Гіперсимпатикотонія як ланка кардіоренального континууму: місце моксонідину в сучасній антигіпертензивній терапії

Гіперсимпатикотонія при артеріальній гіпертензії

Підвищена активність симпатичної нервової системи є важливою патофізіологічною ланкою артеріальної гіпертензії (АГ), оскільки зумовлює вазоконстрикцію, підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС), стимуляцію секреції реніну та затримку натрію, підтримуючи стійко підвищений артеріальний тиск (АТ) [1]. Клінічно симпатичний драйв найчастіше проявляється тахікардією, лабільністю АТ, вираженим ранковим підвищенням АТ, підвищеною реакцією на стрес, а також поєднанням АГ з ожирінням, інсулінорезистентністю та іншими метаболічними порушеннями [2]. Важливість цієї мішені зумовлена тим, що надмірна симпатична активація бере участь не лише в підтриманні АГ, а й у розвитку ураження органів-мішеней та залишкового серцево-судинного ризику.

Моксонідин: механізм дії та антигіпертензивна ефективність

У частини пацієнтів навіть потрійна антигіпертензивна терапія не дає змоги досягти цільових рівнів АТ. З огляду на те що симпатична гіперактивація підтримує інші патогенетичні механізми підвищення АТ, додавання до лікування препарату з центральною симпатолітичною дією може бути обґрунтованим для оптимізації контролю АТ. Одним із таких препаратів є моксонідин — антигіпертензивний засіб центральної дії, який переважно реалізує ефект через селективний вплив на I₁-імідазолінові рецептори. Активація цих рецепторів супроводжується зниженням центрального симпатичного тонусу, зменшенням вивільнення норадреналіну, послабленням периферичної вазоконстрикції та, як наслідок, зниженням АТ. Порівняно з іншими центральними антигіпертензивними засобами моксонідин характеризується вищою селективністю щодо I₁-рецепторів і меншою спорідненістю з α₂-адренорецепторами, що асоціюється з кращою переносимістю та нижчою частотою небажаних центральних ефектів (рис. 1) [3, 4].

Рисунок 1. Механізм дії моксонідину (адаптовано за [3, 4])

NTS — nucleus tractus solitarii, RVLM — вентролатеральна частина рострального відділу стовбура головного мозку; НС — нервова система.

Клінічне значення такого механізму дії підтверджується результатами оглядових і клінічних досліджень. Зокрема, в оглядовій роботі B.N. Prichard та співавторів (1994) підтверджено, що на тлі терапії моксонідином знижуються рівні адреналіну, норадреналіну та реніну, а гемодинамічний ефект препарату переважно пов’язаний зі зниженням системного судинного опору без істотного впливу на серцевий викид, ударний об’єм і ЧСС. За даними відкритих і контрольованих досліджень, моксонідин у дозі 0,2–0,4 мг/добу забезпечує ефективний контроль АТ у більшості пацієнтів, причому його антигіпертензивна дія є зіставною з діуретиками, блокаторами β-адренорецепторів, антагоністами кальцію та інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). Водночас профіль переносимості препарату загалом був подібним до інших класів антигіпертензивних засобів і кращим, ніж у клонідину. Узагальнені дані також свідчать, що ефективність моксонідину зберігається незалежно від статі, віку та маси тіла, що свідчить про збереження його антигіпертензивної ефективності у різних категорій пацієнтів з АГ [5].

Особливо важливо, що антигіпертензивний ефект моксонідину тісно пов’язаний із впливом на сам механізм симпатичної гіперактивації. У плацебо-контрольованому дослідженні R.R. Wenzel (1998) та співавторів за участю пацієнтів із нелікованою АГ прийом моксонідину в дозі 0,4 мг супроводжувався достовірним зниженням м’язової симпатичної нервової активності та рівня норадреналіну в плазмі крові, що підтверджує його центральний симпатолітичний механізм дії. На цьому тлі препарат забезпечував також значуще зниження як систолічного, так і діастолічного АТ; ЧСС знижувалася переважно в нічні години, без істотного впливу вдень. Важливо, що моксонідин не змінював показників ліпідного профілю, що додатково підтримує його метаболічну нейтральність. Отже, результати цього дослідження поліпшують уявлення про моксонідин як про патогенетично обґрунтований антигіпертензивний засіб у пацієнтів із гіперсимпатикотонією [6].

