Антирефлюксний ефект фундоплікації за Ніссеном у поєднанні з рукавною резекцією шлунка порівняно з лапароскопічним шунтуванням за Ру

Вступ

Ожиріння є хронічним системним захворюванням із неухильно зростаючою поширеністю: у 2021 р. надмірна маса тіла відмічалася у 45,4% дорослого населення планети, а до 2050 р. прогнозується зростання цього показника майже до 60% [1]. Метаболічна та баріатрична хірургія залишається найефективнішим інструментом лікування тяжкого ожиріння: у 2021 р. у світі виконано понад 604 тис. втручань, з яких рукавна резекція шлунка (ЛРРШ) становила 58,2%, а лапароскопічне шлункове шунтування за Ру (ЛШШЗР) — 26,4% [2].

Ожиріння є незалежним і добре верифікованим фактором ризику розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Механічні чинники — підвищення внутрішньочеревного тиску, дислокація кута Гіса, зростання частоти транзиторних релаксацій нижнього стравохідного сфінктера (НСС) — формують стійке патогенетичне підґрунтя для рефлюксу в цій популяції [3]. Об’єктивне передопераційне обстеження кандидатів на баріатричне лікування виявляє клінічно або інструментально підтверджену ГЕРХ у більше ніж 75% випадків, а приграничні (інконклюзивні) форми за Lyon 2.0 — ще у 44% [2]. Ця висока поширеність перетворює ГЕРХ на центральну детермінанту вибору хірургічної тактики у баріатричних пацієнтів.

Стандартна ЛРРШ, незважаючи на домінувальне положення у глобальній баріатричній практиці, має принциповий недолік: вона може спричиняти de novo ГЕРХ або прогресування наявного рефлюксу в значної частини пацієнтів [18]. Рандомізовані дослідження SM-BOSS (Peterli et al., 2018) [3], SLEEVEPASS (Salminen et al., 2022, 10-річне спостереження [4]; 7-річне — Grönroos et al., 2021 [15]) та SleeveBypass (Biter et al., 2024) [5] послідовно демонструють вищу частоту рефлюксу та езофагіту після ЛРРШ порівняно з ЛШШЗР. Зокрема, у SM-BOSS погіршення або персистенція ГЕРХ зафіксовані у 31,8% пацієнтів після ЛРРШ проти 6,3% після ЛШШЗР; у SleeveBypass частота de novo ГЕРХ становила 16 проти 4% відповідно. Метааналітичні дані підтверджують, що у структурі ревізійних втручань після ЛРРШ конверсія через рефлюкс посідає одне з провідних місць.

ЛШШЗР, попри сприятливий антирефлюксний профіль, асоціюється з вищим ризиком нутритивних дефіцитів (дефіцит заліза, вітамінів B₁₂, D, кальцію), довічним режимом нутритивного моніторингу, технічно складнішим виконанням [2]. Для частини пацієнтів, які прагнуть уникнути маль­абсорбтивних наслідків, але мають значущий рефлюксний фенотип, існує терапевтична ніша — ЛЛРШ, доповнена фундоплікацією за Ніссеном (Н-ЛРРШ), що поєднує рестриктивний баріатричний механізм із відновленням антирефлюксного бар’єра без переривання пасажу їжі.

Концепція поєднання рукавної резекції з фундоплікацією за Ніссеном запропонована Nocca та співавторами у 2016 р. [6] як «N-sleeve» — пілотна когорта 32 пацієнтів з 12-місячним спостереженням. Автори продемонстрували ремісію ГЕРХ у 93,8% випадків при збереженні адекватних баріатричних результатів (частка втрати надмірної маси тіла (Percentage of Excess Weight Loss — %EWL) 62%). Подальший досвід підтвердили Amor та співавтори (2020) [9]: у когорті із 128 пацієнтів ГЕРХ-ремісія досягнута у 78%, транзиторна дисфагія зафіксована у 6,7% з повним регресом. Savvala та співавтори (2025) [10] представили 5-річне спостереження: стійкий антирефлюксний ефект зберігся у більшості прооперованих без значущого регресу результатів маси тіла.

