Нейротропні вітаміни групи B у менеджменті больового синдрому при діабетичній нейропатії: огляд сучасних даних

Чому тема важлива?

ДПН розвивається у 40–50% пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) і є одним із найчастіших хронічних ускладнень захворювання. Больова форма ДПН характеризується пекучим, стріляючим болем, парестезіями, алодинією та порушенням сну. Наявність нейропатичного болю суттєво знижує якість життя та асоціюється з прогресуванням функціональних порушень [1].

Патогенез ДПН має мультифакторний характер і включає хронічну гіперглікемію, оксидативний стрес, мікроангіопатію та порушення аксонального транспорту, що призводить до структурного й функціонального ушкодження периферичних нервів [2]. У клінічній практиці своєчасне виявлення ДПН базується на використанні валідованих інструментів скринінгу (зокрема Мічиганський інструмент скринінгу діабетичної ней­ропатії (Michigan Neuropathy Screening Instrument — MNSI), Шкала неврологічного дефіциту при нейропатії (Neuropathy Disability Score — NDS)) та, за показаннями, електронейроміо­графії (ЕНМГ) [3]. Лікування больової ДПН потребує комплекс­ного підходу. Згідно з рекомендаціями Американської академії неврології (American Academy of Neurology — AAN) та Американської діабетологічної асоціації (American Diabetes Association — ADA), препаратами 1-ї лінії є габапентиноїди та деякі антидепресанти. Поряд із контролем глікемії та симптоматичною терапією нейропатичного болю, важливо враховувати потенційно модифіковані чинники, здатні посилювати неврологічні прояви. У таких випадках ізольована анальгезія часто забезпечує лише частковий ефект, оскільки не впливає на метаболічні та трофічні порушення нервової тканини.

Згідно із сучасними оглядами та клінічними рекомендаціями, поєднання симптоматичного контролю болю з нейрометаболічною підтримкою може сприяти більш стійкому клінічному ефекту та покращенню функціонального статусу пацієнтів.

Больова ДПН: клінічні особливості та принципи скринінгу

Больова ДПН є клінічним фенотипом дистальної симет­ричної полінейропатії, що характеризується переважанням нейропатичного болю у структурі симптомів. За даними професійних настанов, нейропатичний біль при ДПН формується внаслідок ураження тонких сенсорних волокон (Aδ та C-волокон) і центральної сенситизації, що зумовлює появу алодинії, гіперальгезії та спонтанного пекучого болю [4]. Клінічно це проявляється дистальним «панчішним» розподілом симптомів із поступовим проксимальним поширенням, нічним збільшенням вираженості болю та значним порушенням сну.

Особливістю больової ДПН є поєднання позитивних (печіння, «простріли», поколювання) та негативних сенсорних симптомів (гіпестезія, зниження вібраційної чутливості), що відображає прогресуюче залучення як тонких, так і товстих нервових волокон [2, 5]. У частини пацієнтів відмічають дисоціацію між вираженістю болю та ступенем втрати чутливості, що ускладнює клінічну оцінку тяжкості та потребує застосування стандартизованих шкал.

Скринінг ДПН рекомендований усім пацієнтам із ЦД 2-го типу з моменту встановлення діагнозу та пацієнтам із ЦД 1-го типу через 5 років від дебюту захворювання з подальшим щорічним контролем.

Своєчасне виявлення ДПН ґрунтується на використанні валідованих клінічних інструментів:

• MNSI  — дозволяє виявити ранні сенсорні порушення;
• NSS (Neuropathy Symptom Score) — шкала оцінки ней­ропатії (оцінює біль, оніміння, слабкість);
• NDS — оцінює вібраційну, температурну, больову чутливість і рефлекси;
• VPT (Vibration Perception Threshold — Поріг сприйняття вібрації) — визначає поріг вібраційної чутливості;
• ЕНМГ — підтверджує діагноз і оцінює швидкість проведення імпульсу по периферичних нервах [4].

