Відновлення репродуктивної функції у жінок з міомою матки після консервативної міомектомії

Вступ

Лейоміома матки є найчастішою доброякісною пухлиною жіночої статевої системи. Її клінічне значення визначається не лише високою поширеністю, а й вираженим впливом на якість життя, репродуктивні плани та потребу в лікуванні. У клінічній практиці саме міома часто стає анатомічною основою тяжких менструальних кровотеч, анемії, тазового тиску, хронічного дискомфорту, розладів функції суміжних органів і порушення фертильності [15].

Утримання репродуктивного потенціалу залишається ключовою метою ведення значної частини жінок із симптомною міомою. Професійні настанови наголошують, що при виборі лікувальної тактики слід враховувати наміри щодо вагітності, бажання зберегти матку, розташування і розміри вузлів, а також характер симптомів. У цих умовах міомектомія зберігає роль основного органозберігального хірургічного втручання для пацієнток, у яких медикаментозне лікування є недостатньо ефективним або анатомічно неспроможним усунути проблему [1, 8, 9, 15].

Разом із тим оцінка міомектомії не може обмежуватися лише інтраопераційними параметрами, такими як обсяг крововтрати, тривалість операції або частота ранніх ускладнень. Для пацієнтки не менш важливими є якість рубця міометрія, наявність або відсутність спайок, швидкість регресу запального інфільтрату, сексуальний комфорт, хронічний больовий синдром і, у разі планування вагітності, відновлення фертильності [2, 4–6, 8–10]. Саме тому післяопераційний етап повинен сприйматися не як пасивний період спостереження, а як активна фаза лікування з конкретними патогенетичними завданнями.

У сучасній літературі проблема післяопераційних спайок після гінекологічних втручань описана переконливо. Адгезії пов’язані з хронічним тазовим болем, технічними труднощами повторних операцій, кишковою непрохідністю, трубно-перитонеальним безпліддям, диспареунією та іншими віддаленими наслідками [2, 6, 13, 14]. Для пацієнтки після міомектомії це означає, що клінічний успіх операції визначається не лише видаленням вузла, але й тим, чи вдалося мінімізувати вторинні наслідки самої хірургічної травми [2, 6, 11].

У цьому контексті інтерес до засобів, здатних модулювати локальний післяопераційний перебіг, є закономірним. Дістрептаза Дістрепт, ректальний ферментний препарат, що містить дістрепт-ферменти Н46А стрептокіназу 15 000 МО і стрептодорназу 1250 МО в одному супозиторії, використовується в гінекологічній практиці країн Центральної та Східної Європи. Препарат доцільно розглядати в контексті патогенетичної логіки післяопераційного ведення, наявних клінічних даних та його місця в комплексному супроводі пацієнток після міомектомії [2–4, 16–18].

Клінічна цінність міомектомії у жінок репродуктивного віку

Міомектомія залишається найбільш очевидним органозберігальним хірургічним рішенням для пацієнток із симптомною міомою, які прагнуть вагітності або не готові до гістеректомії. Однак репродуктивна користь цього втручання залежить від типу міоми, її локалізації, числа вузлів, деформації порожнини матки, супутніх факторів безпліддя та хірургічної техніки. Саме тому сьогодні дедалі більше уваги приділяється не лише факту видалення міоми, а й правильному відбору пацієнток на операцію [8, 9, 15].

Професійні рекомендації підкреслюють, що найпереконливіше негативний вплив на фертильність чинить субмукозний або порожнино-деформувальний компонент міоми. Для асимптомних пацієнток із недеформувальними порожнину вузлами користь міомектомії з погляду імовірності вагітності залишається менш визначеною. Водночас у реальному клінічному полі операція часто виконується не в ізольованому репродуктивному контексті, а через поєднання симптомів, анатомічних змін і бажання зберегти матку [8, 15].

Систематичні огляди свідчать, що у пацієнток, які розглядають різні варіанти фертильністьзберігального лікування міоми, саме міомектомія асоціюється з найсприятливішими репродуктивними результатами порівняно з деякими альтернативними підходами, зокрема емболізацією маткових артерій [8, 9]. Разом із тим це не означає, що сама по собі операція автоматично нівелює всі перешкоди до зачаття. Після міомектомії на результат істотно впливають вік жінки, оваріальний резерв, чоловічий фактор, супутній ендометріоз, стан порожнини матки і наявність післяопераційних спайкових змін [8–12].

Систематичний огляд M. Orlando та співавторів показав, що кращі репродуктивні результати після негістероскопічної міомектомії частіше відмічаються у жінок молодшого віку, при меншій кількості вузлів і в ситуаціях, коли міома деформує порожнину матки [8]. У тому самому огляді не доведено переконливої переваги певного доступу самого по собі, але наголошено на важливості інтра­операційної техніки та потребі подальших досліджень бар’єрних і протиспайкових підходів [8].

