Персоналізований скринінг раку шийки матки: стратифікація ризику, біомаркери та перспективи індивідуалізованої профілактики

Рак шийки матки (РШМ) посідає 4-те місце за захворюваністю у жінок. Існуючі програми потребують удосконалення через низьку чутливість традиційних методів та пізню діагностику. Мета: проаналізувати еволюцію підходів до скринінгу РШМ та обґрунтувати впровадження персоналізованої стратегії профілактики. Об’єкт і методи дослідження. Проведено аналіз міжнародних досліджень, клінічних настанов, зокрема Американського товариства кольпоскопії та патології шийки матки (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology — ASCCP) та нормативної бази України. Результати. Тестування на вірус папіломи людини (ВПЛ) має вищу чутливість порівняно з ПАП-тестом. ВПЛ 16-го типу асоціюється з найвищим ризиком розвитку тяжкої дисплазії. Подвійне фарбування p16/Ki-67 скорочує кількість кольпоскопій на ¹/₃. Аналіз метилювання ДНК має високу прогностичну цінність (53%). В Україні створено законодавче підґрунтя для модернізації скринінгу, але існують виклики: низький рівень вакцинації, потреба в навчанні персоналу та розбудові інфраструктури. Висновок. Перехід до ВПЛ-тестування та застосування стратифікації ризику з використанням біомаркерів є ключовим напрямком підвищення ефективності профілактики РШМ в Україні.

Вступ

Рак шийки матки (РШМ) — одна з найбільш попереджуваних злоякісних пухлин, проте він досі залишається серйозною проблемою громадського здоров’я у світі та в Україні. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у 2022 р. в глобальному масштабі зареєстровано близько 660 тис. нових випадків та 350 тис. випадків смерті від РШМ [1], що ставить його на 4-те місце серед усіх злоякісних новоутворень у жінок. Основна причина розвитку цього виду раку — персистуюча інфекція онкогенними типами вірусу папіломи людини (ВПЛ), тому захворювання значною мірою можна попередити завдяки своєчасному скринінгу та вакцинації. У країнах із добре організованими скринінговими програмами впровадження цитологічного ПАП-тесту за минулі десятиліття суттєво знизило захворюваність і смертність [2]. Натомість у регіонах з обмеженим доступом до профілактики, включно з багатьма країнами із середнім та низьким рівнем доходу, РШМ досі посідає провідні позиції. Сучасна стратегія боротьби з цим захворюванням зміщується від універсального підходу до персоналізованого скринінгу, а саме стратифікації жінок за індивідуальним ризиком, використання нових біомаркерів для уточнення прогнозу та впровадження індивідуалізованих профілактичних заходів.

В Україні ситуація залишається складною: РШМ стабільно входить до п’ятірки найбільш поширених онкологічних хвороб у жінок. За даними Національного канцер-реєстру, у 2020 р. він посідав 4-те місце серед злоякісних новоутворень жіночої репродуктивної системи. Це захворювання часто уражує жінок відносно молодого віку: приблизно кожна 5-та смерть від новоутворень у віці 30–45 років спричинена саме РШМ [3]. Така ситуація пов’язана з недостатнім охопленням профілактичними оглядами і пізнім виявленням — близько ¹/₃ випадків в Україні діагностують на занедбаних стадіях (ІII–IV) [4]. Пандемія COVID-19 негативно вплинула на виявлення патології: у період 2020–2021 рр. відзначали зменшення кількості проведених скринінгових тестів та збільшення частки випадків, виявлених на пізніх стадіях [4].

Світова спільнота визначила амбітну мету — елімінацію РШМ як проблеми громадського здоров’я. ВООЗ у 2020 р. запровадила глобальну стратегію 90–70–90: до 2030 р. досягти 90% охоплення дівчат вакцинацією від ВПЛ, 70% охоплення жінок високоефективним скринінг-тестом принаймні двічі до віку 35 і 45 років, та 90% охоплення належним лікуванням передракових станів і випадків інвазивного раку [5]. У країнах із високим рівнем охоплення щепленням проти ВПЛ вже відзначають суттєве зниження частоти передракових уражень шийки матки серед молодих жінок [6]. Це, своєю чергою, змінює парадигму скринінгу, де зі зменшенням поширеності тяжкої дисплазії знижується прогнозована позитивна інформативність традиційної цитології, тому перехід до тестування на ВПЛ з більшим інтервалом між обстеженнями стає обґрунтованим [6]. В Україні програма вакцинації проти ВПЛ поки що не досягла високого рівня охоплення, хоча вакцина включена до національного Календаря профілактичних щеплень з 2022 р., проте рівень імунізації залишається низьким [3]. Таким чином, удосконалення скринінгу є надзвичайно актуальним. Наразі в Україні запроваджується організований популяційний скринінг РШМ на національному рівні. Наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 5.08.2024 р. № 1368 затвердив порядок проведення скринінгу та раннього виявлення цього захворювання [7]. З 2025 р. Національна служба здоров’я України (НСЗУ) оцінюватиме показники охоплення жінок цим скринінгом у рамках Програми медичних гарантій, включаючи рівень охоплення цільової групи обстеженнями [8]. Це свідчить про поступовий перехід від спорадичних оглядів до системного підходу, орієнтованого на досягнення цілей профілактики.