Систематичний огляд Aiolfi та співавторів (2021) [13], що включив 8 досліджень (n=612), показав, що Н-ЛРРШ асоціюється зі значно нижчою частотою de novo ГЕРХ порівняно з ізольованою ЛРРШ: відношення шансів (Odds Ratio — OR) 0,21 (95% довірчий інтервал (ДІ) 0,10–0,42). Loo та співавтори (2024) [8] у метааналізі підтвердили, що потреба в інгібіторах протонної помпи (ІПП) зменшується у 3–4 рази після Н-ЛРРШ порівняно зі стандартною ЛРРШ. Castagneto-Gissey та співавтори (2023) [14] порівняли Н-ЛРРШ і ЛРРШ із крурорафією в метааналізі 649 пацієнтів: обидві методики зменшують вираженість рефлюксу, проте Н-ЛРРШ має перевагу за частотою ремісії ГЕРХ ціною дещо вищого ризику специфічних ускладнень манжетки. Принципово важливо, що Principe та співавтори (2025) [20] довели: додавання фундоплікаційного компонента не знижує баріатричної ефективності — %EWL та частка загальної втрати маси тіла (Percent Total Weight Loss — %TWL) після Н-ЛРРШ не поступаються ізольованій ЛРРШ, що спростовує занепокоєння щодо втрати результатів маси тіла.

Mu та Saber (2024) [7] у систематичному огляді та метааналізі вперше зробили пряме зіставлення Н-ЛРРШ і ЛШШЗР і підтвердили перевагу Н-ЛРРШ за показниками GERD-HRQL, хоча автори вказали на обмежену кількість прямих рандомізованих порівнянь. Власні попередні дослідження авторів, опубліковані у 2025 р., підтвердили високу частоту ГЕРХ та її діагностичні виклики у баріатричній популяції до операції та визначили необхідність порівняльного аналізу антирефлюксних стратегій [21]. Olmi та співавтори (2020) [12] у рандомізованому дослідженні порівняли Rossetti-sleeve (різновид Н-ЛРРШ) з ізольованою ЛРРШ: частота езофагіту через 12 міс становила 2,0 vs 23,4%, потреба в ІПП — 4,3 vs 17,1%, що є найбільш переконливими на сьогодні рандомізованими даними на користь антирефлюксної модифікації рукавної резекції.

Попри ці докази, наукова база Н-ЛРРШ має суттєві методологічні обмеження: відсутність рандомізованих досліджень із прямим порівнянням Н-ЛРРШ і ЛШШЗР; обмежене застосування Lyon 2.0 як діагностичної рамки; відсутність даних pH-імпедансометрії з оцінкою середнього нічного базального імпедансу (Mean Nocturnal Baseline Impedance — MNBI) та пострефлюксної перистальтичної хвилі, індукованої ковтком (Post-reflux Swallow-induced Peristaltic Wave — PSPW), — маркерів бар’єрної функції слизової оболонки та пострефлюксного кліренсу — у проспективному контексті; дефіцит досліджень у специфічній підгрупі «сірої зони» Lyon 2.0. Це дослідження спрямоване на заповнення вказаних прогалин.

Мета статті: оцінити антирефлюксний ефект Н-ЛРРШ порівняно з ЛШШЗР за клінічними, ендоскопічними та інструментальними показниками контролю ГЕРХ протягом 12 міс спостереження з використанням стандартизованих критеріїв Lyon 2.0. Проаналізувати можливі патофізіо­логічні механізми антирефлюксної дії фундоплікаційної манжетки за Ніссеном у поєднанні з рукавною резекцією шлунка, а також представити порівняльний аналіз отриманих результатів зі світовими даними для позиціонування Н-ЛРРШ в алгоритмі вибору баріатричного втручання.

Об’єкт і методи дослідження

Проспективне одноцентрове порівняльне дослідження з паралельними групами без рандомізації виконано на клінічній базі кафедри ендоскопічної та роботизованої загальної і метаболічної хірургії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика у 2022–2025 рр. У фінальний 12-місячний аналіз включено 96 пацієнтів, які завершили повне клінічне та інструментальне спостереження: 41 — у групу Н-ЛРРШ та 55 — у групу ЛШШЗР. Вибір методики оперативного втручання здійснювали з урахуванням клінічного профілю пацієнта, висновку мультидисциплінарної команди та спільного ухвалення рішення з пацієнтом. Усі втручання виконувалися однією хірургічною бригадою за уніфікованим протоколом. Калібрування шлункової трубки здійснювали бужем 36 Fr; фундоплікаційну манжетку при Н-ЛРРШ формували завдовжки 2–3 см без натягу. Інтраопераційну пробу на герметичність проведено в 100% випадків.