Отже, міомектомія має високу клінічну цінність у пацієнток із репродуктивними планами, проте ця цінність реалізується повністю лише тоді, коли післяопераційне ведення спрямоване на збереження анатомо-функціональної цілісності матки і придатків. У жінки, яка перенес­ла технічно успішну операцію, але отримала виражений спайковий процес або неповноцінну репарацію, репродуктивний результат може виявитися істотно гіршим, ніж очікувалося на етапі планування лікування [4, 6, 8–12].

Післяопераційний етап як продовження органозберігального лікування

Після міомектомії міометрій переходить у фазу активної репарації. У цей період відбуваються запальна реакція, гемостаз, фібринова стабілізація ушкоджених поверхонь, міграція клітин, перебудова судинного русла, колагеноутворення та ремоделювання тканин. Ці процеси є фізіо­логічними, однак за наявності надмірної запальної активності, локальної ішемії, персистенції ексудату або пригніченого фібринолізу вони можуть набувати патологічного характеру [2, 13, 14].

З позицій сучасної хірургії саме перші дні після операції є критичними для подальшої долі фібринових нашарувань. Якщо мезотеліальне покриття відновлюється своєчасно, а фібрин деградує, перитонеальне загоєння відбувається відносно фізіологічно. Якщо ж фібриновий матрикс зберігається, у нього інвазуються фібробласти, проростають нові судини, організується сполучнотканинний тяж і формується зріла спайка. Подібна логіка стосується й зони ушивання міомет­рія, де тривалий набряк, мікротромбоз, гіпоксія і запальний інфільтрат здатні уповільнювати нормальне формування рубця [2, 13, 14].

Практичне значення цього періоду велике. Саме тоді закладаються передумови для подовженого больового синдрому, хронічного тазового дискомфорту, диспареунії, трубно-перитонеальних порушень, внутрішньоматкових синехій і складнішого перебігу наступної вагітності. Для пацієнтки з репродуктивними планами якість післяопераційного відновлення є настільки ж важливою, як і саме рішення про міомектомію [4, 5, 10–12].

Через це сучасний підхід до післяопераційного ведення після міомектомії має бути багатокомпонентним. Він включає хірургічну профілактику спайок під час самої операції, належний гемостаз, мінімізацію травми тканин, використання за показаннями бар’єрних технологій та раціональний післяопераційний симптоматичний супровід; у вибраних випадках така стратегія може доповнюватися патогенетично спрямованою ад’ювантною підтримкою репарації [2, 3, 6, 7].

У такій моделі Дістрептаза Дістрепт не може розглядатися ізольовано від загальної стратегії. Навпаки, її потенційна цінність полягає в тому, що препарат вбудовується у комплекс післяопераційних заходів саме в той період, коли локальний фібринозно-ексудативний компонент найбільше впливає на подальший результат [16–18].

Патофізіологія спайкоутворення після міомектомії

Спайкоутворення є наслідком порушення рівноваги між утворенням і деградацією фібрину. Будь-яка перитонеальна або серозна травма, включно з механічною, термічною, ішемічною чи інфекційною, супроводжується ексудацією білків плазми крові і відкладанням фібрину. У нормі цей тимчасовий матрикс елімінується фібринолітичною системою і не призводить до стійкого склеювання тканин. За патологічних умов, коли локальний фібриноліз пригнічений, фібринові нашарування перетворюються на основу для формування фіброзних зрощень [2, 13, 14].

Провідними факторами, що підтримують цей сценарій, є тканинна гіпоксія, десикація, ішемія, інфекція, кров у черевній порожнині, коагуляційна активація і надмірна запальна відповідь. Саме тому мінімізація тканинної травми під час операції має таке саме значення, як і будь-яка післяопераційна терапія. У лапароскопічній хірургії частота спайок загалом нижча, ніж після лапаротомії, однак сама міомектомія, особливо при множинних і задньорозташованих вузлах, залишається втручанням із високим спайковим потенціалом навіть за малоінвазивного доступу [2, 6, 11, 13, 14].

Особливість міомектомії полягає в тому, що це не лише перитонеальна, але й глибока міометріальна травма. Видалення інтрамуральних вузлів, реконструкція стінки матки, накладання швів і потреба в гемостазі створюють локальне середовище, у якому на певний час поєднуються набряк, ішемія, компресія судин і реакція на шовний матеріал. При несприятливому перебігу це може супроводжуватися повільнішою нормалізацією перфузії і більш тривалим існуванням ультра­звукових ознак активної пере­будови тканин [6, 13, 14, 16].

Важливим є і топографічний чинник. Дані T. Tulandi та співавторів показали, що розрізи на задній стінці матки асоціюються із частішими і вираженішими аднексальними спайками порівняно з передньою стінкою або дном матки [11]. Це має особливу практичну вагу для пацієнток, які планують вагітність, оскільки задні тазові спайки здатні порушувати тубооваріальні зв’язки навіть при збереженій прохідності труб [6, 11].

Отже, спайковий процес після міомектомії є наслідком поєднання універсальної перитонеальної біології та специфічної травми міометрія. Саме ця комбінація пояснює, чому хірургія при міомі потребує не лише технічно правильно виконаної операції, але й уважного післяопераційного супроводу [2, 6, 13, 14].