Подальший розвиток цієї концепції продемонстрували дослідження, в яких оцінювали дію моксонідину в умовах навантаження. Показано, що препарат знижує загальний симпатичний тонус не лише у стані спокою, а й під час фізичного та психоемоційного стресу. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому перехресному дослідженні за участю здорових добровольців прийом моксонідину в дозі 0,4 мг супроводжувався зниженням рівня норадреналіну та адреналіну в плазмі крові у спокої, а також достовірним послабленням катехоламінової відповіді на велоергометрію та ментальний стрес. Важливо, що на тлі застосування моксонідину приріст АТ під час психоемоційного навантаження був менш вираженим, тоді як максимальна фізична працездатність не знижувалася. Ці дані мають практичне значення, оскільки підтверджують доцільність застосування моксонідину у пацієнтів з АГ та вираженим симпатичним драйвом, зокрема при стрес­асоційованому або лабільному підвищенні АТ [7].

Моксонідин у контексті кардіоренального ризику

При АГ нирки є не лише органом-мішенню, а й джерелом патологічної аферентної імпульсації, здатної підтримувати центральну симпатичну активацію. Тому гіперсимпатикотонію дедалі частіше розглядають як одну з ланок залишкового ризику у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН), що може зберігатися навіть на тлі стандартної антигіпертензивної терапії [8]. Альбумінурія при цьому є не лише раннім маркером ниркового ушкодження, а й важливим предиктором несприятливого кардіоренального прогнозу. Згідно з рекомендаціями Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2024 р., оцінка ХХН має ґрунтуватися не лише на швидкості клубочкової фільтрації, а й на рівні альбумінурії, оскільки саме поєднання цих показників визначає ризик прогресування ХХН і частоту подальшого моніторингу [9].

У цьому контексті увага до моксонідину пов’язана не лише з його антигіпертензивною дією, а й із можливим впливом на ранні прояви ниркового ушкодження. У дослідженні P.G. Krespi та співавторів (1998) у пацієнтів з есенціальною АГ та мікроальбумінурією 6-місячна терапія моксонідином у дозі 0,3–0,4 мг/добу супроводжувалася не лише досягненням контролю АТ, а й достовірним зниженням екскреції альбуміну з сечею (рис. 2). Крім того, на тлі лікування знижувалися рівні тромбомодуліну та інгібітора активатора плазміногену-1 (PAI-1), що може свідчити про сприятливий вплив препарату не лише на ранні прояви ниркового ушкодження, а й на ендотеліальний гомеостаз. Ці дані розширюють уявлення про моксонідин як про антигіпертензивний засіб, клінічне значення якого виходить за межі простого зниження АТ, особливо у пацієнтів із мікроальбумінурією та кардіоренальним ризиком [10].

Рисунок 2. Динаміка альбумінурії на тлі терапії моксонідином [10]

Додаткові аргументи на користь такого підходу наведено і в роботі K. Strojek та співавторів (2001), де у нормотензивних пацієнтів із цукровим діабетом 1-го типу та мікроальбумінурією моксонідин у негіпотензивних дозах знижував рівень альбумінурії. Автори трактували це як можливий ефект, який не зводиться лише до зниження АТ. Це має особливе значення для розуміння потенційної клінічної ролі препарату у пацієнтів із вираженим симпатичним компонентом захворювання. Патофізіологічно така дія є обґрунтованою, оскільки при АГ, ожирінні та ХХН нирки виступають не лише органом-мішенню, а й джерелом симпатичної активації. Підвищена ренальна симпатична активність призводить до вазоконстрикції, затримки натрію, активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та прогресування кардіоренального ушкодження. Відповідно, корекція симпатичної гіперактивації може мати значення не лише для контролю АТ, а й для зниження ризику з боку нирок [11].

Таким чином, моксонідин можна розглядати як додатковий компонент терапії у пацієнтів з АГ, альбумінурією або ХХН, у яких важливу роль відіграє симпатична гіпер­активація. Його потенційне клінічне значення полягає в корекції симпатичного компонента АГ та можливому впливі на ранні маркери ниркового ушкодження.

Моксонідин у пацієнтів з ожирінням і метаболічним синдромом: метаболічні та протизапальні ефекти

Моксонідин становить особливий клінічний інтерес у пацієнтів з АГ, ожирінням і метаболічним синдромом, оскільки в цій популяції підвищена симпатична активність є не лише механізмом підтримання підвищеного АТ, а й важливою ланкою інсулінорезистентності, кардіометаболічного ризику та хронічного запалення низької інтенсивності.