Критеріями включення були вік ≥18 років; тяжке ожиріння (індекс маси тіла ≥40 кг/м² або ≥35 кг/м² за наявності щонайменше одного ожирінняасоційованого коморбідного стану); верифікована ГЕРХ за сукупністю клінічних, ендоскопічних і функціональних критеріїв. Передопераційне обстеження включало опитувальник GERD-HRQL, езофагогастродуоденоскопію з оцінкою езофагіту за LA-класифікацією та 24-годинну pH-імпедансометрію після щонайменше 7 діб без ІПП. Фенотипізацію рефлюксу здійснювали відповідно до критеріїв Lyon Consensus 2.0 з виокремленням пацієнтів «сірої зони» (AET 4–6%, LA-A езофагіт, 40–80 рефлюкс-епізодів на добу, MNBI >2500 Ω). Критеріями виключення були грижа стравохідного отвору діафрагми будь-якого типу та стравохід Барретта (Prague M≥1 см).

Первинна кінцева точка — композитна ремісія ГЕРХ на 12-й місяць, яку визначали як одночасне досягнення трьох умов: редукція сумарного балу GERD-HRQL на ≥50% від вихідного рівня, відсутність регулярного прийому ІПП та об’єктивна нормалізація рефлюкс-профілю за даними 24-годинної pH-імпедансометрії (час закиснення стравоходу (Acid Exposure Time — AET) <4% і відсутність патологічного рефлюксу відповідно до критеріїв Lyon 2.0). Вторинними кінцевими точками були абсолютний бал GERD-HRQL і його зміна (ΔGERD-HRQL), частка пацієнтів зі зниженням GERD-HRQL ≥50%, потреба в ІПП, параметри pH-імпедансометрії (AET, індекс DeMeester, кількість рефлюксних та кислотних епізодів, MNBI, PSPW), частота LA-езофагіту та результати окремого аналізу в підгрупі «сірої зони» Lyon 2.0.

Нормальність розподілу оцінювали за критерієм Шапіро — Уїлка, однорідність дисперсій — за критерієм Левена. Для міжгрупового порівняння безперервних змінних застосовували t-критерій Welch за нормального розподілу або U-критерій Манна — Уїтні за його відсутності. Для внутрішньогрупових парних порівнянь використовували критерій Вілкоксона, а для дихотомічних парних показників — критерій Макнемара. Категоріальні змінні між групами порівнювали за точним критерієм Фішера. Для бінарних результатів розраховували відносний ризик (Relative Risk — RR) та 95% ДІ. Усі тести були двобічними; статистично значущими вважали відмінності при α=0,05. Аналіз виконували в IBM SPSS Statistics.

Дослідження виконано відповідно до принципів Гельсінської декларації; усі пацієнти надали письмову інформовану згоду на участь у дослідженні та використання знеособлених даних у наукових цілях.

Результати

До аналізу антирефлюксної ефективності включено 41 пацієнта групи Н-ЛРРШ та 55 пацієнтів групи ЛШШЗР. Вихідні показники ГЕРХ у групах були зіставними (p>0,05 для всіх наведених показників). Усі пацієнти мали клінічно та інструментально верифіковану ГЕРХ за Lyon 2.0 [11]. До операції медіана балу GERD-HRQL становила 24 (18–32) та 23 (17–31) відповідно (p=0,421). Вихідні показники 24-год pH-імпедансометрії наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Вихідні показники ГЕРХ у групах Н-ЛРРШ та ЛШШЗР (до операції)

Через 12 міс медіанний бал GERD-HRQL знизився до 3 (1–8) у групі Н-ЛРРШ та до 5 (2–10) у групі ЛШШЗР (p=0,040), а медіана зміни ΔGERD-HRQL становила −19 (−24–(−14)) проти −17 (−22–(−12)) відповідно (p=0,030), що підтверджує більш глибоке і стабільне зменшення вираженості симптомів після Н-ЛРРШ. Частка пацієнтів із редукцією GERD-HRQL ≥50% становила 35 (85,4%) та 42 (76,4%) (RR=0,89; 95% ДІ 0,74–1,09; p=0,311).