Внутрішньоматкові синехії після міомектомії

Увага до післяопераційних наслідків міомектомії тривалий час була зосереджена переважно на перитонеальних адгезіях. Однак сучасні систематичні огляди переконливо показують, що не менш важливими є внут­рішньоматкові синехії. Для репродуктивної медицини це принципово, оскільки навіть за відсутності вираженого перитонеального процесу постраждати може імплантаційний потенціал порожнини матки [4, 5, 12].

Систематичний огляд B.B. Poulsen та співавторів, опуб­лікований у 2025 р., показав, що частота внутрішньоматкових синехій після абдомінальної міомектомії у доступних дослідженнях варіювала в межах 1–50%, а загальна оцінка становила 12,9%. Після мінімально інвазивної міом­ектомії ця частота була нижчою, ніж після відкритої операції, але проблема залишалася клінічно значущою в обох групах. Додатково майже третина зафіксованих синехій належала до тяжких форм [4].

Інше дослідження, присвячене ризикам внутрішньоматкових синехій після різних типів міомектомії, показало загальну частоту близько 9,3%, до того ж більшість випадків були мінімальними. При цьому наявність субмукозного компонента міоми асоціювалася з вищим ризиком синехій незалежно від хірургічного доступу [5]. Це важливе нагадування про те, що у пацієнток із деформацією порожнини матки саме анатомія вузла може бути не менш значущою, ніж доступ до операції [5, 12].

Для практикуючого гінеколога ці дані означають, що пов­ноцінний післяопераційний контроль після міомектомії, особ­ливо при розтині порожнини матки, множинних вузлах або субмукозному компоненті, має розглядати не лише стан рубця міометрія, а й стан порожнини матки [4, 5, 12]. Це змінює логіку подальшого спостереження і репродуктивного консультування. Пацієнтка, у якої операція виконана анатомічно правильно, але після цього сформувалися синехії, може не реалізувати очікувану репродуктивну користь без додаткової діагностики і лікування [4, 12].

Звідси випливає важлива клінічна теза. Якщо після­операційне ведення має на меті збереження репродуктивного потенціалу, воно повинно оцінювати і профілактику перитонеальних спайок, і ризик внутрішньоматкових синехій. Саме багаторівневий підхід є найбільш релевантним для пацієнток, які звертаються з приводу органозберігального лікування міоми [4, 5, 12].

Час до вагітності після міомектомії і значення якості рубця

Питання оптимального інтервалу між міомектомією і плануванням вагітності залишається клінічно дискусійним. Систематичний огляд F. Margueritte та співавторів показав, що переконливих доказів існування універсального «безпечного» мінімального інтервалу немає, а середній час до настання вагітності у доступних серіях становив близько 18 міс [10]. Це означає, що традиційні фіксовані рекомендації щодо строків не мають міцної доказової основи і повинні індивідуалізуватися [10].

Водночас відсутність уніфікованого часу очікування не зменшує значення самої якості післяопераційного загоєння. Питання не лише в тому, скільки місяців минуло після операції, а в тому, наскільки повноцінно відновився міометрій, чи немає виражених рубцевих вад, чи сформувалися спайки або синехії, чи зберігається локальна болючість, і які дані ультразвукового або, за потреби, гістеро­скопічного контролю [4, 10, 12, 16].

Тому для пацієнтки, яка планує вагітність, післяопераційний супровід має дві мети. Перша полягає в тому, щоб забезпечити оптимальне ремоделювання міометрія, друга — у своє­часному виявленні чинників, які можуть нівелювати користь міомектомії, насамперед спайкових змін і внутрішньоматкових синехій [4, 10, 12]. Без розв’язання цих двох завдань саме формальне очікування певного строку не гарантує найкращого репродуктивного результату [9, 10].

У клінічній комунікації важливо підкреслювати, що після­операційна стратегія після міомектомії має бути спрямована не лише на відновлення після операції, а на підготовку матки до подальшого функціонування, у тому числі в умовах майбутньої вагітності [9, 10, 15]. Саме з цієї причини всі ад’ювантні втручання після міомектомії слід оцінювати через їхній внесок у якість рубця, локальний контроль запалення та профілактику спайкових ускладнень [2–4, 10, 16].

Що дійсно має доказову базу для профілактики спайок після міомектомії

Сучасна доказова база щодо профілактики післяопераційних спайок є неоднорідною. Найбільш послідовно професійні товариства підтримують мікрохірургічні принципи, делікатне поводження з тканинами, мінімізацію коа­гуляційної травми, ретельний гемостаз, зменшення десикації, уникнення стороннього матеріалу без потреби, а також використання малоінвазивного доступу за наявності технічної можливості та належного досвіду хірурга [2, 6, 13, 14].

Комітетська думка American Society for Reproductive Medicine підкреслює, що сам факт хірургічної травми є природною передумовою формування адгезій. Мінімально інвазивна хірургія і дотримання мікрохірургічних принципів можуть знижувати цей ризик. Однак жодна стратегія не забезпечує повного усунення проблеми [2].