Окрему увагу привертає метаболічний профіль моксонідину. У дослідженні MERSY у пацієнтів з АГ та метаболічним синдромом лікування моксонідином супроводжувалося ефективним зниженням АТ, а також поліпшенням окремих метаболічних показників, зокрема зменшенням маси тіла, окружності талії, рівня глюкози натще та поліпшенням ліпідного профілю; найбільш виражений ефект відмічали у пацієнтів, які одночасно модифікували спосіб життя [12]. Раніше також було показано, що в осіб з інсулінорезистентністю моксонідин може покращувати чутливість до інсуліну та зменшувати вираженість гіперінсулінемії, що має особливе значення у хворих із поєднанням АГ та ожиріння [13].

Сприятливий метаболічний профіль моксонідину підтверджують і дані рандомізованих порівняльних досліджень. Так, у дослідженні MARRIAGE у пацієнтів із надмірною масою тіла, м’якою або помірною АГ та порушеннями вуглеводного обміну моксонідин у дозі 0,4 мг/добу продемонстрував антигіпертензивну ефективність, зіставну з раміприлом у дозі 5 мг/добу. При цьому моксонідин додатково достовірно знижував ЧСС, а обидві стратегії лікування залишалися переважно метаболічно нейтральними. У разі недостатнього ефекту монотерапії комбінація моксонідину з раміприлом забезпечувала додатковий контроль АТ без погіршення метаболічних показників [14].

Подібні результати отримано і в дослідженні за участю пацієнтів з ожирінням та АГ, у якому моксонідин продемонстрував не лише ефективне зниження АТ, зіставне з амлодипіном, а й низку додаткових ефектів, важливих з погляду кардіометаболічного ризику. Після 24 тиж лікування на тлі моксонідину відзначали достовірне зниження систолічного і діастолічного АТ, а також рівня адреналіну та норадреналіну в плазмі крові, що підтверджує його здатність послаблювати симпатичну активність. Крім того, терапія супроводжувалася зниженням рівня лептину та інсуліну після глюкозного навантаження, що свідчить про потенційно сприятливий вплив на інсулінорезистентність і метаболічний профіль (рис. 3). На відміну від амлодипіну, моксонідин не підвищував активності реніну в плазмі крові, а його ефекти не супроводжувалися порушенням циркадного профілю АТ. Це дає підстави розглядати моксонідин у пацієнтів з ожирінням та артеріальною гіпертензією як патогенетично обґрунтований додатковий компонент антигіпертензивної терапії, який поєднує ефективний контроль АТ зі зниженням симпатичної гіпер­активації та потенційно сприятливим впливом на окремі метаболічні показники [15].

Рисунок 3. Динаміка рівня лептину під впливом моксонідину [15]

Ще одним важливим аспектом є потенційні протизапальні ефекти моксонідину. У дослідженні за участю жінок у постменопаузальний період з надмірною масою тіла та АГ центральна симпатолітична терапія моксонідином супроводжувалася зниженням рівня фактора некрозу пухлини (ФНП)-α. У частині робіт також описано тенденцію до зниження рівня С-реактивного білка (СРБ) та модифікації адипокінового профілю, що може вказувати на вплив препарату на системне запалення, характерне для метаболічного синдрому [16, 17]. Ці ефекти поліпшують уявлення про моксонідин як про препарат, значення якого не обмежується лише зниженням АТ.

Наведені клінічні та патофізіологічні дані дозволяють окреслити практичне місце моксонідину у фенотипово орієнтованій терапії АГ. У цьому контексті окремо варто розглянути можливості застосування препарату Моксогама^® у пацієнтів із підвищеною симпатичною активністю, кардіометаболічними порушеннями та кардіоренальним ризиком.

Практичне місце препарату Моксогама^® в сучасній терапії АГ

Препарат Моксогама^® доцільно розглядати не як універсальний антигіпертензивний лікарський засіб для всіх пацієнтів з АГ, а як фенотипорієнтований компонент комбінованої терапії. Найбільший клінічний інтерес препарат становить у пацієнтів з ожирінням, метаболічним синдромом, інсулінорезистентністю або цукровим діабетом 2-го типу, тахікардією, стресасоційованою чи лабільною АГ, вираженим ранковим підвищенням АТ, а також у разі недостатнього контролю АТ на тлі стандартної терапії. На окрему увагу заслуговують хворі з ХХН та альбумінурією, у яких симпатична активація є важливою ланкою кардіоренального континууму [18].