Таким чином, больова ДПН має характерний клінічний фенотип із переважанням нейропатичного болю та потребує активного щорічного скринінгу із використанням стандартизованих шкал і неврологічного огляду. Рання ідентифікація симптомів дозволяє своєчасно ініціювати патогенетично обґрунтовану терапію та запобігти прогресуванню неврологічного дефіциту. Клінічна гетерогенність проявів ДПН зумов­лює необхідність індивідуалізованої терапевтичної стратегії з поєднанням глікемічного контролю та патогенетично обґрунтованої нейропротекторної підтримки.

Клінічні докази ефективності нейротропних вітамінів групи B при периферичній нейропатії

Зростання поширеності нейропатичного больового синд­рому зумовлює потребу в терапевтичних стратегіях, що поєднують симптоматичну анальгезію з патогенетично обґрунтованою нейропротекторною підтримкою. У цьому контексті нейротропні вітаміни групи B (B₁, B₆, B₁₂) розглядають як засоби, здатні впливати на ключові механізми ушкодження периферичних нервів, — порушення енергетичного метаболізму, демієлінізацію, нейрозапалення та оксидативний стрес.

Клінічна значущість такого підходу відображена в сучасних експертних документах, які систематизують наявні докази та формують практичні рекомендації щодо застосування цих засобів. Зокрема, у консенсусному документі R. Pinzon та співавторів (2023), підготовленому мультидисциплінарною групою експертів, наведено клінічні рекомендації щодо етапного застосування нейротропних вітамінів групи B (B₁, B₆ та B₁₂) у лікуванні периферичної нейропатії (ПН). Автори підкреслюють, що комбінація тіаміну, піридоксину та кобаламіну сприяє покращенню метаболізму нервової тканини, відновленню мієлінової оболонки та зменшенню вираженості нейропатичного болю. Згідно з рекомендаціями, препарати нейротропних вітамінів доцільно застосовувати як у складі комплексної терапії, так і на ранніх етапах захворювання з метою уповільнення прогресування неврологічних порушень. Водночас наголошуєтьс­я на необхідності індивідуального підбору доз та тривалості лікування з урахуванням клінічного стану пацієнта та профілю безпеки [6].

Експертна група рекомендувала переводити пацієнтів із навантажувальної дози на підтримувальну після зменшення вираженості симптомів ПН. Рекомендації щодо початку застосування нейротропних вітамінів групи B (B₁, B₆ та B₁₂) для лікування ПН узагальнено на рис. 1.

Рисунок 1. Алгоритм застосування нейротропних вітамінів групи B (B₁, B₆ та B₁₂) у пацієнтів із високим ризиком розвитку ПН [6]

Оскільки ПН асоціюється зі зниженням рівня вітаміну B₁₂ у плазмі крові, підвищенням концентрації метилмалонової кислоти та загального гомоцистеїну, визначення рівнів вітамінів може бути корисним для корекції терапії. У регіонах, де лабораторне визначення рівня вітамінів групи B не проводиться рутинно через високу вартість, експертна група рекомендує використовувати клінічне зменшення вираженості симптомів і довгостроковий профіль безпеки як основні критерії для корекції доз нейротропних вітамінів групи B (B₁, B₆ та B₁₂) при переході від навантажувальної до підтримувальної дози [6].

Підтвердження доцільності такої стратегії міститься й у систематичному огляді T. Julian та співавторів (2020), де показано, що застосування вітаміну B₁₂ сприяє зниженню інтенсивності периферичного нейропатичного болю, покращенню чутливості та функції нервів. Автори підтверджують перспективність вітаміну B₁₂ як безпечного компонента комплексного лікування нейропатичного болю [7].

Нейротропні вітаміни групи B (B₁, B₆, B₁₂) можуть розглядатися як компонент комплексної терапії периферичної нейропатії з урахуванням їхнього впливу на нейрометаболічні процеси та нейропатичний біль.

