювальну активність, а також триваліший ефект — до 12–24 год, що дозволяє застосовувати його 1–2 рази на добу. Ібупрофен має коротшу тривалість дії й потребує частішого прийому [9].
На окрему увагу заслуговує флурбіпрофен як потужний НПЗП, що характеризується швидкою анальгезією: знеболювальний ефект може наставати вже приблизно через 15–30 хв, а тривати близько 12 год. Протизапальний ефект розвивається дещо пізніше — протягом 24–48 год, із максимальним проявом через декілька тижнів терапії.
Флурбіпрофен є одним із сильних інгібіторів синтезу простагландинів серед основних НПЗП. Крім того, увагу привертає його подвійний механізм знеболювальної дії, тобто вплив не лише на ноцицептивний, а й певною мірою на нейропатичний компонент болю. Саме тому він може бути корисним у пацієнтів зі змішаним больовим синдромом [10].
У матеріалах доповіді окремо підкреслено, що у пацієнтів із супутнім посттравматичним стресовим розладом (ПТСР) та хронічним стресом флурбіпрофен має низку особливостей, які роблять його особливо привабливим у воєнний час: центральний механізм впливу на больовий імпульс, нейротропність, відсутність седації, швидкий початок анальгезивного ефекту, достатня потужність дії та тривалість ефекту, зручна для пацієнта кратність прийому. Також підкреслено, що виражена протизапальна дія препарату може розвиватися раніше, ніж у низки інших НПЗП, а сам препарат розглядається як доцільний вибір у ситуаціях, коли необхідне швидке, достатньо тривале та виражене знеболення в поєднанні з протизапальним ефектом [11].
У матеріалах доповіді наголошено і на додаткових перевагах флурбіпрофену в умовах воєнного часу: можливих остеопротекторних ефектах, користі при травмах, сприятливому профілі безпеки, включно з гастроінтестинальним і кардіоваскулярним аспектами, а також на порівняльних перевагах щодо диклофенаку за швидкістю настання протизапального ефекту, зменшенням ранкової скутості та нічного болю. Саме в такому контексті Мажезик-Сановель позиціонується як практичне рішення для ревматологічного пацієнта.
5-HTP як підхід до корекції стресу
В умовах воєнного часу не менш важливим, ніж контроль болю, є системний контроль стресу. 5-HTP доцільно розглядати як фізіологічний шлях корекції стресасоційованих проявів, а не просто як седативний засіб. 5-HTP є попередником серотоніну, тому його використання пов’язують із покращенням настрою, зниженням тривожності та нормалізацією сну [12].
Такий підхід особливо важливий у пацієнтів із ревматичними захворюваннями, в яких психоемоційний дистрес посилює біль, погіршує сон, підвищує втому і знижує прихильність до лікування. Отже, корекція стресу має клінічну цінність не лише як підтримка самопочуття, а й як компонент підвищення ефективності комплексної терапії.
ПасіВалем 5-HTP доцільно розглядати як приклад комбінованого підходу, що поєднує рослинну основу і 5-HTP. Серед його практичних переваг підкреслюють відсутність звикання, хорошу переносимість і можливість тривалого застосування. Це дає підстави розглядати його як допоміжний компонент комплексної підтримки пацієнтів зі стресасоційованими порушеннями.
На рис. 2 узагальнено дані щодо можливого впливу 5-HTP на окремі стресасоційовані симптоми. Показано, що застосування 5-HTP асоціюється зі зменшенням тривоги, втоми та тяжкості болю, а також зі змінами рівня кортизолу, що може відображати його вплив на нейроендокринні механізми стресу. Представлені дані підтверджують доцільність розгляду 5-HTP як допоміжного компонента комплексної підтримки пацієнтів зі стресасоційованими порушеннями сну, втомою та психоемоційним напруженням.
Таким чином, ПасіВалем 5-HTP може бути допоміжним компонентом терапії у пацієнтів зі стресасоційованими скаргами, коли необхідно покращити сон, знизити внутрішнє напруження та підтримати комплаєнс у межах комплексного ведення ревматологічного хворого.
Синергічний підхід до ведення пацієнта
В умовах війни лікування пацієнта з РА має включати три ключові складові: контроль болю, зменшення вираженості стресасоційованих порушень і використання безпечних та зручних для пацієнта терапевтичних рішень. Саме такий підхід може сприяти зниженню частоти загострень, покращенню якості життя та підвищенню прихильності до лікування.
Ефективне ведення пацієнта з РА в умовах війни передбачає одночасний вплив на два клінічно значущі компоненти — біль і стрес. З одного боку, необхідний надійний контроль больового синдрому й запалення за допомогою НПЗП, зокрема флурбіпрофену, який забезпечує швидкий анальгезивний і протизапальний ефекти. З іншого боку, не менш важливим є системний підхід до корекції стресасоційованих порушень із використанням безпечних допоміжних засобів, зокрема 5-HTP, що може сприяти зниженню тривожності, покращенню сну та загального психоемоційного стану пацієнта. Поєднання контролю болю і корекції стресу створює підґрунтя для підвищення прихильності до лікування, зниження частоти загострень та покращення якості життя хворого.
Висновки
РА в умовах війни слід розглядати не лише як суто імунозапальне захворювання, а як клінічний стан, перебіг якого істотно модифікується психоемоційним станом пацієнта, хронічним стресом, труднощами доступу до лікування та необхідністю безперервного медичного супроводу.
Підхід до ведення таких пацієнтів має бути комплексним і включати сучасну протизапальну терапію, за потреби — біологічні чи таргетні препарати, раціональне застосування НПЗП для контролю болю й синовіту, а також психоемоційну підтримку й організаційні механізми забезпечення терапії.
Особливого значення набуває грамотний вибір симптоматичної терапії. Флурбіпрофен (Мажезик-Сановель) можна розглядати як «розумний вибір» для пацієнта ревматологічного профілю в умовах війни, оскільки він поєднує потужний анальгезивний ефект, швидкий початок дії, виражену протизапальну активність і зручність застосування. ПасіВалем 5-HTP, своєю чергою, може розглядатися як допоміжний елемент системного контролю стресу, підтримки сну та прихильності до лікування.
Список використаної літератури
|