У складі комбінованої антигіпертензивної терапії найбільш обґрунтованим є поєднання препарату Моксогама^® з інгібіторами АПФ (іАПФ) або блокаторами рецепторів ангіотензину II (БРА). За потреби моксонідин можна комбінувати також із блокаторами кальцієвих каналів і діуретиками. Такий підхід дозволяє не лише посилити контроль АТ, а й впливати на симпатичну гіперактивацію, яка часто залишається недостатньо скоригованою на тлі стандартного лікування.

У табл. 1 наведено практичні клінічні ситуації, в яких препарат Моксогама^® можна розглядати як компонент антигіпертензивної терапії.

Таблиця 1. Практичні клінічні ситуації, у яких може бути доцільним застосування препарату Моксогама^® у складі антигіпертензивної терапії [14, 15, 18]

Призначення препарату Моксогама^® потребує індивідуального підходу з поетапним титруванням дози залежно від клінічної відповіді, переносимості та функції нирок. Терапію зазвичай розпочинають з 0,2 мг 1 раз на добу з подальшим підвищенням дози у разі недостатнього антигіпертензивного ефекту. Моксогама^® має високу біодоступність, швидко всмоктується та забезпечує тривалий антигіпертензивний ефект протягом понад 24 год. Максимальна концентрація препарату в плазмі крові досягається приблизно через 60 хв після прийому 0,2 мг, а максимальний антигіпертензивний ефект розвивається через 3–4 год (табл. 2).

Таблиця 2. Схема титрування дози препарату Моксогама^® [19]

Портрет пацієнта, якому може бути доцільне призначення препарату Моксогама^®

Препарат Моксогама^® слід передусім розглядати у пацієнтів, у яких АГ поєднується з клінічними ознаками підвищеної симпатичної активності. Насамперед ідеться про хворих молодого або середнього віку з раннім дебютом АГ, тахікардією, лабільним перебігом захворювання, ранковими піками АТ, а також про пацієнтів, у яких підвищення АТ асоціюється зі стресом, внутрішньою напругою, порушенням сну або іншими проявами симпатичної гіпер­активації.

Клінічний приклад

Пацієнт, вік 38 років, менеджер. На тлі постійного психоемоційного стресу відзначає підвищення АТ до 160/100 мм рт. ст., ЧСС 92 уд./хв, відчуття внутрішньої напруги, тремор і ранкові піки АТ. Така клінічна картина відповідає фенотипу АГ з вираженим симпатичним компонентом, для якого характерні тахікардія, стресіндуковані підвищення АТ і ознаки підвищеної активності симпатичної нервової системи. У подібній ситуації препарат Моксогама^® можна розглядати як доцільний додатковий компонент комбінованої антигіпертензивної терапії, зокрема в поєднанні з іАПФ та блокатором кальцієвих каналів, оскільки дозволяє впливати не лише на рівень АТ, а й на симпатичну гіперактивацію та тахікардію.

Таким чином, у разі стресасоційованого варіанта АГ Моксогама^® може бути компонентом персоналізованої антигіпертензивної терапії.

Висновки

Гіперсимпатикотонія є важливою патофізіологічною ланкою АГ, що бере участь не лише в підвищенні АТ, а й у формуванні кардіометаболічного та кардіоренального ризику.

Моксонідин завдяки селективному впливу на I₁-імідазолінові рецептори забезпечує зниження симпатичного тонусу та ефективний контроль АТ.

У пацієнтів з АГ та мікроальбумінурією моксонідин може мати додаткову клінічну цінність, оскільки поряд зі зниженням АТ потенційно сприяє зменшенню ранніх проявів ниркового ушкодження та зниженню кардіоренального ризику.

Клінічні дані свідчать, що моксонідин може мати додаткове значення у пацієнтів з ожирінням, метаболічним синдромом, тахікардією, альбумінурією або ХХН, коли поряд із контролем АТ важливо впливати на симпатичний компонент захворювання.

Моксонідин, зокрема препарат Моксогама^®, доцільно розглядати як компонент персоналізованої антигіпертензивної терапії у фенотипово відібраних пацієнтів із вираженою симпатичною гіперактивацією.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 28.04.2026
Прийнято до друку/Accepted: 30.04.2026