Клінічні докази застосування вітаміну B₁₂ у пацієнтів із ДПН

Дефіцит вітаміну B₁₂ є частим супутнім станом у пацієнтів із ЦД 2-го типу, особливо при тривалому застосуванні метформіну, та асоціюється з погіршенням перебігу ДПН. У зв’язку з цим пероральна корекція дефіциту B₁₂ розглядається як патогенетично обґрунтований компонент терапії нейропатичних уражень.

Актуальність цієї проблеми підтверджується оновленими даними щодо безпеки метформіну, відповідно до яких дефіцит вітаміну B₁₂ розглядається як поширена побічна реакція при його тривалому застосуванні, що може виникати приблизно у 1 з 10 пацієнтів, які приймають метформін, і зростає при вищих дозах та тривалій терапії (≥4–5 років). Метформін здатний знижувати абсорбцію вітаміну B₁₂ у кишечнику, що підтверджено численними клінічними та обсерваційними спостереженнями, зокрема в пацієнтів із ЦД 2-го типу. У численних популяційних дослідженнях виявлено, що високі дози (>1000–2000 мг/добу) та тривалість лікування асоціюються з більш низькими рівнями вітаміну B₁₂ та значно підвищеним ризиком дефіциту, що може посилювати прояви ПН і потребує раннього скринінгу та моніторингу [8].

Подальше підтвердження клінічної значущості дефіциту B₁₂ наведено в оглядовому дослідженні Y. Yang та спів­авторів (2025), де зазначено, що дефіцит вітаміну B₁₂ діагностується у 10–30% пацієнтів, особливо при тривалому застосуванні метформіну, та асоціюється з посиленням сенсорних порушень і болю. В огляді зазначено, що застосування нейропротекторних засобів, включаючи вітамін B₁₂, у клінічних дослідженнях супроводжується зниженням інтенсивності болю на 25–40% та покращенням показників нервової провідності на 15–30%. Крім того, автори розглядають перспективні напрямки лікування, зокрема таргетну терапію, нейротрофічні фактори та клітинні технології, які в експериментальних моделях демонструють підвищення регенерації нервових волокон до 35–50%, що відкриває нові можливості для покращення прогнозу пацієнтів із ДПН [9].

Зважаючи на складність контролю нейропатичного болю при ДПН, значний інтерес викликають дослідження, що оцінюють вплив вітаміну B₁₂ на клінічні симптоми захворювання. У метааналізі J. Karedath та співавторів (2022) проаналізовано 6 рандомізованих контрольованих досліджень щодо впливу вітаміну B₁₂ (як у монотерапії, так і в комбінації) на клінічні результати у пацієнтів із ДПН. У дослідженні оцінювали нейропатичні симптоми та динаміку інтенсивності болю. За результатами аналізу, застосування вітаміну B₁₂ асоціювалося зі статистично значущим зменшенням вираженості нейропатичних симптомів (p=0,03) та зниженням інтенсивності больового синдрому (p<0,001) порівняно з контрольною групою. Автори дійшли висновку, що вітамін B₁₂ може зменшувати вираженість клінічних симптомів та болю при діабетичній нейропатії [10].

З огляду на це особливого значення набуває питання оптимальної дози пероральної терапії. У рандомізованому подвійно сліпому дослідженні S. Eussen та співавторів (2005) у 120 пацієнтів літнього віку із легким дефіцитом B₁₂ оцінювали ефективність перорального застосування ціанокобаламіну в дозах 2,5–1000 мкг/добу протягом 16 тиж. Зниження рівня метилмалонової кислоти становило до 33%, а дози 647–1032 мкг/добу забезпечували 80–90% максимального ефекту. Автори дійшли висновку, що для корекції дефіциту потрібні високі пероральні дози, значно вищі за рекомендовану добову норму (~3 мкг) [11].