Регулярний прийом ІПП знизився з 23 (56,1%) до 5 (12,2%) в основній групі та з 30 (54,55%) до 12 (21,8%) у групі порівняння. Внутрішньогрупові зміни були статистично значущими в обох групах (p<0,001 за критерієм Макнемара). Міжгрупова різниця за залишковою потребою в ІПП не досягла значущості (RR=1,79; 95% ДІ 0,68–4,68; p=0,285), що зумовлено невеликою абсолютною кількістю пацієнтів, що приймали ІПП, після будь-якого втручання.

Частота LA-езофагіту суттєво знизилася в обох групах: з 15 із 41 (36,6%) до 3 із 41 (7,3%) після Н-ЛРРШ та з 18 із 55 (32,7%) до 9 із 55 (16,4%) після ЛШШЗР. Абсолютна частота після Н-ЛРРШ була вдвічі нижчою, ніж після ЛШШЗР (7,3 проти 16,4%), хоча різниця не досягла статистичної значущості (RR=2,24; 95% ДІ 0,65–7,75; p=0,225). Парний аналіз підтвердив ефективність обох втручань щодо регресу езофагіту (p<0,001 та p=0,004 за критерієм Макнемара відповідно).

За даними pH-імпедансометрії в обох групах відзначали зниження AET та індексу DeMeester. Кількість рефлюкс-епізодів через 12 міс була достовірно меншою після Н-ЛРРШ: 23±11 проти 28±13 (p=0,044), аналогічно — кислотних: 12±7 проти 16±8 (p=0,011). Показники MNBI та PSPW-індексу демонстрували тенденцію на користь Н-ЛРРШ, не досягаючи порогу статистичної значущості, що пояснюється достатньо хорошими результатами ЛШШЗР та невеликим розміром вибірки. Повні дані наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Динаміка показників ГЕРХ через 12 міс (аналіз ефективності, n=96)

Пацієнти з інконклюзивним фенотипом ГЕРХ становлять особливу клінічну категорію: у них відсутні однозначні показання до агресивної антирефлюксної стратегії, але ризик персистенції або прогресування симптомів залишається значущим після ЛРРШ. «Сіру зону» Lyon 2.0 виявлено у 10 із 41 (24,4%) пацієнта групи Н-ЛРРШ та 14 із 55 (25,45%) — ЛШШЗР (p=0,99). Повні дані підгрупового аналізу наведено в табл. 3.

Таблиця 3. Показники контролю ГЕРХ у підгрупі «сірої зони» Lyon 2.0 через 12 міс

У межах «сірої зони» Н-ЛРРШ демонструвала кращий клінічний контроль: GERD-HRQL 2 (0–5) проти 4 (1–7) (p=0,030). AET залишався в інконклюзивному діапазоні та був зіставним між групами (4,7±0,6 vs 4,9±0,7%; p=0,31). Водночас кількість рефлюкс-епізодів (52±9 vs 59±10; p=0,040) та кислотних (20±6 vs 25±7; p=0,030) була нижчою після Н-ЛРРШ. Особливо важливою знахідкою є статистично значущо вищий PSPW-індекс після Н-ЛРРШ: 56±12 vs 48±13% (p=0,040) — за умов практично однакового AET між групами. Це свідчить про те, що фундоплікаційна манжетка покращує нейром’язову відповідь стравоходу на рефлюкс незалежно від зміни загального кислотного навантаження, забезпечуючи більш ефективний пострефлюксний кліренс.

Баріатричні результати після Н-ЛРРШ через 12 міс залишалися клінічно прийнятними: %EWL становила 65,12±14,23%, а %TWL — 27,91±6,62%. Специфічні ускладнення фундоплікаційної манжетки, зокрема стриктура / дисфагія, що потребували ендоскопічної корекції, відзначено у 3 пацієнтів.

Обговорення

Антирефлюксний ефект Н-ЛРРШ, ймовірно, реалізується через кілька взаємопов’язаних і взаємодоповнювальних механізмів, що відрізняють її від ізольованої ЛРРШ та від ЛШШЗР [6, 9, 13].