Мета: проаналізувати сучасні епідеміологічні тенденції та патогенез РШМ, дослідити еволюцію підходів до його скринінгу — від традиційної цитології до первинного ВПЛ-тестування, а також обґрунтувати необхідність впровадження персоналізованої (ризикорієнтованої) стратегії профілактики.

Об’єкт і методи дослідження

Проведено аналіз та узагальнення сучасних наукових даних щодо проблеми скринінгу РШМ, а саме міжнародні рандомізовані клінічні дослідження, систематичні огляди та метааналізи, які демонструють ефективність різних скринінгових стратегій та діагностичних тестів. Окрему увагу приділено аналізу міжнародних клінічних настанов та консенсусних документів, зокрема Американського товариства кольпоскопії та патології шийки матки (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology — ASCCP), які визначають сучасні підходи до ризикорієнтованого ведення пацієнток. Також вивчено нормативну базу України, що регламентує організацію скринінгу, включаючи накази МОЗ України, дані Національного канцер-реєстру, інформаційні матеріали НСЗУ та Центру громадського здоров’я з акцентом на питаннях впровадження ВПЛ-тестування, використання біомаркерів (зокрема p16/Ki-67, метилювання ДНК, генотипування ВПЛ), а також результати довгострокових спостережень за перебігом передракових станів.

Результати та їх обговорення

Еволюція підходів до скринінгу

Традиційний цитологічний скринінг

Класичний метод скринінгу — цитологічне дослідження мазків із шийки матки (ПАП-тест, за методом Папаніколау), який запроваджено ще в середині XX ст. Його широке впровадження забезпечило революційне покращення ситуації з РШМ в тих країнах, де вдалося охопити значну частку жіночого населення регулярними оглядами [6]. ПАП-тест дозволяє виявляти передракові зміни (дисплазію епітелію) та ранні стадії раку, коли ефективність лікування дуже висока. За допомогою ПАП-тесту програми скринінгу знизили захворюваність і смертність від РШМ на 60–90% у різних популяціях протягом декількох десятиліть його використання. Удосконаленням цитологічного методу стала рідинна цитологія (LBC), яка підвищує якість мазків і дозволяє паралельно виконувати молекулярні тести з того ж зразка (наприклад визначення ДНК ВПЛ). Водночас цитологічний скринінг має обмеження: відносно невисоку чутливість (одноразовий ПАП-тест виявляє в середньому ~50–60% CIN2+), необхідність частого повторення (кожні 2–3 роки) та значний суб’єктивний фактор при інтерпретації мазків. Особливо складно підтримувати якість цитології при низькій захворюваності, коли фахівці рідко стикаються з патологією — втома і «людський фактор» можуть призводити до пропусків аномалій [6]. Також слід зазначити, що аденокарцинома шийки матки цитологічно діагностується гірше, ніж плоскоклітинний рак, що зумовлювало певні невдачі традиційного скринінгу.

Перехід до ВПЛ-скринінгу

На сьогодні доведено, що тестування на високоонкогенні типи ВПЛ має значно вищу чутливість для виявлення значущих передракових уражень (CIN2+) порівняно з ПАП-тестом [9]. Велике рандомізоване дослідження HPV FOCAL продемонструвало, що через 4 роки після первинного скринінгу частота виявлення CIN3+ була істотно нижчою в групі жінок, які проходили ВПЛ-тестування, ніж у групі цитології (2,3 на 1000 проти 5,5 на 1000; p<0,01) [9]. Це означає, що ВПЛ-скринінг виявляє небезпечні ураження раніше і запобігає їх прогресії до стадії, коли вони могли би бути діагностовані цитологічно. Дослідження ATHENA підтвердило високу прогностичну цінність позитивного тесту на ВПЛ 16-го типу: у ¹/₄ жінок з ВПЛ16+ розвивається цервікальна неоплазія протягом 3 років [10]. На основі таких даних у багатьох країнах світу відбувся поступовий перехід від цитологічного скринінгу до первинного ВПЛ-скринінгу. Сучасні рекомендації передбачають проведення ВПЛ-тесту як мінімум кожні 5 років у жінок віком 30–65 років (інколи у поєднанні з цитологією, тобто котестування) [6]. Завдяки високій негативній прогностичній цінності ВПЛ-тесту (ризик пропустити значущу патологію мінімальний) інтервали між обстеженнями можна безпечно збільшувати [11].