Стосовно бар’єрних методів дані є складнішими. Кокранівський огляд, оновлений у 2020 р., засвідчив, що деякі бар’єрні засоби можуть знижувати частоту адгезій за даними second-look лапароскопії. Водночас докази щодо їхнього впливу на живонародження, клінічну вагітність або тазовий біль є обмеженими або відсутніми [3]. Отже, бар’єрні методи мають значення як частина локальної хірургічної профілактики, але не розв’язують усіх клінічно значущих проблем [2, 3].

Метааналіз рандомізованих досліджень у лапароскопічній міомектомії показав найбільш перспективні результати для oxidized regenerated cellulose, auto-crosslinked hyaluronic acid gel та окремих полімерних систем [7]. Проте навіть на цьому рівні доказовості більшість кінцевих точок залишаються морфологічними, а не безпосередньо репродуктивними чи симптоматичними [3, 7].

З цього випливає принципове положення. Доказово обґрунтована профілактика спайок після міомектомії повин­на бути комбінованою. Її основа складається з правильно виконаної операції та продуманої локальної профілактики. Ад’ювантні фармакологічні або ферментні засоби можуть мати клінічний сенс лише тоді, коли вони доповнюють, а не підміняють цей базовий стандарт [2, 3, 6, 7].

Ферментна терапія як патогенетичний ад’ювант

Ферментна підтримка післяопераційного ведення ґрунтується на впливі на той самий патогенетичний вузол, який лежить в основі організації спайок, а саме на надмірний фіб­ринозно-ексудативний субстрат. Прискорення його редукції поліпшує умови для фізіологічного загоєння, покращує локальну мікроциркуляцію і знижує ймовірність того, що тимчасовий фібриновий каркас перетвориться на зрілу сполучно­тканинну структуру [13, 14, 16–18].

Стрептокіназа активує плазміноген з утворенням плазміну і таким чином сприяє фібринолізу. Стрептодорназа належить до ферментів, що деполімеризують нуклеопротеїнові компоненти детриту й густого ексудату, знижуючи його в’язкість. У сукупності така комбінація має патогенетичну логіку в ситуаціях, коли запалення поєднується з фібрином, густим інфільтратом і локальним порушенням дренажу [13, 14, 18].

Ферментна комбінація не є альтернативою антибіотикам при доведеній бактеріальній інфекції, не замінює бар’єрних технологій в операційній і не зменшує значення хірургічної техніки. Її місце полягає в швидкій та активній підтримці репарації у післяопераційний період шляхом відновлення мікро­циркуляції в зоні запалення та модифікації локального мікро­середовища, в якому надмірний фібрин і в’язкий ексудат можуть уповільнювати нормальний перебіг відновлення [2, 3, 13, 14, 18].

Дістрептазу Дістрепт слід розглядати як ад’ювантний компонент комплексного ведення, який патогенетично доповнює базові заходи профілактики спайкових ускладнень [16–18].

Дістрептаза Дістрепт: склад, форма і практично важливі відомості з продуктової інформації

Згідно з доступною офіційною продуктовою інформацією, один ректальний супозиторій Дістрептази Дістрепт містить дістрепт-ферменти Н46А стрептокіназу 15 000 МО і стрептодорназу 1 250 МО. Препарат застосовується ректально. Дозу визначають залежно від типу і тяжкості запального процесу; у більш виражених випадках передбачені інтенсивніші стартові схеми, у легших і середньотяжких — коротші або менш насичені режими [18].

Для гінеколога ці практичні положення мають значення не лише з формального регуляторного погляду. Вони допомагають правильно позиціонувати препарат у після­операційний період. По-перше, це системна ферментна терапія, так само як і системна антибактеріальна чи системна протизапальна стратегія. По-друге, безпечне призначення потребує оцінки геморагічних ризиків, супутньої антитромботичної терапії та локального стану пацієнтки після втручання. По-третє, вибір схеми має бути індивідуалізований і узгоджений із загальним планом ведення [18].

З патофізіологічної точки зору, оптимальним терміном початку застосування Дістрептази Дістрепт є 2-га–3-тя доба після міомектомії. До цього моменту первинний судинний гемостаз уже забезпечений, що мінімізує геморагічний ризик, однак фібрин на перитонеальних поверхнях і в зоні рубця міометрія ще не організувався у зрілу сполучнотканинну структуру і залишається доступним для ферментного лізису. Саме в цей критичний проміжок призначення препарату є найбільш патогенетично виправданим: стрептокіназа активує плазмін і сприяє деградації фібринового матриксу, тоді як стрептодорназа знижує в’язкість ексудату, разом створюючи умови для більш фізіологічного переходу від запальної стадії до повноцінного ремоделювання тканин [13, 14, 18].

У практичній роботі це означає, що препарат найбільш логічно інтегрується в ту частину післяопераційного періоду, де основними клінічними завданнями є контроль інфільтративно-ексудативного компонента, підтримка повноцінної репарації та зменшення умов для спайко­утворення та гнійно-септичних ускладнень. Такий підхід узгоджується з патогенетичною логікою післяопераційного ведення [16–18].