1. Підвищення тиску НСС і зменшення транзиторних релаксацій НСС. Фундоплікаційна манжетка за Ніссеном (360°) оточує дистальний відділ стравоходу і кардіальний сегмент шлунка, механічно підвищуючи базальний тиск НСС та подовжуючи інтраабдомінальний сегмент зони високого тиску. Аналогічний механізм доб­ре вивчений у класичній антирефлюксній хірургії, де фундоплікація за Ніссеном є золотим стандартом [16]. Зменшення транзиторних релаксацій НСС — провідного механізму гастроезофагеального рефлюксу — пояснює, чому навіть за збереження резидуального кислотного навантаження частота дискретних рефлюксних епізодів суттєво знижується.

2. Відновлення клапанного механізму кута Гіса. Рукавна резекція шлунка деформує кардіальний відділ і змінює геометрію кута Гіса — критичного анатомічного елемента антирефлюксного бар’єра. Фундоплікаційна манжетка коригує цю деформацію та відновлює клапанний механізм гастроезофагеального переходу, який перешкоджає пасивному закиданню вмісту шлунка. Відновлення кута Гіса є специфічним для Н-ЛРРШ і практично відсутнє після ЛШШЗР, де відведення жовчнокислотного компонента відбувається за іншим принципом [9].

3. Покращення стравохідного кліренсу та бар’єрної функції слизової оболонки. PSPW-індекс відображає частку рефлюксних епізодів, після яких реєструється перистальтична хвиля-відповідь, що є показником ефективності хімічного кліренсу стравоходу [11]. Вищий PSPW після Н-ЛРРШ може свідчити про те, що манжетка не лише зменшує кількість рефлюксних епізодів, а й стимулює нейром’язову відповідь стравоходу. MNBI є маркером цілісності слизового бар’єра: підвищення MNBI після Н-ЛРРШ відображає ремоделювання стравохідного епітелію у відповідь на зниження тривалого кислотного навантаження [11, 17].

4. Редукція вісцерального жиру та зниження внутрішньочеревного тиску. Баріатричний компонент Н-ЛРРШ забезпечує суттєву редукцію маси тіла (%EWL 65,12±14,23% через 12 міс у нашій когорті), що безпосередньо знижує внутрішньочеревний тиск і механічне навантаження на гастроезофагеальний перехід [13]. Поєднання механічного ефекту манжетки та редукції жиру формує дворівневий антирефлюксний захист, специфічний для Н-ЛРРШ і відсутній у будь-якій іншій одиночній методиці.

Ключовий висновок нашого дослідження — послідовна перевага Н-ЛРРШ за низкою вторинних показників симптоматичного та функціонального контролю ГЕРХ за загалом зіставних показників композитної ремісії (80,5 vs 72,7%; RR=0,90; 95% ДІ 0,72–1,13; p=0,471) — заслуговує на детальний аналіз у контексті наявної світової бази даних.

Відсутність статистичної значущості за первинною кінцевою точкою не є свідченням відсутності клінічного ефекту, а відображає обмежену потужність дослідження для виявлення різниці такого розміру (~8 відсоткових пунктів) за бінарним результатом з високою базовою частотою. Проте, як зазначено у Lyon 2.0 [11], при оцінці ГЕРХ після антирефлюксних процедур жодна ізольована кінцева точка не є достатньою — необхідна інтеграція клінічних, ендоскопічних та інструментальних показників. Саме тому збіжний «вектор» переваги Н-ЛРРШ за всіма вторинними кінцевими точками (GERD-HRQL, ΔGERD-HRQL, рефлюкс-епізоди, кислотні епізоди, частота езофагіту, PSPW у «сірій зоні») є вагомішим аргументом, ніж єдиний p-value для первинного показника.