Стратифікація ризику

Концепція персоналізованого (ризикорієнтованого) скринінгу полягає в тому, щоб інтервали і методи обстеження визначалися не лише за віком, а й за індивідуальним ризиком жінки щодо розвитку передраку чи раку. Такий ризик, своєю чергою, базується на сукупності факторів: результати поточного та попередніх скринінгових тестів, тип виявленого ВПЛ, вік пацієнтки, її статус вакцинації, наявність імуносупресії тощо. Традиційні алгоритми (як-от цитологічні за системою Bethesda) мали обмежену градацію і не враховували минулого анамнезу. Натомість сучасні настанови (як-от консенсус ASCCP 2019 р.) пропонують динамічний підхід як оцінку поточного ризику значущої патології (CIN3+ або рак) на основі всіх доступних даних про пацієнтку, з наступним рішенням про оптимальну тактику [12]. Відомо, що ВПЛ 16-го типу асоціюється з >20-кратним підвищенням ризику раку порівняно з деякими іншими високоризиковими типами (як ВПЛ-51, ризик ~1,2 раза) [11]. Виділення генотипів 16- і 18-го як найбільш небезпечних вже впроваджене в багатьох протоколах: жінки з позитивним ВПЛ-16 / 18 підлягають більш агресивній тактиці (наприклад негайній кольпоскопії), тоді як носії інших високоризикових типів проходять додатковий етап тріажу [6, 11].

Система стратифікації ризику, запропонована ASCCP, оперує прогнозованою ймовірністю CIN3+ при різних комбінаціях даних. Якщо цей ризик перевищує певний поріг (наприклад 4%), рекомендовано негайне втручання (діагностична кольпоскопія з біопсією або навіть емпіричне лікування); при проміжному ризику призначається короткий інтервал спостереження (повторний тест через 1 рік), а при низькому ризику — повернення до рутинного скринінгу через 3–5 років [6]. Досягти такого «тонкого» поділу стало можливо завдяки впровадженню об’єктивних молекулярних маркерів та накопиченню великих масивів даних про результати скринінгу. Нині відомо, що поєднання декількох тестів суттєво підвищує прогностичну точність. Якщо у жінки позитивний тест на ВПЛ (будь-який тип, окрім 16 / 18) і при цьому звичайна цитологія не показує відхилень, ризик прихованої тяжкої патології відносно невисокий. Раніше таким пацієнткам могли просто рекомендувати повторити обстеження через 6–12 міс. Натомість зараз доступні додаткові тести для уточнення ризику — наприклад, імуноцитохімічне фарбування p16/Ki-67 або аналіз метилювання ДНК. Якщо такий тріаж-тест позитивний, то це означає, що існує висока ймовірність пропущеної CIN3, і пацієнтку варто направити на негайну кольпоскопію; якщо ж тріаж-тест негативний, можна безпечно відстрочити інвазивні втручання і продовжити скринінг у звичайному режимі [6]. Таким чином, кожна жінка отримує індивідуалізований маршрут обстеження: комусь знадобиться лише повторний тест через 5 років, а комусь відразу біопсія, залежно від сукупного профілю ризику.

Важливим компонентом стратифікації ризику є врахування статусу вакцинації проти ВПЛ. Сучасні вакцини захищають переважно від ВПЛ-16 / 18 (а 9-валентна — ще від ряду штамів), тож у вакцинованих жінок різко знижується імовірність саме тих уражень, що найчастіше прогресують до раку. Дослідження показують, що у вакцинованих популяціях позитивний передбачуваний результат скринінгових тестів (особливо цитології) знижується [6]. Це веде до збільшення частки хибнопозитивних результатів і потенційного перевантаження системи надмірними втручаннями. Тому деякі країни вже коригують стратегії для вакцинованих поколінь: наприклад, збільшують вік початку скринінгу (до 25 чи навіть 30 років) та інтервали між обстеженнями. Крім того, перспективним є використання більш чутливих первинних тестів (як-от ВПЛ-ДНК тест) у вакцинованих жінок, аби не пропустити рідкісні випадки, викликані невакцинальними штамами. Водночас критерії позитивності тріаж-маркерів у них можуть бути іншими: з’являються дані, що рівень метилювання ДНК або експресії деяких білків при HSIL, спричинених «невакцинними» типами, нижчий, ніж при ураженнях від ВПЛ-16 / 18 [6]. Це означає, що необхідні адаптовані алгоритми для вакцинованих — ще один аспект персоналізації, який буде актуалізуватися зі зростанням охоплення щепленням.