Доступні клінічні дані щодо Дістрептази Дістрепт після міомектомії

Найбільш релевантні для теми статті клінічні дані щодо Дістрептази Дістрепт після міомектомії походять переважно з досліджень і публікацій, виконаних у гінекологічних центрах Центральної та Східної Європи. Саме ці роботи надають безпосередню інформацію про вплив препарату на перебіг післяопераційного відновлення після органозберігальної хірургії матки [16, 17].

У роботі V.A. Potapov та співавторів, присвяченій ранній післяопераційній реабілітації репродуктивної функції у жінок із лейоміомою матки (100 жінок після міомектомії) застосування Дістрептази Дістрепт достовірно покращувало перфузію міометрія: індекси васкуляризації, інтенсивності кровоплину та перфузії (VI, FI, VFI) через 1 міс були значно вищими порівняно зі стандартним веденням (p<0,05) (табл. 1). Рівень D-димеру як маркера фібринолізу знизився з 0,69±0,04 до 0,28±0,03 мкг/мл у групі застосування препарату (p<0,05), тоді як показники коагулограми залишалися в межах референтних значень, підтверджуючи безпеку терапії (табл. 2). Нормалізація прозапальних цитокінів (інтерлейкін (IL)-1, IL-6, фактор некрозу пухлин (TNF)-α) у групі Дістрептази Дістрепт відзначалася вже через 1 міс після операції — на 2–3 міс раніше, ніж у групі порівняння (табл. 3). Ехографічні ознаки рубцевих змін міометрія через 6 міс виявлялися у 3,4 раза рідше в групі застосування препарату (p<0,05) (рис. 1), а вагітність у 2-річному катамнезі настала у 42% випадках проти 24% (p<0,01) [16].

Таблиця 1. Характеристики перфузії міометрія у жінок досліджуваних груп через 1 міс після лікування (M±m) [16]

Таблиця 2. Показники коагулограми у пацієнток після міомектомії залежно від виду післяопераційної терапії (M±m) [16]

Таблиця 3. Динаміка рівня прозапальних цитокінів у крові жінок після міомектомії залежно від виду післяопераційної терапії (M±m) (адаптовано за Potapov V.A. et al., 2012 [16])

Рисунок 1. Наявність ехографічних ознак рубця на матці через 6 міс після міомектомії у жінок залежно від додавання Дістрептази Дістрепт у комплексне лікування [16]

Примітка: *р<0,05 порівняно з 3-ю групою.

Особливо важливо, що в цій роботі оцінювали не лише сурогатні лабораторні або інструментальні показники, але й клінічні наслідки у віддалений період. Повідомлялося про нижчу частоту хронічного тазового болю, альгодисменореї і диспареунії, а також про кращі репродуктивні результати порівняно зі стандартним післяопераційним веденням [16]. Отримані результати мали послідовний характер: біомаркери, перфузія, ехографічна картина і симптоми змінювалися в одному клінічно зрозумілому напрямку [16].

У дослідженні I.Z. Gladchuk та співавторів, присвяченому профілактиці спайкоутворення у безплідних жінок із поєднанням міоми матки та ендометріозу після ендохірургічного лікування (n=90), у пацієнток, які отримували Дістрептазу Дістрепт у складі комплексної реабілітації, виявлено достовірно кращі результати порівняно з групою стандартного ведення. За даними second-look лапароскопії через 3–4 міс після операції, спайковий процес виявлено у 2 пацієнток групи Дістрептази Дістрепт проти 6 у групі порівняння. При цьому у групі препарату всі виявлені спайки відповідали I стадії (поодинокі, пухкі, легко розділювані), тоді як у групі порівняння зафіксовано спайки II та III стадії (табл. 4). Через 3 міс після операції больовий синд­ром внизу живота зберігався у 5% пацієнток групи Дістрептази Дістрепт проти 10% у групі порівняння, дисменорея — у 10 проти 20%, диспареунія — у 12,5 проти 20% (рис. 2). Вагітність протягом 1–2 років настала у 47,5% жінок групи Дістрептази Дістрепт проти 34% у групі порівняння (p<0,05) [17].

Таблиця 4. Прогностична класифікація навколопридаткових спайок та їх розподіл за стадіями в групах дослідження [17]

Рисунок 2. Скарги пацієнток після лікування (частота, %) [17]

Таким чином, результати клінічних випробувань Д­істрептаза Дістрепт формують цілком послідовний клінічний сигнал, патогенетична логіка якого пояснюється прямою дією препарату на ключові субстрати раннього післяопераційного вогнища. Стрептокіназа лізує фібринові нашарування і відновлює мікроциркуляцію, усуваючи локальну ішемію; стрептодорназа деполімеризує нуклео­протеїнові компоненти детриту і розріджує в’язкий ексудат, звільняючи тканини від зруйнованих клітин і гнійного вмісту. Така ферментна «зачистка» відновлює умови для повноцінної репарації і усуває фібринозний субстрат, необхідний для подальшого формування спайок, що й пояснює стійкий інтерес до препарату в післяопераційному веденні після міомектомії [13, 14, 16, 17].

