Еволюція ведення пацієнтів із гострим ураженням нирок. Огляд проєкту настанов KDIGO 2026

Нова термінологія та діагностичні горизонти

Фундаментальною зміною настанов став погляд на динаміку патологічного процесу (табл. 1). Якщо раніше увага зосереджувалася на перших 7 днях, то нині ниркова дисфункція розглядається як континуум, що триває місяцями. У визначенні гострого пошкодження нирок (ГПН), поряд із класичними критеріями креатиніну та діурезу, з’явився сироватковий цистатин С. Він рекомендований як рівноцінний маркер, особливо у випадках, коли показники креатиніну можуть бути неточними через саркопенію, виснаження або особливості дієти.

Важливим кроком стало заповнення «сірої зони» між 7-м та 90-м днями хвороби через офіційне впровадження терміну «гостра хвороба нирок» (ГХН). Це змушує клініцистів не припиняти нагляд за пацієнтом після першого тижня, а продовжувати моніторинг до 3 міс.

Таблиця 1. Класифікація станів нирок у часовому континуумі

Після епізоду ГПН або під час перебігу ГХН необхідно оцінювати ступінь відновлення функції нирок.

Критерії відновлення:

• повне відновлення: рівень креатиніну або цистатину С становить не більше ніж 1,25 раза від базового рівня, або рШКФ відновилася до не менше ніж 90% від базового рівня;
• часткове відновлення: рівень креатиніну або цистатину С становить 1,25–1,5 раза від базового рівня, або рШКФ відновилася до 60–89% від базового рівня.

Якщо на 8-й день пацієнт не відповідає критерію «повного розрішення», він автоматично переходить у категорію ГХН. Це вимагає від лікаря обов’язкового контрольного візиту пацієнта на 30-й та 90-й дні. Тільки якщо через 90 днів показники не повернулися до норми, ми маємо право встановити діагноз ХХН.

Зміна діагностичної парадигми. Система CUB та біомаркери

Сучасна діагностика зміщується з фіксації факту дисфункції до виявлення структурного ушкодження тканин. Нова система стадіювання базується на тріаді «C-U-B»: креатинін (C), діурез (U) та біомаркери (B) (табл. 2). Революційним є введення «стадії 0» (C0 U0 B1), коли рівень креатиніну та діурез ще в нормі, але біомаркери (наприклад NGAL або TIMP-2*IGFBP7) уже вказують на клітинний стрес. Це відкриває «вікно можливостей» для ранньої нефропротекції.

Таблиця 2. Система стадіювання тяжкості ГПН за KDIGO (2026)

Поява субклінічного ГПН (C0 U0 B1)

Це одна з найважливіших інновацій. Пацієнт може мати нормальний креатинін і діурез, але позитивні біомаркери (наприклад NGAL). Це означає, що ушкодження вже є на клітинному рівні, і саме на цьому етапі профілактика найбільш ефективна. Маркери, які дозволяють ідентифікувати «стадію 0» та прогнозувати перебіг хвороби ще до змін у рівні креатиніну, представлені у табл. 3.

Комбінований код стадії

Тепер стадія записується як комбінація: наприклад «ГПН C1 U1 B1». Це дозволяє одночасно оцінити ступінь функціонального порушення, рівень олігурії, наявність структурного ушкодження.

Таблиця 3. Практичне застосування біомаркерів ГПН

Крім лабораторної діагностики, гайд легітимізує фуросемідний стрес-тест (ФСТ) як прогностичний інструмент. Якщо після введення болюсу фуросеміду пацієнт не видає необхідний об’єм сечі протягом 2 год (<200 мл сечі за 2 год), це свідчить про високий ризик прогресування до тяжких стадій. Також стандартом стає приліжкове ультразвукове дослідження (УЗД) (POCUS) та оцінка ренального резистивного індексу (РРІ) для диференціації причин ураження та оцінки волемічного статусу.

Терапевтичні стратегії. Персоналізація та безпека

У лікуванні відбувся перехід від агресивної гідратації до виваженої нефропротекції. Оголошено «кінець епохи» 0,9% розчину NaCl через ризик гіперхлоремічного ацидозу; пріоритет надається збалансованим кристалоїдам. Цільовий артеріальний тиск (ЦАТ) перестав бути універсальним: для пацієнтів із хронічною артеріальною гіпертензією рекомендовано підтримувати вищі показники (75–80 мм рт. ст.) для забезпечення адекватної перфузії.

Застосування діуретиків тепер обмежене виключно корекцією перевантаження рідиною, а низькі дози допаміну для «захисту нирок» суворо заборонені. Для хірургічних пацієнтів рекомендовано впровадження «пакетів заходів» (Care Bundles), що включають контроль глікемії (7,8–10,0 ммоль/л), відміну нефротоксичних засобів, використання POCUS та контроль діурезу.

Замісна ниркова терапія та фармакологічний нагляд

Стосовно замісної ниркової терапії (ЗНТ) обрано стратегію «обдуманого очікування». Доведено, що відкладений старт (за відсутності критичних станів) є безпечнішим і дає ниркам шанс на самовідновлення. Регіонарна цитратна антикоагуляція стала золотим стандартом, витіснивши гепарин, а дозування CRRT суворо обмежене 20–25 мл/кг/год, оскільки більші об’єми не покращують виживання, але вимивають корисні речовини.