Національні та міжнародні клінічні настанови дедалі більше впроваджують ризикорієнтовані принципи. В Україні в новій клінічній настанові 2024 р. зі скринінгу РШМ також враховані підходи стратифікації ризиків на основі доказів [12, 13]. Слід зазначити, що стратифікація ризику має сенс лише за умови наявності системи моніторингу: потрібно відстежувати, щоб жінки поверталися на повторні обстеження у визначені терміни, а ті, хто має високу категорію ризику, — отримували належне дообстеження і лікування. Це потребує налагодження електронних реєстрів, нагадувань, активної позиції сімейних лікарів та гінекологів. В Україні наразі створюються передумови для такого обліку — НСЗУ контрактує заклади на виконання індикаторів охоплення скринінгом [8], що стимулює ведення реєстрів пацієнток та їх своєчасне запрошення.

Нові біомаркери у скринінгу

Важливим інструментом персоналізації скринінгу є використання сучасних біомаркерів, що відображають біологічні зміни у клітинах шийки матки на молекулярному та клітинному рівні. Біомаркери допомагають уточнити діагноз, визначити прогноз (ймовірність прогресії або регресії ураження) та ухвалити обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики [1]. У контексті скринінгу та ранньої діагностики РШМ можна виділити кілька ключових маркерів і технологій.

Генотипування ВПЛ

Як зазначено вище, визначення конкретного типу ВПЛ у пацієнтки має велике практичне значення. Сучасні ВПЛ-тести зазвичай здатні не лише виявити наявність вірусу, а й ідентифікувати найбільш онкогенні генотипи — щонайменше 16-й та 18-й. Деякі системи проводять парціальне генотипування: окремо повідомляють про 16- / 18-й, а інші типи об’єднують у групу «інші високоризикові». Інші — так зване розширене генотипування — дають інформацію про кожен із 14–15 високоризикових штамів. Генотипування дозволяє одразу поділити ВПЛ-позитивних жінок на підгрупи ризику [6]. Наприклад, виявлення ВПЛ-16 означає, що ризик тяжкого передраку у цієї пацієнтки найвищий — за даними досліджень, у 1 із 4 жінок з ВПЛ-16+ розвинеться CIN3 протягом 3 років [10]. Таку пацієнтку доцільно одразу направити на поглиблене обстеження (кольпоскопію, біопсію). Якщо ж наявний тільки інший високоризиковий тип, ризик нижчий, і можна спочатку виконати тріаж-тест. Генотипування ВПЛ вже стало частиною багатьох настанов: наприклад, європейські рекомендації радять при первинному ВПЛ-скринінгу обов’язково проводити генотипування щодо 16- / 18-го типу та окремо виділяти цю групу для пріоритетного направлення на кольпоскопію [11]. Окрім прогностичної ролі, генотипування має і епідеміологічне значення — воно дозволяє відстежувати циркуляцію штамів, оцінювати вплив вакцинації (зниження частоти ВПЛ-16 / 18 та потенційне збільшення частки інших типів) і відповідно коригувати стратегії скринінгу в популяції.

Біомаркери клітинної трансформації (р16INK4a та Ki-67)

Білок p16INK4a є інгібітором кіназ циклу клітини; в нормі він експресується слабо, проте при онкогенній дії ВПЛ (надмірна експресія E7) відбувається різке підвищення продукції p16 у клітинах шийки матки [11]. Таким чином, p16 служить імуногістохімічним маркером «трансформувальної» ВПЛ-інфекції, яка вже спричинила передракові зміни. Доведено, що фарбування на p16 значно покращує відтворюваність діагностики передракових уражень при гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу, допомагаючи відрізнити сумнівні випадки (CIN2) від реактивних змін чи норми [6, 14].

У цитологічних зразках (мазках) використовується подвійне фарбування p16/Ki-67 — так званий dual-stain тест. Ki-67 — маркер проліферації; одночасна наявність у тій самій клітині двох маркерів (p16 та Ki-67) є аномальним явищем, яке свідчить про дисплазію. Імуноцитохімічний тест CINtec Plus (Roche) для виявлення p16/Ki-67 у мазках шийки матки отримав схвалення Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) і включений до рекомендацій ASCCP як тріаж для ВПЛ-позитивних жінок. Його цінність підтверджують численні дослідження: чутливість dual-stain для виявлення CIN2+ зіставна з тестом на ВПЛ, зате специфічність значно вища [11, 15].