Таким чином, дефіцит вітаміну B₁₂ є клінічно значущим і потенційно модифікованим фактором прогресування ДПН, особливо у пацієнтів, які тривало отримують метформін. Дані епідеміологічних, оглядових та рандомізованих досліджень підтверджують доцільність регулярного моніторингу рівня B₁₂ та застосування високодозової пероральної терапії ціанокобаламіном (близько 1000 мкг/добу) для корекції дефіциту. Такий підхід може сприяти зменшенню вираженості нейропатичних симптомів і покращенню функціональних показників у пацієнтів із ДПН.

Поетапна стратегія застосування нейротропних вітамінів групи B при дорсопатіях та больовій ДПН

Поетапна модель терапії нейротропними вітамінами групи B базується на клінічній логіці патофізіології нейро­патичного болю та процесів нейрорепарації. В умовах активного больового синдрому та нейрозапалення доцільним є застосування комбінованих схем (B₁+B₆+B₁₂), що забезпечують швидкий нейрометаболічний та нейропротекторний ефект. Після досягнення клінічної відповіді стратегія лікування передбачає поступове зниження фармакологічного навантаження з переходом до підтримувальної терапії, орієнтованої переважно на кобаламін як ключовий фактор ремієлінізації та довготривалої нейропротекції [6, 7].

Інтенсивна фаза передбачає короткий курс комбінації B₁+B₆+B₁₂. Перехідна фаза спрямована на стабілізацію клінічного ефекту. Підтримка здійснюється за допомогою B₁₂ або індивідуально підібраної комбінації. Тривалість терапії залежить від клінічної динаміки (таблиця).

Таблиця. Поетапний алгоритм застосування нейротропних вітамінів групи B при діабетичній нейропатії. Критерії переходу між етапами [6, 8, 12]

Основним критерієм ефективності терапії є зниження інтенсивності болю щонайменше на 30% за візуально-аналоговою шкалою (Visual Analog Scale — VAS) або числовою рейтинговою шкалою (Numeric Rating Scale — NRS). Додатково оцінюють динаміку показників за шкалою оцінки ступеня неврологічних порушень та зміни неврологічного статусу. За можливості рекомендований контроль рівня вітаміну B₁₂ у сироватці крові. Відсутність клінічно значущого покращення потребує перегляду терапевтичної стратегії.

Синергія комбінацій B₁+B₆+B₁₂ та клінічна логіка етапності терапії

Комбіноване застосування тіаміну (B₁), піридоксину (B₆) та кобаламіну (B₁₂) забезпечує мультифакторний нейро­протекторний та нейрометаболічний ефект завдяки впливу на ключові патофізіологічні механізми нейропатичного болю.

1. Інтенсивна фаза (стартова терапія).

На початковому етапі, за наявності вираженого больового синдрому та активного нейрозапалення, доцільним є застосування комбінованих препаратів вітамінів групи B (Мільгама^®):

• тіамін (B₁) — 50 мг/добу,
• піридоксин (B₆) — 50 мг/добу,
• кобаламін (B₁₂) — 500 мкг/добу.

Комбінація може застосовуватися в парентеральній або пероральній формі залежно від клінічної ситуації. Тривалість інтенсивної фази зазвичай становить 7–14 днів.

Метою цього етапу є:

• швидке зниження інтенсивності болю;
• зменшення вираженості нейропатичних симптомів;
• покращення сну та функції;
• активація нейрорепаративних процесів.

2. Перехідна фаза (стабілізація ефекту).

Після досягнення клінічного покращення (зменшення вираженості болю ≥30% за шкалами VAS / NRS) рекомендований перехід до помірних доз комбінованої терапії або поступове зниження частоти прийому.

Препарат Мільгама^® у формі таблеток 1 раз на добу (бенфотіамін — 100 мг, піридоксин — 100 мг).

В12 Анкерман (ціанокобаламін у формі таблеток) — 1000 мкг/добу per os. Тривалість — 2–4 тиж.