Інтерпретація наявних клінічних даних

Наявні клінічні дані щодо Дістрептази Дістрепт після міо­мектомії та в суміжних гінекологічних ситуаціях поступаються за обсягом міжнародним дослідженням хірургічних стратегій і бар’єрних методів, проте демонструють логічно взаємопов’язаний комплекс ефектів [2, 3, 7, 16, 17].

Цей комплекс виглядає таким чином. Спочатку відзначається швидка ліквідація ознак післяопераційного запалення. Далі фіксуються кращі показники місцевої перфузії та усунення ішемії. На цьому тлі ультразвукова картина рубця і шовного матеріалу має більш сприятливу динаміку, тобто знижується ризик формування грубих рубців, капсуляції і нерозсмоктування шовного матеріалу, утворення синехій. У віддалений період це асоціюється зі зниженням больового навантаження, відновленням якісного ендометрія, забезпечує оптимальне ремоделювання міометрія і кращі репродуктивні результати. Саме така послідовність — від ранніх патогенетичних змін до клінічних наслідків, робить ці дані внутрішньо переконливими [16, 17].

Дістрептазу Дістрепт доцільно розглядати як ад’ювант у клінічних ситуаціях із підвищеним ризиком затяжного інфільтративно-ексудативного перебігу, коли важлива максимально повноцінна репарація міометрія і коли спайкові наслідки мають високу клінічну значущість [16–18].

Які пацієнтки можуть отримати найбільшу користь від ад’ювантної ферментної підтримки

Найбільш обґрунтованою є увага до жінок із репродуктивними планами. Для цієї категорії будь-який фактор, що підвищує ймовірність трубно-перитонеального безпліддя, внутрішньоматкових синехій, хронічного тазового болю або повільної репарації рубця, має пряме клінічне значення. Ферментна терапія здатна покращити перебіг цих процесів, тому її внесок виходить далеко за межі симптоматичного комфорту [4, 10–12, 16, 17].

Другою логічною групою є пацієнтки після відкритої міомектомії, оскільки саме відкритий доступ асоціюється з вищою частотою як перитонеальних, так і внутрішньоматкових спайкових змін [4, 6]. Третьою групою є жінки з множинними інтрамуральними вузлами, задньою локалізацією розрізу, розтином порожнини матки або супутнім ендометріозом. У них спайкове навантаження після операції потенційно є вищим [4–6, 11, 17].

Окремо слід виділити пацієнток без репродуктивних планів, але з високим ризиком хронічного тазового болю або потреби в повторних втручаннях у майбутньому. Для них значення спайкової профілактики полягає не в збереженні можливості зачаття, а у якості життя, сексуальному благополуччі та нижчій технічній складності можливих наступних операцій [2, 6, 13, 14].

Таким чином, і репродуктивні, і нерепродуктивні пацієнтки після міомектомії можуть розглядатися як потенційні кандидати для ад’ювантної ферментної підтримки. Відмінність полягає лише в тому, яку клінічну вигоду лікар ставить у центр — фертильність, повноцінну репарацію чи довгостроковий функціональний комфорт [16–18].

Місце Дістрептази Дістрепт у комплексному післяопераційному веденні

Раціональна інтеграція препарату в післяопераційне ведення після міомектомії має спиратися на кілька принципів. Насамперед Дістрептаза Дістрепт не повин­на розглядатися як альтернатива правильній хірургічній техніці. Другий принцип полягає в тому, що препарат не замінює антибактеріальної терапії там, де вона показана, і не розв’язує самостійно питання профілактики інфекційних ускладнень [2, 18].

У межах цих умов препарат найбільш логічно використовується як засіб патогенетичного супроводу раннього післяопераційного періоду. Його терапевтична ніша полягає у зменшенні фібринозно-ексудативного навантаження, підтримці локальної мікроциркуляції та сприянні більш фізіологічному переходу від запальної стадії до ремоделювання тканин. Такий підхід особливо доцільний тоді, коли лікар ставить за мету не лише уникнення ранніх ускладнень, а оптимізацію віддаленого анатомо-функціонального результату [13, 14, 16–18].

Практично важливо, що в наявній продуктовій інформації режим дозування варіює залежно від тяжкості процесу. Це дозволяє індивідуалізувати призначення, але водночас вимагає відповідального клінічного мислення. У післяопераційній гінекології рішення про тривалість і інтенсивність курсу доцільно пов’язувати з обсягом втручання, вираженістю локальної інфільтрації, ризиком спайко­утворення та загальним станом пацієнтки [18].

Дістрептаза Дістрепт є обґрунтованим ад’ювантом у післяопераційному веденні вибраних пацієнток після міом­ектомії, коли клінічним пріоритетом є підтримка повно­цінної репарації тканин, мінімізація умов для спайко­утворення і збереження репродуктивного потенціалу [16–18].

Клінічний випадок № 1

Пацієнтка, вік 28 років. Без вагітностей в анамнезі. Скарги на рясні менструальні кровотечі та дисменорею. За даними ультразвукового дослідження і магнітно-резонансної томографії, виявлено множинні субмукозні вузли з деформацією порожнини матки. З метою збереження репродуктивного потенціалу та усунення деформації виконано гістероскопічну міомектомію. З 2-ї доби після втручання розпочато курс Діст­рептази Дістрепт за стандартною схемою: перші 3 дні по 1 супозиторію 3 рази на добу, наступні 3 дні — по 1 супозиторію 2 рази на добу, останні 3 дні — по 1 супозиторію 1 раз на добу. Курс — 9 діб.