У проспективному дослідженні за участю >35 тис. жінок показано, що негативний результат p16/Ki-67 забезпечує настільки високий рівень «онкологічної безпеки», що дозволяє відтермінувати наступне обстеження на 5 років; для порівняння, негативна цитологія дає лише ~3-річний інтервал. Це робить dual-stain привабливою альтернативою цитології як методу triage після позитивного ВПЛ-тесту або в разі незначних цитологічних аномалій (ASC-US, LSIL) [15]. Практично, використання p16/Ki-67 дозволяє скоротити кількість необґрунтованих кольпоскопій майже на ¹/₃, не пропускаючи при цьому значущих випадків передраку [6, 16]. В Україні метод подвійного фарбування ще не набув значного поширення, проте окремі лабораторії його освоюють, і нові стандарти дозволяють використовувати його як уточнювальний тест. Слід зауважити, що інтерпретація dual-stain відносно проста та об’єктивна (наявність чи відсутність клітин, позитивних одночасно на два маркери) і не потребує високої кваліфікації цитолога, тому метод потенційно придатний до масштабного впровадження. Крім цитологічного тріажу, р16-IHC широко використовується патологами при оцінці біопсій шийки матки, щоб підтвердити діагноз HSIL/CIN2+ у сумнівних випадках [6, 14]. Це підвищує точність морфологічної діагностики і запобігає як гіпердіагностиці (надмірному лікуванню помилково «переоцінених» змін), так і недодіагностиці (пропуску реальних випадків значної дисплазії). Таким чином, маркер p16 став невід’ємною частиною сучасної практики ведення передраку шийки матки на різних етапах — від цитології до гістології.

Тести на E6/E7 мРНК

Іншим підходом до підвищення специфічності скринінгу є виявлення не просто ДНК вірусу, а месенджерної РНК (мРНК) онкогенів E6/E7. Ідея полягає в тому, що наявність транскрипції цих генів свідчить про активний вірусний процес, пов’язаний із трансформацією клітин. Комерційним прикладом є тест Aptima HPV (Hologic), який визначає мРНК E6/E7 14 високоризикових типів. Дослідження показали, що тести на мРНК дещо менш чутливі, ніж ДНК-тести, зате більш специфічні щодо виявлення значущих уражень, тому їх можна використовувати як метод тріажу (наприклад для жінок з ВПЛ-позитивним ДНК-тестом) [1]. Наявність мРНК ВПЛ корелює з вищою ймовірністю прогресування CIN, тому негативний результат Aptima у ВПЛ-позитивної жінки дозволяє віднести її до нижчого ризику і спостерігати без негайної інвазивної діагностики.

Метилювання ДНК

На тлі прогресування передраку в клітинах шийки матки відбуваються епігенетичні зміни, зокрема, гіперметилювання промоторних ділянок генів — супресорів пухлин. Метилювання ДНК призводить до «виключення» роботи генів, що стримують пухлинний ріст, і є одним із ранніх молекулярних сигналів злоякісної трансформації. Рівень метилювання зростає з підвищенням ступеня дисплазії (від CIN1 до CIN3) [6]. Виявлення специфічних змін метилювання у зразках з шийки матки визнано перспективним методом тріажу жінок з ВПЛ-позитивною або підозрілою цитологією. Важлива перевага: аналіз метилювання можна проводити як на лікарському мазку, так і на самозабраному вагінальному зразку, що спрощує логістику і розширює охоплення скринінгом (жінка може самостійно взяти матеріал вдома і надіслати в лабораторію) [17]. Мета таких тестів — відібрати із загалу ВПЛ-інфікованих тих, у кого інфекція дійсно небезпечна і призведе до раку. Метилома шийки матки інтенсивно вивчається; вже відомо про ряд генів-кандидатів, гіперметилювання яких найбільш показове: CADM1, MAL, FAM19A4, miR-124-2, DLX1, LAM. Створено декілька комерційних тест-систем, наприклад: QIAsure (метилювання генів FAM19A4 і miR-124-2), GynTect (панель із 6 генів, у тому числі CADM1, MAL), та комбіновані алгоритми, як S5-classifier (включає аналіз метилювання двох генів людини EPB41L3 і ZNF) та метилювання фрагментів ДНК ВПЛ кількох типів [6]. Метилювання певних генів виявилося навіть більш інформативним, ніж генотипування 16 / 18. Так, у метааналізі [18], який охопив більше 16 тис. жінок, було показано, що метил-тести мають вищу специфічність, ніж цитологія при ASC-US+, і вищу чутливість, ніж виділення ВПЛ-16 / 18, для виявлення CIN3+. Позитивна прогностична цінність при цьому досягала ~53% для CIN2+ [18], що є дуже високим показником для скринінгового тесту. Іншими словами, більше половини жінок з позитивним метилюванням мають значуще ураження, тоді як інша половина уникне непотрібних процедур. Негативна прогностична цінність також висока: наприклад, показано, що негативний тест на метилювання гена PAX1 асоціюється з дуже низьким ризиком появи CIN3 в подальшому, навіть порівняно з негативною цитологією чи негативним ВПЛ-16 / 18 [6].