Метою цього етапу є закріплення терапевтичного ефекту.

3. Підтримувальна фаза (тривала нейропротекція).

На етапі стабілізації клінічного стану основний акцент робиться на застосування вітаміну B₁₂ як ключового чинника ремієлінізації та нейрорегенерації:

В12 Анкерман (ціанокобаламін у формі таблеток) — 1000 мкг/добу per os.

Тривалість підтримувальної терапії становить 3–12 міс залежно від клінічного перебігу, наявності дефіциту B₁₂ та супутніх факторів ризику (метформін, похилий вік, маль­абсорбція).

Метою підтримувальної фази є:

• профілактика рецидивів;
• збереження нервової провідності;
• уповільнення прогресування нейропатії;
• підтримка якості життя.

Моніторинг ефективності лікування

Контроль рекомендовано проводити кожні 2–4 тиж у перші місяці терапії з оцінкою:

• болю (VAS / NRS);
• неврологічного статусу;
• неврологічних симптомів (парестезії, алодинія);
• лабораторних показників.

Відсутність покращення протягом 4–6 тиж потребує перегляду терапевтичної стратегії.

Персоналізація терапії

При ДПН пріоритетом є тривала підтримка вітаміном B₁₂.

Пацієнти, які приймають метформін, потребують регулярного моніторингу рівня вітаміну B₁₂.

Особи з дефіцитом або ризиком дефіциту потребують індивідуальної корекції доз.

Реалізація поетапної терапії в клінічній практиці

На фармацевтичному ринку України представлені комбіновані препарати вітамінів B₁, B₆ та B₁₂ в ін’єкційній (Мільгама^® розчин для ін’єкцій) та пероральній формі (Мільгама^® таблетки), що містять тіамін і піридоксин. Крім того, доступна пероральна форма вітаміну B12 Анкерман. У зв’язку з тим, що таблетована форма препарату Мільгама^® не містить ціанокобаламіну, після завершення інтенсивної парентеральної терапії доцільним може бути поєднане застосування таблеток Мільгама^® (бенфотіамін+піридоксин) із високодозовим пероральним вітаміном B12 Анкерман з подальшим переходом на монотерапію B₁₂. Такий підхід дозволяє підтримувати нейрометаболічну терапію та реалізувати поетапну схему лікування з урахуванням клінічної ситуації та індивідуальних потреб пацієнта.

Узагальнений алгоритм поетапного підходу до лікування наведено на рис. 2.

Рисунок 2. Алгоритм поетапної терапії пацієнтів із ДПН. Адаптовано за R. Pop-Busui et al., 2017 [3], R.T. Pinzon et al., 2023 [6] з урахуванням даних клінічних оглядів та рекомендацій [1, 2]

Висновки

ДПН є частим і клінічно значущим ускладненням ЦД, яке супроводжується нейропатичним болем, функціональними обмеженнями та зниженням якості життя. Патогенез больової ДПН має мультифакторний характер, тому ізольована симптоматична анальгезія не завжди забезпечує достатній і тривалий клінічний ефект.

Нейротропні вітаміни групи B (тіамін, піридоксин, ціанокобаламін) можуть розглядатися як компонент комплексної терапії, спрямований на підтримку нейрометаболізму, реміє­лінізацію та зменшення вираженості нейропатичного болю.

Дефіцит вітаміну B₁₂, особливо у пацієнтів, які тривало застосовують метформін, є модифікованим чинником прогресування нейропатії та потребує регулярного моніторингу і своєчасної корекції.

Поетапний підхід до застосування нейротропних вітамінів групи B (інтенсивна, перехідна та підтримувальна фази) дозволяє персоналізувати лікування, оптимізувати контроль симптомів і підвищити ефективність довгострокової терапії больової ДПН.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 02.03.2026
Прийнято до друку/Accepted: 04.03.2026