Контрольна гістероскопія через 3 міс підтвердила відновлення нормальної архітектоніки порожнини матки без ознак синехій, рубців, капсуляції тощо. Пацієнтка завагітніла через 8 міс після операції.

Клінічний випадок № 2

Пацієнтка, вік 36 років. Симптомна інтрамуральна міома по задній стінці матки (вузол діаметром 6 см), хронічний тазовий біль. Враховуючи локалізацію, виконано лапаро­скопічну міомектомію з ушиванням стінки матки. З огляду на задню локалізацію розрізу як фактор підвищеного ризику аднексальних спайок Дістрептазу Дістрепт призначено з 3-ї доби. Схема застосування Дістрептази Дістрепт: перші 3 дні по 1 супозиторію 3 рази на добу, наступні 3 дні — по 1 супозиторію 2 рази на добу, останні 3 дні — по 1 супозиторію 1 раз на добу. Курс — 9 діб.

При контроль­ному ультразвуковому дослідженні через 6 тиж відзначено сприятливу ехографічну динаміку рубця без ознак перифокальної інфільтрації. Больовий синдром регресував повністю.

Клінічний випадок № 3

Пацієнтка, вік 42 роки. Великий субсерозно-інтрамуральний вузол (діаметр 8 см) на тлі раніше перенесеного сальпінгіту в анамнезі. Виконано абдомінальну міомектомію. Враховуючи відкритий доступ, обсяг втручання та обтяжений запальний анамнез, Дістрептазу Дістрепт включено до схеми ведення з 2-ї доби після операції: перші 3 дні по 1 супозиторію 3 рази на добу, наступні 3 дні — по 1 супозиторію 2 рази на добу, останні 3 дні — по 1 супозиторію 1 раз на добу. Курс — 9 діб.

На 7-му добу відзначено нормальні показники запальних маркерів та відсутність ультразвукових ознак інфільтрації в ділянці рубця. При огляді через 3 міс скарги на тазовий дискомфорт відсутні, ехографічна картина рубця міометрія без патологічних змін.

Практичні акценти для лікаря-гінеколога

1. Міомектомія є ефективною органозберігальною операцією, але її успіх визначається також якістю післяопераційного відновлення [8–10, 15].

2. Післяопераційні спайки і внутрішньоматкові синехії залишаються клінічно значущою проблемою після міом­ектомії, особливо після відкритого доступу, при множинних вузлах, субмукозному компоненті або розтині порожнини матки [4–6, 11, 12].

3. Профілактика спайок має бути багатокомпонентною і включати хірургічну техніку, мінімізацію тканинної травми, а також бар’єрні засоби та раціональне післяопераційне ведення за показаннями [2, 3, 6, 7].

4. Дістрептаза Дістрепт має патогенетично зрозумілу роль як ферментний ад’ювант, спрямований на редукцію фібринозно-ексудативного субстрату і підтримку фізіологічної репарації [13, 14, 16–18].

5. Наявні клінічні публікації щодо препарату після міом­ек­­томії демонструють послідовний позитивний сигнал стосовно запальної відповіді, перфузії міометрія, ехографічної динаміки рубця, симптоматичних і репродуктивних результатів [16, 17].

6. Найбільш доцільним є застосування препарату в пацієнток із високою клінічною ціною спайкових ускладнень, насамперед при репродуктивних планах [4, 10–12, 16–18].

Висновки

Післяопераційний період після міомектомії слід розглядати як продовження органозберігального лікування, а не як пасивну фазу спостереження. Саме в цей час формуються умови для повноцінної репарації міометрія, якості рубця, профілактики перитонеальних адгезій та внутрішньоматкових синехій, а отже, і для збереження репродуктивного потенціалу [2, 4, 10–14].

Сучасна доказова база підтверджує, що спайкові ускладнення після міомектомії залишаються актуальними навіть за умов прогресу малоінвазивної хірургії. Відкриті операції, задня локалізація розрізу, субмукозний компонент і деформація порожнини матки підвищують клінічну значущість цієї проблеми. Саме тому стратегія ведення таких пацієнток має бути проактивною [4–7, 11, 12].

На цьому тлі Дістрептаза Дістрепт становить інте­рес як патогенетично обґрунтований ад’ювант. Комбінація дістрепт-ферментів Н46А стрептокінази і стрептодорнази спрямована на ті механізми, які визначають надмірний фібринозно-ексу­дативний компонент післяопераційного процесу. Доступні клінічні публікації після міомектомії та в суміжних гінекологічних ситуаціях показують послідовний сприятливий сигнал щодо запалення, перфузії, ехографічної динаміки рубця, больових проявів і репродуктивних наслідків [16–19].