Інші маркери

Окрім зазначених, тривають дослідження і впровадження інших біомолекулярних показників. Зокрема, в якості прогностичних маркерів інвазивного раку вивчаються такі онкомаркери плазми крові, як SCC-антиген (антиген плоскоклітинної карциноми) та telomerase (активність теломерази) [1]. Підвищення рівня SCC-антигену в крові хворих корелює з масою пухлини та ризиком рецидиву, тому використовується в динамічному спостереженні пацієнток онкологічного профілю. Хоча для скринінгу населення плазмові маркери недостатньо специфічні, їх можна розглядати для індивідуалізованого моніторингу вже пролікованих пацієнток (раннє виявлення рецидивів, метастазів) [1]. Перспективним є пошук профілю мікроРНК (наприклад miR-34a, miR-125b розглядаються як потенційні маркери прогресії CIN та прогнозу РШМ). Ще один цікавий напрям — дослідження вагінального мікробіому. Встановлено, що на фоні персистуючої ВПЛ-інфекції часто виникає дисбіоз (зниження лактобацил, домінування Gardnerella, Atopobium тощо), і деякі автори припускають, що склад мікробіоти може впливати на ймовірність елімінації ВПЛ або прогресії уражень. Профіль мікробіому піхви пропонується як додатковий біомаркер ризику, хоча практична реалізація поки далека [6].

Клінічне застосування та виклики впровадження

Впровадження персоналізованого скринінгу РШМ на практиці потребує системних змін та подолання певних бар’єрів.

Перехід від старих скринінгових підходів (наприклад щорічний ПАП-мазок для всіх) до нових алгоритмів потребує роз’яснення і навчання для лікарів. Клініцисти повинні опанувати інтерпретацію результатів ВПЛ-тестів, розуміти принципи стратифікації ризику, показання до використання додаткових біомаркерів. В Україні затверджено нові протоколи, які базуються на доказовій медицині та міжнародному досвіді [12, 13]. Проводяться тренінги, семінари, випускаються методичні рекомендації. Особливо важливо навчити стандартизованому веденню пацієнток з аномальними скринінговими тестами, щоб скрізь був однаковий підхід до подальших дій, згідно зі стандартом медичної допомоги 2024 р. [13]. Окрім того, слід підготувати нове покоління цитопатологів, які володіють методиками p16-фарбування, рідинної цитології, та фахівців лабораторної діагностики для роботи з ВПЛ-тестами і молекулярними методами.

Персоналізований скринінг неможливий без певної інфраструктури. Потрібно налагодити доступність ВПЛ-тестування в масштабах країни, забезпечити лабораторії обладнанням для полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) або іншими технологіями детекції ВПЛ, постачання якісних тест-систем. Не менш важливою є система контролю якості для лабораторій, аби результати були надійними і відтворюваними. Якщо планується впровадження нових біомаркерів (наприклад p16/Ki-67 або метилювання), необхідно ще більше ресурсів: відповідні реактиви, прилади для імуногістохімії чи молекулярних аналізів.

Персоналізований підхід сильно залежить від інформаційних систем. Необхідно вести реєстр жінок скринінгової вікової групи, відстежувати їхні результати та нагадувати про наступні візити. Без автоматизації це неможливо на державному рівні. Впровадження електронного реєстру скринінгу онкопатології (з інтеграцією в електронну систему здоров’я eHealth) має стати пріоритетом. У ньому повинні накопичуватися дані про кожен тест, щоб алгоритми ризику могли врахувати всю історію пацієнтки. Наступний крок — створення автоматичних оповіщень і нагадувань (наприклад лікарю — список пацієнток, що мають прийти на повторне обстеження, а пацієнткам — повідомлення в месенджер або дзвінок) [6]. Також необхідно інтегрувати лабораторні системи з медичними інформаційними системами, щоб результати аналізів автоматично надходили лікарю.