Метааналіз Aiolfi та співавторів (2021) [13] включив 612 пацієнтів і показав OR 0,21 (95% ДІ 0,10–0,42) для de novo ГЕРХ після Н-ЛРРШ порівняно зі стандартною ЛРРШ. Наші дані доповнюють цю картину прямим порівнянням з ЛШШЗР та застосуванням Lyon 2.0 для верифікації. Систематичний огляд Loo та співавторів (2024) [8] підтвердив, що потреба в ІПП зменшується у 3–4 рази після Н-ЛРРШ, що кількісно близько до нашого результату: зниження з 56,1 до 12,2% у Н-ЛРРШ — абсолютне зменшення на 43,9 відсот­кового пункту проти 32,7 у ЛШШЗР. Castagneto-Gissey та співавтори (2023) [14] у метааналізі 649 пацієнтів встановили, що Н-ЛРРШ асоціюється з більш вираженою ремісією ГЕРХ порівняно з ЛРРШ+крурорафія, але ціною вищого ризику ускладнень манжетки. У нашій когорті специфічні ускладнення манжетки, зокрема стриктура та дисфагія, потребували ендоскопічної корекції у 3 пацієнтів — в межах описаних діапазонів 3–10% [13, 14].

Частота de novo або персистуючого езофагіту в нашій когорті ЛШШЗР (16,4% через 12 міс) є вищою, ніж описана у SM-BOSS (6,3% за 5 років) [3], але нижчою, ніж після ЛРРШ у SleeveBypass (16% de novo ГЕРХ через 3 роки) [5]. Це відображає відому ефективність ЛШШЗР щодо конт­ролю рефлюксу при вже наявній ГЕРХ, але підкреслює, що навіть ЛШШЗР не гарантує повного усунення рефлюксу — особливо за умов вихідного значного кислотного навантаження (AET 7,2±3,0% у нашій когорті). Для контексту: за даними систематичних оглядів [7, 8], 15–25% пацієнтів продовжують приймати ІПП через 12 міс після ЛШШЗР — що узгоджується з нашими 21,8%.

Слід також зазначити, що специфічний профіль пізніх ускладнень ЛШШЗР включає маргінальні виразки гастроєюнального анастомозу, лікування яких може потребувати ендоскопічного або хірургічного втручання; систематизований аналіз цих ускладнень представлено в роботі Salame та співавторів (2023) [19].

Рандомізоване дослідження Olmi та співавторів (2020) [12] — найбільш методологічно строге порівняльне дослідження антирефлюксної модифікації рукавної резекції — продемонструвало, що Rossetti-sleeve проти ізольованої ЛРРШ зумовлює езофагіт 2,0 vs 23,4% та потребу ІПП 4,3 vs 17,1% через 12 міс. Наші результати для Н-ЛРРШ (LA-езофагіт 7,3%; ІПП 12,2%) є дещо вищими, що пояснюється відмінністю дизайну: Olmi виключали пацієнтів із вихідною ГЕРХ, тоді як у нашому дослідженні всі пацієнти мали верифіковану рефлюксну патологію на вході.

Більшість наявних досліджень Н-ЛРРШ обмежуються симптоматичними опитувальниками та ендоскопією, рідко включаючи pH-імпедансометрію і практично ніколи — MNBI та PSPW як окремі параметри. Lyon Consensus 2.0 [11] позиціонує PSPW як підтверджувальний маркер, що має особливе значення в «сірій зоні» — саме там, де симптоматика недостатня для упевненого діагнозу. Наше дослідження вперше демонструє, що Н-ЛРРШ забезпечує статистично значущо вищий PSPW (56±12 vs 48±13%; p=0,04) за умов зіставного AET між групами у «сірій зоні». Це принципово важливо: покращення PSPW відображає ефективність пострефлюксного кліренсу — незалежного від кількості епізодів механізму стравохідного захисту. Gyawali та співавтори (2024) [11] підкреслюють, що PSPW <61% свідчить про порушення хімічного кліренсу і є незалежним предиктором персистенції симптомів. Відповідно, досягнення PSPW 56% (Н-ЛРРШ) порівняно з 48% (ЛШШЗР) означає наближення до нормального кліренсу в умовах «сірої зони» — що має прямий клінічний наслідок: нижчу ймовірність прогресії рефлюкс-ураження слизової оболонки.