Препарат слід розглядати не як ізольовану альтернативу стандартним хірургічним і протиспайковим заходам, а як логічне доповнення до них. У вибраних пацієнток після міомектомії, особливо за наявності репродуктивних планів, така ад’ювантна стратегія може бути клінічно цінною і добре узгоджується з сучасним уявленням про патогенез спайкоутворення та репарації тканин [2–4, 13, 14, 16–18].



Список використаної літератури

• 1. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE Guideline NG88. http://www.nice.org.uk/guidance/ng88.
• 2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society of Reproductive Surgeons (2019) Postoperative adhesions in gynecologic surgery: a committee opinion. Fertil. Steril., 112(3): 458–463. doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.06.027.
• 3. Ahmad G., Kim K., Thompson M. et al. (2020) Barrier agents for adhesion prevention after gynaecological surgery. Cochrane Database Syst. Rev., 3(3): CD000475. doi.org/10.1002/14651858.CD000475.pub4.
• 4. Poulsen B.B., Kracht M.B., Dueholm M. (2025) Intrauterine adhesions after abdominal myomectomy: a systematic review. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 312: 114095. doi.org/10.1016/j.ejogrb.2025.114095.
• 5. Bortoletto P., Keefe K.W., Unger E. et al. (2022) Incidence and risk factors of intrauterine adhesions after myomectomy. F. S. Rep., 3(3): 269–274. doi.org/10.1016/j.xfre.2022.05.007.
• 6. Herrmann A., Torres-de la Roche L.A., Krentel H. et al. (2020) Adhesions after laparoscopic myomectomy: incidence, risk factors, complications, and prevention. Gynecol. Minim. Invasive Ther., 9(4): 190–197. doi.org/10.4103/GMIT.GMIT_87_20.
• 7. Borghese G., Raffone A., Raimondo D. et al. (2021) Adhesion barriers in laparoscopic myomectomy: evidence from randomized clinical trials. Int. J. Gynaecol. Obstet., 152(3): 308–320. doi.org/10.1002/ijgo.13495.
• 8. Orlando M., Kollikonda S., Hackett L., Kho R. (2021) Non-hysteroscopic myomectomy and fertility outcomes: a systematic review. J. Minim. Invasive Gynecol., 28(3): 598–618.e1. doi.org/10.1016/j.jmig.2020.10.006.
• 9. Khaw S.C., Anderson R.A., Lui M.-W. (2020) Systematic review of pregnancy outcomes after fertility-preserving treatment of uterine fibroids. Reprod. Biomed. Online, 40(3): 429–444. doi.org/10.1016/j.rbmo.2020.01.003.
• 10. Margueritte F., Adam C., Fauconnier A., Gauthier T. (2021) Time to conceive after myomectomy: should we advise a minimum time interval? A systematic review. Reprod. Biomed. Online, 43(3): 543–552. doi.org/10.1016/j.rbmo.2021.05.016.
• 11. Bortoletto P., Keefe K.W., Unger E. et al. (2022) Incidence and risk factors of intrauterine adhesions after myomectomy. F.S. Rep., 3(3): 269–274. doi: 10.1016/j.xfre.2022.05.007.
• 12. American Association of Gynecologic Laparoscopists (2017) AAGL Practice Report: Practice Guidelines on Intrauterine Adhesions Developed in Collaboration With the European Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE). J. Minim. Invasive Gynecol., 24(5): 695–705. doi.org/10.1016/j.jmig.2016.11.008.
• 13. Stratakis K., Kalogiannis E., Thanopoulos A. et al. (2023) Mechanisms and Therapeutic Approaches for Peritoneal Adhesions: A Comprehensive Review. Chirurgia (Bucur), 118(2): 113–126. doi: 10.21614/chirurgia.2840.
• 14. Arung W., Meurisse M., Detry O. (2011) Pathophysiology and prevention of postope­rative peritoneal adhesions. World J. Gastroenterol., 17(41): 4545–4553. doi.org/10.3748/wjg.v17.i41.4545.
• 15. Meinhold-Heerlein I., Purandare N., Murji A. et al. (2025) FIGO best practice guidance for diagnosis and treatment of fibroids. Int. J. Gynaecol. Obstet., 171(2): 611–612. doi.org/10.1002/ijgo.70496.
• 16. Костенко Є.І., Боцюк У.І. (2025) Попередження рецидивів та хронізації запальних захворювань органів малого таза. Модельні клінічні випадки та огляд медичної літератури, Укр. мед. часопис, 5(171): 11–16.
• 17. Сафонов Р.А., Лазуренко В.В. (2025) Дістрептаза Дістрепт як компонент мультимодального лікування післяопераційних гінекологічних ускладнень. Укр. мед. часопис, 8(174): 35–40.
• 18. Synthaverse S.A. (2023) Distreptaza. Summary of Product Characteristics. Rectal suppositories 15 000 IU + 1250 IU. rejestry.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/1965/characteristic.
• 19. Chen I., Kives S., Randle E. et al. (2025) Guideline No. 461: The Management of Uterine Fibroids. J. Obstet. Gynaecol. Can., 47(8): 102970. doi: 10.1016/j.jogc.2025.102970.