Яким би досконалим не був алгоритм, він спрацює лише за умови, що жінка прийде на скринінг. На жаль, недостатня обізнаність, страх або нехтування власним здоров’ям призводять до того, що чимало українок не обстежуються роками. Потрібні і загальнонаціональні інформаційні кампанії, і адресна робота з групами ризику. НСЗУ впровадила індикатори охоплення скринінгом, щоб стимулювати заклади до цієї роботи [8]. Дуже важливо подолати соціокультурні бар’єри (сором, страх перед діагнозом). У цьому можуть допомогти групи підтримки, пацієнтські організації, які вже діють (наприклад спільноти жінок, що пережили рак і займаються просвітою) [20].

Війна відволікає ресурси системи охорони здоров’я, порушує логістику, переміщує населення. Проте навіть у таких умовах потрібно намагатися підтримувати мінімально необхідний рівень скринінгу, особливо серед груп ризику. Використання гнучких підходів (мобільні бригади, самотестування) може частково компенсувати проблеми доступності [19].

Висновки

1. РШМ, попри свою високу попереджуваність, залишається актуальною проблемою охорони здоров’я в Україні, що зумовлено недостатнім охопленням скринінгом та пізньою діагностикою. Світовий досвід демонструє ефективність переходу від традиційного цитологічного скринінгу до первинного ВПЛ-тестування, яке має вищу чутливість та дозволяє безпечно збільшити інтервали між обстеженнями. Комплексне використання стратифікації ризику та новітніх біомаркерів є магістральним напрямком підвищення ефективності профілактики РШМ, що в перспективі дозволить наблизитися до глобальної мети його елімінації.

2. Ключовим трендом сучасної профілактики є впровадження персоналізованого (ризикорієнтованого) підходу, який базується на стратифікації жінок за індивідуальним ризиком розвитку раку. Така стратегія дозволяє уникнути як надмірних інвазивних втручань, так і пропуску небезпечних хвороб. Важливу роль у цьому відіграють сучасні біомаркери: генотипування ВПЛ для виділення груп найвищого ризику, подвійне імуноцитохімічне фарбування p16/Ki-67 для ефективного тріажу ВПЛ-позитивних жінок, а також аналіз метилювання ДНК, який демонструє високу специфічність.

3. Хоча в Україні створено законодавче підґрунтя для модернізації скринінгу, однак успішне впровадження персоналізованих алгоритмів потребує подолання системних викликів: навчання медичного персоналу, розбудови лабораторної інфраструктури, впровадження електронних реєстрів для моніторингу та активізації просвітницької роботи серед населення. Особливої уваги потребує врахування статусу вакцинації проти ВПЛ, оскільки це впливатиме на епідеміологію та потребуватиме подальшої адаптації скринінгових стратегій.

Перспективи подальших досліджень

Подальші дослідження мають бути спрямовані на вивчення ефективності впровадження ризикорієнтованих алгоритмів скринінгу в реальну клінічну практику в Україні. Особливої уваги потребує валідація комбінованого використання новітніх біомаркерів (метилювання ДНК, p16/Ki-67) для української популяції, а також розробка та оцінка моделей скринінгу з урахуванням статусу вакцинації проти ВПЛ. Важливим напрямком є вивчення економічної ефективності персоналізованих стратегій та створення алгоритмів для телемедичних і самодіагностичних підходів, особливо в умовах обмежених ресурсів.

Фінансування

Автори заявляють про відсутність зовнішнього фінансування.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Список використаної літератури