Пацієнти з інконклюзивним рефлюксним фенотипом становлять клінічно складну і недостатньо вивчену популяцію в контексті баріатричної хірургії. У загальній практиці для цієї підгрупи відсутні чіткі рекомендації щодо вибору операції — жодне з основних рандомізованих досліджень (SM-BOSS, SLEEVEPASS, SleeveBypass) [3–5] не стратифікувало результатів за Lyon 2.0 і не виокремлювало «сірої зони». Наше дослідження вперше демонструє, що саме в цій підгрупі Н-ЛРРШ має найвираженішу порівняльну перевагу над ЛШШЗР: нижчий GERD-HRQL (2 vs 4, p=0,03), менше рефлюкс- та кислотних епізодів, вищий PSPW — за умов практично однакового AET між групами. Це свідчить про те, що у пацієнтів без явного кислотного домінування фундоплікаційна манжетка діє переважно через нейром’язовий і кліренсний механізм, а не через редукцію кислотної експозиції.

Principe та співавтори (2025) [20] у метааналізі переконливо показали, що Н-ЛРРШ не знижує баріатричної ефективності порівняно з ізольованою ЛРРШ. Наші дані підтверджують: %EWL у Н-ЛРРШ через 12 міс — 65,12±14,23%, %TWL — 27,91±6,62% — клінічно прийнятні результати, що відповідають описаним Nocca [6] (62%) та Amor [9] (58,4%) при нижчих вихідних показниках індексу маси тіла (ІМТ) у цих когортах. Важливо, що і в нашій серії, і в більшості публікацій %EWL >50% досягається вже на 6-й місяць — стандартний критерій успіху. Таким чином, Н-ЛРРШ не є «компромісом» між антирефлюксним ефектом і результатом маси тіла, а забезпечує клінічно значущі результати за обома доменами одночасно (табл. 4).

Таблиця 4. Порівняння результатів з ключовими світовими публікаціями щодо контролю ГЕРХ після Н-ЛРРШ та ЛШШЗР

Нерандомізований дизайн є головним методологічним обмеженням, що звужує каузальні висновки. Відносно невеликий розмір вибірки (n=41 та n=55) зумовлює недостатню потужність для виявлення статистично значущих міжгрупових відмінностей за первинною точкою. Горизонт спостереження 12 міс не дозволяє оцінити тривалість антирефлюксного ефекту манжетки та ризик її дисфункції у 3–5-річній перспективі — питання, на яке частково відповідають Savvala та співавтори (2025) [10].

Висновки

Н-ЛРРШ і ЛШШЗР забезпечують суттєве зниження клінічного та інструментального тягаря ГЕРХ у пацієнтів із тяжким ожирінням протягом 12 міс спостереження. Композитна ремісія ГЕРХ досягнута у 80,5% пацієнтів після Н-ЛРРШ та у 72,7% після ЛШШЗР; міжгрупова різниця за первинною кінцевою точкою не досягла статистичної значущості (RR=0,90; 95% ДІ 0,72–1,13; p=0,471).

Водночас Н-ЛРРШ асоціювалася з більш вираженим покращенням за низкою вторинних показників контролю рефлюксу: нижчим балом GERD-HRQL через 12 міс, більшою редукцією ΔGERD-HRQL, меншою кількістю загальних і кислотних рефлюкс-епізодів, а також нижчою частотою LA-езофагіту порівняно з ЛШШЗР. Ці дані свідчать, що Н-ЛРРШ може забезпечувати більш глибокий симптоматичний і функціональний контроль ГЕРХ у частини пацієнтів, навіть за відсутності статистично значущої різниці за композитною первинною кінцевою точкою.

У підгрупі пацієнтів «сірої зони» Lyon 2.0 Н-ЛРРШ продемонструвала найбільш помітну порівняльну перевагу: нижчий GERD-HRQL, меншу кількість рефлюксних і кислотних епізодів та вищий PSPW-індекс за зіставного AET. Це може вказувати на кращий пострефлюксний кліренс та ефективніший контроль симптомів у пацієнтів з інконклюзивним рефлюксним фенотипом.

Отримані результати дозволяють розглядати Н-ЛРРШ як перспективну антирефлюксну баріатричну опцію у пацієнтів із тяжким ожирінням і домінувальним рефлюксним фенотипом, особливо в межах «сірої зони» Lyon 2.0, за відсутності прямих показань до ЛШШЗР. Водночас з огляду на нерандомізований дизайн, відносно невеликий обсяг вибірки та 12-місячний горизонт спостереження ці виснов­ки потребують підтвердження в більших мультицентрових проспективних дослідженнях.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 16.04.2026
Прийнято до друку/Accepted: 29.04.2026