У сфері фармакотерапії впроваджено концепцію Drug Stewardship (відповідальне управління ліками). Раніше ліки поділялися на «нефротоксичні» та «безпечні» переважно на основі їхнього впливу на креатинін. Тепер введено 4 категорії на основі поєднання функціональних маркерів (креатинін) та маркерів ушкодження (біомаркери):

1. Дисфункція без пошкодження. Препарати, що змінюють тиск у нирці, але не вбивають клітини (наприклад інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину (БРА)). Їх не завжди треба відміняти.
2. Пошкодження без дисфункції. Ліки, що викликають клітинний стрес, який не відображається на креатиніні (наприклад аміноглікозиди на ранніх стадіях). Це зона особливої уваги.
3. Дисфункція та ушкодження. Класичні токсини (нестероїдні протизапальні препарати — НПЗП).
4. Ні дисфункції, ні пошкодження: безпечні препарати.

Також переглянуто ризики контраст-індукованого ураження: метформін дозволено не відміняти при ШКФ >30 мл/хв, а основною профілактикою визнано лише адекватну гідратацію.

Прогнозувати успішне припинення ЗНТ у дорослих можна за такими ознаками:

• • об’єм сечі >450 мл/добу (без діуретиків);
  • об’єм сечі >2300 мл/добу (з діуретиками);
  • 2-годинний кліренс креатиніну.

Гайд 2026 р. вперше так чітко інституціоналізує роль фармацевта в команді. Фармацевт має проводити «ревізію ліків» (medication reconciliation) для кожного госпіталізованого пацієнта з ГПН. Його завдання — це корекція доз у реальному часі відповідно до динаміки рівня креатиніну та діурезу.

Кінетична ШКФ (KeGFR). Гайд наголошує, що при ГПН звичайні формули (CKD-EPI) не працюють. Для корекції доз ліків тепер рекомендують орієнтуватися на тренд креатиніну та розрахунок саме кінетичної ШКФ, яка враховує швидкість його зростання.

Заборона HVHF. Окремо прописано відмову від високооб’ємної гемофільтрації (>35 мл/кг/год) навіть при сепсисі.

Реабілітація та стратегія WATCH-ME

Завершальним етапом є тривалий супровід пацієнта після виписки. Для цього запропоновано акронім WATCH-ME, що охоплює контроль маси тіла, перевірку судинного доступу, навчання пацієнта, моніторинг кліренсу, оцінку серцево-судинних ризиків, ревізію ліків та аналіз альбумінурії.

Що входить до WATCH-ME:

• W (Weight). Контроль маси тіла та волемічного статусу (набряки, тиск);
• A (Access). Перевірка судинного доступу (якщо був катетер для діалізу) або оцінка загоєння місць пункції;
• T (Teaching). Навчання пацієнта — роз’яснення, що він переніс ГПН, і які ризики це зумовлює в майбутньому;
• C (Clearance). Повторне вимірювання рівня креатиніну, цистатину С та рШКФ для моніторингу відновлення функції;
• H (Heart). Контроль серцево-судинних ризиків (артеріальний тиск, ліпіди), оскільки ГПН часто провокує проблеми з серцем;
• M (Medications). Ревізія ліків. Особлива увага до «Sick Day Protocols» — правил відміни певних ліків під час нових інтеркурентних захворювань;
• E (Evaluation). Оцінка білків у сечі (альбумінурія) як головного предиктора прогресування хвороби.

Важливою частиною навчання є протокол «Sick Day» (SADMAN), який навчає пацієнтів тимчасово призупиняти прийом певних ліків під час гострих станів із ризиком зневоднення (діарея, блювання, висока лихоманка).

Ліки, що потребують зупинки («SADMAN»):

• S — сульфонілсечовина (ризик гіпоглікемії);
• A — іАПФ (блокують адаптацію нирки до артеріального тиску);
• D — діуретики (посилюють зневоднення);
• M — метформін (ризик лактоацидозу);
• A — БРА;
• N— НПЗП (пряма токсичність).

Також проєкт настанов KDIGO 2026 пропонує 6-змінну модель (вік, стать, базова ШКФ, альбумінурія, піковий та при виписці рівень креатиніну) для прогнозування ризику переходу ГПН у тяжку ХХН. На основі суми балів пацієнти поділяються на групи низького (<1%), середнього (1–5%) та високого (>5%) ризику, що визначає частоту візитів за стратегією WATCH-ME.

Проєкт KDIGO 2026 — це перехід від «медицини катастроф» до «медицини управління ризиками». Впровадження біомаркерів, збалансованих розчинів, фуросемідного тесту та стратегії WATCH-ME дозволяє не просто рятувати життя в гострій фазі, а й гарантувати якісне довголіття після неї.

Медичне застереження: цей огляд базується на матеріалі, винесеному на обговорення (Public Review Draft), і призначений для ознайомлення фахівців. Остаточна версія настанов може містити уточнення.

Використана література

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) AKI/AKD Guideline Update Work Group. (2026) KDIGO 2026 clinical practice guideline for acute kidney injury and acute kidney disease (Public review draft). kdigo.org.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Х, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Редакція журналу «Український медичний часопис»,
за матеріалами KDIGO