1. Gisca T., Taghavi K., Gama A.D. et al. (2025) Integrating biomarkers into cervical cancer screening — advances in diagnosis and risk prediction: A narrative review. Diagnostics (Basel), 15(24): 3231. DOI: 10.3390/diagnostics15243231.
2. Saslow D., Andrews K.S., Manassaram-Baptiste D. et al. (2020) American Cancer Society guideline for cervical cancer screening. CA Cancer J. Clin., 70(5): 321–346. doi: 10.3322/caac.21628.
3. Рингач Н.О., Кульчицька Т.К., Борецька Н.О. (2022) Аналіз досяжності глобальної цілі елімінації раку шийки матки в Україні. Світ медицини і біології, 3(81): 103–109. doi: 10.26724/2079-8334-2022-3-81-142-147.
4. Quinn B., Miglioretti D.L., Sprague B.L. et al. (2022) Effects of the COVID-19 pandemic on cervical cancer screening in the United States. Gynecol. Oncol., 164(3): 489–495. doi: 10.21873/invivo.13495.
5. Canfell K., Kim J.J., Brisson M. et al. (2020) Cervical cancer screening after human papillomavirus vaccination: Mathematical modeling study of risk-based screening strategies. Lancet, 395(10240): 591–603. doi: 10.20892/j.issn.2095-3941.2025.0387.
6. Galani A., Papapostolou N., Xyla V. et al. (2025) Cervical cancer screening in the HPV-vaccinated and digital era: Reassessing strategies in light of artificial intelligence and evolving risk. Cancers (Basel), 17(19): 3179. DOI: 10.3390/cancers17193179.
7. Наказ МОЗ України від 5.08.2024 р. № 1368 «Про забезпечення скринінгу і ранньої діагностики окремих видів раку та моніторингу стану здоров’я пацієнтів з груп ризику». zakononline.ua/documents/show/529649___774972.
8. Деякі питання реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2025 році. Постанова Кабінету Міністрів України від 24.12.2024 р. № 1503 (зі змінами, внесеними постановою КМУ від 11.04.2025 р. № 409). База даних «Законодавство України». Верховна Рада України. https://zakon.rada.gov.ua/go/1503-2024-%D0%BF.
9. Kitchener H.C., Canfell K., Gilham C. et al. (2023) Self-sampling and HPV testing in cervical cancer screening (HPV FOCAL trial): Final results. Lancet Oncol., 24(3): 273–284. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2024.02.032.
10. Wright T.C., Stoler M.H., Parvu V. et al. (2020) Evaluation of HPV-16 and HPV-18 genotyping for the triage of women with high-risk HPV+ cytology-negative results. Am. J. Clin. Pathol., 153(3): 381–392. doi: 10.1309/AJCPTUS5EXAS6DKZ.
11. Advancements in Cervical Cancer Screening: Enhancing HPV Testing and Triage Strategies for Improved Risk Assessment. PMC. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12292880/.
12. Perkins R.B., Guido R.S., Castle P.E. et al. (2020) 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J. Low Genit. Tract. Dis., 24(2): 102–131. doi: 10.1097/LGT.0000000000000525.
13. Клінічна настанова, заснована на доказах, «Скринінг раку шийки матки. Ведення пацієнток з аномальними результатами скринінгу та передраковими станами шийки матки». Наказ МОЗ України від 18.06.2024 р. № 1057. Київ: ДП «Державний експертний центр МОЗ України»; 2024. 108 с.
14. Ebisch R.M., Rutten D.W.E., IntHout J. et al. (2022) Evaluation of p16INK4a immunohistochemistry in cervical biopsies: A worldwide study. Int. J. Cancer, 150(2): 273–282. doi: 10.1186/s12905-022-01714-0.
15. Cuzick J., Bergeron C., von Knebel Doeberitz M. et al. (2021) Performance of p16/Ki-67 dual-stained cytology in triaging HPV-positive women: Results from the PALMS study. J. Natl. Cancer Inst., 113(5): 528–535. doi: 10.1016/j.ygyno.2016.10.031.
16. Benevolo M., Mancuso P., Allia E. et al. (2024) Clinical utility of combining extended HPV genotyping with p16/Ki-67 dual stain in HPV-positive women: A prospective study. Clin. Microbiol. Infect., 30(3): 321.e1–321.e6. DOI: 10.1158/1940-6207.CAPR-19-0144.
17. Liao G., Jiang X., Shea B. et al. (2023) Self-sampling for HPV testing and triage with DNA methylation in cervical cancer screening: A population-based study. BMJ, 380: e072159. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2024.02.032.
18. Kelly H., Benavente Y., Pavon M.A. et al. (2022) Association of HPV DNA methylation with cervical intraepithelial neoplasia grade: A systematic review and meta-analysis. Int. J. Cancer, 150(1): 14–26. doi: 10.1186/s13027-021-00382-3.
19. Ковальов О.О., Ковальов К.О. (2022) Профілактика раку шийки матки в Україні під час війни: стратегія «90–70–90», модель Self-скринінгу і тактика test and treat. Медична газета «Здоров’я України». Тематичний номер «Онкологія, гематологія, хіміотерапія», 3(76): 5–8.
20. Центр громадського здоров’я МОЗ України (2024) Як часто проходити скринінг на рак шийки матки та молочних залоз: рекомендації для жінок. phc.org.ua.

Інформація про автора:

Манжура Олена Петрівна — кандидатка медичних наук, доцентка, доцентка кафедри онкології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, завідуюча гінекологічним хірургічним відділенням КНП «Київський міський клінічний онкологічний центр», Київ, Україна. orcid.org/0009-0008-3581-3788. E-mail: [email protected]

Information about the author:

Manzhura Olena P. — PhD, Associate Professor, Department of Oncology of the Shupyk National University of Healthcare of Ukraine, Head of Oncogynecology Department of the Kyiv City Clinical Oncology Center, Kyiv, Ukraine. orcid.org/0009-0008-3581-3788. E-mail: [email protected]

Надійшла до редакції/Received: 26.03.2026
Прийнято до друку/Accepted: 02.04.2026